NAISEN AKUUTTI VATSA Syynä ekstra, torsio tai ruptuura! Pia Suvitie, el Naistenklinikka TYKS GKS-päivät 28.-29.9.2006
Potilastapaus 40v terve nainen, 3 x ss, km x 1 ei ehkäisyä, eroamassa syönyt illan viimeiset muikut vatsan turvotusta ja kipua 4 vrk käynti tk:ssa ruokamyrkytysepäilynä pyörtyilyn takia ea-pkl:lle RR 67/35, pulssi 80 Hb 52, Leuk 16,1, CRP 24 gastroskopia normaali
TT:ssä nestettä vatsaontelossa
Potilastapaus UÄ-ohjatussa punktiossa verta Hb 49 -> 2 PS -> 61 hcg 11800 IU/l lähetetään naistenklinikalle UÄ: tyhjä kohtu päivystyslaparoskopia 4000 ml verta vatsaontelossa rupturoitunut ekstra, salpingectomia
Ekstra kipu ja niukka verinen vuoto 14 %:lla ekstra, Schwarz ym. 1980 insidenssi n. 2 % raskauksista IVF-raskauksista 2-4% Mirenan käyttäjillä 1/2000 naista vuodessa vain 30 %:lla raskausoireita s-hcg joskus negatiivinen
Ekstra 97 % munatorvessa kivut yleensä 7-9 rv repeämä erityisesti tuuban istmisellä alueella hcg > 1000, tyhjä kohtu ja adnexal mass sensitiivisyys 97%, spesifisyys 99% Cacciatore ym. 1990 hyvä UÄ-laite! Käypä hoito -suositus 2003
Alkuraskauden UÄ UÄ-löydös Sikiöpussin koko Raskausviikot Sikiöpussi 0,5 cm 4+3 Douple decidual sign 0,6-0,7 cm 4+4 Ruskuaispussi 0,7 cm 4+6 Sydämen syke 0,7 cm 4+6 Jain K ym, AM J Radiol 1988
Double decidual sign DC=decidua capsularis ja DP=decidua parie
Ekstra alkuraskauden kivun muut syyt hemorraginen corpus luteum! sonopalpaatio torsio kornuraskaus 2-4 % heterotooppinen raskaus 0,01 0,03 % vatsaonteloraskaus 0,03 % ovarioraskaus 0,5 % muista anti-d-immunoglobuliini
Pseudosac
Interstitiaalinen eli kornuraskaus UÄ:ssä kohtu epäsymmetrinen ohut myometrium ympäröi raskautta IVF ja aiempi salpingectomia tuuban sairaudet
Heterotooppinen raskaus 2 corpus luteumia riskitekijät tuuban sairaudet ovulaation induktio IVF salpingectomia 60 % IU-raskauksista jatkuu KCL-ruiskutus 55 %:lle salpingectomia Goldstein 2006
Torsio äkillisesti alkava, tasainen tai aaltoileva kipu, joka pahenee seurannassa myös pidempiaikainen tai intermittoiva kipu useimmiten sekä ovario että tuuba kiertynyt 70 % 20-39 -vuotiailla Hibbard 1985 altistavat tekijät adneksin hypermobiliteetti kysta tai kasvain, raskaus, IVF, OHSS
Kuvantamistutkimukset UÄ ovarioiden kokoero kystan seinämien epätarkkarajaisuus nestettä vatsaontelossa normaali virtaus ei poissulje MRI hyperintensiteetti T2-painotteisessa kuvassa
MRI ja torsio Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic R
MRI ja torsio Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic R
Ovariolöydökset torsiossa N = 233, % Nekroosi tai infektio 19 Toiminnallinen kysta 23 Dermoidi 17 Paratubaarikysta tai hydrosalpinx 17 Seroosi tai musinoosi kystadenooma 14 Fibrooma tai Brennerin tuumori 3 Normaali adnex 2 Synnynnäiset syyt 2 Kohdunulkoinen raskaus 1 Adenokarsinooman metastaasi 2 Rody ym. Eur J Obstet Gynecol 2002
Torsion konservatiivinen hoito aiemmin suositeltiin adneksin poistoa pelko keuhkoemboliasta ja infektiosta emboliariski 0,2 %, kun adnex poistetaan riski ei suurempi konservatiivisesti hoidetuilla McGovern ym.1999 rotilla ovarion vitaliteetti säilyy jopa 36 t Taskin ym. 1998 ovarion toiminta palautuu 93%:lla Oelsner ym. 2003, n=198
Pahan näköisen ovarion voi säästää ovarion ulkonäkö ei kerro vitaliteetista ei lisää komplikaatioriskiä Bider 1991, Oelsner 2003 postop lämpö 12-15 %:lla l-kooppisesti hoidetulla Cohen 1999, Oelsner 2003
Tuumorin poisto samalla vai myöhemmin?? Oelsner ym 2003 puolet kystoista toiminnallisia hemorragisen ovarion leikkaaminen vaikeaa 2-vaiheisessa hoidossa torsion uusimisriski 5%
IVF ja torsio riskitekijöitä OHSS ja raskaus Mashiach ym. 1990, n=201 OHSS, ei-raskaana olevilla 2,3 % raskaana olevilla torsio 16 % (rv 6-13) tavallisempi oikealla Hb, Leuk, CRP, Delvigne ja Rozenberg 2003 kokenut operatööri voi hoitaa laparoskooppisesti Goerkemli ym. 2002, 8/9 onnistui
IVF ja torsio TYKS 2002-2006 n=6 kaikilla oikealla puolella 2 OHSS (+ 3:lla luultiin OHSS-kivuksi) 4 laparotomia, 2 laparoskopia 3 adneksia säästyi jälkitarkastuksessa normaali UÄ-löydös 1 nekroosissa, yhdellä absessi ja yksi revennyt
Kystaruptuura kuin salama kirkkaalta taivaalta ovulaatiokipu follikkelikystan ruptuura yleensä oireeton 3-10 cm hemorraginen corpus luteum yleinen ja UÄ:ssä monimuotoinen ad 10 cm oireeton/alavatsakipu kipu helpottaa muutamassa tunnissa erotusdg ekstra, torsio, endometriooma, myooma, dermoidi, tuumori
Hemorraginen kysta Nemoto ym 2003, n= 112 B: n = 72, oireettomia tai lievät kivut leuk 6,6 ± 1,7 ja Hb 129 A: n=40, akuutti vatsa leuk 8,1 ± 2,8 ja Hb 126 oireet helpottivat 3 tunnissa 93 %:lla (37) kolmelle laparotomia ja oophorectomia
Hemorragisen kystan elinkaari Alkutilanne +3 7 vrk Alkutilanne/ +2-3 vrk
Hemoperitoneum näkymä vaihteleva tasakaikuinen sekakaikuinen hypo- tai hyperechogeeninen katso myös ylävatsalle! usein ylävatsalla hypoechogeenista verta jos hcg hyvin matala hemorraginen corpus luteum
Kystaruptuuran hoito seuranta ja kipulääkitys konservatiivinen hoito, jos (Razier ym 1993) vakaa hemodynamiikka siedettävät kivut ei suurta määrää nestettä vatsaontelossa
Endometriooman ruptuura voimakas, äkillinen kipu peritoneaaliärsytys yleisempi kuukautisten aikana (?) leukosytoosi (x 109/l) 19,4 (12 t), Johansson ym. 1998 15,0 (5 t) ja lämpöpiikki 38,5 C, Fujivara ym. 2003 CA 12-5 koholla 9537 IU/ml, Kurata ym. 2002
Take home message hyvä UÄ-laite katso myös ylävatsalle samalla potilaalla voi olla useampia syitä kivulle systemaattinen UÄ-tutkimus CA 12-5 usein koholla benigneissäkin taudeissa torsio muista IVF-potilailla ja erityisesti OHSS:ssa normaali virtaus ei poissulje