Yleistä suusyövästä ja potentiaalisesti maligneista leesioista/yleistiloista Potentiaalisesti malignit suun limakalvon leesiot ja tilat Jarkko Hietanen professori, LKT, HLL, M.Sc Hammaslääketieteen laitos Hammaslääketieteellinen patologia Yli 80 % maailman suun ja orofarynksin maligniteeteista on levyepiteelikarsinoomia. Vuosittain lähes 500 000 ihmistä sairastuu suusyöpään. Taudin insidenssi vaihtelee maanosittain siten, että Etelä-Aasiassa uusia tapauksia tavataan 30-40 100 000 asukasta kohden, kun taas teollistuneissa länsimaissa uusia tapauksia tavataan 3-4 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden. 6.10.2011 1 6.10.2011 2 Aasiassa savuton ja savullinen tupakka sekä Areca nut (pähkinä) ovat tärkeimmät ympäristöaiheuttajat. Länsimaissa savukkeiden poltto mukaan lukien alkoholin käyttö ovat tärkeimmät etiologiset tekijät. Leukoplakian prevalenssi vaihtelee maanosittain: Intiassa se on noin 11 %, muualla noin 1-4 %. Malignin transformaation riski on 3-6 % riippuen seuranta-ajasta, populaatiosta ja tottumuksista. 6.10.2011 3 Tupakan polttoon liittyvissä muutoksissa on pienempi riski kuin idiopaattisissa leesioissa. Lichen planuksen prevalenssi on 0,02-1,9 % ja malignin transformaation riski on 0,3-2,7 %. Suun submukoottisen fibroosin prevalenssi on 0,1-0,5 % ja malignin transformaation riski 4,5-7,6 %. Erytroplakia ja sen malignin transformaation riskit vaihtelevat huomattavasti eri tutkimusten mukaan, mutta erytroplakiaa on pidettävä malignina kunnes kudosnäytteellä toisin osoitetaan. 6.10.2011 4 Kun suusyöpä kehittyy ja se on hoidettu on toisen suusyövän riski selvästi kohonnut: 2 vuoden kuluttua riski on noin 10 % 5 vuoden kuluttua noin 22 % 5 vuoden kuluttua jopa 36 % niillä potilailla, jotka jatkavat tupakoimistaan Useat tutkimukset ovat osoittaneet sen, että voidaksemme parantaa suusyövän ennustetta, joka kaiken kaikkiaan on suhteellisen huono (kaikki tapaukset huomioiden alle 50 %) primääripreventiolla on suuri merkitys hoidon kannalta. Meidän tulisi havaita suusyöpätapaukset mahdollisimman nopeasti ja eliminoida mahdollisuuksien mukaan ympäristöriskitekijät. Sekundaaripreventiossa on keskeistä potilaiden leesioiden ja yleistilojen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tapahtuva diagnosointi. 6.10.2011 5 6.10.2011 6 1
Määritelmiä Potentiaalisesti maligni leesio on suositellumpi nimi kuin premaligni, koska premaligni tarkoittaa leesiota, jossa on tapahtunut sarja irreversiibelejä geneettisiä muutoksia malignin transformaation suuntaan. Potentiaalisesti malignit leesiot käsittävät heterogeenisen ryhmän kliinisiä entiteettejä, joissa on maligni transformaation riski. Potentiaalisesti malignit leesiot ovat Leukoplakia Erytroplakia 6.10.2011 7 6.10.2011 8 Potentiaalisesti malignit yleistilat (conditions) ovat Sideropeeninen dysfagia/krooninen raudanpuuteanemia Erosiivinen lichen planus Oraalinen submukoottinen fibroosi Diskoidi lupus erythematosus Tertiaarinen syfilis Aktiinikeratoosi Mitä on leukoplakia? Termiä on kauan käytetty suhteellisen löyhästi kliinikkojen toimesta. Maailman terveysjärjestön (WHO) luokittelun mukaan kyseessä on valkoinen laikku, jota ei voi raaputtaa pois ja jota ei kliinisestitai histologisesti voida karakterisoida muuksi muutokseksi. Se on kliininen termi. Se ei ole histologinen diagnoosi. Sen jälkeen kun on histologinen informaatio käytössä voidaan tarvittaessa leukoplakia termistä luopua. 6.10.2011 9 6.10.2011 10 Biopsia (kudosnäytteen otto) leukoplakiasta on välttämätön diagnoosin varmistamiseksi ja dysplasia-asteen määrittämiseksi. Histologia selvittää myös, onko otetussa näytepalassa jo karsinooma vai ei. Histologia voi myös johtaa spesifiin diagnoosiin valkoisesta laikusta kuten esim. lichen planus krooninen candidiasis lupus erythematosus Leukoplakiat jaetaan: 6.10.2011 11 6.10.2011 12 2
Homogeeninen leukoplakia Verrukoottinen leukoplakia Kyseessä on valkoinen laikku missä tahansa suun limakalvolla. Limakalvon pinta on suhteellisen sileä tai hieman krakeloitunut, useimmat ovat benignejä. Kyseessä on valkoinen muutos, jossa on syylämäinen hyperplastinen pinta. Esimerkki homogeenisesta leukoplakiasta, jossa on suurentunut maligniteetin riski on suun pohjassa tai kielen ventraali-pinnalla esiintyvä leukoplakia, joka on suuren riskin leesio. 6.10.2011 13 6.10.2011 14 Nodulaarinen leukoplakia Täpläinen (speckled) leukoplakia Kyseessä on valkoinen muutos, jossa on jyväisellinen pinta. Usein liittyy Candida albicans infektio. Kyseisessä leukoplakiassa on punaisia ja valkoisia alueita ja siinä on epäsäännöllinen pintarakenne. 6.10.2011 15 6.10.2011 16 Candida leukoplakia Erytroplakia Kyseessä on hyperkeratoottinen muutos, joka tavallisimmin on infektoitunut Candida albicansilla. On osoitettu, että kyseisten organismien esiintyminen lisää pitkällä aikavälillä malignin transformaation riskiä, joten tehokas sienilääkitys on tärkeä kyseisten muutosten hoidossa. Kyseessä on tulipunainen muutos, joka on pinnaltaan samettimainen tai hieman jyväisellinen. Tavallisia erytroplakian paikkoja ovat posken limakalvo ja pehmeä suulaki. Erytroplakialla on suurempi maligni potentiaali kuin leukoplakialla. Histologisesti erytroplakiamuutokset käsittävät löydöksiä vaihdellen lievästä dysplasiasta aina invasiiviseen levyepiteelikarsinoomaan. 6.10.2011 17 6.10.2011 18 3
Sekaleesiot Sisältävät elementtejä mistä hyvänsä edellä mainitusta ryhmästä. Sekaleesiot ovat vaikeita ryhmitellä. Potentiaalisesti malignit yleistilat (conditions) 6.10.2011 19 6.10.2011 20 Krooninen raudanpuuteanemia Erosiivinen lichen planus Tämä tila altistaa suun limakalvon hiivasieniinfektiolle ja aftoille. Paterson-Kelly (Plummer-Vinson) oireyhtymä käsittää raudanpuuteanemian, dysfagian ja glossiitin. Oireina on limakalvoatrofia, liittyy myös maligni muutos muualla kuin limakalvolla esim. farynksissa. Hoidon kannalta keskeistä on korjata raudanpuuteanemia ja mahdolliset muut potilaan ravitsemuspuutokset. 6.10.2011 21 Tämä todetaan kliinisesti atrofiana, eroosiona tai pinnallisena ulseraationa suun limakalvolla. Siihen liittyy usein retikulaarisen lichenin tyypillisiä strioja periferiassa. Erosiivisiin muutoksiin liittyy yleensä kipua ja epämiellyttävyyden tunnetta limakalvolla erityisesti happamien ja mausteisten ruokaaineiden aiheuttamana. Kliinisesti potilasta tulee seurata säännöllisesti, koska pienessä osassa potilaita muutokset erityisesti kielessä saattavat muuttua maligneiksi. 6.10.2011 22 Suun submukoottinen fibroosi Posken limakalvo menettää elastisuutensa fibroottisten säikeiden aiheuttamana. Samalla myös suun aukeaminen vaikeutuu. Kielen pinnalta katoavat papillat ja kielestä tulee jäykkä ja huonosti liikkuva. Areca-pähkinä (Areca nut) aiheuttaa (Aasiassa yleinen, tuskin vielä esiintyy Suomessa?) Kyseisellä yleistilalla on suurimpia malignin transformaation riskejä potentiaalisesti malignien leesioiden ja tilojen joukossa. Myös poltetta voidaan tuntea suun limakalvolla ja kurkussa. 6.10.2011 23 6.10.2011 24 4
Diskoidi lupus erythematosus (DLE) Esiintyy suussa joko ilman tai iholeesioiden kanssa. Suun muutokset ovat varsin lichen planuksen kaltaisia. Kyseessä on yleensä suun limakalvon atrofia tai eroosio, johon liittyy keratoottinen reunus. Tavallisimmat esiintymispaikat ovat posken limakalvo ja huulet. Suhteellisen harvinainen. Suhteellisen vähän informaatiota malignin transformaation riskistä. 6.10.2011 25 6.10.2011 26 Tertiaarinen syfilis Aktiinikeratoosi Käynyt harvinaisemmaksi, koska syfilistapaukset ovat tulleet harvinaisemmiksi ja ne hoidetaan nykyisin varhaisvaiheessa. Yleismaailmallisesti syfilis on kuitenkin tavallinen tauti. Esiintyy keratoottisena plakkina kielen dorsaalipinnalla. Lisääntynyt suusyövän riski kielen keskiviivassa. Huulipunan alueella esiintyvä eroosio, johon liittyy valkoista tai ruskeaa rupimuodostusta. Ultraviolettivalo aiheuttaa, erityisesti voimakas auringonvalo. Tavallisempi ulkotyöntekijöillä, esim. kalastajilla ja maanviljelijöillä. Hoito rakentuu auringonpolttaman välttämiseen. 6.10.2011 27 6.10.2011 28 Potentiaalisesti malignien leesioiden ja tilojen hoito Riskitekijöiden kontrolli Riskitekijöiden kontrollointi Systeemiset hoidot Paikalliset hoidot Seuranta Tupakanpolton lopettaminen/areca-pähkinän käytön lopettaminen Alkoholin käytön kohtuullistaminen Ravintoneuvonta 6.10.2011 29 6.10.2011 30 5
Systeemiset hoidot Kaiken tyyppiset anemiat on syytä korjata yhteistyössä potilasta hoitavan lääkärin kanssa. Raudan puute, foolihapon puute ja B12- vitamiinin puutteet korjattava, joko oraalisesti tai parenteraalisella lääkinnällä. Jos anemia johtuu liiallisesta verenhukasta esim. gastrointestinaalisen vuodon tai liian runsaiden kuukautisten takia on nämä seikat myös hoidollisesti saatettava tasapainoon. Suun hiivasieni-infektiot on hoidettava paikallisin lääkityksin ja mikäli tästä ei tehoa saada niin systeeminen lääkitys on paikallaan. Ravinnossa tulee olla riittävästi antioksidanttivitamiineja erityisesti vitamiineja A, C ja E sekä tärkeitä hivenaineita mukaan lukien sinkki ja seleeni. Edellä mainittujen lisäaineiden käyttö on järkevää potentiaalisesti malignien leesioiden ja yleistilojen preventiossa samoin kuin sekundaaristen karsinoomien insidenssin alentamisessa. 6.10.2011 31 6.10.2011 32 Paikalliset hoidot Paikalliset sienilääkkeet kuten mikonatsoli, amfoterisiini tai nystatiini ovat tärkeitä kandidiaasiksen hoidossa. Paikalliset retinoidit (synteettiset vitamiini-a johdokset) estävät keratinisaatiota ja poikkeavaa epiteliaalista differentiaatiota. Hoidot ovat vielä kokeellisella tasolla. Potentiaalisesti malignin muutoksen kirurginen poisto. Veitsikirurgia on suositeltavaa, koska poistettu kudos voidaan histologisesti tutkia. Laserin käytön ongelmana on se, että emme saa mikroskooppiseen tutkimukseen kelvollista näytettä, jonka vuoksi emme tiedä mitä lopulta olemme hoitaneet. Sama koskee kryoterapiaa, josta kelvollista kudosnäytettä ei aina ole saatavana. 6.10.2011 33 6.10.2011 34 Seuranta Invasiivisen suusyövän hoito Pitkä seuranta on välttämätöntä, jotta hammaslääkäri voi seurata kyseisten potentiaalisesti malignien muutosten tai yleistilojen kehittymistä. Seuranta-aika vaihtelee histologisen diagnoosin mukaan 3 kuukaudesta aina 12 kuukauteen. Mikäli potilaalla on vaikeasti dysplasia/tai hän jatkaa epäterveellisiä tottumuksiaan, suositellaan lyhyitä noin 3 kuukauden kontrollikäyntejä, sen sijaan jos potilaalla on vähemmän huolestuttavia leesioita ja potilas on hoitomyöntyväinen voidaan seurantaväli joissakin tapauksissa pidentää aina 12 kuukauteen. Hoito rakentuu spesialistien varaan. Tässä spesialistiketjussa hammaslääkärillä on tärkeä osuus. Suusyövän ensisijainen hoito on kirurgia yhdistettynä joko preoperatiiviseen tai postoperatiiviseen sädehoitoon. 6.10.2011 35 6.10.2011 36 6
Epiteliaalinen dysplasia Usein kirurginen hoito tehdään ensin ja sen jälkeen noin 2 viikon kuluttua potilaalle annetaan sädehoito, jossa pyritään tappamaan jäljelle jääneet tai liikkeellä lähteneet malignit solut. Tällä hetkellä vaikuttaisi siltä, että kemoterapiasta saadut hyödyt ovat olleet suhteellisen vaatimattomia erityisesti huomioiden kemoterapian toksisten sivuvaikutusten merkitys. Basaalisolujen polaarisuus katoaa Enemmän kuin yksisolukerros, jolla basaloidi ulkonäkö Lisääntynyt tuma / sytoplasma suhde Pisaramaiset rete-harjanteet Epäsäännöllinen epiteelin maturaatioprosessi Lisääntynyt mitoosien määrä. Joitakin epänormaaleja mitooseja voi esiintyä. 6.10.2011 37 6.10.2011 38 Dysplasiat jaetaan: Mitooseja epiteelin pintakerroksissa Sellulaarinen pleomorfia Tumien hyperkromasia Suurentuneita nukleoleja Alentunut solujen koheesio Yksittäisten solujen keratinisaatiota tai soluryhmien keratinisaatiota str. spinosumissa. Lievä (mild) Kohtalainen (moderate) Vaikea (severe) 6.10.2011 39 6.10.2011 40 Carcinoma in situ Epiteelin koko paksuus osoittaa maligneja piirteitä: polaarisuus katoaa hyperkromaattiset tumat, pleomorfia lisääntynyt tuma-sytoplasma suhde suurentuneet nukleolit, monta nukleolia mitooseja epiteelin kaikissa osissa invaasio puuttuu maligni muutos on kuitenkin tapahtunut 6.10.2011 41 Muita leukoplakiaa ja erytroplakiaa kliinisesti muistuttavia tiloja 6.10.2011 42 7
Hankauskeratoosi Nuuskaleesiot Prevalenssi 5,5 % Aiheutuu tavallisesti terävän amalgaamitäytteen hankauksesta, muita mahdollisuuksia: terävä karioitunut hammas, proteesinreuna jne. Hoito: Tavallisesti muutos korjaantuu varsin nopeasti ärsytyksen poiston jälkeen. Prevalenssi 8 % miehet 15,9 % naiset 0,8 % Suomessa esiintyy nuuskaamista erityisesti teini-ikäisten ja urheilijoiden parissa. Muissa pohjoismaissa, erityisesti Ruotsissa kulutetaan runsaasti nuuskaa, ruotsalaiset ovat maailman suurimpia nuuskankuluttajia. 6.10.2011 43 6.10.2011 44 Tavallisimmat nuuskaajat ovat 15-25- vuotiaita miehiä tai yli 60-vuotiaita miehiä. Nuuskan haitallinen vaikutus limakalvolle perustuu siihen, että se on hyvin alkaalista, ph noin 9:n vaiheilla. Alkalisaatio on välttämätöntä, jotta nikotiini voisi tunkeutua limakalvon läpi. Nuuska aiheuttaa hieman vekinomaisen limakalvomuutoksen, joka on valkoinen tai kellertävä väriltään. Epiteelin ylin kerros voidaan raaputtaa pois. 10 %:ssa tavataan gingivan vetäytymä, joka on pysyvä. 6.10.2011 45 Tavallisia nuuskan asettamispaikkoja: huulet molaarialueen kääntöpoimu joskus suunpohja Ruotsissa arvioidaan, että karsinoomaa nuuskankäytöstä syntyisi noin 0,5 uutta tapausta 100 000 asukasta miesnuuskaajaa kohden. Nuuskaajan hoito: Kehotettava lopettamaan tämä syöpäriskinen tapa. Mikäli tavasta ei päästä eroon, olisi syytä käyttää mahdollisimman pieniä nuuskamääriä ja sijoittaa se eri paikkoihin suun limakalvolle. 6.10.2011 46 Stomatitis nicotina Prevalenssi 1,1 % miehet 2,1 % naiset 0,1 % Erityisesti piipunpolttajilla Suulaessa nähdään lisääntynyttä valkoisuutta, papuloita, joita jokaista ympäröi punainen reunus ja papulan keskellä punainen piste, joka on sylkirauhasen avautumistiehyt. Stomatitis nicotina ei juuri koskaan malignisoidu. Hoito: Hoitoa ei yleensä tarvita. Mikäli potilas lopettaa kokonaan tupakoimisen, normalisoituu limakalvo muutaman viikon sisällä. Kuitenkin punoittavat rauhasten avautumistiehyeet voivat jäädä entiselleen. 6.10.2011 47 6.10.2011 48 8
Leukoödeema Prevalenssi 48,9 % miehet 61,9 % naiset 35,9 % Kliinisesti limakalvo näyttää aivan kuin sitä peittäisi maitomainen filmi ja mikäli suu avataan maksimaalisesti, voidaan posken limakalvossa nähdä pieniä vekkejä. Leukoödeemaa pidetään normaalina, mutta sen määrä lisääntyy, mikäli potilas tupakoi. Leesion kliininen merkitys on tuntematon ja mitään hoitoa ei tarvita. Morsicatio buccarum Prevalenssi 5,1 % Kyseessä on psyykkisestä tekijästä johtuva vaiva, joka on tavallisinta 15-20-vuotiailla. Hoito: Mitään hoitoa ei tarvita. Vain vaikeimmissa tapauksissa voidaan joutua turvautumaan purentakiskoihin. 6.10.2011 49 6.10.2011 50 White sponge naevus Perinnöllinen muutos, joka esiintyy yleensä suuontelossa bilateraalisesti. Tavallisin esiintymispaikka on posken limakalvo, jossa nähdään valkoinen, harmahtava, vekkiytynyt, paksuuntunut limakalvo. Tunnetaan myös toinen tyyppi, joka esiintyy tavallisimmin suunpohjassa ja kielen alapinnalla. Tämä toinen tyyppi rajoittuu tarkasti ympäristöönsä eikä tiettävästi ole perinnöllinen. Hoito: Diagnoosin varmistamiseksi lienee koepala paikallaan. Histologia on hyvin tyypillinen. Kun diagnoosi on varmistettu, ei ole tarvetta hoidolle. 6.10.2011 51 6.10.2011 52 Fordycen granulat Kyseessä ovat ektooppiset talirauhaset, joiden tehtävä suuontelossa on kuitenkin tuntematon. Näkyvät keltaisina, ryynimäisinä muodostumina, tavallisesti posken limakalvolla rajoittuen selvästi ympäristöstään. Näistä talirauhasista tavallisesti puuttuvat ulostulotiehyeet, mutta joissakin tapauksissa voidaan talia saada ulos painamalla niitä. Talirauhasia muodostuu puberteetista 20. ikävuoteen saakka, minkä jälkeen niiden määrä pysyy vakiona. Prevalenssi 82,8 % miehet 85,9 % naiset 79,6 % Hoito: Hoitoa ei tarvita. 6.10.2011 53 6.10.2011 54 9