Koulun ja terveydenhuollon keinot oppimisvaikeuksien tunnistamisessa ja hoidossa

Katsaus tieteessä Kirsi Mikkonen LT, lastentautien erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri HYKS, Lastenneurologian klinikkaryhmä kirsi.h.mikkonen@hus.fi Kirsi Nikander LL, psykoterapeutti ET, terveyskeskuslääkäri Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto, lastenneuvola- ja kouluterveydenhuolto Arja Voutilainen LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, hallinnon pätevyys HYKS, Lasten neuropsykiatrinen yksikkö Koulun ja terveydenhuollon keinot oppimisvaikeuksien tunnistamisessa ja hoidossa Oppimisvaikeuksilla tarkoitetaan opetettavien taitojen, kuten lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen oppimisen vaikeuksia. Niihin liittyy usein muita erityisvaikeuksia ja neurologisia sekä psykiatrisia rinnakkaishäiriöitä. Vaikeuksien varhainen tunnistaminen on tärkeää ongelmien laajenemisen ehkäisemiseksi. Koulussa oppilas voi saada yleistä, tehostettua tai erityistä tukea. Kouluterveydenhuolto yhdessä muun monialaisen oppilashuollon, mm. erityisopettajan ja koulupsykologin, kanssa huolehtii erityisen tuen tarpeen tunnistamisesta ja oppilaan ohjaamisesta tarvittaessa jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Vaikeista ja monioireisista oppimisvaikeuksista kärsivät lapset, joiden ongelmat eivät ole ratkenneet oppilashuollon tukitoimilla, voivat saada apua erikoissairaanhoidosta. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 12/2015 Vertaisarvioitu VV Oppimisvaikeuksien merkitys on lisääntynyt yhteiskunnallisten muutosten myötä. Oppimisvaikeuksilla ajatellaan olevan suuri merkitys nuorten syrjäytymiskehityksessä, koska ne huonontavat oppimistuloksia ja lisäävät koulunkäynnin keskeytymisen riskiä (1). Vaikka oppimisvaikeudet voidaan nähdä myös erilaisena oppimisena, on tärkeää, että toiminnallista haittaa aiheuttaville oppimishäiriöille on asetettu liiteaineistossa 1 luetellut tarkat kliiniset kriteerit. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-tiedoston liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 12/2015). Mutta kenelle kuuluu ongelmien tunnistaminen ja tukitoimet: lapsen ja nuoren arkiympäristölle vai terveydenhuollon toimijoille? Ja miten oppimisvaikeuksien havaitsemisen, varhaisen tukemisen, jatkotutkimusten ja hoidon moniammatillinen työnjako ja yhteistyö pitäisi järjestää? Oppimisvaikeudet ja muut neurokognitiiviset oireet esiintyvät usein yhdessä Oppimisvaikeus todetaan noin 5 20 %:lla väestöstä (2), mutta sen yleisyys vaihtelee eri tutkimuksissa. Yleisyyteen vaikuttaa mm. vakiintumaton määrittely, kulttuurierot ja tarkasteltavat ikäryhmät. Tarkka oppimisvaikeuksien määrittely on tärkeää, jotta vältetään normaalivaihteluun kuuluvien persoonallisuuspiirteiden, temperamentin sekä käytös- ja toimintatapojen rinnastaminen häiriöiksi. Yleensä merkittävänä pidetään suoriutumista jonkin alueen oppimistaidoissa 1 2 keskihajontaa (ICD-10 tautiluokituksessa 2 keskihajontaa) (liiteaineisto 1) alle ikätason ja älykkyyden ennustaman tason (3,4). Oppimisvaikeuksilla tarkoitetaan opetettavien taitojen oppimisen vaikeutta, kuten lukemis-, kirjoittamis- ja laskemiskyvyn häiriöitä. Laskemiskyvyn häiriö koskee peruslaskutaitoja. Vaikeudet eivät saa selittyä aistivammoilla, kokonaiskehityksen viiveellä, oppimistilaisuuksien puutteella, käytös- tai tunnehäiriöillä, mutta voivat esiintyä yhdessä niiden kanssa (liiteaineisto 1). Lapsen tulisi oppia sujuva luku- ja laskutaito ensimmäisten kouluvuosien aikana, muuten näiden taitojen automatisoitumisen puute aiheuttaa vakavan esteen oppimisen etenemiselle. Lukemiskyvyn häiriö (dysleksia) on yleisin oppimisvaikeus. Sen yleisyys on kouluikäisillä 10 15 % ja tautiluokituksen mukaan Suomessa 3 10 % (4,5). Arvioidaan, että noin 10 %:lla lapsista esiintyy jonkinlaista lukemisvaikeutta, mutta noin 2 %:lla vaikeudet ovat selvästi havaittavia ja pitkäkestoisia. Kun lapsella on sekä lukemis- että kirjoittamiskyvyn häiriö, puhutaan lukihäiriöstä. Laskemiskyvyn häiriötä (dyskalkulia) todetaan noin 3 7 %:lla (6,7,8), josta noin puolet lukemisen vaikeuteen liittyneenä (6,8,9). Oppimisvaikeuksista kärsivillä lapsilla ja nuorilla todetaan usein muitakin erityisvaikeuksia ja neurologisia, neuropsykiatrisia sekä psykiat- 801

Katsaus Kirjallisuutta 1 Huhtala M, Lilja K. Ongelmalliset oppijat. Opetushallitus 2008/ Moniste 6. www.oph.fi. 2 Valtonen R. Kehityksen ja oppimisen ongelmien varhainen tunnistaminen Lene-arvioinnin avulla. Kehityksen ongelmien päällekkäisyys ja jatkuvuus 4 6-vuotiailla sekä ongelmien yhteys koulusuoriutumiseen. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto 2009;357. 3 Voutilainen A, Ilveskoski I. Terveydenhuollon rooli oppimisvaikeuksien tutkimisessa ja hoidossa. Duodecim 2000;116:2025 31. 4 Siiskonen T. Kielelliset erityisvaikeudet ja lukemaan oppiminen. Väitöskirja. Jyväskylän yliopisto 2010;386. 5 Qvarnström M. Lukivaikeus. Duodecim 2013;129:176 81. 6 Räsänen P. Dyskalkulia. Duodecim 2012;128:1168 77. 7 Hein J, Bzufka MW, Neumarker KJ. The specific disorder of arithmetic skills. Prevalence studies in a rural and an urban population sample and their clinico-neuropsychological validation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(Suppl 2):II87 101. 8 Räsänen P, Ahonen T. Arithmetic disabilities with and without reading difficulties: A comparison of arithmetic errors. Dev Neuropsychol 1995;11:275 95. 9 Landerl K, Moll K. Comorbidity of learning disorders: prevalence and familial transmission. J Child Psychol Psychiatry 2010;5:287 94. 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Foniatrit ry:n ja Suomen Lastenneurologisen yhdistyksen ja asettama työryhmä. Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus 18.5.2010. www.kaypahoito.fi 11 Isoaho P. Kielellinen erityisvaikeus (SLI) ja sen kehitys ensimmäisinä kouluvuosina Lasten kielellisen erityisvaikeuden vaikutuksesta oppimiseen peruskoulun 1. 3. luokilla. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2012. 12 Kaplan J, Wilson B, Dewey D, Grawford S. DCD may not be a discrete disorder. Hum Mov Sci 1998;17:471 90. 13 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus 8.10.2013. www.kaypahoito.fi 14 Beitchman JH, Young AR. Learning disorders with a special emphasis on reading disorders: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1020 32. risia rinnakkaishäiriöitä (3,4). Kielellisen erityisvaikeuden (ICD-10: F80.1, F80.2) yleisyys on vaikea-asteisena noin 3 % ja lieväasteisena jopa 7 % (10). Siihen voi liittyä laskemiskyvyn häiriö (sanalliset tehtävät, lukujono), ja se on myös selvä lukihäiriön riski (noin 50 %:lla) (4,11). Motorisen koordinaation häiriötä (ICD-10: F82) on 2 5 %:lla kaikista lapsista (2), mutta jopa 60 %:lla lapsista, joilla on oppimisvaikeuksia (12). Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ICD-10: F90.0) yleisyys kouluikäisillä on maailmanlaajuisesti noin 5 % (13). Edellä mainitun lisäksi toiminnanohjauksen ja sosiaalisen hahmottamisen häiriöt vaikuttavat päivittäistoimien, käyttäytymisen, sosiaalisten tilanteiden ja akateemisten taitojen hallintaan. Ne, kuten myös psyykkinen oirehdinta (50 %:lla kielihäi riöissä), ovat tavallisia oppimisvaikeuksista kärsivillä lapsilla (14). Oireet esiintyvät usein yhdessä, jonka arvellaan johtuvan yhteisistä riskitekijöistä sekä siitä, että yksi tämän tautikirjon häiriöistä voi olla toisen häiriön riski. Kliinisenä diagnoosina perusongelma voi ilmetä eri ympäristöissä ja tilanteissa moninaisin oirein. Varhaislapsuudessa voidaan ennakoivina oireina todeta motorisen koordinaation, kielellisen kehityksen tai hahmottamisen ongelmia. Nämä tulevat kouluiässä esiin vaikeuksina oppia lukemaan, kirjoittamaan tai laskemaan. Monihäiriöisyyden yleisyyteen vaikuttanee myös, että laaja-alaiset ongelmat havaitaan, ja hoitoon hakeudutaan helpommin kuin kapea-alaisten, kompensoitavissa olevien ongelmien vuoksi. Syyt liittyvät aivotoimintaan Oppimisvaikeuksien ajatellaan olevan aivojen hermoverkkojen erilaiseen aktivoitumiseen liittyviä häiriöitä, joista aiheutuu jokapäiväistä haittaa prosessoinnin työläyden vuoksi. Oppimisvaikeudet ovat joko primaarisia tai sekundaarisia. Primaariset syyt liittyvät useimmiten monitekijäisesti perintötekijöihin. Jos vanhemmalla on lukivaikeus, sama ongelma havaitaan 30 60 %:lla lapsista (15). Tällä vuosituhannella on lukihäiriön taustalta tunnistettu useita alttiusgeenejä, esim. professori Juha Keren tutkimusryhmä on tunnistanut niitä mm. DYX1C1- kromosomissa 15 ja ROBO1-kromosomissa 3 (16). ROBO1-geenin tiedetään ohjaavan hermosolujen välisten yhteyksien muodostumista. Kaikki löydetyt geenit selittävät toistaiseksi vain pienen osan lukivaikeudesta (16). Sekundaariset oppimisvaikeuksien syyt ovat kehityksellisiä, varhaisten tapahtumien seurauksia. Näitä voi aiheuttaa mm. keskosuus (17), asfyksia ja sikiön alkoholialtistus (18). Myös keskushermoston infektiot (19) ja vammat (20) voivat olla sekundaarisia oppimis vaikeuksien syitä. Oppimisvaikeuksien ilmenemiseen vaikuttanee riskitekijöiden lisäksi myös monia suojatekijöitä, joista on niukasti tutkimustietoa. Viime vuosina Suomessakin on alettu puhua resilienssistä (joustavuus, lannistumattomuus), josta on tutkimustietoa myös oppimisvaikeuksissa (21,23). Varhainen tunnistaminen on tärkeää Kehitysviiveiden ja -poikkeamien varhaisen tunnistamisen tärkeys on nähty interventiotutkimuksissa, ja ennen kouluikää aloitetut oppimisvaikeuksien tukitoimet hyödyttävät kognitiivisten taitojen kehityksessä ja koulusuoriutumisessa (2,24). Neuvolan ja päivähoidon yhteistyö on tässä tärkeää. Neuvolassa käytettävän LENE:n (Leikki-ikäisen neurologisen kehityksen arviointimenetelmä) perusteella on voitu ennakoida oppimista ja suoriutumista ensimmäisellä luokalla koulussa (2). Myös tarkan kliinisen neurologisen tutkimuksen avulla on voitu ennustaa oppimisvaikeuksia (25). Tavallista tarkempaa kehitysseurantaa tarvitsevat lapset, joiden lähisuvussa on luki- tai muita kielellisiä vaikeuksia. Erityistä tukea tarvitsevilla lapsilla ja perheillä on Suomessa terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan oikeus varhaiseen tukeen (26). Oppimisvaikeuden tunnistaminen koulussa Koulun aloitusvaiheessa on tärkeä ennakoida oppimisvaikeudet ja tuen tarve. Aina ne eivät ole ilmenneet ennen tätä, vaan tulevat esiin vasta koulussa. Erityisopettaja testaa oppilaiden valmiuksia luokittain ja tarvittaessa yksilöllisesti. Mikäli oppimisvaikeus on merkittävä, jatkotutkimuksena tehdään usein koulupsykologin tutkimus. Siinä selvitetään mm. oppilaan taitotaso ja oppimisen vaikeuksia sekä vahvuuksia (kuvio 1). Uudessa oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013) oppilashuolto jaetaan yhteisölliseen ja yksilökohtaiseen oppilashuoltoon (27) (kuvio 1). Säännöllisesti kokoontuvaan oppilas- 802

tieteessä 15 Lyytinen H, Lyytinen P. Luki vaikeuden tunnistaminen ja ennaltaehkäisevät toimet. 2007 www.lukimat.fi/lukeminen/ kirjoituksia/suomenkielisetartikkelit/lukivaikeuden_tunnistaminen.pdf 16 Kere J. Dysleksian biologinen tausta. Suom Lääkäril 2012;68:3647 51. 17 Munck P. Cognitive development of very low birth weight children from infancy to pre-school age. Väitöskirja. Turun yliopisto 2012. 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus 7.2.2011. www.kaypahoito.fi 19 Michaeli O, Kassis I, Shachor- Meyouhas Y, Shahar E, Ravid S. Long-term motor and cognitive outcome of acute encephalitis. Pediatrics 2014;133:e546 52. 20 Ewing-Cobbs L, Fletcher JM, Levin HS, Iovino I, Miner ME. Academic achievement and academic placement following traumatic brain injury in children and adolescents: a two-year longitudinal study. J Clin Exp Neuropsychol 1998;20:769 81. huoltoryhmään kuuluvat yleensä puheenjohtajana toimivan rehtorin lisäksi vaihtuvat opettajat, koulupsykologi, -kuraattori, erityisopettaja, oppilaanohjaaja ja terveydenhoitaja. Koululääkäri osallistuu toimintaan resurssien ja tarpeen mukaan. Yksittäisen oppilaan oppimisvaikeuden taustalla olevia ongelmia arvioidaan oppilaan tarpeiden mukaan kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä, joka suunnittelee tarvittavat tutkimukset ja tukitoimet ja seuraa niiden toteutumista. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013) oppilaan ja huoltajien suostumus ja mukanaolo asioita käsiteltäessä on huomioitu aiempaa tarkemmin (27). Oppilaan tukeminen koulussa Yleensä oppimisvaikeuksista kärsiviä lapsia ja nuoria autetaan opeteltavien asioiden ja järjestyksen strukturoinnilla ja ohjeiden sekä tekemisen pilkkomisella. Henkilökohtainen aikuistuki ja pieni oppilasryhmä sekä toistot harjoittelussa auttavat oppimisessa. Oppimisen ja koulunkäynnin tuki jaetaan yleiseen tavallisen luokkamuotoisen opetuksen tukeen (esim. tukiopetus) sekä tehostettuun ja erityiseen tukeen. Säännöllistä tukea tai useampia tukimuotoja (esim. osaaikainen erityisopetus, kouluavustaja) tarvitsevalle oppilaalle annetaan tehostettua tukea. Sitä ennen opettaja tekee pedagogisen arvion ja laatii oppimissuunnitelman (kuvio 1). Niille oppilaille, joille kasvun, kehityksen ja oppimisen tavoitteisiin pääsemiseksi ei tehostettu tuki riitä, järjestetään erityistä tukea. Opetusviranomainen tekee siitä kirjallisen päätöksen, joka perustuu pedagogiseen selvitykseen ja monialaisen oppilashuollon asiantuntijalausuntoon. Pedagogista selvitystä on tarvittaessa täydennettävä psykologisella tai lääketieteellisellä asiantuntijalausunnolla tai vastaavalla sosiaalisella selvityksellä. Erityistä tukea tarvitseville oppilaille laaditaan Kuvio 1. Perustason toimijoiden tehtävät oppimisvaikeuksissa. Oppilashuolto Yksilökohtainen Monialainen asiantuntijaryhmä Kokoontuu yhteistyössä oppilaan ja huoltajien kanssa tarvittaessa ja aina, kun tarvitaan tehostettua tai erityistä tukea. Antaa lausunnon erityisen tuen tarpeesta Yhteisöllinen Seuraa, arvioi ja kehittää kouluyhteisön ja oppilasryhmien hyvinvointia Opetushenkilöstö Saa ennakkotietoa esikoululaisesta Seuloo oppimisvaikeuksia ja havaitsee ongelmat Laatii tarvittavat asiakirjat yhteistyössä oppilashuollon ja perheen kanssa Järjestää yleisen tai tehostetun tai erityisen tuen Koulupsykologi ja koulukuraattori Tutkii ja tukee oppilaan psykososiaalista hyvinvointia Kouluterveydenhuolto Saa ennakkotietoa esikoululaisesta Terveystarkastukset ja tutkimukset tarpeen mukaan yhteistyössä oppilashuollon toimijoiden ja perheen kanssa Antaa terveysneuvontaa Opettaja ja erityisopettaja Tekee pedagogisen arvion ja oppimissuunnitelman tehostettua tukea varten Tekee pedagogisen selvityksen erityistä tukea varten ja henkilökohtaisen opetuksen järjestämistä koskevan suunnitelman (HOJKS) Koulupsykologi Arvioi oppimisvaikeuden laajuutta ja tasoa Konsultoi tarvittaessa erikoissairaanhoidon (neuro)psykologia ja neuvottelee koululääkärin kanssa Kouluterveydenhoitaja Tekee terveystarkastukset vuosittain Tutkii, kun tarvitaan tehostettua tai erityistä tukea Koululääkäri Tekee laajat terveystarkastukset Tutkii, ellei tehostettu tai erityinen tuki riitä Konsultoi tarvittaessa erikoissairaanhoitoa ja lähettää jatkotutkimuksiin (lasten- ja nuorisopsykiatria, -neurologia, foniatria) 803

Katsaus 21 Firth N, Frydenberg E, Steeg C, Bond L. Coping successfully with dyslexia: an initial study of an inclusive school-based resilience programme. Dyslexia 2013;19:113 30. 22 Eklund KM, Torppa M, Lyytinen H. Predicting reading disability: early cognitive risk and protective factors. Dyslexia 2013;19:1 10. 23 Aro T, Eklund K, Nurmi JE, Poikkeus AM. Early language and behavioral regulation skills as predictors of social outcomes. J Speech Lang Hear Res 2012;55:395-408. 24 Ramey CT, Ramey SL. Prevention of intellectual disabilities: early interventions to improve cognitive development. Prev Med 1998;27:224 32. 25 Olsen P, Vainionpaa L, Paakko E, Korkman M, Pyhtinen J, Jarvelin MR. Psychological findings in preterm children related to neurologic status and magnetic resonance imaging. Pediatrics 1998;102:329 36. 26 Oikeusministeriö; Sosiaali- ja terveysministeriö. Terveydenhuoltolaki 1326/2010. Edita Publishing Oy 30.12.2010. www.finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/2010/20101326 27 Oikeusministeriö; Opetus- ja kulttuuriministeriö. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013. Edita Publishing Oy 30.12.2013. www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2013/20131287 28 Opetushallitus. Säädökset ja ohjeet. Perusopetuksen järjestäminen. www.oph.fi 29 Oikeusministeriö; Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, kouluja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 338/2011. www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2011/20110338 30 Sosiaali- ja terveysministeriö. Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen (380/2009 uusi numero 338/2011) perustelut ja soveltamisohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009, 20. painos. Helsinki: Yliopistopaino 2010. 31 Kuuluvainen S, Nevalainen P, Sorokin A ym. The neural basis of sublexical speech and corresponding nonspeech processing: a combined EEG-MEG study. Brain Lang 2014;130:19 32. 32 Richlan F. Developmental dyslexia: dysfunction of a left hemisphere reading network. Front Hum Neurosci 2012;6:120. 33 Richlan F, Kronbichler M, Wimmer H. Structural abnormalities in the dyslexic brain: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies. Hum Brain Mapp 2013;34:3055 65. 34 Aro M. Oppimisvaikeustutkimuksen haasteita. Niilo Mäki -säätiö NMIbulletin 2011;21:8 11. 35 Arkkila E, Rasanen P, Roine RP, Vilkman E. Specific language impairment in childhood is associated with impaired mental and social well-being in adulthood. Logoped Phoniatr Vocol 2008;33:179 89. henkilökohtainen opetuksen järjestämistä koskeva suunnitelma (HOJKS). Oppilas voi olla integroituna yleisopetuksen ryhmään tai opiskella osin tai kokonaan erityisryhmässä tai -luokassa. Oppiaineiden oppimäärät voivat olla yleisopetuksen opetussuunnitelman mukaisia tai osittain tai kokonaan yksilöllistettyjä. Mikäli koulunkäynnin alussa oppimisen ongelmia pidetään vaikeavammaisen tasoisina, voidaan päättää pidennetystä oppivelvollisuudesta, kun katsotaan, että yhdeksän vuotta ei riitä perusopetuksen tavoitteiden saavuttamiseen. Yleensä näin vaikeissa ongelmissa on tarvittu myös diagnostiikkaa, ja siihen liittyen käytettävissä on erikoissairaanhoidon lausuntoja (28). Kouluterveydenhuollon ja oppilashuollon yhteistyö Kouluterveydenhuolto jatkaa neuvolassa alkanutta lapsen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin seurantaa ja tukemista. Tämä tapahtuu yhteistyössä muiden oppilashuollon toimijoiden kanssa. Kouluterveydenhuollon tehtävänä on myös tarvittaessa ohjata oppilas jatkotutkimuksiin ja -hoitoon (26). Kunnan on järjestettävä oppilaalle terveystarkastus jokaisella vuosiluokalla ja lisäksi yksilöllisen tarpeen mukaan (29). Ensimmäisellä, viidennellä ja kahdeksannella luokalla tarkastuksen on oltava laaja (29,30), ja sen tekee terveydenhoitaja yhteistyössä lääkärin kanssa. Tähän tarkastukseen osallistuvat oppilas ja hänen huoltajansa, ja siihen kuuluu koko perheen hyvinvoinnin arvioiminen sekä huoltajien kirjallisella luvalla opettajan antama arvio oppilaan selviytymisestä ja hyvinvoinnista koulussa. Terveydenhoitaja tarkastaa oppilaat vuosittain, mutta tutkimus olisi hyvä tehdä myös silloin, kun yleinen tuki ei riitä oppimiseen (kuvio 1), (taulukko 1). Koululääkärin olisi syytä arvioida oppilaan terveydentilaa viimeistään, kun tehostettu tuki tuntuu riittämättömältä (kuvio 1), (taulukko 1). Oppimishäiriöiden selvittelyssä lääkärintutkimuksen on hyvä noudatella yleistä lastenneurologista arviointia. Koulunkäyntiin ja lapsen psykososiaaliseen tilanteeseen liittyvät tiedot ovat tärkeitä. Erityistä huomioita kiinnitetään mahdollisiin liitännäissairauksiin ja erotusdiagnostiikkaan. Koulupsykologin tutkimuksessa selvitetään oppimisvaikeuden laajuus ja taso. Siinä voi paljastua muita erityisvaikeuksia. Psykologilla tulisi tarvittaessa olla mahdollisuus konsultoida neuropsykologia tutkimukseen perustuvien tukitoimien tehostamiseksi. Koulukuraattorilla voi olla tietoa esim. koulukiusaamisesta. Joskus perhe voi hyötyä perheneuvolan tai lastensuojelun kautta saatavasta tuesta. Opettajalla ja erityisopettajalla on tietoa oppimisvaikeuden käytännön merkityksestä ja saadusta erityisopetuksen tiheydestä, laajuudesta ja tehosta sekä oppilaan motivaatiosta. Kunnallisen puheterapeutin arvio on tärkeä epäiltäessä kielellistä erityisvaikeutta. Moniammatillisen työryhmän tutkimusten perusteella lääkäri arvioi lääketieteellisten lisätutkimusten tarpeen ja käynnistää tarvittavat tukitoimet ja seurannan yhdessä oppilashuollon toimijoiden kanssa. Koululaisen kokonaistilanteen arviointi vaatii yleensä eri työntekijöiden yhteisneuvottelua. Suunniteltaessa lähetettä erikoissairaanhoitoon tarvitaan usein erityisesti koulupsykologin ja -lääkärin yhteisneuvottelua. Neurologiset sairaudet, joiden oireet voivat ilmetä erityisvaikeuksina, ovat harvinaisia. Oppimisvaikeuksien taustalla on sairaus alle 1 %:ssa tapauksista (3). Yleensä ei tarvita laajoja etiologisia tutkimuksia, etenkään, jos lähisuvussa on oppimisvaikeuksia ilman neurologista sairautta ja lapsen muu neurologinen tutkimus on normaali. Oppimisen etenemistä on tällöinkin tärkeä seurata. Mikäli oppiminen pysähtyy tai taantuu, tarvitaan aina jatkotutkimuksia. Vaikeimmat oppimisvaikeudet kuuluvat erikoissairaanhoitoon Oppimisvaikeuksien hoitoketjut ja työnjako vaihtelevat. Kouluterveydenhuollon toimijoilla tulisi olla mahdollisuus joustavaan erikoissairaanhoidon konsultointiin ja erikoissairaanhoidon tulisi järjestää tarvittavaa koulutusta perusterveydenhuollon toimijoille. Erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää lapsi tai nuori, jolla on vaikea-asteinen oppimisvaikeus, eikä hyvin järjestetty erityinen tuki eivätkä perusterveydenhuollon toimenpiteet ole konsultaatiotuesta huolimatta auttaneet. Myös ongelmien vaikeaselkoisuuden vuoksi voidaan tarvita tarkempaa erotusdiagnostiikkaa. Jatkotutkimuksia tarvitsevat myös lapset, joilla epäillään oppimisvaikeuksien taustalla sairauksia, aistivammoja tai psyykkisen hyvinvoinnin ongelmia. Vaikeista kielellisistä häiriöistä kärsivät lapset ohjataan mahdollisuuksien mukaan foniatrille ja muut 804

tieteessä 36 Panula AM. Lukemisvaikeudet ja osa-aikainen erityisopetus. Seurantatutkimus esikoulusta yhdeksännen luokan loppuun. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2013;344. 37 Law J, Rush R, Schoon I, Parsons S. Modeling developmental language difficulties from school entry into adulthood: literacy, mental health, and employment outcomes. J Speech Lang Hear Res 2009;52:1401 16. 38 Kaltiala-Heino R, Ranta K, Fröjd S. Nuorten mielenterveys koulumaailmassa. Duodecim 2010;126:2033 9. 39 Paananen R, Ristikari T, Merikukka M, Rämö A, Gissler M. Lasten ja nuorten hyvinvointi Kansallinen syntymäkohortti 1987 -tutkimusaineiston valossa. THL Raportti 52/2012. 40 Myrskylä P. Hukassa Keitä ovat syrjäytyneet nuoret? Elinkeinoelämän valtuuskunta. EVA analyysi 19/2012. 41 Lapsiasiavaltuutetun toimisto. Lapsiasiavaltuutetun vuosikirja 2014: Eriarvoistava lapsuus. Lasten hyvinvointi kansallisten indikaattoreiden valossa. Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisuja 3/2014. 42 Ylioppilastutkintolautakunta. Luku- ja kirjoitushäiriön huomioon ottaminen ylioppilastutkinnossa. Määräys 13.12.2013. www.ylioppilastutkinto.fi/ images/sivuston_tiedostot/ohjeet/ Sairaus/fi/fi_luki_maarays.pdf Taulukko 1. Oppimisvaikeuksien selvittely kouluterveydenhuollossa 1. TERVEYDENHOITAJAN TEHTÄVIÄ tai laaja-alaisemmat oppimisvaikeudet lastenneurologille. Psykiatrista hoitoa tarvitsevat lapset ohjataan lasten- tai nuorisopsykiatrille. Erikoissairaanhoidossa lapsille voidaan tehdä tutkimuksia moniammatillisessa työryhmässä, jossa on psykologista, lääketieteellistä ja mielellään myös pedagogista osaamista. Työryhmä asetetaan lapsen yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Laajimmillaan siihen osallistuu lääkäri, hoitaja, (neuro)psykologi, puhe-, toiminta- ja fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä sekä erityisopettaja. Neuropsykologinen tutkimus voidaan tehdä osana lapsen ja nuoren kognitiivisten toimintojen ja oppimisongelman syiden kokonaisselvittelyä. Moniammatillinen työryhmä laatii kuntoutussuunnitelman, jota voidaan toteuttaa kunnallisesti tai sairaalan tai Kelan maksusitoumuksella. Vaikeista oppimisvaikeuksista kärsivä lapsi voi tarvita puheterapiaa mm. vaikeisiin kielihäiriöihin, toimintaterapiaa mm. motoriikan häiriöihin tai neuropsykologista kuntoutusta esim. vaikea-asteiseen luki- tai laskemiskyvyn häiriöön, jonka taustalla on useamman taitoalueen erityisvaikeuksia, eikä lapsen luku- tai laskutaito etene koulun tiiviistä erityisopetuksesta huolimatta. Kuntoutussuunnitelmassa voidaan antaa ohjeita ja suosituksia koulun opetussuunnitelmaan ja koulumuotoon, mutta näistä päättää lopullisesti kouluviranomainen. Oppimisvaikeuksien vuoksi erikoissairaanhoitoon lähetetyt lapset palaavat yleensä edellä mainittujen tukitoimien käynnistyksen jälkeen koulun oppilashuollon seurantaan. Erikoissairaanhoitoon valikoituvien pienessä ryhmässä lapsilta löytyy useammin neurologinen sairaus kuin perusterveydenhuollon tutkimuksissa. Tällaisia sairauksia ovat mm. lievä LÄÄKÄRIN TEHTÄVIÄ Sidonnaisuudet Kirsi Mikkonen: apurahat (Arvo ja Lea Ylppö Säätiö, Stiftelsen Alma och K.A. Snellman). Kirsi Nikander: ei sidonnaisuuksia. Arja Voutilainen: luentopalkkiot (Shire), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Shire), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Shire). Esitietojen keräys: Neuvolatiedot: raskaus- ja synnytystiedot, varhaisvaiheet, kehitysaikataulut: puhe, motoriikka, sosiaalinen kehitys, leikki- ja omatoimisuustaidot Perussairaudet ja lääkitys Perheen psykososiaalinen tilanne Ruokailu-, liikunta- ja nukkumistottumukset Kaverisuhteet, harrastukset, päihdekokeilut Oppilashuollon asiantuntijoiden lausunnot, kuten pedagoginen arvio tai selvitys liittyen koulunkäyntiin (oppiminen, käyttäytyminen ja sosiaaliset suhteet) Tutkiminen: kasvu, näkö, kuulo, verenpaine Terveysneuvonta ja keskustelutuki Säännöllinen osallistuminen oppilashuoltoryhmän tapaamisiin Tarvittaessa osallistuminen yksilökohtaisen monialaisen asiantuntijaryhmän tapaamiseen 1 Työnjako päätetään paikallisesti Terveydenhoitajan keräämien esitietojen läpikäynti ja täydennys Sukuanamneesi Somaattiset oireet Somaattinen ja neurologinen tutkiminen Diagnostiikka, erotusdiagnostiikka, liitännäissairaudet, aistivammat, dysmorfiat Muistettava epäillä mm.: ihon maitokahviläiskät - neurofibromatoosi Kasvu- ja murrosiän häiriöt, pienipäisyys - FAS ym. oireyhtymät Pitkäraajaisuus, puberteetin viivästyminen - Klinefelterin oireyhtymä Puheenkehityksen viive, vaikea kömpelyys - Duchennen lihasdystrofia Neuvottelu oppilashuollon muiden työntekijöiden kanssa Koulupsykologin tutkimuksen läpikäynti yhdessä koulupsykologin kanssa Tarvittaessa monialaisen asiantuntijaryhmän toiminnan käynnistäminen ja/tai siihen osallistuminen Terveysneuvonta ja keskustelutuki Seurantakäynnin sopiminen Tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultaatio tai lähete erikoissairaanhoitoon 805

Katsaus Lopuksi Yleisyytensä ja melko pysyvän luonteensa vuoksi oppimisvaikeudet koskettavat laajaa väestönosaa. Niillä voi olla iso vaikutus elämään: koulusuoriutumiseen, ammatinvalintaan, minäkuvaan, itsetuntoon sekä sosiaaliseen pärjäämiseen. Samalla, kun tieto oppimisvaikeuksista on lisääntynyt, vaatimukset ongelmien helpottamiseksi ovat kasvaneet. Oppimisvaikeuksien täsmällinen määrittely on olennaista turhan medikalisaation välttämiseksi, toisaalta kliinisesti merkittävien oppimis- Oppimisvaikeuksien hoidossa tulee paikallisesti selkeästi sopia yhteistyöstä oppilashuollon eri toimijoiden välillä. kehitysvammaisuus tai etenevä aivosairaus, jolloin tarvitaan etiologisia jatkotutkimuksia. Tulevaisuus Oppimisvaikeuksien selvittelyn perusteena on pedagoginen ja psykologinen arviointi sekä moniammatillinen yhteistyö. Jotta oppimisvaikeuksista kärsiviä lapsia ja nuoria pystytään auttamaan arjessa riittävän varhain ja tehokkaasti, tulee paikallisesti selkeästi sopia yhteistyöstä oppilashuollon eri toimijoiden välillä. Opettajien, erityisopettajien ja psykologien tutkimuksissa löytyvät pääsääntöisesti ne lapset, joiden oppimisen ongelmia olisi tärkeä hoitaa monialaisessa asiantuntijaryhmässä yhteistyössä oppilaan ja vanhempien kanssa. Asetuksessa säädetyistä määräaikaistarkastuksista ei saisi tulla estettä koululääkärille osallistua erityistä tukea tarvitsevien oppilaiden hoidon tarpeen arviointiin ja hoitoonohjaukseen. On tärkeää myös sopia yhteistyöstä ja työnjaosta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ja huolehtia sujuvasta tiedonkulusta niiden välillä. Oppimisvaikeuksista ei ole laadittu kansallista ohjeistusta, mutta kielellisestä erityisvaikeudesta ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöstä on laadittu Käypä hoito -suositukset (10,13). Oppimisvaikeuksista sekä niiden ar vioinnista ja tukitoimien ja eri kuntoutusmuotojen hyödyistä tarvitaan lisää näyttöön perustuvaa tutkimustietoa. Lukihäiriötutkimus on edennyt geenitasolle, mutta toistaiseksi siitä ei ole apua käytännön diagnostiikassa (16). Oppimisvaikeuksista saadaan tieteellistä tutkimustietoa mm. rakenteellisen ja funktionaalisen magneettikuvauksen, positroniemissiotomografian, magnetoenkefalografian ja herätevaste tutkimusten avulla (31,32,33). Nämä eivät kuitenkaan toistaiseksi auta hoitoratkaisuissa tai arvioitaessa oppimisvaikeuksien ennustetta. Vaikka oppimisvaikeudet ovat usein kapeaalaisia taitopuutteita, ne eivät kaikilla koskaan kompensoidu täysin (34). Erityisesti näin on, jos oppimisvaikeuksiin liittyy muita oireita ja erityisvaikeuksia, esim. kun lukihäiriö liittyy kielelliseen erityisvaikeuteen (35). Heikon lukutaidon kolmannella luokalla on havaittu olevan yhteydessä vielä yhdeksännellä luokalla heikkoon koulumenestykseen (36). Tiedetään myös, että 80 %:lla nuorista, joilla on lukivaikeus, akateeminen minäkuva on heikompi kuin ikätovereilla (36). Hyvällä ja riittävällä luku- ja kirjoitustaidolla on raportoitu olevan mielenterveyttä suojaava ja elämänlaatua parantava vaikutus (35,37). Varhainen koulumenestys onkin tärkeimpiä tulevaisuuden ennustetekijöitä (36). Huonon koulumenestyksen tiedetään olevan huonon sosiaalisen menestymisen, mielenterveyden häiriöiden ja syrjäytymisen riski. Tärkeänä pitkäaikaistavoitteena oppimisvaikeuksien hoidossa onkin myös sekundaaristen oireiden ehkäisy. Näitä ovat mm. poikkeavuuden kokemus, itsetunnon kärsiminen, huono koulumenestys, häiriökäyttäytyminen, psyykkiset oireet ja pahimmillaan syrjäytyminen (1,5,6,38, 39,40), jonka kustannuksista on viime aikoina puhuttu paljon. Tukitoimia mietittäessä oppimismotivaation säilyttäminen mm. löytämällä sopivat oppimisstrategiat ja -ympäristö on olennaista. Tulevaisuuden koulussa olisikin syytä lisätä oppilaiden osallisuutta koulutyön kehittämisessä (41). Lapsia motivoivia opetuksen työkaluja kehitetään. Käytössä on mm. lukutaidon perusteiden oppimiseen tarkoitettu internetpohjainen Ekapeli, joka soveltuu käytettäväksi esikouluiästä alkaen koulussa ja kotiharjoittelussakin (www.lukimat. fi/ekapeli). Ylioppilastutkintolautakunta myöntää erityisjärjestelyjä lukihäiriön perusteella. Tätä varten lausunnon voi antaa erityisopettaja, psykologi tai puheterapeutti yhdessä kahden eri opettajan kanssa (42). Oppilaalla sekä hänen ympäristöllään tulisi myös olla realistiset odotukset tulevaisuuden valintojen suhteen. Oppimisvaikeudet on otettava huomioon mietittäessä oppimisen päämäärää, koulumuotoa, jatko-opintoja ja ammatinvalintaa. Nykyään oppimista tarvitaan läpi elämän, jolloin sopeutumista, vahvuuksien hyödyntämistä ja oppimisstrategioiden omaksumista tarvitaan aikuisenakin. 806

tieteessä vaikeuksien varhaiseksi tunnistamiseksi ja tukemiseksi, millä on ennusteellista merkitystä. Oppilashuollon eri toimijoiden välinen yhteistyö, tukitoimenpiteiden suunnittelu, toteutus ja säännöllinen seuranta on tärkeää. Oppimisvaikeusdiagnoosia ei tarvita, mikäli koulun tukitoimet riittävät tukemaan oppimista. Terveydenhuollon rooli on ennakoivien oireiden havaitsemisessa, varhaiskuntoutuksen järjestämisessä, syyn selvittämisessä ja kuntoutussuunnitelman tekemisessä moniammatillisesti. Tutkimisen ja hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää luoda hyvä yhteistyösuhde oppilaan ja huoltajien kanssa. Nykyisin, kun tutkimuksen ja kokemuksen kautta saatu tieto on lisännyt ymmärrystämme oppimisvaikeuksista, opettajien, koulupsykologien, koulukuraattorien ja kouluterveydenhuollon toimenpiteet useimmiten riittävät vaikeuksien arvioimiseen ja lasten ja nuorten riittävään tukeen ja seurantaan. n Kiitämme ylilääkäri, LT Elina Hermansonia Helsingin koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta ja lastenneurologian erikoislääkäri Manta Tolvasta Tampereen kaupungin lasten ja nuorten terveyspalveluista arvokkaista kommenteista käsikirjoitukseen. English summary www.laakarilehti.fi > in english What school and health care can do to help patients with learning disabilities Lääkärikompassi kouluttaa Lääkäri johtajana ja esimiehenä 22.4. Muutosjohtamisen koulutus lääkäri ihmisten johtajana muutoksessa Ihmisten johtaminen on lähes aina muutosjohtamista. Miten vien työyhteisössä uudet asiat maaliin? Miten saan ihmiset mukaan? Miten käsittelen muutosvastarintaa? Miten jaksan itse? Koulutuksen tavoitteena on tukea etenkin keskijohtoa ja lähiesimiehiä muutostyössä monesti puun ja kuoren välissä. Jaamme ajattelumalleja ja työkaluja muutosjohtamiseen sekä hahmotamme muutosdynamiikan periaatteita. Katso tarkemmat sisällöt www.laakarikompassi.fi/koulutus Kouluttaja LT Heikki Wiik ja psykologi Makke Leppänen Koulutuspaikka Lääkäritalo, Mäkelänkatu 2, Helsinki Hinta 340 (+ alv. 24 %) ELJ:n käyneille 290 (+ alv. 24 %) Ilmoittautuminen www.laakarikompassi.fi/koulutus tai p. 040 455 2574 viimeistään 2 viikkoa ennen koulutusta 807

English Summary Kirsi Mikkonen M.D. Helsinki University Central Hospital (HUCH), Hospital for Children and Adolescents, Children s Castle kirsi.h.mikkonen@hus.fi Kirsi Nikander, Arja Voutilainen What school and health care can do to help patients with learning disabilities Learning disabilities are common, the incidence varying between 5 20%. They include difficulties in skills which are usually taught, such as reading, writing and counting. Children and adolescents with learning disabilities have often comorbidities in terms of other specific neurological difficulties and psychiatric problems. Early identification and educational support at school are important; they prevent learning disabilities from extending, and do not require specific diagnosis of learning disabilities before implementation. There is a three-level educational support system for students at Finnish schools: general, intensified and special support. A pupil welfare group, which also includes a school doctor, together with other primary health care workers, takes care of students special needs, early identification of and support for learning disabilities, and if necessary of sending students for further examinations and therapy. Children and adolescents with more difficult and polysymptomatic learning disabilities, or whose problems are not solved by monitored educational support of the school s welfare group require further examination in specialized medical care. 807a

tieteessä Liiteaineisto 1. Oppimiskyvyn häiriöiden diagnoosit, diagnoosikoodiin kuuluvat häiriöt ja diagnostiset kriteerit ICD-10 tautiluokituksessa. PSYYKKISEN KEHITYKSEN HÄIRIÖT OPPIMISKYVYN HÄIRIÖT F80 F89 F81 LUKEMISKYVYN HÄIRIÖ F81.0 - Lukutaidon omaksumisen hitaus - Kehityksellinen dysleksia (lukemishäiriö) - Hidas lukemaan oppiminen A. Toinen seuraavista: 1. Lukemisen tarkkuuden ja/tai ymmärtämisen pistemäärä on lapsen kronologinen ikä ja älykkyysosamäärä huomioiden vähintään 2 SD (keskihajonta) odotusarvon alapuolella. Lukemistaidot ja älykkyysosamäärä mitataan testillä, joka on standardoitu lapsen kulttuurin ja opetusjärjestelmän suhteen. 2. Anamneesissa on vakavia lukemisvaikeuksia tai testipistemäärä on täyttänyt kriteerin A.1 varhaisemmassa iässä sekä kirjoittamistestin pistemäärä lapsen kronologinen ikä ja älykkyysosamäärä huomioiden vähintään 2 SD odotusarvon alapuolella. B. Ei ole suoraa seurausta näön tai kuulon tarkkuuden vajauksesta tai neurologisesta sairaudesta. C. E. a c KIRJOITTAMISKYVYN HÄIRIÖ F81.1 - Kirjoitustaidon omaksumisen hitaus (ilman lukemisvaikeutta) - Oikeinkirjoitustaidon omaksumisen hitaus (ilman lukemisvaikeutta) - Oikeinkirjoituskyvyn häiriö - Tavaamiskyvyn häiriö A. Standardoidun kirjoittamistestin pistemäärä on lapsen kronologinen ikä ja älykkyysosamäärä huomioiden vähintään 2 SD odotusarvon alapuolella. B. Lukemisen tarkkuuden ja ymmärtämisen sekä laskemisen pistemäärät ovat normaalivaihtelun rajoissa (keskiarvo +/-2 SD). C. Anamneesissa ei ole merkittäviä lukemishäiriöitä. D. Kirjoittamishäiriöt ovat alkaneet kirjoittamaan oppimisen varhaisvaiheissa. E. G. a c LASKEMISKYVYN HÄIRIÖ F81.2 - Kehityksellinen laskemiskyvyttömyys (akalkulia) - Kehityksellinen laskemishäiriö - Kehityksellinen Gerstmannin oireyhtymä - Dyskalkulia A. Standardoidun laskemistestin pistemäärä on lapsen kronologinen ikä ja älykkyysosamäärä huomioiden vähintään 2 SD odotusarvon alapuolella. B. Lukemisen tarkkuuden ja ymmärtämisen sekä kirjoittamisen pistemäärät ovat normaalivaihtelun rajoissa (keskiarvo +/-2 SD). C. Anamneesissa ei ole merkittäviä lukemis- tai kirjoittamishäiriöitä. D. Laskemishäiriöt ovat alkaneet matematiikan oppimisen varhaisvaiheissa. E. G. a c MONIMUOTOINEN OPPIMISKYVYN HÄIRIÖ F81.3 Tähän puutteellisesti määritettyyn jäännösryhmään kuuluu häiriöitä, joissa sekä lasku- että luku- ja kirjoitustaidossa on huomattavia häiriöitä. b,c Tätä diagnoosia käytetään häiriöistä, jotka täyttävät F81.0:n tai F81.1:n ja F81.2:n diagnostiset kriteerit. MUU OPPIMISKYVYN HÄIRIÖ F81.8 - Kirjallisen ilmaisun kehityksen vaikeus - Kehityksellinen ekspressiivinen kirjoitushäiriö - Kirjoitushäiriö, kehityksellinen ekspressiivinen MÄÄRITTÄMÄTÖN OPPIMISKYVYN HÄIRIÖ F81.9 - Tarkemmin määrittämätön tiedon hankinnan vaikeus - Tarkemmin määrittämätön oppimishäiriö - Oppimiskyvyttömyys Tähän ryhmään kuuluvat määrittämättömät häiriöt, joissa on merkittävää kykenemättömyyttä oppimisessa eikä häiriö selity näön tai kuulon puutteilla. b,c a Häiritsee merkittävästi opintoja tai jokapäiväisen elämän ko. taitoja (lukeminen/kirjoittaminen/laskeminen) vaativia toimintoja. b Koulukokemukset ovat normaalivaihtelun rajoissa (ei ole äärimmäisiä puutteellisuuksia opetuskokemuksissa). c Älykkyysosamäärä ei ole alle 70 standardoidussa testissä. 807b