JULKAISUSARJA B: Raportit

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1 JULKAISUSARJA B: Raportit Iäkkäiden lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun toimivuuden alueellinen selvitys Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä MARIA NUOTIO PAULA VIRTANEN TIINA LUUKKAALA JANNE JOUSMÄKI

Raportin laatijat: Maria Nuotio, geriatrian ylilääkäri, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Seinäjoen keskussairaala Paula Virtanen, osastonhoitaja, geriatrian poliklinikka, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Seinäjoen keskussairaala Tiina Luukkaala, biostatistikko, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Tiedekeskus ja Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö Janne Jousmäki, ortopedian osastonylilääkäri, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Seinäjoen keskussairaala Julkaisuvuosi 2016 JULKAISUSARJA B: Raportit ISBN 978-952-452-099-7 (nid.) ISBN 978-952-452-100-0 (pdf) ISSN-L 1796-3818 ISSN 1796-3818 (painettu) ISSN 1798-7032 (verkkojulkaisu)

3 Sisällysluettelo 1 Englanninkielinen yhteenveto - Abstract... 4 2 Taustaa... 5 3 Tavoitteet... 7 4 Toteutus ja menetelmät... 7 5 Tulokset ja pohdintaa... 8 5.1 65 vuotta täyttänyt väestö Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yhteistoiminta-alueilla vuosina 2008-2013... 8 5.2 Lonkkamurtumien lukumäärät vuosina 2008-2013... 9 5.3 Lonkkamurtumapotilaiden perustiedot... 10 5.4 Lonkkamurtumapotilaiden liikuntakyvyn muutokset murtuman jälkeen... 11 5.5 Lonkkamurtumapotilaiden asumismuodon muutokset murtuman jälkeen... 14 5.6 Lonkkamurtumapotilaiden elossaolo murtuman jälkeen... 18 5.7 Ortogeriatrinen kuntoutusselvitys -kysely ja kuntakäynnit... 20 6 Yhteenveto ja johtopäätökset... 28 7 Jatkokehittämisehdotukset... 30 Lähteet... 31 Liitteet... 33 LIITE 1. Lonkkamurtumapotilaan hoidonohjeistus Seinäjoen keskussairaalassa.. 33 LIITE 2. Seinäjoen keskussairaalan ortogeriatrisen työryhmän jäsenet... 41 LIITE 3. Ortogeriatrinen kuntoutus kysely... 42 LIITE 4. Tutustumiskäynnit yhteistoiminta-alueiden terveyskeskuksissa... 46 LIITE 5. 65 vuotta täyttänyt väestö Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yhteis-toiminta-alueilla... 47 LIITE 6. Perustiedot ennen murtumaa.... 48 LIITE 7. Henkilöstöresurssit.... 49 LIITE 8. Päivystysvalmiudet.... 50 LIITE 9. Kuntoutussuunnitelma ja kirjaaminen... 51 LIITE 10. Kotiutuspalaveri ja kirjaaminen.... 52 LIITE 11. Fysioterapia kotiutumisen jälkeen.... 53 LIITE 12. MNA-testi... 54 LIITE 13. Ruokailun seuranta aterioittain... 55

4 1 Englanninkielinen yhteenveto - Abstract Regional clinical audit of the local care pathway and rehabilitation of older hip fracture patients in the Hospital District of Southern Ostrobothnia, Finland Improving the care and outcomes of older hip fracture patients is an increasing challenge for health care systems in ageing societies. Older hip fracture patients have been proven to benefit from orthogeriatric care and multidisciplinary geriatric and home rehabilitation. Orthogeriatric collaboration with in-hospital geriatric assessment and a systematic care protocol for older hip fracture patients began at Seinäjoki Central Hospital in 2008. Median length of stay on the orthopaedic ward has been reduced to five days. Patients are discharged postoperatively to local health care centres in the seven health care regions. Here we describe numbers, baseline characteristics and outcomes of mobility, living arrangements and mortality in hip fracture patients aged 65 years and over in the hospital district and its seven health care regions using prospective data collected 2008-2013. In order to audit the care pathway, resources and care practices, a survey questionnaire designed by the orthogeriatric group was sent to the seven health care regions. This was further discussed on visits by the orthogeriatric group to each region. In the period 2008-2013 hip fractures in patients aged 65 years and over totaled 1,401.The highest annual number of hip fractures in one region was 62 and the lowest 13. Patients median age was 84 years and 75% were women. Most had an ASA-grade of at least 3 and were taking at least 4 medications. Memory disorder was diagnosed before the fracture in 27%. Of the patients 69% were living at home and 14% in long-term facilities providing 24 h care. Independent mobility outdoors was retained by 53%. Mortality at one month was 10%, at four months 19% and at one year 26%. After one year, the mobility had deteriorated in 27% of the patients and 26% had moved to a more supported living accommodation. There were no significant differences between the seven health care regions in the baseline data or the outcomes. Resources and opportunities to treat and rehabilitate these patients varied. There were rehabilitation wards in three regions and one of them was led by a geriatrician. Otherwise the patient materials were diverse. It was common for patients to be discharged prematurely to health care centres unequipped to treat acute medical problems. Challenges were encountered in the treatment of pain, delirium and in mobilizing the patients. The significance of nutrition was recognized but nutritional supplementation was not necessarily used. The thresholds of haemoglobin for blood transfusions were lower than those stipulated in the care protocol. The multidisciplinary teams lacked leadership and standardized practices. Documentation of the rehabilitation plan was variable. In spite of limited physiotherapy resources there was growing interest in developing home rehabilitation. Health care professionals were motivated for training in geriatric care. More geriatricians in the health care regions were needed. Overall, the care and rehabilitation of hip fracture patients in the hospital district needs to be improved. A longer centralized acute care period, preferably in a designated orthogeriatric rehabilitation unit of the central hospital is required. To promote patient safety, patients on discharge should at least fulfill the specifically stipulated discharge criteria. Discharge medications should be reliably documented. Care and rehabilitation practices for older hip fracture patients need to be unified across the regions and throughout the treatment pathway. Discharge planning, home rehabilitation and geriatric education as well as training of new geriatricians to cover the health care regions need to be implemented more actively.

5 2 Taustaa Iäkkäiden lonkkamurtumat ovat suuri kirurginen sairausryhmä, johon liittyy vakavia yhteiskunnallisia ja inhimillisiä seurauksia. Vaikka THL:n ja Perfect-hankkeen mukaan lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuus on viime vuosina vähentynyt, ovat hoitoajat edelleen pitkiä ja lähes neljäsosa ennen murtumaa kotona asuneista potilaista joutuu pysyvään laitoshoitoon (Käypä hoito suositus. Lonkkamurtuma). Joka toinen murtumapotilas ei saavuta entistä toimintakykyään. Suomen vuosittaisten vajaan 8000 lonkkamurtuman hoito maksaa yli 100 miljoonaa euroa (Käypä hoito suositus. Lonkkamurtuma). Yhden lonkkamurtuman hoito maksoi Kymenlaaksossa ensimmäisen vuoden aikana 14 410 euroa, josta neljäsosa oli erikoissairaanhoidon kuluja. Jos ennen murtumaa kotona asunut potilas jäi pysyvään laitoshoitoon, olivat kustannukset ensimmäisen vuoden aikana 35 700 euroa (Nurmi ym. 2003). Iäkkään väestön osan kasvaessa, ei lonkkamurtumien määränkään odoteta tulevina vuosina vähenevän, mikä asettaa haasteita lonkkamurtuman hoidon ja kuntoutuksen kehittämiselle. Ensimmäinen suomalainen lonkkamurtuman Käypä hoito-suositus valmistui vuonna 2006 ja se päivitettiin vuonna 2011 (Käypä hoito suositus. Lonkkamurtuma). Lonkkamurtumapotilaat ovat keskeinen geriatrisen kuntoutuksen kohderyhmä. Suomalaisissakin tutkimuksissa on aikaisemmin todettu keskitetyllä moniammatillisella kuntoutuksella olevan vaikuttavuutta lonkkamurtumien hoitotuloksiin. Iäkkäiden lonkkamurtumapotilaiden on todettu Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä jo viime vuosituhannen vaihteessa hyötyvän keskitetystä moniammatillisesta geriatrisesta kuntoutuksesta, jossa keskussairaalan geriatrian yksikössä toteutetun intensiivisen kahden viikon kestoisen moniammatillisen geriatrisen kuntoutuksen todettiin lyhentävän kokonaishoitoaikoja verrattuna hajautettuun alueen terveyskeskuksissa toteutettuun jatkohoitoon ja kuntoutukseen (Huusko 2001). Vuoden kuluttua murtumasta geriatrisessa kuntoutuksessa olleista potilaista harvempi asui laitoksessa. Erityisesti lievästi ja keskivaikeasti muistisairaat potilaat näyttivät hyötyvän keskitetystä kuntoutuksesta. Huomionarvoista on, että tehostettu kuntoutus ei lisännyt lonkkamurtuman hoidon kokonaiskustannuksia. Geriatriseen kuntoutusinterventioon kuului intensiivisen osastokuntoutusjakson jälkeen kotona toteutettu jatkofysioterapia. Tuoreemmassa Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä toteutetussa tutkimuksessa todettiin Lahden kaupunginsairaalaan perustetulla geriatris-ortopedisella kuntoutusosastolla toteutetun moniammatillisen kuntoutuksen olevan myös potilaskohtaisten sairaala- ja laitoshoitokustannusten osalta edullisempaa kuin muualla Päijät-Hämeessä toteutettu jatkohoito ja kuntoutus (Hakala ym. 2014). Kuntoutusosaston perustaminen lyhensi hoitoaikoja: kuukauden sisällä lahtelaisista kotiutui useampi kuin muista päijäthämäläisistä. Kotona vietettyjen päivien määriin tai kuolleisuuteen vuoden aikana ei toimintatavan muutoksella ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta. Uusimmissa tutkimuksissa on tuotu esiin lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksen tarpeen jatkumista pidempään. Seinäjoen keskussairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan 4-6 kuukauden kuluttua murtumasta geriatrian poliklinikan arviointiin tulevista potilaista 60 % tarvitsi fysioterapeutin arvion mukaan fysioterapiaharjoitteita (Korpi ym. 2013). Erityisesti lonkkamurtuman jälkeen toteutettu pitkäkestoinen kotikuntoutus näyttäisi parantavan potilaan toimintakykyä vielä vuosi lonkkamurtuman jälkeen (Salpakoski 2014). Potilaalle yksilöllisesti räätälöidyn kotikuntoutuksen on viimeaikaisissa tutkimuksissa todettu olevan hyödyllistä myös muilla potilasryhmillä, kuten esimerkiksi muistisairailla potilailla (Pitkälä ym. 2013).

6 Viime vuosina on eri puolilla maailmaa ja pohjoismaitakin pyritty parantamaan lonkkamurtuman hoitotuloksia ns. ortogeriatrisilla toimintamalleilla, joissa geriatrinen asiantuntemus integroidaan osaksi lonkkamurtumapotilaiden hoitoa ja kuntoutusta ja perioperatiivisesta vaiheesta alkaen akuuttisairaalassa (Martinez-Reig ym. 2011). Ortogeriatrisista toimintamalleista erityisesti mm. integroitu malli, jossa geriatri osallistuu tiiviisti lonkkamurtumapotilaan moniammatilliseen hoitoon jo traumayksikössä, näyttäisi olevan hyödyllinen niin komplikaatioiden kuin kuolleisuudenkin vähenemisen suhteen (Kammerlander ym. 2010, Grigoryan ym. 2014). Keskeistä ortogeriatriassa on systemaattinen hoidon ohjeistus: lyhyt leikkausviive ja potilaan varhainen mobilisaatio operaation jälkeen, virtsakatetrin käytön minimointi, jatkuva lääkehoidon optimointi, ravintolisien anto, riittävä nesteiden saanti, tehokas anemian hoito sekä äkillisten sekavuustilojen varhainen tunnistus ja hoito (Friedman ym. 2008). Näiden toimenpiteiden ansioista ovat lonkkamurtumapotilaiden sairaalassaoloajat lyhentyneet, kuolleisuus ja komplikaatiot vähentyneet ja toimintakyky parantunut. Geriatrin tulisi olla saatavilla päivittäin ja hoitohenkilökunnan tulisi olla perehtynyttä vanhusten hoitoon (Lundström ym. 1999). Tärkeää on huolehtia lonkkamurtuman jälkeisestä kuntoutuksesta sekä kaatumistapaturmien ehkäisystä (Käypä hoito suositus. Lonkkamurtuma). Seinäjoen keskussairaalassa on kehitetty vuodesta 2007 alkaen geriatrian ja ortopedian toimintayksiköiden yhteistyönä ortogeriatrista toimintamallia ja lonkkamurtumapotilaiden hoitopolkua (Nuotio ym. 2009). Ortogeriatrisessa toimintamallissa pyritään toimimaan systemaattisesti ja noudattamaan lonkkamurtumapotilaan hoidonohjeistusta, joka on laadittu yhteistyössä ortopedien, geriatrien, anestesiologien ja muun moniammatillisen tiimin kanssa (LIITE 1). Ohjeistuksen viimeisin päivitys on tehty vuonna 2013 ja se löytyy sairaalan Intranetistä. Geriatrian poliklinikan lääkäri tapaa arkisin ortopedisella vuodeosastolla kaikki 65 vuotta täyttäneet lonkkamurtumapotilaat. Geriatrin kierto toteutetaan pääsääntöisesti maanantaista perjantaihin moniammatillisena työryhmänä, johon osallistuvat potilas, geriatri ja/tai geriatriaan erikoistuva lääkäri, ortopedian osaston sairaanhoitaja ja fysioterapeutti. Ortopedisellä vuodeosastolla on kaksi geriatrista vastuuhoitajaa ja fysioterapeutti tapaa potilaan kerran päivässä. Geriatrian poliklinikan sairaanhoitaja kartoittaa mm. potilaan vointia ja toimintakykyä ennen murtumaa, asumismuotoa, apuvälineiden tarvetta, ravitsemusta ja muistiin liittyviä ongelmia pääsääntöisesti ennen kiertoa haastattelemalla potilasta ja tarvittaessa potilaan luvalla hänen läheisiään ja hoitajia sekä tarvittaessa muita yhteistyötahoja. Potilaan kotiutuessa tai siirtyessä jatkohoitoon tehdään sekä ortopedin että geriatrin loppulausunnot, hoitotyön yhteenveto ja päivitetään lääkelehti Efficaan joko geriatrin tai hänen poissa ollessaan ortopedin (erikoistuvan lääkärin) toimesta. Kuntoutus on tavoitteellista alusta alkaen. Ortogeriatriassa peruslähtökohta on, että tavoitellaan ainakin murtumaa edeltävää tilaa niin liikuntakyvyn kuin asumismuodonkin osalta. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä luodun ja jo vakiintuneen lonkkamurtumapotilaan hoitopolun mukaan kaikki lonkkamurtuman sairastaneet 65 vuotta täyttäneet potilaat kutsutaan murtuman jälkeen läheisineen geriatrian poliklinikan seurantakäynnille n. 4-6 kuukauden kuluttua murtumasta potilaan asuinpaikasta riippumatta (Korpi ym. 2013, Nuotio ja Luukkaala 2015). Käyntiä edeltää fysioterapeutin tutkimus liikuntakyvystä, tasapainosta, lihasvoimista ja kaatumisriskistä. Noin kolme neljäsosaa poliklinikkakontrolliaikaan elossa olevista potilaista on osallistunut poliklinikka-arvioin-

7 tiin ja heistä yli 80 % myös edeltävään fysioterapeutin tutkimukseen. Geriatrian poliklinikalla toteutetaan kokonaisvaltainen psyykkisen, fyysisen, sosiaalisen ja kognitiivisen toimintakyvyn arvio ja yhteisvastaanotolla fysioterapeutin kanssa tehdään jatkohoitoja kuntoutussuunnitelma. Käynneillä on mm. todettu paljon kaatumisten riskitekijöitä, joihin on voitu puuttua sekä aikaisemmin diagnosoimattomia muistisairauksia, jotka on saatu hoidon piiriin. (Korpi ym. 2013, Nuotio ja Luukkaala 2015) Ortogeriatrisen kehittämistyön aikana on Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä kerätty systemaattista seuranta-aineistoa syyskuusta 2007 alkaen seuranta-ajanjaksolla ensimmäisen lonkkamurtumansa saaneista 65 vuotta täyttäneistä lonkkamurtumapotilaista (diagnoosinumerot S72.0, S72.1 ja S72.2). Tärkeimpiä tulosmuuttujia ovat seurannassa olleet kuolleisuus sekä liikunta- ja asumismuodon muutos. Viime vuosina ovat keskussairaalan sairaansijat eri erikoisaloilla - myös ortopedialla - vähentyneet. Tämän seurauksena ovat iäkkäiden lonkkamurtumapotilaiden leikkaushoitojaksot ortopedian vuodeosastolla lyhentyneet. Viime aikoina leikkaushoitojakson mediaani ortopedian vuodeosastolla on ollut viisi vuorokautta (interkvartiiliväli 4-7 vuorokautta). Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ei ole ollut lonkkamurtumapotilaille keskitettyä yhteistä geriatrista jatkohoito- ja kuntoutuspaikkaa vaan potilaat ovat siirtyneet omien kuntien yhteistoiminta-alueiden terveyskeskusten vuodeosastoille. 3 Tavoitteet Tämän selvitystyön tavoitteena on 1) Kuvata 65 vuotta täyttäneiden lonkkamurtumapotilaiden lukumääriä, perustietoja ja hoitotuloksia (liikuntakyvyn ja asumismuodon muutos sekä kuolleisuus) Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja sen seitsemällä yhteistoiminta-alueella ajanjaksolla 2008-2013. 2) Kartoittaa lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun nykytilaa ja toimivuutta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä potilaiden siirtyessä leikkaushoitojakson jälkeen keskussairaalan ortopedian osastolta jatkohoitoon yhteistoiminta-alueiden terveyskeskuksiin. 3) Löytää keinoja kehittää ja parantaa lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun sujuvuutta ja toimivuutta sekä edistää, parantaa ja yhtenäistää lonkkamurtumapotilaiden hyviä hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä koko hoitoketjun aikana Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. 4 Toteutus ja menetelmät 1) Lonkkamurtumapotilaiden perustietojen ja hoitotulosten kuvaamiseen käytettiin Seinäjoen keskussairaalassa kerättyä 65 vuotta täyttäneiden seuranta-ajan aikana ensimmäisen lonkkamurtumansa saaneiden potilaiden seuranta-aineistoa ajanjaksolla 2008-2013. Geriatrian poliklinikan sairaanhoitaja on potilaalta tai hänen edustajaltaan suostumuksen saatuaan kerännyt systemaattista tietoa lonkkamurtumapotilaista murtumahetkellä sekä seurantasoitoin kuukauden, neljän kuukauden ja vuoden kuluttua murtumasta. Murtumahetkellä on kerätty perustietoja potilaiden iästä, sukupuolesta, terveydentilasta (ASA -luokka), lääkityksistä,

8 diagnosoiduista muistisairauksista sekä murtumaa edeltäneestä liikuntakyvystä ja asumismuodosta. Kuukauden, neljän kuukauden ja vuoden kuluttua murtumasta on potilaan senhetkisestä liikuntakyvystä ja asumismuodosta kysytty samalla tavalla kuin murtumahetkellä. Potilaiden elossaolo seuranta-ajankohtina on tarkistettu sairauskertomusjärjestelmästä. Kaikki tiedot on tallennettu SPSS -tilasto-ohjelmaan tarkempaa analysointia varten. Tässä raportissa esitetään lonkkamurtumapotilaiden lukumääriä, perustietoja, liikuntakyvyn ja asumismuodon muutosta eri aikapisteissä sekä elossaololukuja taulukoiden ja kuvien avulla. Lonkkamurtumapotilaiden perustietojen, liikuntakyvyn ja asumismuodon sekä elossaololukujen välisiä eroja yhteistoiminta-alueiden välillä on testattu tilastollisesti käyttämällä Pearsonin khi2 testiä. P-arvoa <0.05 on pidetty tilastollisesti merkitsevänä. 2) Lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun sujuvuuden ja toimivuuden kartoittamiseksi ja vallitsevien hoitokäytäntöjen selvittämiseksi laati keskussairaalan ortogeriatrinen työryhmä (LIITE 2) ortogeriatrinen kuntoutus -kyselyn (LIITE 3), joka lähetettiin yhteistoiminta-alueille lonkkamurtumapotilaiden jatkohoidosta ja kuntoutuksesta vastaavien toimijoiden täytettäväksi. Kyselyllä haluttiin kartoittaa erityisesti terveyskeskusten toimintatapoja, resursseja ja valmiuksia hoitaa ja kuntouttaa keskussairaalasta jatkohoitoon siirtyviä iäkkäitä lonkkamurtumapotilaita. Kyselylomaketta käytiin läpi ortogeriatrisen työryhmän kevään 2015 aikana yhteistoiminta-alueille suuntautuneilla kuntakäynneillä (LIITE 4). Tapaamisissa oli mukana yhteistoiminta-alueilla lonkkamurtumapotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvia ja/tai siitä vastaavia toimijoita (LIITE 4). Kuntakäynneillä oli aktiivinen, keskusteleva, osallistava ja koulutuksellinen ote. Vuoropuhelua yhteistyökumppaneiden välillä käytiin vilkkaasti. Koska selvitystyö ajoittui Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikölle toimeksiannettuun Ikääntyneiden kuntoutuksen alueelliseen selvitykseen, osallistui kuntakäynneille ortogeriatrisen työryhmän lisäksi myös sairaanhoitopiirin kuntoutussuunnittelija. 3) Hoitotulosten ja ortogeriatrisen kuntoutusselvityksen pohjalta tehtiin yhteenveto ja johtopäätökset ja laadittiin jatkokehittämisehdotukset lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusketjun sujuvuuden parantamiseksi, hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseksi, potilasturvallisuuden edistämiseksi ja hoitotulosten parantamiseksi koko Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. 5 Tulokset ja pohdintaa 5.1 65 vuotta täyttänyt väestö Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yhteistoiminta-alueilla vuosina 2008-2013 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin 65 vuotta täyttänyt väestö ja sen osuus koko väestöstä on esitetty tarkasteluajankohtana taulukossa (LIITE 5). Koko sairaanhoitopiirin alueella voidaan todeta 65 täyttäneiden osuuden olevan kasvussa. Erityisen ikääntyvää väestö näyttäisi olevan kuntayhtymä Kaksineuvoisessa ja Suupohjan alueella. Yhteistoiminta-alueiden sisällä tiettyjen kuntien alueella väestön ikääntyminen näyttäisi olevan erityisen voimakasta (esim. Isojoella, Karijoella, Kuortaneella, Lappajärvellä ja Teuvalla).

9 5.2 Lonkkamurtumien lukumäärät vuosina 2008-2013 Vuosina 2008-2013 Seinäjoen keskussairaalassa hoidettujen 65 vuotta täyttäneiden lonkkamurtumapotilaiden (diagnoosinumerot S72.0, S721 ja S72.2) kokonaislukumäärät yhteistoiminta-alueittain on esitetty taulukossa 1. Luvuissa ovat mukana ajanjaksolla toisenkin lonkkamurtumansa saaneet potilaat. Kaikkien ajanjaksolla lonkkamurtuman saaneiden 65 vuotta täyttäneiden potilaiden prosentuaaliset jakaumat Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin yhteistoiminta-alueittain on esitetty kuvassa 1. Suupohjan llky; 182; 13 % JIKK; 278; 20 % Seinäjoki; 319; 23 % Järvi-Pohjanmaa; 114; 8 % Lapua; 116; 8 % 6TK; 194; 14 % Kaksineuvoinen; 194; 14 % Kuva 1. 65 vuotta täyttäneet lonkkamurtumapotilaat 2008 2013 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Yhteistoiminta-alueista eniten lonkkamurtumia oli Seinäjoen alueella ja toiseksi eniten JIK ky:n alueella. Vähiten lonkkamurtumia oli Järvi-Pohjanmaalla ja Lapualla. Vuositasolla oli Seinäjoella lonkkamurtumia enimmillään 62 (v. 2011) ja vähimmillään 42 (vuonna 2010). JIK ky:n vastaavat luvut olivat 56 (v. 2009) ja 37 (v. 2008). Järvi-Pohjanmaan suurin vuotuinen lonkkamurtumien lukumäärä oli vastaavasti 22 (v. 2010) ja pienin 15 (v. 2011 ). Lapuan vastaavat luvut olivat 23 (v.2010) ja 13 (v. 2008). Mitään silminnähtävää trendiä ei havaittu lonkkamurtumien lukumäärien muutoksissa vuositasolla.

10 Yhteistoiminta-alue v. 2008 v. 2009 v. 2010 v. 2011 v. 2012 v. 2013 Yhteensä 65v. 65v. 65v. 65v. 65v. 65v. 65v. JIKK Jalasjärvi 11 11 8 10 13 11 64 Ilmajoki 13 23 17 16 14 14 97 Kurikka 13 22 18 22 19 23 117 Yhteensä: 37 56 43 48 46 48 278 Järvi-Pohjanmaa Alajärvi 7 15 12 10 14 10 68 Vimpeli 4 2 2 3 4 6 21 Soini 4 8 2 2 3 19 Lehtimäki 6 6 Yhteensä: 21 17 22 15 20 19 114 Kaksineuvoinen Kauhava 10 25 20 26 21 26 128 Evijärvi 1 4 3 3 5 4 20 Lappajärvi 4 8 7 7 5 7 38 Alahärmä 2 2 Kortesjärvi 2 2 Ylihärmä 4 4 Yhteensä: 23 37 30 36 31 37 194 6TK Alavus 12 21 14 6 10 13 76 Ähtäri 9 10 9 12 15 7 62 Kuortane 12 4 7 3 5 7 38 Töysä 2 6 4 2 4 18 Yhteensä: 35 41 34 23 34 27 194 Lapua 13 18 23 22 22 18 116 Seinäjoki 34 52 35 54 50 38 263 Nurmo 8 8 Ylistaro 6 6 Isokyrö 6 7 7 8 8 6 42 Yhteensä: 54 59 42 62 58 44 319 Suupohjan llky Kauhajoki 8 16 12 12 17 11 76 Teuva 9 14 3 10 10 10 56 Isojoki 4 3 7 6 3 5 28 Karijoki 3 2 5 4 5 3 22 Yhteensä: 24 35 27 32 35 29 182 EPSHP yhteensä 207 264 221 238 248 223 1 401 Taulukko 1. Hoidetut 65 vuotta täyttäneet lonkkamurtumapotilaat. 5.3 Lonkkamurtumapotilaiden perustiedot Seurantajaksolla ensimmäisen lonkkamurtumansa saaneiden hoidettujen 65 vuotta täyttäneiden potilaiden perustiedot ennen murtumaa Seinäjoen keskussairaalassa

11 kerätyssä aineistossa on esitetty koko sairaanhoitopiirissä ja yhteistoiminta-alueittain taulukossa (LIITE 6). Kaikkien lonkkamurtumapotilaiden iän mediaani oli 84 vuotta (kvartiiliväli 74-88 vuotta). Potilaista kolme neljäsosaa oli naisia. Noin kolmasosalla potilaista painoindeksi (BMI) oli alle 23 ja noin kolmasosalla yli 28. Suurimmalla osalla potilaista ASA- luokka oli 3 (63 %) tai 4-5 (24 %) kuvastaen yleisesti heikentynyttä terveydentilaa ja monisairastavuutta. Valtaosalla potilaista (65 %) oli 4-10 lääkettä säännöllisessä käytössä ja 17 %:lla niitä oli yli 10. Muistisairausdiagnoosi oli ennen murtumaa tiedossa 27 %:lla potilaista. Yhteensä 69 % potilaista asui kotona ja heistä 41 % ilman kotihoidon palveluja. Laitoksessa (ympärivuorokautisessa hoidossa) asui keskimäärin 14% potilaista. Enemmistö potilaista (53 %) pystyi liikkumaan ennen murtumaa yksin ulkona tai ainakin yksin sisällä (41 %). Lonkkamurtumapotilaiden perustiedoissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja eri yhteistoiminta-alueiden välillä. Mielenkiintoinen havainto on, että diagnosoituja muistisairauksia oli ennen murtumaa selvästi vähemmän kuin muilla yhteistoiminta-alueilla JIK ky:ssä (21 %) ja Suupohjan alueella (22 %), joilla on oma muistisairauksien ostopalvelua käyttävä oma hoitoketjunsa. Toisaalta myös Lapualla (pienin yhteistoiminta-alue) muistisairausdiagnooseja oli jonkin verran vähemmän (23 %) kuin valtaosalla muista yhteistoiminta-alueista. Huomion arvoista on myös, että lapualaisista lonkkamurtumapotilaista vain 8 prosentilla oli käytössään yli 10 lääkettä. 5.4 Lonkkamurtumapotilaiden liikuntakyvyn muutokset murtuman jälkeen Lonkkamurtumapotilaiden liikuntakyvyn muutokset kuukauden, 4 kuukauden ja vuoden kulututta murtumasta koko aineistossa ja yhteistoiminta-alueittain on esitetty taulukossa 2. Liikuntakyvyn muutokset ja kuolleisuus koko aineistossa vuoden kuluttua murtumasta on esitetty kuvassa 2 ja yhteistoiminta-alueittain kuvassa 3.

12 Liikkumiskyvyn muutos verrattuna liikkumiskykyyn ennen murtumaa Kaikki (N=1136) JIKK (n=214) Järvi-Pohjanmaa (n=96) Kaksineuvoinen (n=170) Kuus-Tk (n=163) Lapua (n=95) Seinäjoki (n=259) Suupohja (139) p 1 kk murtumasta 0,322 Sama tai parempi 278 (25) 46 (22) 27 (28) 48 (28) 32 (20) 20 (21) 72 (28) 33 (24) Huonontunut 730 (64) 147 (69) 60 (63) 104 (61) 118 (72) 60 (63) 156 (60) 85 (61) Kuollut 110 (10) 18 (8) 8 (8) 16 (9) 10 (6) 15 (16) 25 (10) 18 (13) 4 kk murtumasta 0,319 Sama tai parempi 520 (46) 98 (49) 37 (39) 78 (46) 77 (47) 40 (42) 132 (51) 58 (42) Huonontunut 388 (34) 79 (37) 37 (39) 57 (34) 58 (36) 30 (32) 81 (31) 46 (33) Kuollut 214 (19) 35 (16) 19 (20) 33 (19) 24 (15) 25 (26) 45 (17) 33 (24) 1 vuosi murtumasta 0,388 Sama tai parempi 508 (45) 97 (45) 40 (42) 75 (42) 75 (46) 41 (43) 124 (48) 59 (42) Huonontunut 303 (27) 62 (29) 24 (25) 55 (32) 44 (27) 18 (19) 63 (24) 37 (27) Kuollut 297 (26) 50 (23) 28 (29) 37 (22) 38 (23) 34 (36) 68 (26) 42 (30) Liikkuminen:Kävelee yksin ulkona, kävelee ulkona vain saattajan kanssa tai kävelee yksin sisällä, ei ulkona, kävelee sisällä vain saattajan kanssa, ei kykene kävelemään; Huonontunut=liikkumiskyky huonompi kuin ennen murtumaa. n=havaintojen lukumäärä; p=tilastollinen merkitsevyys (Pearsonin khi 2 testi). Tietoja puuttuvien tietojen osalta ei ole näytetty, mutta ne ovat sisällytetty prosenttiosuuteen ja testattu. Taulukko 2. Liikkumiskyvyn muutos 1 kuukausi, 4 kuukautta ja 1 vuosi murtumasta verrattuna liikkumiskykyyn ennen murtumaa.

13 Kuva 2. Liikkumisen muutos ennen murtumaa liikkumiseen 1 vuosi murtuman jälkeen (Kaikki N=1136). Kuva 3. Liikkumisen muutos yhteistoiminta-alueilla. Prosenttiosuudet summautuvat 100 prosenttiin kullakin yhteistoiminta-alueella.

14 Koko aineistossa vuoden kohdalla 26 % potilaista oli kuollut ja liikuntakyky oli huonontunut 27 %:lla potilaista verrattuna murtumaa edeltäneeseen tilanteeseen. Kuukauden kuluttua murtumasta vielä 52 %:lla potilaista oli liikuntakyky huonompi kuin ennen murtumaa, mutta 4 kk:n kohdalla enää 28 %:lla, joten pääasiallinen muutos parempaan suuntaan näyttää tapahtuvan 4 kuukauden kuluessa murtumasta. Yhteistoiminta-alueiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja liikuntakyvyn muutoksessa. Vuoden kuluttua murtumasta oli liikuntakyky pysynyt samana tai parantunut eniten seinäjokisilla, Kuus-tk:n ja JIKK:n alueiden lonkkamurtumapotilailla. Vastaavasti huononemista oli tapahtunut vähiten lapualaisilla, mutta toisaalta heidän kuolleisuutensa oli suurinta (36 %). Löydös voi selittyä sattumalla, koska kysymyksessä on pienin yhteistoiminta-alue. 5.5 Lonkkamurtumapotilaiden asumismuodon muutokset murtuman jälkeen Lonkkamurtumapotilaiden asumismuodon muutos koko aineistossa ja yhteistoiminta-alueittain kuukauden, neljän kuukauden ja vuoden kuluttua murtumasta on esitetty taulukossa 3. Asumismuodon muutos eri asumismuotoluokissa koko aineistossa vuoden kuluttua murtumasta yhdessä kuolleisuuden kanssa on esitetty kuvassa 4 ja yhteistoiminta-alueittain kuvassa 5. Taulukossa 4 on esitetty palveluasumisen muutosta ja laitostumista tilanteesta ennen murtumaa aina vuoden päähän murtumasta.

15 Asumisen muutos verrattuna asumiseen ennen murtumaa Kaikki (N=1136) JIKK (n=214) Järvi- Pohjanmaa (n=96) Kaksineuvoinen (n=170) Kuus-Tk (n=163) Lapua (n=95) Seinäjoki (n=259) Suupohja (139) p 1 kk murtumasta 0,501 Sama tai vähemmän 414 (36) 73 (34) 39 (41) 61 (36) 56 (34) 36 (38) 105 (41) 44 (32) tuettu Tuetumpi 588 (52) 117 (55) 48 (50) 88 (52) 93 (57) 44 (46) 124 (48) 74 (53) Kuollut 110 (10) 18 (8) 8 (8) 16 (9) 10 (6) 15 (16) 25 (10) 18 (13) 4 kk murtumasta 0,116 Sama tai vähemmän 587 (52) 117 (55) 46 (48) 93 (55) 80 (49) 38 (40) 147 (57) 66 (47) tuettu Tuetumpi 316 (28) 60 (28) 27 (28) 42 (25) 54 (33) 30 (32) 63 (24) 40 (29) Kuollut 214 (19) 35 (16) 19 (20) 33 (19) 24 (15) 25 (26) 45 (17) 33 (24) 1 vuosi murtumasta 0,671 Sama tai vähemmän 511 (45) 103 (48) 40 (42) 77 (45) 75 (46) 37 (39) 126 (49) 53 (38) tuettu Tuetumpi 298 (26) 55 (26) 25 (26) 52 (31) 45 (28) 21 (22) 60 (23) 40 (29) Kuollut 297 (26) 50 (23) 28 (29) 37 (22) 38 (23) 34 (36) 68 (26) 42 (30) Asuminen: Kotona ilman palveluita, kotihoito, palvelutalo, laitos; Tuetumpi=vaatii tuetumman asumismuodon kuin ennen murtumaa. n=havaintojen lukumäärä; p=tilastollinen merkitsevyys (Pearsonin khi 2 testi). Tietoja puuttuvien tietojen osalta ei ole näytetty, mutta ne ovat sisällytetty prosenttiosuuteen ja testattu. Taulukko 3. Asumisen muutos 1 kuukausi, 4 kuukautta ja 1 vuosi murtumasta verrattuna asumiseen ennen murtumaa.

16 Kuva 4. Asumisen muutos murtumasta vuosi murtuman jälkeiseen asumiseen prosentteina. Kuva 5. Asumisen muutos yhteistoiminta-alueilla. Prosenttiosuudet summautuvat 100 prosenttiin kullakin yhteistoiminta-alueella.

17 Palvelutalossa tai laitoksessa asuvien osuudet Kaikki (N=1136) JIKK (n=214) Järvi- Pohjanmaa (n=96) Kaksineuvoinen (n=170) Kuus-Tk (n=163) Lapua (n=95) Seinäjoki (n=259) Suupohja (139) p Ennen murtumaa 0,530 Palveluasuminen 193 (17) 38 (18) 20 (21) 31 (18) 26 (16) 21 (22) 24 (13) 23 (17) Laitoksessa 155 (14) 22 (10) 17 (18) 26 (15) 28 (17) 9 (10) 36 (14) 17 (12) 1 kk murtumasta 0,535 Palveluasuminen 76 (7) 18 (8) 7 (7) 12 (7) 10 (6) 7 (7) 15 (6) 7 (5) Laitoksessa 624 (55) 119 (56) 54 (56) 99 (58) 103 (63) 46 (48) 130 (50) 73 (53) 4 kk murtumasta 0,192 Palveluasuminen 122 (11) 25 (12) 13 (14) 26 (15) 16 (10) 8 (8) 19 (7) 15 (11) Laitoksessa 268 (24) 50 (23) 25 (26) 34 (20) 50 (31) 23 (24) 57 (22) 29 (21) 1 vuosi murtumasta 0,387 Palveluasuminen 124 (11) 28 (13) 9 (9) 27 (16) 17 (10) 12 (13) 17 (7) 14 (10) Laitoksessa 223 (20) 38 (18) 23 (24) 36 (21) 37 (23) 12 (13) 46 (18) 31 (22) Asuminen: Kotona ilman palveluita, kotihoito, palvelutalo, laitos n=havaintojen lukumäärä; p=tilastollinen merkitsevyys (Pearsonin khi 2 testi). Tietoja kotona asuvien, kuolleiden (kts. Taulukko 5) ja puuttuvien tietojen osalta ei ole näytetty, mutta ne ovat sisällytetty prosenttiosuuteen ja testattu. Taulukko 4. Laitostuminen 1 kuukausi, 4 kuukautta ja 1 vuosi murtumasta.

18 Vuoden kuluttua murtumasta oli koko aineiston potilaista 26 % muuttanut tuetumpaan asumismuotoon verrattuna murtumaa edeltäneeseen tilanteeseen. Kuukauden kuluttua murtumasta vielä 52 % potilaista asui tuetummassa asumisessa verrattuna murtumaa edeltäneeseen tilanteeseen. Neljän kuukauden kuluttua vastaava luku oli 28 %. Suurin osa asumismuodon muutoksesta näyttäisi tapahtuvan 4 kuukauden kuluessa murtumasta. Asumismuodon muutoksessa vuoden kuluttua murtumasta verrattuna tilanteeseen ennen murtumaa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa eri yhteistoiminta-alueiden välillä. Asumismuoto oli pysynyt samana tai parantunut eniten seinäjokisilla ja JIK ky:n potilailla ja eniten huonontunut Suupohjan ja Kuus-tk:n alueilla. Ennen lonkkamurtumaa koko aineiston potilaista 17 % asui palveluasunnossa ja 14 % laitoksessa (=ympärivuorokautisessa hoidossa). Vuoden kuluttua murtumasta oli laitoksessa asuvien osuus kasvanut 20 %:iin ja palveluasumisessa asuvien vastaavasti vähentynyt 11 %:iin. Palveluasunnossa ja laitoshoidossa asuvien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja missään seurannan aikapisteessä sairaanhoitopiirin eri yhteistoiminta-alueiden välillä. Vuoden kohdalla pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvia oli vähiten Lapualla (13 %). Laitoksessa asuvia oli vähiten niin ikään Lapualla ja JIK ky:n alueella ennen murtumaa (10 % kummassakin). 5.6 Lonkkamurtumapotilaiden elossaolo murtuman jälkeen Lonkkamurtumapotilaiden elossaololuvut koko aineistossa ja yhteistoiminta-alueittain kuukauden, neljän kuukauden ja vuoden kuluttua murtumasta on esitetty taulukossa 5. Kaplan-Meier -eloonjäämiskäyrät yhteistoiminta-alueittain murtumasta vuoden seuranta-aikaan asti on esitetty kuvassa 6.

19 Elossa Kaikki (N=1104) JIKK (n=209) Järvi- Pohjanmaa (n=93) Kaksineuvoinen (n=166) Kuus-Tk (n=155) Lapua (n=94) Seinäjoki (n=253) Suupohja (134) p1 1 kk murtumasta, n (%) 1011 (91,6) 192 (91,9) 88 (94,6) 152 (91,6) 145 (93,5) 80 (85,1) 235 (92,9) 119 (88,8) 0,178 4 kk murtumasta, n (%) 902 (81,7) 177 (84,7) 73 (81,7) 137 (82,5) 130 (83,9) 70 (74,5) 211 (83,4) 101 (75,4) 0,164 1 vuosi murtumasta, n (%) 824 (74,6) 163 (78,0) 67 (72,0) 130 (78,3) 120 (77,4) 62 (66,0) 188 (74,3) 94 (70,1) 0,199 n=havaintojen lukumäärä, p= tilastollinen merkitsevyys (Pearsonin khi 2 testi). Taulukko 5. Elossaolevat 1 kuukausi, 4 kuukautta ja 1 vuosi murtumasta verrattuna asumiseen ennen murtumaa 31.12.2014 mennessä.

20 Kuva 6. Elossaolo 1 vuosi murtumasta. Kuukauden kuluttua murtumasta kaikista lonkkamurtumapotilaista oli elossa 91,6 %, 4 kuukauden kuluttua 81.7 % ja vuoden kuluttua 74,6 %. Elossaololuvuissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja missään aikapisteessä eri yhteistoiminta-alueiden välillä. Valtaosa kuolleisuudesta näyttää tapahtuneen neljän kuukauden kuluessa murtumasta. Vuoden kuluttua murtumasta kuolleisuus oli suurinta Lapualla (elossa 66,0 %), Suupohjassa (elossa 70,1 %) ja Järvi-Pohjanmaalla (elossa 72,0 %). Pienintä kuolleisuus oli Kaksineuvoisessa (elossa 78,3 %), JIK ky:ssä (elossa 78,0 %) ja Kuus-tk:ssa (elossa 77,4 %). 5.7 Ortogeriatrinen kuntoutusselvitys -kysely ja kuntakäynnit 5.7.1 Potilaiden sijoitus jatkohoitopaikassa Potilaiden sijoittuminen jatkohoitopaikoissa eri yhteistoiminta-alueilla on koottu taulukkoon 6.

21 Mihin terveyskeskukseen lonkkamurtumapotilas sijoittuu? Mille osastolle lonkkamurtumapotilas sijoittuu? Jatkohoito-osaston potilaspaikkamäärä JIKK Järvi-Pohjanmaa Kaksi-neuvoinen 6TK Lapua Seinäjoki Suupohjan LLKY Ilmajoki Jalasjärvi Kurikka Alajärvi Lappajärvi Alavus Ähtäri Lapua Seinäjoki Teuva os:lle 3 tai 4 os:lle 1 Kuntoutusosasto Kuntoutusosasto Kuntoutus- tai akuuttiosasto akuuttiosasto kuntoutusosasto Sairaalaosasto tai tehostun palvelun yksikkö Kuntoutusosasto Y1 Kuntoutusosasto 17 16 16 35 28 32/os 26 28 36 33 Taulukko 6. Jatkohoitopaikka.

22 Potilaiden sijoittumisessa yhteistoiminta-alueiden terveyskeskusten vuodeosastoille oli eroavaisuuksia. JIK ky:n alueelle potilaat sijoittuivat kunkin kunnan (Ilmajoki, Jalasjärvi ja Kurikka) erillisille kuntoutusosastoille. Vierailimme Ilmajoen kuntoutusosastolla, mutta osastojen sanottiin olevan hyvin samankaltaisia. Potilaspaikkojen lukumäärä oli 16 tai 17. Järvi-Pohjanmaalla potilaat sijoittuvat Alajärven akuuttiosastolle, jossa potilaspaikkoja oli 35. Kaksineuvoisen alueella potilaat sijoittuivat Lappajärvellä sijaitsevalle kuntoutusosastolle, jonka paikkaluku on 28. Kuus-tk:ssa Alavudella ja Ähtärissä potilaat sijoittuvat omille asuinkuntiensa mukaisille osastoilleen: Alavudella osastolle 3 tai 4 (32 paikkaa kummassakin) ja Ähtärissä osastolle 1 (26 paikkaa). Lapualla lonkkamurtumapotilaat sijoittuivat terveyskeskuksen sairaalan osastolle tai tehostetun palvelun yksikköön. Sairaalaosastolla paikkoja oli 28. Seinäjoella potilaat sijoittuivat keskitetylle 36-paikkaiselle kuntoutusosastolle Y1 ja Suupohjan LLKY:ssä 33-paikkaiselle kuntoutusosastolle. Tyypillistä jatkohoitopaikolle oli, että niissä hoidettiin muitakin akuuttihoitoa tai kuntoutusta vaativia potilaita. Joillakin osastoilla hoidettiin myös intervallipotilaita ja joissakin paikoissa pitkäaikaishoidossa olevia potilaita. Seinäjoen kuntoutusosasto toteutti vahvimmin keskitettyä kuntoutusta. Suupohjan alueella Teuvalla sijaitseva kuntoutusosasto oli myös profiloitunut selvemmin kuntoutusosastoksi. Selvemmin akuuttihoitoa vaativat potilaat pyrittiin hoitamaan mieluummin Kauhajoella. Myös Kaksineuvoisen alueella Lappajärven kuntoutusosasto oli profiloitunut kuntoutukseen, vaikka sinne saatettiin ottaa myös terveyskeskuksen päivystyksen kautta tulevia potilaita. 5.7.2 Potilaiden siirtyminen keskussairaalasta terveyskeskukseen Ortopedian ja geriatrian loppuarviot todettiin pääsääntöisesti hyviksi ja hyödyllisiksi. Geriatrian loppuarvion mukaisia lääkitys- ja muita ohjeita pyrittiin mahdollisuuksien mukaan noudattamaan. Geriatrian loppuarvion saapumista seuraavana päivänä ei yleensä pidetty ongelmana. Hoitajan lähetettä pidettiin hyvänä ja hyödyllisenä. Lääkitystietojen koettiin myös siirtyvän aikaisempaa luotettavammin. Tähän on yritetty panostaa myös ortogeriatrisessa yhteistyössä keskussairaalassa: geriatrian poliklinikan lääkäri on päivittänyt siirtovaiheessa potilaan ajankohtaisen lääkityksen osastolla tehtyine muutoksineen Effican avolääkitysosioon. Geriatrian poliklinikan lääkärin poissa ollessa on ortopedian erikoistuva lääkäri huolehtinut päivityksestä. Trombiprofylaksiaohjeita lukuun ottamatta on pyritty siihen, että kaikki muut lääkitystiedot olisivat vain geriatrian loppuarviossa. Parhaimpana siirtoajankohtana pidettiin iltapäivää, kuitenkin mieluiten virka-ajalla. Ajatusta suunnitelmallisemmista siirroista pidettiin kannatettavana. Tällöin esimerkiksi kotiutustiimi voisi joidenkin potilaiden kohdalla huolehtia siirrosta. Nykyisellään siirrot ovat tapahtuneet hyvinkin äkillisinä riippuen siitä, mistä vapaa paikka on löytynyt. Lähes kaikilla yhteistoiminta-alueilla koettiin potilaiden siirtyvän usein kovin varhain ja joskus hyvinkin huonokuntoisina jatkohoitopaikkaan, jossa ei ole valmiuksia hoitaa akuuttitilanteita. Kipulääkitysten koettiin toisinaan olevan siirtovaiheessa riittämättömiä. Tähän on kiinnitetty lähettävässä päässä huomiota merkitsemällä tarvittavat kipulääkkeet lääkelistaan, hoitajan lähetteeseen ja geriatrian loppuarvioon. 5.7.3 Henkilöstöresurssit ja osaaminen Jatkohoito-osastojen lääkäri-, hoitohenkilökunta- ja fysioterapiaresurssit ja osaaminen eri yhteistoiminta-alueilla on koottu taulukkoon (LIITE 7).

23 Potilas tapaa lääkärin jatkohoito-osastoilla pääsääntöisesti siirtoa seuraavana arkipäivänä. Ilmajoella lääkärin tapaaminen on tiistaina, torstaina tai perjantaina. Lääkärinkierrot ovat hoidon alussa maanantaista perjantaihin päivittäin Alajärvellä, Alavudella, Ähtärissä, Lapualla ja Seinäjoella, myöhemmin harvemmin. Muissa jatkohoitopaikoissa lääkärinkiertoja toteutettiin n. 2-3 päivänä viikossa ja joissakin paikoissa tämän lisäksi tarpeen mukaan. Myös paperikiertoja toteutettiin jonkin verran joko yhdistettynä varsinaiseen potilaskiertoon tai erillisinä. Seinäjoen kuntoutusosastolla toimi kaupunginsairaalan ylilääkäri, joka on geriatri. Lapualla ja Kuus-tk:n alueella on yhteistoiminta-alueen oma geriatri ollut myös konsultoitavissa, vaikka kumpikaan ei ole konkreettisesti osallistunut lonkkamurtumapotilaiden hoitoon kuntoutusjakson aikana. Lappajärven kuntoutusosastoa ja Alavuden kuntoutusosastoa hoitavilla lääkäreillä oli kokemusta työskentelystä keskussairaalan geriatrian poliklinikalla. Yleensä osastoja ovat hoitaneet kokeneet yleislääketieteen erikoislääkärit tai lääkärit, joilla on pitkäaikaista kokemusta vanhustenhoidosta. Joissakin paikoissa pelättiinkin osaamisen puolesta pitkän linjan terveyskeskuslääkäreiden jäädessä lähivuosina eläkkeelle. Sairaanhoitajaresurssit jatkohoito-osastoilla vaihtelivat osastojen paikkalukujen ja profiloitumisen mukaan (LIITE 7). Useimmilla osastoilla sairaanhoitajilla oli hoitotyön erityisosaamista jollakin osa-alueella: sisätauteihin, sydänpotilaan hoitoon, AVH-potilaiden hoitoon, diabetekseen, psykiatriseen sairaanhoitoon, lääkehoitoon, saattohoitoon, hygieniaan ja haavanhoitoon sekä muistisairauksien hoitoon liittyvää osaamista. Lisäksi joissakin paikoissa käytettävissä on ollut mm. geronomi ja jalkahoitaja. Hoitohenkilökunnassa on ollut sekä sairaanhoitajia että lähihoitajia. Joissakin paikoissa todettiin monien kokeneiden hoitajien jääneen eläkkeelle. Nuorilla hoitajilla ei nähty vielä olevan vastaavanlaista kokemusta ja osaamista. Fysioterapeuttiresurssit vaihtelivat yhteistoiminta-alueilla. Ilmajoella yhdellä fysioterapeutilla oli vastattavanaan kaksi osastoa ja tämä lisäksi vielä kotikäynnit. Kurikassa akuutti- ja kuntoutusosastolla oli 1 fysioterapeutti. Alajärvellä oli yksi fysioterapeutti/ osasto, samoin Alavudella. Parhaimmat fysioterapiaresurssit olivat Lappajärvellä (2 fysioterapeuttia), Lapualla (1,5 fysioterapeuttia), Seinäjoella (1 fysioterapeutti ja 2 kuntohoitajaa). Ähtärissä fysioterapiaresurssi oli alle 1 ja Teuvan kuntoutusosastolla oli puolikas fysioterapeutti ja puolikas kuntohoitaja. 5.7.4 Päivystys- ja tutkimusvalmiudet Jatkohoito-osastojen päivystys- ja tutkimusvalmiudet eri yhteistoiminta-alueilla on koottu taulukkoon (LIITE 8). Päivystävä lääkäri oli käytettävissä yhteistoiminta-alueilla vaihtelevasti, yleensä ma-pe klo 8.00 alkaen korkeintaan klo 20 saakka. Poikkeuksena oli Seinäjoen terveyskeskus, jossa päivystävä lääkäri oli tavoitettavissa käytännössä ympäri vuorokauden, myös viikonloppuisin. Muilla yhteistoiminta-alueilla lääkäripäivystys oli järjestetty viikonloppuisin rajattuna ajanjaksona, pisimmillään la-su klo 8-22 JIKK:n alueella vuorotellen Ilmajoen ja Kurikan terveyskeskuksen kanssa. Jalasjärvellä, Lappajärvellä ja Teuvalla ei ollut päivystävää lääkäriä käytettävissä viikonloppuisin lainkaan. Seinäjoen terveyskeskusta lukuun ottamatta ei laboratorio- tai röntgentutkimuksia ollut käytettävissä jatkohoitopaikoissa viikonloppuisin lainkaan ja arkisinkin vain rajoitettuina kellonaikoina virka-ajalla. Lappajärvellä röntgeniä ei ollut käytettävissä vir-

24 ka-ajallakaan ja Teuvalla vain tiistaisin ja torstaisin virka-aikana. Viikonloppuisin saatiin tavallisimpia pikatestejä (pika-crp, Hb ja Tnt) Kurikassa, Lappajärvellä, Ähtärissä ja Lapualla. Punasolusiirtoja oli jatkohoitopaikoissa mahdollista toteuttaa arkisin ja viikonloppuisinkin, mikäli punasolut oli toimitettu arkena osastolle. Yleensä punasolut saatiin tilausta seuraavana arkipäivänä, mutta esimerkiksi Teuvalla punasolut oli mahdollista saada seuraavana arki-iltapäivänä, mikäli punasolut oli ehditty tilata edellisenä päivänä klo 11 mennessä (LIITE 8). 5.7.5 Hoitokäytännöt Ortogeriatrinen kuntoutus -kyselyssä ja kuntakäyntien yhteydessä käytiin läpi tärkeimpiä iäkkään lonkkamurtumapotilaan näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä Seinäjoen keskussairaalassa laaditun lonkkamurtumapotilaiden hoidon ohjeistuksen mukaisesti. Tarkastelun kohteina olivat erityisesti mobilisaatio ja varausluvat, anemian hoito, sekavuus, kivunhoito, ravitsemushoito sekä katetrointikäytännöt. 5.7.5.1 Mobilisaatio Lonkkamurtumapotilaiden mobilisaation suhteen ilmeni monin paikoin epäselvyyttä varausluvista. Pääsääntöisesti kaikki iäkkäät lonkkamurtumapotilaat saavat heti leikkauksen jälkeen murtumatyypistä ja leikkausmenetelmästä riippumatta varausluvan kivun sallimissa rajoissa. Kokonaistilanteen kannalta mobilisaatio on tärkeintä ja tukee potilaan muutakin toipumista ja kuntoutumista. Immobilisaation haitat sen sijaan ovat ilmeiset. 5.7.5.2 Anemian hoito Aktiivisen anemian korjaamisen punasolusiirroin on todettu edistävän kuntoutumista erityisesti monisairailla ja haurailla lonkkamurtumapotilailla (Gregersen ym.2015a, Gregersen ym. 2015b). Seinäjoen keskussairaalan lonkkamurtumapotilaiden hoidon ohjeistuksessa hemoglobiinin raja punasolusiirroille on 90 g/l tai vähemmän. Sydänsairailla potilailla siirtoraja on vieläkin korkeampi 100 g/l tai alle. Siirtorajat ovat korkeampia kuin esim. nuoremmilla elektiivisillä ortopedisillä potilailla. Paras mahdollinen siirtoraja ei ole toistaiseksi selvillä. Käytännön kokemus on osoittanut, että iäkkäät ja monisairaat lonkkamurtumapotilaat selvästi hyötyvät punasolusiirroista: hapetukset, verenpainetaso ja jaksavuus harjoitteissa kohenevat. Myös kivut lievittyvät. Jatkohoitopaikoissa noudatettavat hemoglobiinin rajat punasolusiirroille olivat selvästi matalammat, yleensä 80 g/l, joissakin paikoissa jopa 74 g/l eli noudattelivat pikemminkin elektiivisten nuorempien potilaiden siirtorajoja. 5.7.5.3 Sekavuus Sekavuus koettiin yleisesti ottaen hoidollisena ongelmana. Hyvillä ei-lääkkeellisillä hoitokäytännöillä pystytään sekavuutta ehkäisemään: mm. hyvä hapetus, ravitsemushoito, mobilisointi, varhainen katetrin poisto, anemian ja kivun hoito, rauhallinen ympäristö ja normaali uni- ja valverytmi ehkäisevät sekavuutta (Hshieh ym. 2015) Sekavuuden syy on myös syytä selvittää. Opiaatit myös altistavat sekavuudelle. Järkevämpien opiaattiannosten käytön myötä sekavuustilat ovat akuuttihoidossa ortopedian osastolla selvästi vähentyneet. Psyykenlääkkeillä ei ole vahvaa näyttöä sekavuuden hoidossa.

25 Pientä annosta risperidonia tai ketiapiinia voidaan käyttää lyhytaikaisesti. Haloperidolia voidaan käyttää parenteraalisesti vain hyvin vaikeissa oireissa. Potilaan fyysistä rajoittamista tulisi välttää, koska se useimmiten vain pahentaa tilannetta. Hoitajan ja/ tai läheisten rauhoittavaa läsnäoloa kannattaa hyödyntää, mikäli vain mahdollista. Sekavuusoireiden taustalla voi olla myös diagnosoimaton muistisairaus. Tarvittaessa diagnostiset tutkimukset voidaan ohjelmoida jo akuuttihoidon yhteydessä (pään kuvantaminen ja muistitestit) ja varsinainen diagnoosi tehdä tarvittaessa myöhemmin geriatrian poliklinikan seurantakäynnillä. Akuuttihoidon aikana ei diagnoosia ole mahdollista tehdä, minkä vuoksi seuranta on tärkeää. 5.7.5.4 Kivunhoito Joissakin jatkohoitopaikoissa potilaan koettiin siirtyvän liian lievillä kipulääkkeillä jatkohoitoon. Peruskipulääkkeenä lonkkamurtumapotilaalla on parasetamoli 1gx3-4, jonka rinnalla on useimmiten Targiniq, josta tavallisimmin on riittänyt pienin annosvahvuus eli 5mg/2,5mg x 1-2/vrk. Targiniq-valmisteella on esiintynyt vähemmän ummetusta kuin Oxycontinilla. Yleisesti ottaen järkevämmillä kipulääkeannoksilla on esiintynyt myös vähemmän sekavuutta (ks. edellä). Tärkeää on annostella opiaatti suun kautta, jolloin vaikutus on pidempi ja tasaisempi kuin parenteraalisella annostelumuodolla. Opiaattien vakavimmat haittavaikutukset, kuten liiallinen sedaatio, hengityslama ja verenpaineen lasku tulevat herkemmin isoilla parenteraalisilla annosteluilla. Mobilisaatiovaiheessa kipulääkkeen tarve voi olla suurempi, jolloin voidaan käyttää tarvittavaa lyhytvaikutteista suun kautta otettavaa oksykodonia (Oxynorm 5 mg). Mobilisaatio sinänsä, samoin kuin hyvä ravitsemus ja anemian hoito, on hyvää kivunhoitoa. Opiaatit kannatta purkaa yleensä kuntoutumisen myötä viikon parin aikana pois. Tulehduskipulääkkeet eivät sovi iäkkään potilaan kivun hoitoon. Monissa jatkohoitopaikoissa koettiin kivunhoidon olevan hyvin hallinnassa ja myös kivunhoidon lääketieteellistä ja hoitotyön erityisosaamista oli paikoin. 5.7.5.5 Ravitsemushoito Ravitsemushoidon merkitys tiedostettiin jatkohoitopaikoissa varsin hyvin, mutta kaikissa paikoissa ei ollut käytössä tehostettua proteiini- ja energiarikasta ruokavaliota eikä täydennysravintovalmisteita lonkkamurtumapotilaille. Ortopedian osastolla sekä tehostettu ruokavalio että täydennysravintovalmisteet käynnistetään kaikille lonkkamurtumapotilaille Mini Nutritional Assessment (MNA)-testituloksesta (LIITE 12) riippumatta. Täydennysravintovalmisteina käytetään joko Nutridrink Compact Protein valmistetta kaksi annosta päivässä (tai vastaavaa) tai Calogen Extra-valmistetta 30 mlx3. MNA-ravitsemusmittari iäkkäille potilaille tunnettiin jatkohoitopaikoissa melko hyvin, mutta se ei ollut juuri käytössä. Tehostetun ravitsemushoidon jatkuminen on erityisen tärkeä lonkkamurtumapotilailla, joilla esiintyy runsaasti aliravitsemusta tai sen vaaraa, mikä on voinut olla itse lonkkamurtumankin taustalla. Täydennysravintovalmisteita tulisi käyttää koko osastokuntoutusjakson ajan ja vielä kotihoidossakin erityisesti niillä, jotka ovat olleet murtumahetkellä aliravittuja tai aliravitsemuksen vaarassa MNA-mittarilla mitattuna. Akuuttitilanne aiheuttaa kataboliaa ja stressiä ja itse kuntoutumisessa tarvitaan energiaa ja proteiinia lihaksille, koska myös sarkopenia eli pienentynyt lihasmassa, johon aliravitsemus usein liittyy, on yleinen lonkkamurtumapotilailla. On huomattava, että lonkkamurtumapotilaan hoitopolussa MNA-arvio tehdään kaikille lonkkamurtumapotilaille leikkaushoitojakson aikana keskussairaalassa sekä myös ge-

26 riatrian poliklinikan seurantakäynnillä. Ortopedian osastojakson aikana olivat käytössä myös aterioiden seurantalomakkeet (LIITE 13). Huonon ravitsemustilan on todettu Seinäjoen lonkkamurtuma-aineistossa tehdyssä tutkimuksessa ennustavan negatiivisia hoitotuloksia (liikuntakyky, asumismuoto ja kuolleisuus) (Nuotio ym. 2015). Kaiken kaikkiaan ravitsemushoito on tärkeää ja vähintäänkin lääkehoidon veroista ja sen tulisi mieluiten tulla myös hoitavan lääkärin määräyksenä (esim. täydennysravintovalmisteet voi merkitä Effican lääkitysosioon). Potilaiden ja läheisten tiedonsaanti ravitsemuksesta on otettava vakavasti. Toisinaan ravitsemushoito on myös haasteellista erityisesti akuutisti sairailla, monisairailla, muistisairailla ja sekavuustilasta kärsivillä iäkkäillä potilailla ja edellyttää erityistä taitoa ja oikeanlaista asennetta. 5.7.5.6 Katetrointikäytännöt Lonkkamurtumapotilaalla kestokatetri laitetaan murtuman takia ja pyritään poistamaan 24 tunnin sisällä leikkauksesta. Tällä hetkellä kestokatetri on poistettu yli 80 %:lla keskussairaalasta jatkohoitoon siirtyvistä lonkkamurtumapotilaista. Joissakin jatkohoitopaikoissa oli kokemus, että useimmilla keskussairaalasta siirtyvillä potilailla olisi kestokatetri. Mikäli potilaalla on siirtyessä katetri, se pyritään poistamaan jatkohoitopaikassa mahdollisimman pian. Katetrin poistosta hoitopaikoissa päättää yleensä lääkäri. Katetri joudutaan laittamaan takaisin vain harvoin (yleensä virtsaumpitapauksissa). Useimmilla jatkohoitopaikkojen osastoilla oli käytössä virtsan residuaalimittauslaite, jonka käyttöä suositeltiin. Yleensä virtsarakon tyhjenemisvaikeudet ovat lonkkamurtumien yhteydessä tilapäisiä ja saattavat liittyä mm. kipuun, kipulääkitykseen ja immobilisaatioon. Suositeltavin hoitokäytäntö näissä tilanteissa on toistokatetrointi. Kestokatetri ei ole inkontinenssin hoitomuoto - päinvastoin se voi aiheuttaa sitä - eikä sillä estetä haavainfektioita. Kestokatetri voi aiheuttaa ja pitkittää sekavuusoireita, passivoi potilasta ja aiheuttaa infektioita. Seinäjoen keskussairaalan lonkkamurtuma-aineistosta tehdyn tutkimuksen mukaan potilaan siirtyminen keskussairaalasta jatkohoitoon ilman kestokatetria oli yhteydessä parempaan liikuntakykyyn ja vähemmän tuettuun asumiseen lonkkamurtuman jälkeen (Pajulammi ym. 2015). 5.7.6 Kuntoutussuunnitelman toteutus ja kirjaaminen Kuntoutussuunnitelman toteutus- ja kirjaamiskäytännöt yhteistoiminta-alueiden jatkohoito-osastoilla on koottu taulukkoon (LIITE 9). Jatkohoito-osastoilla ei ollut yhdenmukaista tavoitteellista moniammatillista kuntoutussuunnitelman teko- tai kirjaamiskäytäntöä vaan käytännöt vaihtelivat suuresti. Monissa paikoissa kuntoutussuunnitelmaa tehtiin päivittäisin normaalin potilashoidon kuten lääkärinkiertojen yhteydessä. Mikäli kuntoutussuunnitelmapalavereja pidettiin, niihin ei välttämättä osallistunut lääkäri. Jossakin paikassa kuntoutussuunnitelmaa teki lähinnä fysioterapeutti. Kirjaaminen oli myös hyvin vaihtelevaa. Lappajärvellä pidettiin kerran viikossa palaveri kuntoutumisen etenemisestä. Ilmajoella oli maanantaisin kuntoutuspalaveri, jossa käytiin aktiviteetit läpi. Seinäjoella kirjattiin osastojakson kokonaistavoite, osatavoite ja keinot. Toteutusta arvioitiin keskiviikkoisin tiimipalaverissa. Potilas itse tai läheiset eivät yleensä osallistuneet kuntoutussuunnitelmien tekoon.