FiRe STANDARDI versio 6 Liite 5 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 1(9)

Transkriptio

1 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 1(9) Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sisällys 1. Enterobakteerit Beetalaktamaasivälitteinen resistenssi E. coli Klebsiella Proteus mirabilis Enterobacter, Citrobacter, Serratia Salmonella ja Shigella Pseudomonas P. aeruginosa Acinetobacter Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus S. aureus Koagulaasinegatiiviset stafylokokit Enterococcus Haemophilus Moraxella catarrhalis Neisseria N. gonorrhoeae N. meningitidis Streptococcus S. pneumoniae S. pyogenes (A-ryhmän streptokokki) S. agalactiae ja suuripesäkkeiset C- ja G-ryhmän streptokokit S. milleri-ryhmä Alfa- ja nonhemolyyttiset streptokokit (ns. viridans-ryhmä) Listeria Burkholderia cepacia Helicobacter pylori Anaerobiset bakteerit...9 Viitteet Enterobakteerit 1.0. Beetalaktamaasivälitteinen resistenssi Enterobakteereilla ja muillakin gramnegatiivisilla bakteereilla merkittävin beetalaktaamiresistenssin aiheuttaja ovat bakteerien tuottamat beetalaktamaasientsyymit. Paljon erilaisia entsyymejä tunnetaan. Entsyymejä koodaavat geenit voivat olla kromosomaalisia, mutta lähes kaikkien on kuvattu esiintyvän myös siirtyvissä geneettisissä elementeissä. Beetalaktmaasit luokitellaan seuraavasti:

2 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 2(9) Luokka Entsyymin aktiivinen kohta Esimerkkejä A Seriini TEM-1, SHV-1, KPC, useimmat ESBLt mukaan lukien CTX-M B Sinkki Metallobeetalaktamaasit, mm.vim, IMP, SPM C Seriini AmpC D Seriini OXA ESBLt (Extended-Spectrum Beta-Lactamases) laajakirjoiset beetalaktamaasit syntyvät mutaatioiden kautta kapeakirjoisista plasmidivälitteisistä penisillinaaseista, kuten TEM-1, SHV-1 ja OXA-10 tai muistuttavat vain kaukaisesti luonnollista alkuperäänsä (CTX-M). Klebsiella oxytocan luonnollinen K1 eli OXY entsyymi käyttäytyy ESBL:n tavoin silloin, kun bakteeri tuottaa sitä runsaasti AmpC. E. colin luonnollista ampisilliiniresistenssiä aikanaan tutkittaessa kartoitettiin bakteerin genomia resistenssigeenin löytämiseksi. Ensimmäiseksi löytynyt geeni nimettiin ampa:ksi. Myöhemmissä tutkimuksissa kävi kuitenkin ilmi, ettei ampa ollut beetalaktamaasia koodaava geeni, eikä toinenkaan resistenssiin vaikuttava, ampb:ksi nimetty geeni, vaan vasta kolmas, joka nimettiin loogisesti ampc:ksi. AmpC-tyypin beetalaktamaaseja esiintyy enterobakteereilla hyvin yleisesti. Poikkeuksen muodostaa Klebsiella-suku, jolla ampc-tyypin geeniä ei kromosomissaan ole. Kromosomaalisena ampc:n kontrolli on tiukkaa, mutta se voi mutaation seurauksena purkautua ja johtaa entsyymin massiiviseen tuottoon (ks. lajikohtaiset kommentit). Vaikka ampc-tyypin beetalaktamaasit hydrolysoivat erityisesti kolmannen polven kefalosporiineja klassisia ESBL-entsyymejä selvästi heikommin, voi runsas entsyymimäärä yhdistettynä näiden lääkkeiden hitaaseen diffuusioon bakteerin periplasmiseen tilaan johtaa samankaltaiseen resistenssiin kuin ESBLn aikaansaama. Poiketen klassisista ESBLstä ampc-tyypin entsyymit eivät kuitenkaan ole inhiboitavissa samoilla inhibiittoreilla ja ne hydrolysoivat myös kefoksitiinia. AmpC-tyypin entsyymit voivat esiintyä myös plasmidivälitteisinä, jolloin bakteeri tuottaa niitä jatkuvasti suuria määriä. Plasmidivälitteisten ampc-entsyymien on kuvattu yleistyvän E. colissa ja Klebsiella pneumoniae kannoissa. Tämän tyyppisen resistenssin esiintyvyydestä Suomessa ei ole tietoa. Plasmidivälitteisen ampc-tyypin resistenssin kartoittamista vaikeuttaa se, ettei sen osoittamiseksi ole diagnostiseen laboratorioon sopivaa, riittävän pätevää testiä. Lisäksi esiintyy kantoja, joilla on sekä ESBL- että ampc-tyypin siirtyvä resistenssi. Näiden kantojen kohdalla kyseisten mekanismien tunnistamiseen käytetyt testit voivat antaa millaisia tuloksia tahansa Karbapenemaasit ovat laajakirjoisimpia beetalaktamaaseja. A-luokan KPC- (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) entyymi on tällainen. B-luokan muodostavat ns. metallobeetalaktamaasit ovat kaikki karbapenemaaseja. Metallobeetalaktamaaseja esiintyy sekä kromosomaalisina (Bacteroides fragilis, Stenotrophomonas maltophilia ja Bacillus antrachis) että plasmidivälitteisinä. Enterobakteereista Klebsiella pneumoniae- ja Serratia marcescens kannoilla on kuvattu plasmidivälitteisiä metallobeetalaktamaaseja. Lisäksi niitä esiintyy myös P. aeruginosalla ja akinetobakteereilla.

3 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 3(9) Bakteerin karbapenemaasipositiviivisuus voidaan luotettavimmin osoittaa apilatestillä (ks. liite 6) Enterobakteereilla karbapenemaasin tuoton kliininen merkitys on epäselvä E. coli Lajilla esiintyy jo varsin yleisesti ESBL-välitteistä beetalaktaamiresistenssiä. Resistenssin seulonnassa tulee käyttää kolmannen polven kefalosporiineja tai atstreonaamia (liite 3a). Resistenssin ESBL-luonne voidaan varmistaa joko kaksoiskiekko- tai kaksois-e-testillä (liite 6). ESBL-välitteisen resistenssin omaava kanta tulee tulkita resistentiksi kaikille penisilliineille, kefalosporiineille ja atstreonaamille siitäkin huolimatta, että jokin kyseisistä lääkkeistä kiekkotestin perusteella antaisi tulkinnaksi S. ESBL ei kuitenkaan tee kantaa resistentiksi kefamysiineille (kefoksitiini), karbapeneemeille eikä välttämättä beetalaktaami-beetalaktamaasi-inhibiittorikombinaatioille (esim. piperasilliinitatsobaktaami). Koska ESBLa tuottavan kannan in vitro herkkyys piperasilliinitatsobaktaamille kuitenkin vaihtelee, on tämä syytä mainita vakavissa infektioissa. Riittävän huomion herättämiseksi ja resistenssiominaisuuden leimaksi on laboratoriovastaukseen löydökseen suositeltavaa liittää kommentti ESBL-kanta! Kanta tuottaa laajakirjoista beetalaktamaasia, minkä vuoksi se on resistentti kaikille penisilliineille, kefalosporiineille ja atstreonaamille sekä mahdollisesti piperasilliini-tatsobaktaamille Klebsiella Klebsiella-lajeilla esiintyy, kuten E.colilla, ESBL-välitteistä beetalaktaamiresistenssiä. Siihen pätevät samat seikat kuin on edellä E.colin kohdalla kuvattu K. pneumoniae ja K. oxytoca tuottavat penisillinaasityyppisiä kromosomaalisia beetalaktamaaseja joiden vaikutuksesta ne ovat kiekkotuloksesta riippumatta aina resistenttejä ampisilliinille ja piperasilliinille mutta herkkiä näiden inhibiittorikombinaatioille (mm. amoksisilliini-klavulaanihapolle ja piperasilliinitatsobaktaamille). K.oxytocan kromosomaalisen beetalaktamaasin, nimeltään K1, kontrolli purkautuu helposti ja kanta alkaa tuottaa entsyymiä runsaasti tehden sen resistentiksi penisilliinien lisäksi kefuroksiimille ja atstreonaamille sekä jossain määrin kefotaksiimille ja keftriaksonille mutta ei keftatsidiimille, mikä viimeksi mainittu piirre erottaa resistenssin ESBL-välitteisestä resistenssistä K. pneumoniaella on sekä USAssa että Euroopassa kuvattu karbapenemaasia tuottavia kantoja. Amerikkalaisilla kannoilla entsyymi on klebsiellalla aikanaan kuvattu KPC kun taas Euroopassa, lähinnä Kreikassa, kannat tuottavat metallobeetalaktamaaseja. Pohjoismaissa on viime vuosina kuvattu yksittäisiä tapauksia Proteus mirabilis Myös P. mirabilis-kannoilla voi esiintyä ESBL-välitteistä beetalaktaamiresistenssiä. Siihen pätevät samat seikat kuin on edellä E.colin kohdalla kuvattu.

4 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 4(9) 1.4. Enterobacter, Citrobacter, Serratia Nämä lajit kehittyvät helposti hoidon aikana resistenteiksi III-polven kefalosporiineille ja piperasilliini-tatsobaktaamille kromosomaalisen kefalosporinaasin, tyypiltään ampc, tuoton kontrollin purkautuessa (derepressoituessa). Herkkyysmäärityksessä ilmiö havaitaan usein erillispesäkkeinä kefalosporiiniestorenkaan alueella, jolloin herkkyysmääritys kaikille kefalosporiineille on uusittava käyttäen ymppinä eston alueella kasvavia erillispesäkkeitä Salmonella ja Shigella Ulostelöydöksille (jos tarpeen) tulee testata vain ampisilliini-, fluorokinoloni- (esim. siprofloksasiini-) ja sulfatrimetopriimi- sekä veriviljelylöydöksille lisäksi kefotaksiimi/keftriaksoniherkkyys Salmonella ja Shigella saattavat in vitro vaikuttaa herkiltä I- ja II-polven kefalosporiineille ja aminoglykosideille mutta kliinisesti nämä lääkkeet ovat tehottomia ja siksi niitä ei kyseisille lajeille tule vastata Salmonellojen kliinisesti merkitsevä alentunut fluorokinoloniherkkyys ei aina näy fluorokinolonikiekkotestissä. Nalidiksaanille nämä kannat ovat kiekkotestissä resistenttejä (liite 3a). Nalidiksaaniresistentin kannan siprofloksasiiniherkkyys tulee tarkistaa E-testillä. 2. Pseudomonas 2.1. P. aeruginosa Lajin kannat kehittyvät helposti resistenteiksi jo muutaman päivän hoidon aikana ja siksi uusintanäytteiden tutkiminen on usein aiheellista P. aeruginosa on luonnostaan resistentti monille gramnegatiivisiin bakteereihin yleisesti tehoaville lääkkeille, mm. sulfatrimetopriimille ja kloramfenikolille. Nämä voivat kiekkotestissä antaa selvän eston ja johtaa siten väärään S-tulkintaan. Siksi lajin herkkyyttä ei tule testata muille kuin liitteessä 2 suositelluille lääkkeille. 3. Acinetobacter Acinetobacter-lajit, erityisesti A. baumannii, ovat hyvin yleisesti resistenttejä beetalaktaameille, mikä todennäköisesti johtuu osin suvulle tyypillisten kromosomaalisten beetalaktamaasien hypertuotannosta, osin PBPen heikentyneestä kyvystä sitoa beetalaktaameja ja osin soluseinän huonosta läpäisevyydestä Maailmalla on kuvattu myös karbapenemaasia tuottavia kantoja, joiden esiintyvyydestä Suomessa ei ole tietoa.

5 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 5(9) 4. Stenotrophomonas maltophilia Kliinisesti bakteeriin tehoaa dokumentoidusti parhaiten sulfatrimetopriimi, joka on "drug of choice". Vakavissa infektioissa keftatsidiimi- ja fluorokinoloniherkkyys tulee varmistaa E-testillä. Muille lääkkeille herkkyyttä ei pidä testata Tämä ympäristöperäinen bakteeri on luonnostaan resistentti karbapeneemeille, mikä on harvinainen piirre tämän tyyppisellä bakteerilla ja sopii siksi tunnistuskriteeriksi. 5. Staphylococcus 5.1. S. aureus MRSA - metisilliinille resistentti S. aureus on usein vaikea luotettavasti todeta pelkästään kiekkomenetelmällä. Siksi kannattaa käyttää mahdollisimman herkkää seulontamenetelmää ja varmistusmenetelmiä (E-testi, PBP2a:n määritys, meca-geenin määritys - ks. liite 6) luotettavan tuloksen takaamiseksi. MRSA on tulkittava resistentiksi kaikille beetalaktaameille ja beetalaktaami-beetalaktamaasi-inhibiittorikombinaatioille (ks. liite 7). Riittävän huomion herättämiseksi ja resistenssiominaisuuden leimaksi on laboratoriovastaukseen löydökseen suositeltavaa liittää kommentti MRSA-kanta! GISA - glykopeptideille herkkyydeltään alentunut S. aureus ja VRSA - vankomysiinille resistentti S. aureus ovat maailmalla vielä hyvin harvinaisia ja Suomessa niitä ei ole toistaiseksi lainkaan kuvattu. Alentunutta vankomysiiniherkkyyttä on vaikea havaita kiekkomenetelmällä ja siksi herkkyysmääritys tälle lääkkeelle tulee tehdä MICmenetelmällä. Herkkyydeltään alentunut tai muuten epäilyttävä kanta tulee varmistaa referenssilaborartoriossa Bakteerilla esiintyy indusoituvaa klindamysiiniresistenssiä (indusoituva MLS B -resistenssi), ks. Liite Koagulaasinegatiiviset stafylokokit Koagulaasinegatiivista stafylokokeista on kliinisissä näytteissä (ehkä virtsanäytteitä lukuunottamatta) yleisin S. epidermidis. Myös muita lajeja kuitenkin esiintyy. Hankittu lääkeresistenssi on hyvin tavallista sairaalakannoilla Metisilliinille resistentit kannat ovat koagulaasinegatiivisilla lajeilla tavallisia ja resistenssin mekanismi on sama kuin MRSAlla. S. lugdunensis-kannoille suositellaan kefoksitiinikiekon käyttöä metisilliiniresistenssin seulonnassa. Toisin kuin muiden koagulaasinegatiivisten lajien kohdalla tulee tällöin käyttää S.aureus-kannoille tarkoitettuja tulkintarajoja Lajeilla esiintyy MLS B -resistenssiä, kuten S. aureuksella - ks. Liite Eräillä lajeilla esiintyy harvinaisena teikoplaniiniresistenssiä (ei todettu Suomessa), joten vakavissa infektioissa ja haluttaessa käyttää kyseistä lääkettä, on herkkyys varmistettava E- testillä.

6 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 6(9) 6. Enterococcus Kefalosporiinit, aminoglykosidit, klindamysiini ja sulfatrimetopriimi eivät kliinisesti tehoa enterokokkeihin ja siksi herkkyysmääritystä niille ei pidä tehdä Ampisilliini ja gentamysiini toimivat synergistisesti ja niinpä kombinaatiota voidaan käyttää esim. endokardiitin hoidossa. Tällöin on varmistettava, ettei kannalla ole hankittua, ns. korkea-asteista ("high-level") gentamysiiniresistenssiä, joka bakteerilla on varsin yleistä E. faecium on luonnostaan useimmiten resistentti penisilliineille ja niiden inhibiittorikombinaatioille bakteerille ominaisen, penisilliinejä huonosti sitovan PBP5:n vaikutuksesta. E. faecalis sen sijaan on lähes aina penisilliiniryhmän lääkkeille herkkä Ampisilliini-/penisilliiniherkkyys ennustaa enterokokkien herkkyyden myös amoksisilliinille, amoksisilliini-klavulaanihappokombinaatiolle, piperasilliinille ja piperasilliini-tatsobaktaami-kombinaatiolle sekä imipeneemille. Meropeneemin teho on imipeneemiä heikompi VRE - vankomysiinille resistentti enterokokki on usein vaikea todeta estorenkaan ollessa usein vain hivenen pienentynyt. Resistenssistä kielii kuitenkin normaalista, korostuneesta häipyväksi muuttunut estorenkaan reuna. Epäiltäessä VRE:a testataan myös teikoplaniinikiekkoherkkyys (tulkinta liite 3A:n mukaisesti) ja tehdään vankomysiini- ja teikoplaniini E-testit (tulkinta testin valmistajan ohjeen mukaisesti). Lopullinen varmistus tapahtuu vana- ja vanb-geenimäärityksellä. Riittävän huomion herättämiseksi ja resistenssiominaisuuden leimaksi on laboratoriovastaukseen löydökseen suositeltavaa liittää kommentti VRE-kanta! 7. Haemophilus Likvorilöydöksille tulee vastata herkkyys ainoastaan ampisilliinille, kefotaksiimille/keftriaksonille ja meropeneemille Ampisilliiniherkkyys tulee varmistaa beetalaktamaasitestillä (Liite 6). Beetalaktamaasia tuottava kanta tulee vastata resistentiksi ampisilliinille ja/tai amoksisilliinille Harvinaiset beetalaktamaasinegativiset mutta ampisilliinille resistentit (BLNAR - Beta- Lactamase-Negative, Ampicillin-Resistant) kannat tulee vastata resistenteiksi myös amoksisilliini-klavulaanihappokombinaatiolle, kefaklorille ja kefuroksiimille vaikka nämä kiekkotestissä antaisivatkin tulokseksi S tai I. Kiekkotestissä amoksisilliiniklavulaanihapolle herkkyydeltään alentuneeksi osoittautunut kanta tulee varmistaa E-testillä Kefaklorille ja kefuroksiimille kiekkoherkkyysmääritys ei ole luotettava [1]. Herkkyys tulkitaan amoksisilliiniklavulaanihapon mukaan (ks )

7 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 7(9) 8. Moraxella catarrhalis CLSI ei standardissaan mainitse lainkaan M. catarrhalista eikä ATCC tarjoa lajin herkkyysmääritykseen tarkoitettua kontrollikantaa. FiRe-standardissa listatut yleiset SIRtulkintarajat näyttäisivät histogrammianalyysin mukaan sopivan sekä MHV- että ISVelatusaineille ja laboratoriot voivat halutessaan käyttää niitä. R-kiekkotulkinnat tulisi varmistaa E-testillä (tulkinta yleisten SIR-tulkintarajojen mukaan) Lukuun ottamatta beetalaktamaasivälitteistä ampisilliiniresistenssiä on muu resistenssi ilmeisen harvinaista ja sen mekanismeja ei tunneta Bakteerin beetalaktamaasi (testi, ks. liite 6) inhiboi penisilliinien lisäksi jossain määrin myös kefakloria mutta ei kefuroksiimia. Valtaosa M. catarrhalis -kannoista tuottaa beetalaktamaasia ja siksi ei ole suositeltavaa vastata kefakloriherkkyyttä bakteerille lainkaan. 9. Neisseria 9.1. N. gonorrhoeae Gonokokin herkkyys on syytä määrittää ainoastaan E-testillä luotettavan tuloksen saamiseksi. Penisilliiniherkkyysmääritykseen kuuluu aina myös beetalaktamaasitesti (Liite 6) Testattavat lääkkeet ovat vähintään keftriaksoni ja siprofloksaiini N. meningitidis Meningokokin suhteen kiekkoherkkyysmääritys on epäluotettava ja herkkyysmääritys on syytä tehdä E-testillä Testattavat lääkkeet ovat penisilliini, keftriaksoni ja meropeneemi. Mahdollisten lähikontaktien profylaksiaa ajatellen lisäksi siprofloksasiini ja rifampisiini Penisilliiniherkkyydeltään alentuneita kantoja esiintyy. Yhtään penisilliinille resistenttiä kantaa ei Suomessa ole todettu Beetalaktamaasia tuottavia kantoja on voitu saada aikaan laboratoriossa mutta kliinisissä näytteissä niitä ei esiinny, joten beetalaktamaasimääritys on tarpeeton. 10. Streptococcus S. pneumoniae Pneumokokin beetalaktaamiherkkyyden seulontatestinä tulee käyttää yksinomaan oksasilliinikiekkotestiä. Muiden beetalaktaamien suhteen kiekkotesti ei toimi luotettavasti. Oksasilliinille herkkä pneumokokki voidaan vastata herkkänä kaikille beetalaktaameille.

8 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 8(9) Oksasilliinille resistenttiä pneumokokkia ei saa vastata penisilliinille resistentiksi vaan sen herkkyys tulee varmistaa penisilliinille ja tarpeen mukaan muille beetalaktaamille erikseen E-testillä Veri- ja likvorilöydösten beetalaktaamiherkkyys (penisilliini, kefotaksiimi/keftriaksoni, meropeneemi) kannattaa testata tuloksen nopeuden ja luotettavuuden kannalta suoraan E- testillä Penisilliini-I tulkinnan saaneelle kannalle suositellaan lisättäväksi kommentti. Penisilliini-I tulkitaan meningiitissä R:ksi ja muissa infektioissa S:ksi. Penisilliinihoidossa tulee käyttää maksimiannostusta S. pyogenes (A-ryhmän streptokokki) Lajilla esiintyy resistenssiä erytromysiinille ja klindamysiinille (myös indusoituvaa, ns. MLS B -tyyppistä resistenssiä ks. Liite 6) ja siksi herkkyysmääritys on paikallaan erityisesti silloin, jos lääkettä käytetään hoidossa. Herkkyydeltään lievästikin alentuneet kannat (tulkinta: I) saattavat olla hoitoresistenttejä Penisilliinille herkkyydeltään alentuneita kantoja ei ole todettu. Jos laboratorion tulos viittaa tällaiseen, on kanta lähetettävä referenssilaboratorioon tarkistettavaksi S. agalactiae ja suuripesäkkeiset C- ja G-ryhmän streptokokit Kuten A-ryhmän streptokokilla, esiintyy näilläkin lajeilla erytromysiini- ja klindamysiiniresistenssiä(myös indusoituvaa, ns. MLS B -tyyppistä resistenssiä ks. Liite 6). Pensilliinille resistenssiä ei ole todettu S. milleri-ryhmä Tarvittaessa herkkyysmääritys E-testillä Alfa- ja nonhemolyyttiset streptokokit (ns. viridans-ryhmä) Tietyillä lajeilla esiintyy alentunutta herkkyyttä penisilliinille. Kiekkomenetelmä ei ole sen määrittämisessä luotettava ja siksi herkkyysmääritys on tarvittaessa (vakavissa infektioissa: veri-, likvori- yms löydöksille) tehtävä E-testillä. 11. Listeria L. monocytogenes on aina herkkä aminopenisilliineille mutta resistentti mm. kefalosporiineille Tarvittaessa herkkyysmääritys E-testillä ainakin amoksisilliinille ja aminoglykosidille. SIRtulkinnat FiRe-standardin yleisten tulkintarajojen mukaan. 12. Burkholderia cepacia

9 Bakteeriryhmäkohtaiset kommentit Sivu 9(9) B. cepacialle tulee raportoida ainoastaan keftatsidiimi-, meropeneemi- ja sulfatrimetopriimiherkkyydet. 13. Helicobacter pylori H. pylorin tulkintarajat klaritromysiinille ovat: S 0.25 µg/ml ja R 1 µg/ml Herkkyysmääritys E-testillä. 14. Anaerobiset bakteerit Harvoin poikkeuksin obligaatit anaerobit ovat olleet herkkiä metronidatsolille eikä Suomessa ole kuvattu yhtään resistenttiä kantaa. Resistenssiä muille lääkkeille sen sijaan esiintyy Kiekkoherkkyysmääritystä ei ole standardoitu anaerobibakteereille Vakavissa infektioissa herkkyysmääritys E-testillä. Viitteet 1. Kärpänoja P, Nissinen A, Huovinen P, Sarkkinen H. Disc diffusion susceptibility testing of Haemophilus influenzae by NCCLS methodology using low-strength ampicillin and co-amoxiclav discs. J Antimicrob Chemother. 2004;53(4):660-3.