Labquality-päivät OVATKO MONIRESISTENTIT BAKTEERIT KURISSA? Antti Hakanen Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto (TATO)

Transkriptio

1 Labquality-päivät OVATKO MONIRESISTENTIT BAKTEERIT KURISSA? Antti Hakanen Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto (TATO)

2 Eivät ainakaan ulkomailla

3 Moniresistenssin murheenkryynit Moniresistentti Mycobacterium tuberculosis (MDR-TB, XDR- TB) Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) Vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) Penisilliiniresistentti Streptococcus pneumoniae (PNSP) Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottavat Enterobacteriaceae-kannat 3. polven kefalosporiineille resistentit enterobakteerit Karbapenemaaseja (KPC, VIM) tuottavat Enterobacteriaceaekannat (Carb-R, CRE ) Moniresistentit non-fermentoivat gramnegatiiviset sauvat, Pseudomonas, Acinetobacter (TRPA, MRAB)

4 Moniresistenssin vuosikymmenet 1980-luku: Moniresistenttien kantojen löytyminen 1990-luku: Moniresistenttien kantojen aiheuttamien epidemioiden ilmaantuminen 2000-luku: Moniresistenttien kantojen aiheuttamien epidemioiden arkipäiväistyminen sairaaloissa ja yhä useammin moniresistenssin löytyminen avohoidosta 2010-luku:? Jopa panresistentit kannat muuttavat perusteellisesti terveydenhuollon käytäntöjä kaikilla tasoilla

5 Esimerkki moniresistenssiplasmidista CTX-M-15 ESBL PLASMID SEQUENCE Lähde: Boyd ym, AAC, 2004

6 MDR-TB Viite: Dye C, Nat Rev Microbiol. 2009

7 MRSA Määritelmiä MRSA = ORSA BORSA VRSA Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus Oksasilliiniresistentti S. aureus Borderline oxacillin-resistant S. aureus Vankomysiiniresistentti S. aureus

8 MRSA Epidemiologia Euroopassa 2007 Lähde: EARSS Annual Report 2007

9 MRSA Epidemiologia Suomessa MRSA-tapaukset ikäryhmittäin, <1-vuotiaat (n = 165) 1-15-vuotiaat (n = 275) vuo tiaat (n = 2754) vuo tiaat (n = 1232) >74-vuotiaat (n = 3770) Lähde: Valtakunnallinen tartuntatautirekisteri

10 MRSA-löydökset ja metr % S. aureus - veriviljelypositiivisista löydöksistä Suomessa No. of cases No. of MRSA % metr among S. aureus blood isolates Lähde: Valtakunnallinen tartuntatautirekisteri 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 %

11 Tavallisimmat MRSA-tyypit Suomessa Number of cases until 6/ FIN-21 (ST228-I) FIN-16 (ST125- IA) FIN-7 (ST8-IV) FIN-4 (ST375-IV) FIN-10 (ST45-IV) sporadic t041* t067 (*) t008 t172 t015+others *MDR

12 VRE Epidemiologia Suomessa / Number of cases kesä.08 Helsinki metropolitan Rest of Finland Lähde: Valtakunnallinen tartuntatautirekisteri

13 PNSP

14 Streptococcus pneumoniae F i n r e s Streptococcus pneumoniae, kaikki kaikki kannat kannat % R Penisilliini Erytromysiini Klindamysiini Sulfatrimetopriimi F i R e - F i n n i s h S t u d y G r o u p f o r A n t i m i c r o b i a l R e s i s t a n c e

15 Streptococcus pneumoniae MITI/TTR 2007 Streptococcus pneumoniae (invasive isolates) % resistant , n= , n= , n= , n= , n=765 0 Penicillin (R), S<=0.06, R>=2 Penicillin (I + R), S<=0.06, R>=2 Ceftriaxone (R), Meningitis, S<=0.5, R>=2 Erythromycin Tetracycline Clindamycin Levofloxacin 2007 n=794

16 Streptococcus pneumoniae MITI/TTR 2007 Streptococcus pneumoniae (invasive isolates) % resistant Penicillin (R), S<=0.06, R>=2 Penicillin (I + R), S<=0.06, R>=2 Ceftriaxone (I + R), Non-meningitis, S<=1, R>=4 Ceftriaxone (R), Meningitis, S<=0.5, R>=2 Ceftriaxone (I + R), Meningitis, S<=0.5, R>=2 2002, n= , n= , n= , n= , n= n=794

17 Streptococcus pneumoniae Moniresistentit invasiiviset pneumokokit 6,0 % 5,7 % 5,4 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 3,1 % 3,9 % 4,3 % 3,5 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % vuosi

18 ESBL

19 Beetalaktamaasit Bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka kykenevät hydrolysoimaan tai inaktivoimaan beetalaktaameja plasmidiperäiset TEM-1 ja 2 ja SHV-1 Beetalaktamaasia tuottavat bakteerit ovat resistenttejä tavallisille ß-laktaamiantibiooteille kuten penisilliinille ja amoksisilliinille Tällä hetkellä yli 150 erilaista Voidaan luokitella neljään pääluokkaan

20 Laajakirjoiset beetalaktamaasit I Löydetty 1980-luvulla PSE-1, PSE-2, OXA-1 ESBL-fenotyyppi: Extended spectrum beta-lactamases Ranska, K. pneumoniae Brun-Buisson ym., Lancet, 1987;2:302-6 resistentti penisilliineille vaihtelevasti kolmannen polven kefalosporiineille monobaktaameille herkkä Beetalaktamaasi-inhibiittoreille (esim. klavulaanihappo) myös inhibiittoriresistenttejä kantoja löydetty kefamysiini

21 Laajakirjoiset beetalaktamaasit II I. Plasmidiperäiset beetalaktamaasit yleisin syy ampisilliniresistenttiin estyy ainakin osittain klavuulaanihapolla ja muilla beetalaktamaasin estäjillä TEM-, SHV- ja CTX-M-geeniperheet II. Kromosomaaliset beetalaktamaasit resistenttejä lähes kaikille beetalaktaamimikrobilääkkeille karbapeneemeja luukuun ottamatta kromosomaaliset ß-laktamaasit eivät esty klavulaanihapolla tai muilla estäjillä

22 ESBL:n osoitus Kaksoiskiekkotesti

23 ESBL:n ongelmia ESBL löytäminen laboratoriossa Herkkyysmäärityksessä käytettävä useaa kolmannen polven kefalosporiinia Kanta näyttää herkältä (nykyisen standardin herkkyysmääritysrajojen mukaan) ESBL-entsyymeillä on erilaiset aktiivisuustasot eri kefalosporiinejä vastaan Jos kanta tuottaa ESBL-entsyymiä, nykykäsityksen mukaan sitä pidetään kliinisesti resistenttinä kaikille kefalosporiineille Leviäminen sairaalassa ja yhteiskunnassa Bakteeriklooni voi levitä Resistenssitekijät voivat siirtyä bakteerista toiseen

24 3. polven kef-res E. coli (ESBL) Epidemiologia Euroopassa 2007 MDR (Kefalosporiinit+Fluorokinolonit+Aminoglykosidi): yli puolessa maista <2%, mutta Romaniassa ja Turkissa >20% Lähde: EARSS Annual Report 2007

25 ESBL Epidemiologia Suomessa 2007 Virtsasta eristetyt E. coli kannat 0,7 % alle75-vuotiaiden tutkituista kannasta 1,1 % yli 75-vuotiaiden kannasta Verestä eristetyt E. coli kannat 1,3 % 2461 kannasta Alueellinen vaihtelu 0-3 % Virtsasta eristetyt K. pneumoniae kannat 0,6 % kannasta Verestä eristetyt K. pneumoniae kannat 1,7 % 351 kannasta Lähde: FINRES 2007

26 ESBL Moniresistenssi Suomessa CTX-M geeni hallitseva tekijä Voidaan puhua epidemiasta Sama tilanne muuallakin Euroopassa Näistä kannoista moniresistenttejä eli resistenttejä vähintään kolmelle eri mikrobilääkeryhmälle: beetalaktaamit (pois lukien karbapeneemit), fluorokinolonit, sulfonamidit, tetrasykliinit tai aminoglykosidit E. coli 57% K. pneumoniae 48% Yleisin MDR-fenotyyppi beetalaktaamit+fluorokinolonit+aminoglykosidit Lähde: Nyberg S ym, Scan J Incect Dis, 2007 ja osittain julkaisematon havainto

27 Karb-R K. pneumoniae + VIM

28 Laajakirjoiset beetalaktamaasit III Karbapenemaasit KPC (seriinibeetalaktamaasi) Aiheuttaa resistenssin kaikille kefalosporiineille ja karbapeneemeille löydetty Klebsiella pneumoniae:sta löydettiin USA:n itärannikolla 2000-luvun alussa nyt ongelmia myös Israelissa ja Kreikassa Metallobeetalaktamaasit Aiheuttaa resistenssin kaikille kefalosporiineille ja karbapeneemeille VIM-perhe Myös muita, esim. IMP-perhe Kefalosporiini- ja karbapeneemiresistenssi Multiresistenttejä, pahimmillaan jopa panresistenttejä (=vastustuskykyisiä kaikille antibiooteille)

29 Karbapenemaasien ongelmia Karbapenemaaseja koodaavat geenit siirtyvät kannoista ja lajeista toisiin plasmidien välityksellä erilaisia yhdistelmiä resistentti elinkykyinen bakteeri Kannat joilla karbapenemaasi ovat aiheuttaneet maailmalla epidemioita Bakteerikannat lähes aina moniresistenttejä Lisääntynyt kuolleisuus Klebsiella pneumoniae ja Enterobacter cloacae + KPC

30 K. pneumoniae, Karb-R - Epidemiologia Euroopassa 2007 Lähde: EARSS Annual Report 2007

31 Lähde: Woodford N ym, JAC, 2008 EUCAST

32 Klebsiella pneumoniae ja Kreikka VIM-karbapenemaasi KPC-karbapenemaasi Lähteet: Vatopoulos A, Eurosurveillance edition 2008;

33 Klebsiella pneumoniae ja Yhdysvallat R% (CLSI) Year meropenem imipenem KPC-karbapenemaasi Viite: Jones ym, 2008, DMID

34 Klebsiella pneumoniae ja Israel ei karbapenemaasiaktiivisuutta Myös Enterobacter cloacae Lähde: Leavitt ym, AAC, 2007

35 Karbapeneemeille resistenttien Enterobacteriaceae-kantojen leviäminen VIM, KPC KPC KPC U S A KPC VIM, KPC KPC

36 Tel Aviv Scotland London Bnei Brak KPC Woodford N. et al. JAC, KPC

37 K. pneumoniae / E. coli, Karb-R - Epidemiologia Suomessa 2007 Yhtään karbapeneemiresistenttiä E. coli tai K. pneumoniae -kantaa ei Suomesta ole löydetty vuonna 2007 Tilannetta kuitenkin seurataan tehostetusti Erityisesti Kaakkois-Euroopassa karbapenemaaseja tuottavat enterobakteerit ovat suuri ongelma Potilassiirtojen mukana niitä on tullut Pohjoismaihinkin.

38 MDR GNR

39 Kiitokset THL/TAMI, Turku Jari Jalava Monica Österblad Sofia Forssten Pentti Huovinen THL/TAMI, Helsinki Saara Salmenlinna Jaana Vuopio-Varkila FiRe-ryhmä