ONGELMAMIKROBIT. Luennon tavoitteet

Transkriptio

1 ONGELMAMIKROBIT PENTTI KUUSELA, dosentti, va osastonylilääkäri HUSLAB Kliiininen mikrobiologia Bakteriologia Luennon tavoitteet käydä läpi pääasiassa laboratoriodiagnostiikan ja osittain potilashoidon ja infektiokontrollin kannalta ongelmallisia bakteereita MRSA ESBL-tuottajat CPE-kannat PseuMDR, AcinMDR Clostridium difficile 1

2 MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) resitentti b-laktamaasia kestävia stafylokokkipenisilliinejä (oksasilliini kloksasilliini, dikoksasillini) kohtaan kirjallisuuden ORSA (=MRSA) meca tai mecc-geeni q PBP2 =PBP2a MRSA:n identifikaatio viljely selektiiviselle kromogeeniselle maljalle nimen varmistus massaspektrometria (MALDI-TOF) biokemialliset reaktiot herkkyyden varmistus oksasilliini-mic nuc-, meca-, mecc-pcr osoitus suoraan näytteestä MRSA-PCR kuva: Ritvaleena Puohiniemi 2

3 MRSA cases in Finland Pink columns: Helsinki and Uusimaa District, blue columns: other parts of Finland Tapausten lukumäärä Helsingin ja Uudenmaan shp Muu Suomi Source: National Institute for Health and Welfare Martti Vaara THL: Tartuntatataudit Suomessa

4 FinRes 23 suomalaista kliinisen mikrobiologian laboratoriota kokoaa koko maan kattavaa mikrobien herkkyystilannetta Spa-tyypitys qmrsa-kantojen ensisijainen tyypitysmenetelmä qspa-geeni q proteiini A q vaihteleva määrä toistojaksoja q sekvenssi q jaksojen lukumäärä qsekvenssien ja jaksojen lukumäärän perusteella spa-tyyppi qkansainvälinen vertailu mahdollista Esimerkiksi Spa-tyypillä t253 on 12 toistojaksoa (r15, r12, 2xr16, 2xr02, r25, r17 ja 4xr24) 4

5 MRSA v tyypitys q spa q v eri tyyppiä (vrt v ) THL: Tartuntataudit Suomessa 2013 MRSA t172 qv sairaanhoitopiirissä MRSA t067 qv kahdeksassa sairaanhoitopiirissä qerityisesti Pirkanmaalla ja Etelä- Pohjanmaalla qyleinen veriviljelykanta Espanjassa infektioryppäitä q t020 ja t509 (HUS) q t721 ja t304 (PKSHP) q t1012 (Pirkanmaan SHP) 5

6 Uusi MRSA-löydös ilmoitus hoitavaan yksikköön ilmoitus hygieniahoitajalle soitto/fax kannan taltiointi kanta THL:ään epidemiologisia tutkimuksia varten Uusi MRSA-löydös - vaikutukset potilas eristetään MRSA-leima hoitovaihtoehdot vakavassa infektiossa kontaktien seulonta 6

7 ESBL (Extended Spectrum Beeta-Lactamase) hydrolysoivat q penisilliinejä q 1-3-p-kefalosporiineja q aztreonaamia jako luokkiin ( A-D) ja perheisiin käytännössä ESBL=A-luokan b- laktamaasi q hajottavat 3-p-kefalosporiineja q inhiboituvat b-laktamaasiinhibiittoreilla (klavulaanihappo) TEM useita variantteja 205 erilaista ( ) jotkut variantit eivät inhiboidu b- laktamaasi-inhibiittoreilla SHV 168 varianttia ( ) suuri osa laajakirjoisia sekä kromosomissa että plasmidissa laji- ja solurajat ylittäviä horisontaalisia siirtymisiä CTX-M >100 ESBL epidemiologiaa Käytännössä E. coli K. pneumoniae Pr. mirabilis Salmonella E- coli-esbl K. pneum.-esbl naisten osuus 75% naisten osuus 65% >60-v yli 50% >60-v alle 50% 50% virtsalöydöksiä 36% virtsalöydöksiä E. coli-esbl v vrs v K.pneumoniae-ESBL v vrs v veriviljely v (5.9%) v (2.6%) vrs v, (5.9%) vrs v (2.9%= THL 7

8 Frequency of E. coli ESBL among all E. coli blood isolates. HUSLAB material E. coli ESBL , number of new cases by age categories in Huslab material,screening excluded, one isolate per patient 9 Proportion (%) Number of new cases Age group Females 6,7% (43/647) Males 10.0%(38/381) Martti Vaara ESBL maljalla: pöllö ESBL:n havaitseminen herkkyysmaljalla 3-p-kefalosp. + inhib >> kasvun esto 3-p-kefalosp.1 laktamaasi-inhib. 3-p-kefalosp.2 Kuva: Ritvaleena Puohiniemi 8

9 ESBL strains, resistance to non-betalactams and carbapenems 2013 % R+I in blood, pus, and urine isolates. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa districts. One isolate per patient (the most resistant isolate). E. coli Ciprofloxacin 70 Tobramycin 44 Sulphatrimetoprim 64 Trimetoprim 66 Nitrofurantoin 4,5 Fosfomycin 3 Meropenem 0,2 Ertapenem 3 n 1197 Martti Vaara

10 CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriae) CPE-kannoilla jokin karbapenemaasigeeni herkkyys kabapeneemeille voi olla alentunut myös muista syistä Suomeen tulee kantoja kaikkialta Karbapeneemiresistenssi karbapenemaasi b-laktamaasi, joka hajottaa karbapeneemeja (merop., imip. ertap.) kromosomaalinen tai plasmidissa ulkokalvon permeabiliteettimuutos pumppumekanismit potilassiirrot kasvava maailmanlaajuinen ongelma K. pneumoniae ST258 KPC 10

11 Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) in HUSLAB material (one per patient) Sme NMC-A OXA-181 GES NDM VIM OXA-48 KPC IMI All KPC cases in 2013 were from one hospital epidemic. Martti Vaara PseuMDR qmeropeneemi ja keftatsidiimi R tai I q karbapenemaasi-pcr q lisätututkimuksia THL:lla q MLST- ja PFGE-tutkimukset q Imipeneemin hydrolyysitestit 11

12 P. aeruginosan resistenssi Hankittu karbapeneemit: poriinimutaatio karbapenemaasit effluksipumput aminoglykosidit: modifioivat entsyymit ulkomembraanin läpäisevyyden muutokset fluorokinolonit: muuntunut gyraasi Lähde:biology.kenyon.edu P. aeruginosaan tehoavat antibiootit keftatsidiimi kefepiimi piperasilliini meropeneemi, imipeneemi tobramysiini, amikasiini fluorokinolonit 12

13 Ps. aeruginosa, MDR strains* *Nonsusceptibility at least to meropenem and ceftazidime. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded. Number of Year patients Most common resistance profiles of MDR-strains in 2013 (one per patie Profile Number Mero Cefta Tobra Ami Pip-tz Cipro 28 R R R S S R 16 R R R S S S 8 R R R R R R 8 R R R S R R 4 R R R S S R Martti Vaara Ps. aeruginosa, MDR strains* * According to the definitions used in : nonsusceptibility to 1) meropenem and 2) tobramycin as well as 3) ceftazidime and/or piperacillin-tazobactam. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded Number of patients All sources Other sources Meilahti Hosp Martti Vaara

14 Panresistentti P. aeruginosa Diversilab PCR-monistus random-alukkeilla tuloksena monistussormenjälki aluke/templaatti-suhde tärkeä Osastojen 141 ja 11 moniresistentit P. aeruginosa-kannat vuosilta 2003 ja 2007 q kolme valtakloonia

15 Osaston 141 herkät P. aeruginosat vuosilta 2003 ja 2007 Ei selkeää valtakloonia Pseudomonas aeruginosa 2013 (%R+I) Pus and blood isolates. One isolate per patient (the most resistant isolate). HUSLAB material from selected hospitals in Helsinki and Uusimaa Districts n Ctaz Mero Pi-Tz Tob Ami Cip Meilahti Töölö Helsinki City hospitals Jorvi Hospital Peijas Hospital Childrens Hospital Uusimaa regional hospitals Outpat. in Health Cntrs Martti Vaara

16 AcinMDR q meropeneemi R + >2 R seuraavista: q keftatsidiimi q fluorokinoloni q aminoglykosidi q ampisilliini+klavulaanihappo Acinetobacter spp., MDR strains* *According to the definition used in : nonsusceptibility to meropenem, tobramycin and piperacillin-tazobactam. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded Number of patients All sources Other sources Toolo Hosp Martti Vaara

17 Acinetobacter spp., MDR strains * HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District.Screenings excluded. * Nonsusceptibility to meropenem and at least two from the following: ceftazidime, fluoroquinolone, aminoglycoside, ampicillin/sulbactam. Screenings excluded. Number of Year patients Martti Vaara Acinetobacter spp. and S. maltophilia 2013 (%R+I) Pus and blood isolates from Helsinki University Central Hospital. One isolate per patient (the most resistant). n Mero Pi-Tz Tob Levo SuTri Acinetobacter S. maltophilia 218 R R R 15 3 Martti Vaara

18 P. aeruginosa, S. maltophilia A. baumannii Altistavat tekijöitä: pitkä sairaalahoito immunosuppressio aiempi antimikrobihoito respiraattorihoito klonaalista leviäminen pesiytyminen hoitoympäristön laitteisiin tai nesteisiin potilaasta toiseen hoitohenkilökunnan välityksellä resistenssi helposti usealle antibiootille kuolleisuus vakaviin infektioihin suuri vierasesineet biofilmimuodostus suoja mikrobilääkettä vastaan Panresistentin opportunistin välttäminen antimikrobihoidon kaventaminen, kun aiheuttaja selvillä jos se suinkin on mahdollista mahdollisimman lyhyet antimikrobihoidot antibioottien kierrättäminen 18

19 C. difficile Gram-positiivinen, anaerobinen, itiöivä sauva toksiinia tuottava C. difficile antibioottiripulin tärkein aiheuttaja altistavat tekijät: q korkea ikä q immunosuppressio q aiempi antibioottihoito (fluorokinoloni, kefalosporiini, klindamysiini) lievä tauti - vaikea nekrotisoiva enterokoliitti - kuolema C. difficile/ribotyyppi Suomen ribotyypit v (THL) kaikkiaan 58 eri ribotyyppiä yleisimmät % 027 (9.7%) courses.cit.cornell.edu 19

20 F-CldiTox vs F-CldiVi F-CldiTox C. difficile tox+ C. difficile tox- F-CldiVi C. difficile yhteensä Negatiiviset Yhteensä Tox Tox Yhteensä Taulukko: Merja Rautio 35% F-CldiTox-PCR 20

21 Hypervirulentti C. difficile 027: fenotyyppi tavanomaista runsaampi toksiinien tuotto q negatiivisen säätelyn (tcdc) häiriö tavanomaista runsaampi binääritoksiinien tuotto fluorokinoloni R, erytromysiini R tavanomaista parempi leviämään q tehokas itiönmuodostus? Hypervirulentti C. difficile 027: genotyyppi Toksiini A+ Toksiini B+ Binääritoksiini A+ Binääritoksiini B+ tcdc-geenistä tietty tyyppi, tcdc-sc-1 q 18 bp deleetio keskivaiheilla q 1 nt deleetio asemassa 117 lopetuskodoni, tavanomaista lyhyempi proteiinituote? 21

22 C. difficile-tyypitykset/huslab vuosi non-027 uudet 027 tutkitut näytteet statistiikka: Eveliina Tarkka HUSLAB Käytännössä tärkeää Paikallisten tilastojen seuraaminen Infektiolääkäri Paikalliset infektio-ohjeet Yhteyshenkilö omassa laboratoriossa Oman laboratorion näytteenotto-ohjeet 22