Lymfadenektomiaan liittyvät komplikaatiot GKS 14.10.2011 GKS 14.10.2011 Jyrki Jalkanen
Lymfadenektomia gynekologisissa syövissä Vulva-ca nivuset/ (lantio) Cervix-ca lantio/para-aortaalitila Endometrium-ca lantio/para-aortaalitila Ovario-ca para-aortaalitila ja lantio
Komplikaatiot välittömät leikkauskomplikaatiot verisuonivauriot virtsaelinvauriot < ureter tromboemboliat suolivauriot hermovauriot (N. cutaneus femoris letralis, n. obturatorius, n. genitofemoralis) ileus myöhäiskomplikaatiot lymfakystat, n. 10% (1-26%) lantion lymfadenektomian jälkeen seroomat (5-40%) leikkaushaavan aukeaminen (vulva-ca) lymfödeema (~25% Em-CA potilaista) lymfavuoto lantion alueen kipu infektiot/sepsis lymfacystan infektio erysipelas
Komplikaatiot Intraoperative 20 Vascular injury 11 Bowel injury 3 Ureteric injury 3 Nerve injury 3 Postoperative 29 General 11 Ureter injury or compression 3 Bowel obstruction or injury 5 Hematoma 6 Wound/deep abscess 2 Neuropathy 2 QuerleuD et al. 2006 Am J ObstetGynecol Audit of preoperative and early complications of laparoscopic lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients
General complications (11) syvä laskimotrombi 3 kuume 5 oireinen subkutaaniemfyseema 1 plexus brachialis venytys 2
Komplikaatioiden välttäminen, vain tarpeellisten rauhasten poistaminen Vulva-ca nivuset/ (lantio) vartijaimusolmuketekniikka mahdollinen (~ 50% tapauksista) Cervix-ca lantio/para-aortaalitila SN-tekniikka kokeellista Endometrium-ca - ei lainkaan matalan riskin taudeissa lantio/para-aortaalitila SN-tekniikka kehitteillä (ks. Ballester M et al. 2011 Lancet Oncology) Ovario-ca para-aortaalitila ja lantio poikkeukset: stage I musinööttinen/ laajalle levinneet (stage IV, karsinoosi) SN-tekniikka ei todennäköinen
Komplikaatioiden välttäminen Tarpeettomista lymfadenektomioista pidättäytyminen matalan riskin Em-ca SN-tekniikat Oikeiden rauhasten poistaminen SN-tekniikat lateraaliset ja nivustaipeen rauhaset Em-ca:ssa lateraaliset rauhaset vulvakarsinoomassa PA vs. pelviset rauhaset Ov-ca:ssa
Vulvan alueen imutiet
Nivustaipeen lymfadenektomia Nivustaipeen lymfadenektomia
Vartijaimusolmuketekniikka väri isotooppi ongelmat: Pienet potilasmäärät Aiemmat leikkaukset (esim. epätäydellinen ekskiisio) Keskilinjan kasvaimet Metastaattinen tauti Jääleikkeen osuvuus
Suomalainen suositus vartijaimusolmukeleikkaukselle Yksittäinen lateraalinen kasvain < 2cm Ei ilmeistä rauhaslevinneisyyttä Kirurgi kokenut Isotooppikuvaus ja käsidetektori käytettävissä Jääleikevalmius (? J.J.) Mäenpää J 2006
Komplikaatioiden välttäminen kirurgisen tekniikan valinta laparoskopia vs. laparotomia esim. Ghezzi F et al. 2011 Ann Surg Oncol: l- skopian jälkeen vähemmän lymfakystia kuin laparotomian jälkeen Em-ca potilailla haavan sijainti esim. Manci N et al. 2008 Ann Surg Oncol: ihohaavan sijainti inguinaaliligamentin yläpuolella vähensi komplikaatioita (haavan aukeaminen, seroomat)
Komplikaatioiden välttäminen Kirurginen tekniikka dreenien oikea käyttö nivushaavoissa pidetään, kunnes eritys < 20ml/vrk ei dreenejä vatsaontelonalueelle Benedetti-Panici P et al. 1997 Gynecol Oncol: pidempi sairaalassaoloaika ja enemmän komplikaatioita dreenipotilailla lymfakystat ja niiden aiheuttamat ongelmat Morice P et al. 2001 Gynecol Oncol Dreenipotilailla enemmän morbiditeettia ei retroperitoneumin sulkua
Komplikaatioiden välttäminen Postoperatiivinen hoito esim. Sawan S et al. 2009 Int J Gynecol Cancer: Tukisukkien käyttö välittömästi nivustaipeen lymfadenektomian jälkeen voi vähentää jalan turpoamisesta aiheutuvaa haittaa kuva: Sinikka Suominen, HYKS
Alaraajan tilavuus (ml) tukkisukkahoidossa Kontrolli (n=8) Tukisukat 6 kk (n=10) Pre-op 8142 7175 1 kk 8819 7379 3 kk 9462 7639 6 kk 9095 7732 BMI n. 30 kummassakin ryhmässä tilavuuden kasvu vähäisempää sukkaryhmässä ei eroja haavakomplikaatioissa tai seroomamuodostuksessa
Komplikaatioiden hoito Intraoperatiiviset komplikaatiot tilanteen mukaan Esim. Querleu D et al. 2006 Am J Obstet Gynecol
Lymfakystan hoito oireettomana ei hoitoa dreneeraus, uä-ohjaus infektion hoito, antibiootit operatiivinen hoito, mikäli em. eivät auta tai ongelma uusii laparoskooppinen fenestraatio
Alaraajaturvotuksen hoito 90 % konservatiivinen painetekstiilit, painepumput liikunta laihdutus lymfaterapia 10% operatiivinen rasvaimu eksiisiot lymfatikovenöösit anastomoosit mikrovaskulaarinen imusolmukesiirto
Kuvat: Sinikka Suominen, HYKS
Painetekstiilit yksilölliset painehihat/sukat päällä koko valveillaoloaika loppuelämän ajan painepumput
Lymfaterapia Koulutetut fysioterapeutit ja lymfaterapeutit Eri koulukuntia, Vodder, Földi,... Kela korvaa 15 kertaa/vuosi, osalla kotikunta korvaa Kombinoidaan painetekstiileihin
Rasvaimu vanha menetelmä 500-6000 ml/ raaja Ultraäänirasvaimu Palliaatiota, uusittava 5-10 v välein. Post op pysyvästi painetekstiilit ja lymfaterapia
Kuvat: S Suominen, HYKS
Integumektomia/eksiisio Charlesin leikkaus: Poistetaan iho ja subkutis + ihonsiirto Vanha harvinainen menetelmä Mediaaliset iho-rasva poistot kombinoituna rasvaimuun
Lymfatikovenöösit anastomoosit Pysyykö auki? Tromboosiriski? tromboflebiitti? Pitkäaikaistulokset? Kuvat: S Suominen, HYKS
Mikrovaskulaarinen imusolmukesiirto Helsinki -08 lähtien Turku Lupaavia tuloksia 4 ensimmäistä ilman hihaa Kuva: S Suominen, HYKS
Helsingin plastiikkakirurgien protokolla Konservatiivinen hoito ensin Laihdutus, liikunta, painetekstiilit, lymfaterapia Diagnostiikka: Anamneesi Infektiot Lymfoskintigrafia MRI? Potilaan toiveet
Lopuksi Lymfadenektomiat Olennainen osa gynekologisten syöpien kirurgista hoitoa Pyrittävä suunnittelemaan ja tekemään riittävässä, mutta ei tarpeettomassa laajuudessa Komplikaatiot hallittavissa Riskien ennustaminen Valmius korjaaviin toimenpiteisiin Osa haitoista jää, vaikka tauti voitetaankin