Lääkeaineet ja toksiinit DILD. Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB

Transkriptio

1 Lääkeaineet ja toksiinit DILD Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB

2 DILD - Sisältö Taustaa Mekanismia Morfologiaa Paljon esimerkkejä Miten selvitellä? Take home

3 DILD Drug induced liver disease (eli maksa tilttaa toksista syistä) DILD yleisin syy lääkeen poisvetämiseen markkinoilta DILD insidenssi nousee ALF ( akuutti maksan vajaatoiminta) syynä merkittävä Patologille näytteet vakavista tapauksista

4 Maksansiirron indikaatiot Suomessa potilasta HUSLTR 9/2010 Akuutti 21 % Metabolinen sairaus 4% Syöpä 8 % Krooninen sairaus 67% HI 2010

5 Toksisista syistä maksansiirto Suomessa Parasetamoli Valkoinen kärpässieni Disulfiraami (Antabus) Rauta Nimesulid Statiinit Metotreksaatti Herbalife

6 Maksataudin etiologia toksiset vauriot Ritvalan Helkajuhlat

7 Toksisen vaurion mekanismi Annosriippuvainen (harvinainen) Suora Epäsuora Annoksesta riippumaton (yleinen) Immunologinen Metabolinen

8 Duodecim. 2010;126(13): [Mitochondrial recessive ataxia syndrome (MIRAS) and valproate toxicity]. [Article in Finnish] Hakonen AH, Isohanni P, Rantamäki M, Kälviäinen R, Nordin A, Uusimaa J, Paetau A, Udd B, Pihko H, Wartiovaara A. Source Helsingin yliopisto, Biomedicum, molekyylineurologian tutkimusohjelma.

9 Morfologia tukee tai poissulkee DILD:n Monimuotoinen Yksittäisellä aineella toistetusti yleensä samanlainen Anamneesi Kirjallisuus

10 MORFOLOGIA 1) Nekroinflammaatio 2) Kolestaasi 3) Steatoosi 4) Vaskulaariset vauriot 5) Fibroosi/kirroosi 6) Neoplasiat

11 1) Nekroinflamaatio Nekroosi Z1 periportaalinen ( rauta) Z2 Z3 perisentraalinen ( parasetamoli ) Akuutti hepatiitti Krooninen hepatiitti

12 Tunnista vaurion ikä! Hero ja retikkeli!!!!!

13 Akuutti vs Krooninen Akuutti vaurio Kirroosi

14 Vaurion ikä? YP

15

16 MurikkaTapaus 4 Syönyt valkoista kärpässientä useita lakkeja 9 päivää sitten Kehittynyt vaikea maksan vajaatoiminta, joka ei MARS hoidosta huolimatta korjaannu. Päädytään maksansiirtoon. Poistettu maksa 1095 g.

17 P P CV CV CV P CV

18 P CV CV CV CV

19 CV P

20 CV

21 MurikkaTapaus 4 Valkoinen kärpässieni Amanita phalloides Hemorraginen Z3 nekroosi Hepatosyyttien rasvoittuminen Ei kroonista maksasairautta Sopii sienen aiheuttamaksi

22 MurikkaTapaus 5 Kysessä parasetamoli-intoksikaatiopotilas, jolla melko nopeasti maksan raju vajaatoiminta. Intoksikaatio 7 pv ennen siirtoa tehdään maksansiirto. Poistettu maksa rasvoittunut, mutta, halkaisupinnaltaan rasvapalkkien seassa yhtä paljon hemorragisen näköistä tummaa, ikään kuin hajonnutta parenkyymiä.

23 CV P P CV P

24

25

26

27 MurikkaTapaus 5 Parasetamoli Z 3 nekroosi Rasvoittuminen (etiologia eri kuin parasetamoli) Sopii parasetamolivaurioon Ei merkittävää kroonista vauriota

28 17 v poika Potilas otti 20 g parasetamoolia Panacodin muodossa. Asetyylikysteiini aloitettiin vasta kahta vuorokautta myöhemmin. Tällöin pitoisuus oli 191. ALAT 13000, INR 7.2, vahva asidoosi. Epäillään vaikeaa maksan vajaatoimintaa ja tehdään maksansiirto.

29

30

31

32 Trikromi

33 Trikromi

34 Trikromi

35 64v mies Nivelreuma, hypertonia, hypotyreosi, osteoporoosi,prostata hyperplasia, interstitiaali nefriitti, munuaiskivet,lymfosyyttikoliitti. Nyt maksa-arvot koholla?? ANAAb yli 5000.

36 Hero Pas He

37 P CV

38 CV

39 Rauta intoksikaatio 17 tyttö 60 kpl 100mg rauta tabletteja Huomattava transaminaasi nousu Maksan synteesi romahtaa Enkefalopatia Maksansiirto

40 CV CV CV

41 P CV CV P CV

42 CV P

43 Rauta intoksikaatio Z 1 nekroosi Sopii rauta intoksikaatioon

44 Kolestaasi Ak hepatosellullaarinen kolestaasi Hepatokanalikulaarinen kolestaasi Krooninen intrahepaattinen kolestaasi PSC:n kaltainen

45 Kolestaasi tapaus 55 v mies epäselvä ikterus MRCP tehty, ei obstruktiota virus ja AIH serologia neg hypogonadismiin testosteroni substituutio

46

47

48

49

50 Steatoosi Alkoholi Glukokortikoidit Metotreksaatti erotusdg haaste, 5% NAFLD

51 Fibroosi ja kirroosi krooninen hepatiitti steatohepatiitti erotusdg osin mahdotonta

52 Fibroositapaus 60 v diabeetikko reumaatikko Vuosia metotreksaatti hoito Kuukaudessa kehittää maksan vajaatoiminnan ja hepatorenaalisen syndrooman Maksansiirto Kolestaattinen 1487 painava maksa.

53

54

55

56 Vaskulaariset muutokset Sinus dilataatio Pelioosi VOD Budd-Chiari syndrooma

57 Sinusdilataatio tapaus 52 v nainen sappikivioireiden vuoksi tutkimuksissa maksassa 0,5-4cm varjostumia

58

59

60 Neoplasiat HCC Adenoomat FNH (ainakin kasvu) angiosarkooma

61 Uudet ja vanhat eksoottiset aineet huumeet luontaistuotteet etc

62 Tapaus KHAT 41 v afrikasta kotoisin oleva mies tupakoi, alkoa vähän KHATia viikottain ALAT ad 1000 virus ja AIH serologia negatiiviset maksabiopsia

63

64

65

66

67

68

69 YHTEENVETO: Löydöksenä on akuutti hepatiitti, jossa on vahva tulehdusaktiviteetti ja silloittavaa nekroosia. Liuskatumaisten leukosyyttien esiintyminen on viitteellinen toksisen vaurion suhteen. Ei steatohepatiitin kuvaa. Khatin käyttöön liittyvä maksavaurio voi tulla kyseeseen mikäli muut etiologiat on suljettu pois.

70 47 v nainen Epäselvästä syystä ikterus. Aiemmin terve nainen. Chili Burn-luontaistuote käytössä. ALAT ad 3000 ja Bil yli 200. Epäily toksisesta maksavauriosta.

71 Hero Pas

72

73

74

75 Yhteenveto DILD epäilyt ovat työläitä näytteitä (PK) Muista akuutin ja kroonisen vaurion erotus - hyvä hero värjäys!!!! Muista eri vauriomallit Muista muut maksasairaudet Konsultoi kirjallisuutta Mac Sween, Pubmed, Google... Vahvista tai poissulje DILD Keskustele kliinikon kanssa Onnea ja menestystä!