Lähiklinikkamalliin siirtyminen Hyvä vastaanottohanke tukena Hyvä vastaanottohankkeen loppuraportti 11.11.2013 Itäinen lähiklinikka (Ahtiala), Lahden kaupunki Leea Kallio, apulaisylilääkäri
Taustaa Lahti on 100000 asukkaan kaupunki. Kaupunki on jaettu neljään terveysasema-alueeseen, joista 2 on tällä hetkellä ulkoistettuna ja 2 omana toimintana. Ahtialan terveysasema on ollut osa Ahtiala- Mukkulan terveysasemaa, vaikkakin toiminut eri pisteessä kuin Mukkula. Ahtialan alueella on noin 10000 asukasta. Lahteen perustettiin kesällä 2012 yhteispäivystyskeskus Akuutti24. Tällöin Lahden kaupungin oma virka-ajan ulkopuolinen päivystys loppui. Lahdessa oli perinteisesti käytetty paljon iltapäivystystä ja tätä tarvetta korvaamaan perustettiin päiväaikaan toimiva päiväpoliklinikka, joka palvelee kaikkia lahtelaisia päivystysasioissa. Ilta- ja viikonloppupäivystystä hoitanut firma jatkaa päiväpoliklinikalla. Lahti on kärsinyt lääkäripulasta, jonka takia ulkoistuksiakin on tehty. Hoitajavastaanotto on laajaa ja monipuolista. Kahtena viime vuonna lääkäripulan takia käytössä on ollut myös omilla terveysasemilla vuokralääkäreitä tekemässä vastaanottotyötä. Lahdessa ei ole omalääkärijärjestelmää, joten potilaita ohjataan kenelle tahansa oman alueen lääkärille. Terveyskeskuspalvelujen peittävyys on noin 40%. Potku-hanke Lahti on mukana Potku-hankkeessa. Hankkeen tarkoituksena on tukea potilaiden omahoitoa, Potkuhankkeen myötä potilaat ovat alkaneet saada omahoitajia ja heille on tehty hoitosuunnitelmia, mikä on parantanut potilassuhteiden jatkuvuutta. Pääterveysasema ja lähiklinikat Sote 2015 hankesuunnitelmassa linjattiin, että Lahdessa siirrytään 4-portaiseen palvelujärjestelmään. Terveyskioskit ovat matalan palvelun hoitajavetoisia palvelupisteitä, joissa palvellaan kaikkia lahtelaisia. Lahdessa on toiminnassa 2 terveyskioskia kauppakeskusten yhteydessä. Lähiklinikat palvelevat perusterveitä ja pitkäaikaissairaita, joiden hoitotasapaino on hyvä ja palvelujen käyttö vähäistä. Pääterveysasema vastaa vaativasta perusterveydenhuollosta. Sinne listataan lahtelaiset, joilla on vaikea perussairaus tai useiden perussairauksien vuoksi paljon terveyspalvelujen käyttöä. Lisäksi pääterveysasemalla on erikoislääkäreitä, joilla potilaat käyvät
lähinnä konsultaatiokäynneillä. Akuutti24 vastaa päiväsaikaan vaativasta päivystyshoidosta ja virka-ajan ulkopuolella kaikista päivystysasioista (asioista, joiden hoito vaatii kannanottoa virkaajan ulkopuolella). Lähiklinikkamalliin siirtyminen Lähiklinikkamalliin siirtymistä varten perustettiin joulun alla 2012 lähiklinikkatyöryhmä, jossa on työntekijöitä eri ammattiryhmistä ja kaikilta terveysasemilta, päiväpoliklinikalta sekä Terveysneuvosta (keskitetty puhelinpalvelu). Työryhmä kokoontuu joka toinen viikkoa. Ryhmä tutustui ensi töikseen Sote 2015 hankesuunnitelmaan, teki asiakaskyselyn ja piti työpajan henkilökunnalle. Tältä pohjalta lähettiin luomaan lähiklinikkamallia. Sovittiin, että Ahtialan terveysasema lähtee pilotoimaan mallia syyskuussa 2013. Muut terveysasemat seuraavat perässä ja varsinainen pääterveysasema perustetaan v. 2015-2016 uuden terveysaseman valmistuttua. Hyvä vastaanottohanke Ahtialan terveysasema sai luvan osallistua myös Hyvä vastaanotto hankkeeseen. Pienen henkilöstömäärän vuoksi käytännössä kaikki vakituiseen henkilökuntaan kuuluvat ovat päässeet osallistumaan työpajoihin, mikä on helpottanut sitoutumista hankkeeseen. Tärkeää on ollut, että myös yksi henkilö terveysneuvosta on päässyt mukaan. Asetimme tavoitteeksi, että asiakkaat pääsevät kiireettömälle ajalle (hoidon tarpeen arvion mukaan lääkärin tai sairaanhoitajan aika) viikon sisällä. Samoin puhelinaika lääkärille tulisi saada viikon sisällä. Akuuttiasiat hoidetaan samana päivänä. Tavoitteet tiesimme koviksi ja aikatauluksi asetimme tavoitteiden saavuttamisen vuoden 2013 loppuun mennessä. Teimme kysynnän ja tarjonnan mittaukset maaliskuussa 2013. Mittausten perusteella meillä on riittävästi resurssia vastata alueen väestön kysyntään. Muutokset suunnitelmiin Kesän korvalla saimme yllätykseksemme kuulla, että johto haluaakin siirtyä uuteen toimintamalliin kokonaisuudessaan jo vuoden 2014 alusta eikä vasta uuden pääterveysaseman valmistuttua. Suunnittelulle tuli siis kiire. Lisäksi Lahti jaetaan uudelleen 3 alueeseen, joista 3 lähiklinikkaa
vastaavat. 2/3 lähiklinikasta on ulkoistettuja. Ahtialan terveysasema jää ainoana omaksi toiminnaksi ja sen väestö kasvaa 10000:sta 250000:een. Nimi muuttuu Itäiseksi lähiklinikaksi. Pääterveysasemalle listataan 10000-15000 vaativaa asiakasta kaikkien lähiklinikoiden alueelta. Lähiklinikkapilotin aloittaminen Aloitimme lähiklinikkapilotin 9.9.2013. Jo keväällä muodostettiin hoitaja-lääkärityöparit. Työparit tekevät pääsääntöisesti yhtä aikaa akuuttivuoroa ja kiireetöntä vastaanottoa. Työlistat on suunniteltu mittausten mukaisiksi. Kun potilas soittaa Terveysneuvoon, siellä arvioidaan olemassa olevien ohjeiden mukaisesti hoidon kiireellisyys, hoitopaikka (Akuutti24, traumapoliklinikka tai lähiklinikka) sekä tarvitseeko potilas lääkärin vai sairaanhoitajan hoitoa. Mikäli Terveysneuvo arvioi tarvittavan lähiklinikan lääkärin akuuttiaikaa, varataan akuuttiaika lääkärille. Mikäli arvioidaan tarvittavan sairaanhoitajan akuuttiarviota, ohjataan potilas lähiklinikalle, jossa palveluneuvoja laittaa potilaan klinikkahoitajan jonoon. Mikäli klinikkahoitajan jonossa on alle 5 potilasta, voidaan laaditun ohjeen mukaisesti klinikkahoitajalle ohjata myös eikiireellisiä nopeahkoja asioita esim. ihottuman, patin näytöt, ompeleen poistot, rokotus. Mikäli potilas tulee paikan päälle lähiklinikalle, palveluneuvonnassa tehdään samalla tavalla hoidontarpeen arvio kuin Terveysneuvossakin. Mikäli tarvitaan lääkärin arviota, mutta lääkärillä ei akuuttiaikoja ole vapaana, otetaan suoraan yhteys päivystävään lääkäriin. Sairaanhoitajan akuutti- ja subakuuttiajat lopetettiin kokonaan ja tilalle tuli klinikkahoitajatoiminta. Klinikkahoitajana toimii kunakin päivänä yksi sairaanhoitaja ja hän hoitaa koko päivän potilaita ilman ajanvarausta. Mikäli potilaan asia ei hoidukaan klinikkahoitajalla, hän konsultoi päivystävää lääkäriä, joka tarvittaessa ottaa potilaan väliin. Vastaanottotyöpäivinä aamupäivät lääkärit ja sairaanhoitajat pitävät itsenäistä vastaanottoa. Iltapäivisin klo 13-15 lääkärin listalla on konsultaatioaikaa, jota lääkärin työparihoitaja täyttää blokkiajanvarausmenetelmällä, ajalla voi olla myös yhteisvastaanottoja. Tavoitteiden saavuttamisesta Tavoitteenamme oli siis, että lääkärin vastaanotolle pääsisi alle viikossa. T3 ajan valossa emme ole saavuttaneet tavoitetta yhtään eli T3-aika on edelleen 21 vuorokautta, joka meillä on raja-arvo. Vain kesäkuukausina muutamana viikkona pääsimme hieman alle 21 vuorokauden. Tavoitteen
saavuttamiseen vaikuttavat mm. vaihtuvat lääkärit (kun lääkäri on vaihtumassa, aikoja ei hänelle enää ole), osa-aikaisuudet ja runsas muu työ (mm. neuvolatyö) sekä sairaslomat. Tällä hetkellä lääkäritilanne on varsin hyvä, joten saattaisi olla mahdollista saada T3-aikaa hieman laskemaan. Neuvolapuolelle on kuitenkin päässyt kertymään varsin pitkät jonot, joten joudumme purkamaan reppua sieltä, koska siellä meillä ei ole apuna projektilääkäreitä. Todellisuudessa tilanne ei ole ainakaan aivan näin huono ja pystymme aiempaa paremmin hallitsemaan tilannetta siten, että emme joudu sanomaan ei oota. Pidämme nyt päivittäin kirjaa siitä paljonko kiireettömiä lääkäriaikoja on ja yhtenäkään päivänä klinikkamallin aloittamisen jälkeen ei ole ollut tilannetta, ettei jollekin alueemme lääkärille olisi päässyt. Käytännössä tilanne on se, että projektilääkärille (joita ei siis mitenkään ole huomioitu T3-laskelmissamme) pääsee hyvin nopeasti usein jopa samana tai seuraavana päivänä. Jos haluaa alueen omalle lääkärille aikaa saa odottaa noin 3 viikkoa, joskin yksittäisiä aikoja voi olla nopeastikin. Lisäksi työpareilla on siis käytössä blokkiajanvaraus. Konsultaatioaikoja on hyvin saatavilla ja omahoitajien potilaat pääsevät nopeammin vastaanotolle kuin T3 aika antaa olettaa. Sairaanhoitajien ajoissa ollaan päästy lähemmäs tavoitetta. 11 mitatusta 17 viikosta T3-aika on 7 vuorokautta tai vähemmän. Vaihtelu on varsin suurta: T3-aika on vaihdellut välillä 0-18. Viimeisimmän 10 viikon aikana yli 7 vuorokauden on menty vain kerran. Lääkärien puhelinaikojen suhteen tilanne on suht samanlainen kuin ei-kiireellisten vastaanottoaikojen eli vain yksittäisillä viikoilla T3 on alittanut katkaisurajan 21 vuorokautta. Myös puhelinajoissa pidetään päivittäistä kirjanpitoa eikä ei-oota ole tarvinnut sanoa entiseen tapaan. Klinikkamallin aloittamisesta alkaen vain yhtenä päivänä syyskuussa on ollut tilanne, ettei kenellekään lääkärille ole puhelinaikaa. Puhelinaikoja annetaan lisäksi varsin runsaasti muulle kuin puhelinajalle (lähinnä konsultaatioajoille) lääkärien luvalla, jotta puhelinaika saadaan järjestettyä lähiaikoina hoitaneelle lääkärille. Jatkuvuus onkin selvästi lisääntynyt eli potilas saa selvästi aiempaa useimmin hoitaa asian saman lääkärin kanssa loppuun. Akuuttiasioissa olemme pystyneet hoitamaan varsin hyvin potilaat samana päivänä. Yhtään kiireellistä potilasta ei klinikkamallin aikana ole käännytetty ajan puutteen takia. Lääkärit ottavat 0-5 potilasta kiinnitettyjen potilaiden lisäksi. Klinikkahoitajalle pääsee hyvin ja jonotusajat ovat lyhyet (viime viikon seurannassa 0-35 minuuttia). Jonkin verran alueen potilaita edelleen hoidetaan päiväpoliklinikalla; lähinnä sinne itse suoraan hakeutuneita, vain yksittäistapauksia Terveysneuvon ohjaamana, kun päivystävällä lääkärillä ei ole akuuttiaikoja. Ensi vuoteen varautuminen Suurin haasteemme on nyt ensi vuoteen varautuminen. Kun nyt olemme hoitaneet 10000 asukkaan väestön 3 vastaanottotyötä tekevän (poisluettuna siis neuvolat yms.)lääkärin ja 3
sairaanhoitajan resurssilla, ensi vuonna resurssi on 4 vastaanottotyötä tekevää lääkäriä ja 5,5 sairaanhoitajaa 25000 asukkaan väestölle. Äkkiseltään tuntuu, että olemme mahdottaman tehtävän edessä. Tosiasiahan toisaalta on, että 20% väestöstä käyttää 80% palveluista (yleinen tieto jo mitattu Lahdessakin, joskaan ei terveysasemittain). Jos todella saamme näistä valikoitua potilaat pääterveysasemalle siten, että tästä paljon palveluja käyttävästä 20%:sta ½ - ¾ siirtyy pääterveysasemalle, saattaa tällä resurssilla toimiminenkin onnistua. Se vaatii kuitenkin paljon työtä eikä missään nimessä alkuvuodesta ole vielä mahdollista olla tilanteessa, että kaikki siirrettävät olisi siirretty (siirrot tehdään vastaanotto-/puhelinaikojen yhteydessä). Joudumme lähtemään ensi vuoteen paljolti arvioiden varassa ja muutamme suunnitelmia tarvittaessa. Koska meille on tulossa joulun seutuun yksi lääkärisijainenkin, pyrimme nyt purkamaan neuvolajonoa, koska vuoden alussa ei tule olemaan mahdollisuutta jonon purkuun. Vuoden alusta meillä tulee toimimaan maanantaisin ja perjantaisin 2 klinikkahoitajaa, muina päivinä aamupäivät 2 ja iltapäivät 1. Akuuttiaikoja sairaanhoitajille ei tule jatkossakaan, koska sekä henkilökunta että asiakkaat ovat klinikkahoitajatoimintaan tyytyväisiä. Päivystäviä lääkäreitä tulee samoin maanantaisin ja perjantaisin olemaan 2, toinen ajanvarauksella ja toinen ilman, muina päivinä aamupäivisin 2 ja iltapäivällä 1. Helmikuussa suunnittelemme tekevämme uudet mittaukset, joilla mitoitamme työohjelmamme uudelle väestöpohjallemme sopivaksi. Yhteenveto T3 aikojen valossa emme siis ole tavoitteitamme saavuttaneet. Olemme kuitenkin pystyneet käyttämään monenlaisia Hyvä vastaanottohankkeen oppeja haastavassa muutostilanteessa. Olemme oppineet mm. mittaamaan, seuraamaan ajanvaraustilannetta päivittäin, vähentämään aikatyyppejä, tekemään työlistat paremmin kysyntää vastaaviksi, käyttämään blokkiajanvarausta työpareittain, lisäämään jatkuvuutta. Työyhteisömme on yhtenäinen ja kehittämishaluinen. Näillä opeilla ja asenteella on hyvä lähteä kohti muutosta.