PET-CT :n käyttö keuhkosyövän diagnostiikassa

PET-CT :n käyttö keuhkosyövän diagnostiikassa Radiologi Sami Kajander Valtakunnallinen PET-keskus Turku 8.4. 2010 http://www.turkupetcentre.fi

Miksei perinteinen radiologia riitä? diagnoosi: anatomiset kuvantamismenetelmät vain sivuroolissa levinneisyys: T-stage: tuumorin rajat, atelektaasi? N-M-stage: imusolmukkeilla yleensä vain kokokriteeri kuvausalueen laajuus

Miksei perinteinen radiologia riitä? hoitovaste: epäherkkä residiivi: arpi vai residiivi? sädehoidon suunnittelu: missä tuumorin raja?

Keuhkosyöpä ja 18 F-FDG PET/CT Levinneisyysselvitykset (TNM) Hoitovastearviot Taudin uusimisen toteaminen Epäselvä keuhkonodus (Sädehoidon suunnittelu)

Effectiveness of PET in the preoperative assesment of patients with suspected NSCLC: the PLUS multicentre randomised trial Van Tinteren et al Lancet 2002; 359: 1388-92 Prospektiivinen tutkimus (seuranta-aika 1 v) Monikeskustutkimus Randomisoitu Epäily malignista keuhkokarsinoomasta (NSCLC, n= 188) Van Tinteren et al. Lancet 2002;359: 1388-92

PLUS-tutkimuksen tulokset Konventionaalinen ryhmä Konventionaalinen +FDG PET Turhia torakotomioita Turhia torakotomioita 39 potilaalle (41%) 19 potilaalle (21%) Yhteenveto: Liittämällä FDG-PET levinneisyysselvityksiin, välttää yksi potilas viidestä turhan torakotomian Van Tinteren et al. Lancet 2002; 359: 1388-92

Imusolmukestatus ja FDG-PET/CT # SE% SP% PPV% NPV% ACC% Cerfolio 383 76 64 47 86 67 Kim 150 47 100 100 87 88 Yi 143 56 100 100 88 90 Lee 126 86 81 56 95 82 Melek 170 74 73 55 87 74 Bille 159 45 94 67 88 85

Bille et al, Eur J Card-Thor Surg 2009 PET/CT löysi vain 32% <10 mm metastaaseista 83% vääristä negatiivista imusolmukealueista <10 mm (90% adenokarsinoomaa!) 26% vääriä positiivisia Yleisin metastaattinen alue subkarinaalinen, tällä alueella PET/CT kaikkein huonoin

ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, Waller DA, Lerut T, Weder W. (Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32(1):1-8)

ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer Primaaristaging: mediastinoskopia edelleen kultainen standardi superioristen mediastinaalisten imusolmukkeiden arvioinnissa Ei tarvita, jos periferaalinen tuumori ja negatiivinen PET

ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer Jos tuumori on sentraalinen, tauti on N1- hiluspositiviinen, primaarituumori on vain heikosti FDG-avidi, tai jos CT:ssä > = 16 mm imusolmukkeita, skopia on tarpeellinen Myös mediastinumin PET-positiiviset löydökset tulisi verifioida

T2

M

M

76-vuotias tupakoiva mies, preoper. staging, PAD: levyepiteelica PET/CT +va-tehostus 3D VuePoint 345 MBq, 62 min p.i.

57-vuotias tupakkamies, veriyskää ja infiltraatti oikeassa keuhkossa PET/CT: T2N0M0 PAD: Adenokarsinooma, mediastinumin imusolmukkeet puhtaat max SUV 2.0 g/ml

59-vuotias mies, tupakoi, todettu THX-rtg:ssä kookas infiltraatti FDG PET/CT levinneisyysselvityksenä:, T2N1M0 PAD: Adenokarsinooma max SUV 13.2 g/ml max SUV 5.4 g/ml

18 F-FDG PET-CT ja lisämunuaisen metastaasi Aikaisemmin operoitu rintasyöpä kahdesti, seurannassa todettu CT:ssä lisämunuaisessa tuumori, FDG PET/CT kokonaistilanteen kartoittamiseksi Turku PET Centre

Tuntematon primaarituumori ja FDG PET/CT 78-vuotias mies hakeutui hoitoon tajuttomuuden vuoksi, CT:ssä todettiin aivometastaasi, vartalon CT:ssä vasemmassa hiluksessa suurentunut imusolmuke ja oikeassa lisämunuaisessa ekspansio. Tehty FDG PET/CT 4 kuukautta myöhemmin epäselvän tilanteen vuoksi. Diag CT, C+ Matala-annos CT PET PET/CT fuusio Matala-annos CT PET PET/CT fuusio MIP

72-vuotias mies, tupakoi, oikeassa hiluksessa tuumori-infiltraatti Levinneisyysselvityksenä FDG PET/CT PAD: Levyepiteelikarsinooma Maksametastaasi, Stage IV, Kemoterapiaan

47-vuotias nainen, jolla vasemman keuhkon adenokarsinooma FDG PET/CT levinneisyystutkimuksena, Stage IV, kemoterapiaan

Yhteenveto: PET/CT ja staging T-stage: erottaa atelektaasin ja tuumorin N-stage: hyvä >10mm imusolmukkeiden arvioimisessa. Ongelmia: väärät positiiviset (inflammaatio) väärät negatiiviset (mikrometastaasit) M-stage: yleensä hyviä tuloksia (maksa, lisämunuaiset, luusto) aivometastasoinnissa FDG-PET on huono (vrt. MRI)

Keuhkosyöpä ja PET Levinneisyysselvitykset (TNM) Hoitovastearviot Taudin uusimisen toteaminen Epäselvä keuhkonodus Tulevaisuuden näkymiä

18 F-FDG PET/CT Inoperaabeli kasvain, hoitovastearvio yhden hoitojakson jälkeen Turku PET Centre

Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: A prospective study Cerfolio RJ et al. J Thoracic Cardiovascular Surgery 2006;131: 1229 Kaikille potilaille primaarivaiheessa PET/CT ja mediastinoskopia N2 positiiviset (93 potilasta) saivat kemoradioterapiaa, uusi PET/CT ja CT 4-12 viikkoa myöhemmin vääriä neg 20% vääriä pos 25%

Oikean keuhkon adenokarsinooma (T2N2) FDG-PET/CT vastearvio kolmen solunsalpaajakuurin jälkeen Levinneisyysselvitys Kolmen kuurin jälkeen max SUV 6.7 g/ml max SUV 1.1 g/ml ( 84 % ) Lobectomia inferis pulmonis, PAD:ssa vielä säilynyttä kasvainkudosta, nekroosia mediastinumin imusolmukkeista ei löytynyt tautia

Fig. 3. Survival curves for patients with positive and negative findings on 18 F-FDG (PET) after treatment for non-small cell lung cancer. Solid line = negative PET results, dotted line = positive PET results. Patz et al. AJR 2000; 174: 769

Yhteenveto: PET/CT ja hoitovaste Kohtalaisen hyviä alustavia tuloksia, mutta laaja kliininen näyttö puuttuu Miten yhteensovitetaan CT-löydös (kokokriteeri, tehostuminen?) ja metabolia (PET)? Isot tuumorit ja makrofagit > vääriä positiivisia? Pieni fibroottinen tuumorijäte > vääriä negatiivisia?

Keuhkosyöpä ja PET Levinneisyysselvitykset (TNM) Hoitovastearviot Taudin uusimisen toteaminen Epäselvä keuhkonodus Tulevaisuuden näkymiä

FIGURE 2. Graph shows strong prognostic stratification by whether PET was positive or negative for relapse in 63 consecutive patients in whom relapse was suspected on basis of conventional imaging findings (n = 61) or clinical features (n = 2). Rodney et al. J Nucl Med 2001;42:1605

81-vuotias mies, jolta bronchoalveolaarinen karsinooma operoitu oikean keuhkon alalohkon poistolla 8 vuotta aiemmin. Nyt hakeutui tutkimuksiin hengenahdistuksen vuoksi, bronkoskopia x 2 norm., diag CT:ssä oikeassa hiluksessa ompeleiden ympärillä pehmytkudosmassaa (18mm) ja vasemmassa lisämunuaisessa kyhmy (16 mm) FDG PET/CT, onko maligniin viittaavaa? max SUV 8.5 g/ml max SUV 8.8 g/ml

Adenocarcinoma oikeassa keuhkossa. Relapsiepäily, suurentuneita imusolmukkeita mediastinumissa. 18 F-FDG PET/CT. Preoper 1 vuosi postoper 307 MBq 383 MBq 48 min p.i 62 min p.i. Turku PET Centre

Keuhkosyöpä ja PET Luokittelu Levinneisyysselvitykset (TNM) Taudin uusimisen toteaminen Epäselvä keuhkonodus Tulevaisuuden näkymiä

Dg: benigni muutos (granulooma)

55-vuotias mies, epäselvä keuhkonodus oikeassa keuhkossa CT PET Fuusiokuva

Metastaattinen adenokarsinooma, sylkirauhasperäinen CT FDG-PET Ø 6 mm

Virhelähteitä

Väärät positiiviset FDG-PETlöydökset mediastinumissa Roberts et al. Ann Thorac Surg 2000;70:1154-1160 Common Active tuberculosis Granuloma Pneumonia Abscess Sarcoidosis Inflammation (bronchiectasis and Tumors abutting the mediastinum atelectasis) Less common Aspergillosis Inflammatory anthracosilicosis Acute blastomycosis Reactive mesothelial cell Histoplasmosis Rheumatoid disease Radiation pneumonitis Tumor necrosis Alveolitis Plasma cell granuloma Airway inflammation with asthma

FDG-PET-tutkimukset ja mahdolliset väärät positiiviset ja negatiiviset löydökset Väärät positiiviset PET-löydökset Infektiot Inflammatoriset sairaudet Operaatiot (< 6 vk) Lihasaktivaatio Väärät neg. FDG PET-löydökset Matala-asteinen maligniteetti Pieni fokaalinen tauti (< 1cm) Hyperglykemia Viereinen korkeasti aktiivinen alue ( esim. prim. tuumori) Lowe and Naunheim. Thorax 1998;53:703

Keuhkosyöpä Histologinen luokitus (WHO) Small cell lung cancer (SCLC) 20% Adenocarcinoma 30% Squamous cell carcinoma 30% Large cell carcinoma 10% Carcinoid 1% Bronchoalveolar carcinoma 0.5%

Keuhkon karsinoidituumori 18F-DOPA PET 37-v. mies. Ektooppinen ACTH:ta erittävä tuumori (Cushing s sdr), Octreoscan negatiivinen, CT neg., bronkoskopia neg. FDOPA-PET 2 vuotta sitten, oper (metastaasit), oireet jatkuvat Turku PET Centre Fused PET/CT CT PET

Hengityksen vaikutus tulkintaan ja löydöksiin

Hengitystahdistettu FDG PET/CT-kuvaus Aiemmin operoitu melanoma, nyt seuranta CT:ssä uusi keuhkoleesio (11 mm) Staattinen PET/CT-kuva Hengityskorjattu PET-kuva max SUV 2.1 g/ml max SUV 4.3 g/ml (105 % )

Kustannustehokkuus

Medicare Coverage in the US 2007: Clinical indications for FDG-PET (www.hcfa.gov/coverage/8b3-hh2.htm) SPN Lung ca (NSC) Esophageal ca Colorectal ca Lymphoma Melanoma Breast ca Head and Neck ca Thyroid ca Myocardial viability Refractory seizures Dementia Cervical cancer Characterization Dg, staging and restaging Dg, staging and restaging Dg, staging and restaging Dg, staging and restaging Dg, staging and restaging Staging, re-staging, and response to therapy Dg, staging and restaging Restaging of recurrent or residual thyroid Pre-surgical evaluation only Differential diagnose Staging

Overview of the clinical effectiveness of positron emission tomography imaging in selected cancers K Facey,I Bradbury, G Laking and E Payne Health Technology Assessment 2007 Cost-effectiveness non-small cell lung cancer (NSCLC) FDG-PET was cost-effective in CT node-negative patients, but not in CT node-positive patients. Patient management detection of solitary pulmonary nodule (SPN) there is evidence of impact on patient management, but the impact on patient outcomes is unclear.

Cost-effectiveness analysis in the clinical management of patients with known or suspected lung cancer: [18F]fluorodeoxyglucose PET and CT comparison. M Mansueto et al Q J Nucl Med Mol Imag 2007 In Italy, the introduction of PET in the clinical management of all patients with known or suspected lung cancer previously evaluated with CT is cost-effective and allows to gain 2.64 life years at an annual cost of about 415 Euro.

Cost-effectiveness analysis of strategies introducing FDG-PET into the mediastinal staging of non-smallcell lung cancer from the French healthcare system perspective. Alzhouri K, et al Clin Radiol 2005 PET for all with anatomical CT was shown to be a cost-effective alternative to the CT only, with life expectancy increased by 0.10 years and expected cost savings of 61 euros.