Liikuntaa sepelvaltimotaudin ehkäisyyn ja hoitoon

Liikuntalääketiede Liikuntaa sepelvaltimotaudin ehkäisyyn ja hoitoon Rainer Rauramaa ja Timo A. Lakka Liikunnan vähäisyys on sepelvaltimotaudin tärkeä itsenäinen, hoidettavissa oleva vaaratekijä. Siksi säännöllistä mieluiten päivittäistä kohtuullisesti kuormittavaa liikuntaa voidaan suositella sepelvaltimotaudin tehokkaana ja turvallisena ehkäisy- ja hoitokeinona. Tällaista liikuntaa on esimerkiksi tunti reipasta kävelyä päivittäin. Suositukset perustuvat useiden suurten epidemiologisten seurantatutkimusten ja mallikelpoisesti tehtyjen kontrolloitujen satunnaistettujen liikuntainterventiotutkimusten antamaan kiistattomaan näyttöön liikunnan hyödyistä. Liikunta on hyödyllistä paitsi sepelvaltimotaudin ehkäisyssä myös sydänpotilaiden hoidossa. Aktiivisen liikuntahoidon tuleekin kuulua sydäninfarktipotilaan kuntoutukseen. Aiemmin liikunta katsottiin vasta-aiheeksi sydämen vajaatoimintaa potevalle, mutta nykyisin yksilöllinen liikunta on osa vajaatoiminnan hoitoa. S epelvaltimotaudilla tarkoitetaan sairautta, jossa sepelvaltimoiden verenvirtaus ei suonten ahtauduttua riitä turvaamaan sydänlihaksen hapensaantia. Seurauksena on joko oireeton tai kliinisiä oireita aiheuttava sydänlihaksen hapenpuute. Taustalla ovat lähes poikkeuksetta ateroskleroottiset muutokset. Vaikka sepelvaltimotaudin varhainen ilmaantuvuus ja sairauden aiheuttama kuolleisuus ovat vähentyneet Suomessa jyrkästi 1970-luvulta lähtien, tämä tauti pysyy väestön ikääntymisen vuoksi keskeisenä kansanterveysongelmana. Koska liikunnan vähäisyys on nykykäsityksen mukaan tärkeä sepelvaltimotaudin vaaratekijä, liikunnan hyväksikäyttöä sepelvaltimotaudin ehkäisyssä ja hoidossa tulisi tehostaa. Säännöllinen liikunta sepelvaltimotaudin ehkäisyssä Liikuntaepidemiologian klassikkona voidaan pitää Lontoon bussinkuljettajilla ja rahastajilla tehtyä tutkimusta, jossa ensimmäisen kerran osoitettiin säännöllisen liikunnan sepelvaltimotaudilta suojaava vaikutus (Morris 1953). Vuoteen 2000 mennessä on julkaistu useita kymmeniä suuriin aineistoihin perustuvia seurantatutkimuksia liikunnan käänteisestä yhteydestä sydän- ja verisuonitauteihin, mutta vain osassa on käsitelty erityisesti sepelvaltimotautia (Leon ym. 1987, Slattery ym. 1989, Morris ym. 1990, Lakka ym. 1994, Lee ym. 2000, Sesso ym. 2000). Näiden tutkimusten yhteinen sanoma on, että Duodecim 2001;117:633 8 633

jo vähäiselläkin liikunnan lisäämisellä voidaan ehkäistä sepelvaltimotautia. Edustavaan väestöotokseen perustuvassa tutkimuksessamme havaitsimme, että vähintään 2.2 tuntia viikossa säännöllistä liikuntaa harrastavilla miehillä oli noin 70 % pienempi ensimmäisen sydäninfarktin vaara kuin alle 0.7 tuntia viikossa liikuntaa harrastavilla ja yhteys oli riippumaton muista sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä (Lakka ym. 1994) (kuva). Vielä myöhemmälläkin iällä aloitettu säännöllinen liikunta pienentää sepelvaltimotautivaaraa (Morris ym. 1990, Paffenbarger ym. 1993), mikä on rohkaisevaa kun otetaan väestön ikääntyminen huomioon. Toisaalta nuorena harrastetun runsaankaan liikunnan suojavaikutukset eivät säily ilman säännöllistä liikuntaa myöhemmällä iällä (Paffenbarger ym. 1993). Käytännön potilastyössä käyttökelpoinen vähimmäissuositus on esimerkiksi tunti reipasta kävelyä päivittäin, joka kuluttaa runsaat 2 000 kilokaloria viikossa. Vuodessa tällainen liikuntamäärä ehkäisee 10 15 rasvakilon kertymistä. Terveyden kannalta oleellista näyttää olevan liikunnan aiheuttama kokonaisenergiankulutus, ei niinkään yksittäisen liikuntasuorituksen kuormittavuus tai kesto (Lee ym. 2000). Esimerkiksi kolmesta kymmenen minuutin suorituksesta on ilmeisesti yhtä paljon hyötyä kuin puolen tunnin yhtäjaksoisesta liikunnasta. Asiantuntijoiden laatima vähimmäissuositus puolen tunnin päivittäisestä liikunnasta (Pate ym. 1995, U.S. Department of Health and Human Services 1996) on realistinen. Sen ensisijaisena tavoitteena on saada vähiten liikuntaa harrastavat mutta siitä todennäköisesti eniten hyötyvät omaksumaan liikunnallinen elämäntapa. Tällainen terveyttä edistävä liikunta ei edellytä hikoilua eikä hengästymistä, jotka sen sijaan ovat kardiorespiratorista suorituskykyä parantavan tehokkaan kuntoliikunnan ominaispiirteitä. Terveyshyödyt korostuvat liikunnan aiheuttamaa energiankulutusta lisäämällä. Eniten näyttöä on kestävyystyyppisen, suuriin lihasryhmiin kohdistuvan liikunnan hyödyistä. Nykyään suosittujen ja ilmeisen tehokkaiden liikuntamuotojen kuten sauvakävelyn ja lihaskuntoharjoittelun merkityksestä sepelvaltimotaudin ehkäisyssä ja hoidossa kaivattaisiin hyvään tutkimusnäyttöön perustuvaa tietoa. Kardiorespiratorinen suorituskyky ja sepelvaltimotauti Kardiorespiratorisen suorituskyvyn ja sepelvaltimotaudin yhteyksien tutkimus on melko nuorta mutta varsin tasokasta. Aerobinen suoritus- Vaarasuhde 1.2 1.0 0.8 Vaarasuhde 1.2 1.0 0.8 0.6 0.6 0.4 0.4 0.2 0.0 0.2 0.0 < 0.7 0.7 2.2 > 2.2 Kuntoliikunnan kesto (tuntia/viikko) < 28.0 28.0 33.6 > 33.6 Maksimaalinen hapenkulutus (ml/kg/min) Normaali lepo- ja rasitus-ekg EKG:ssa sepelvaltimotautiin viittaavaa Kuva. Ensimmäisen sydäninfarktin vaara liikunnan harrastamisen määrän (liikunnan kesto t/vk) ja mitatun kunnon (maksimaalinen hapenkulutus) mukaan miehillä, joilla oli normaali lepo- ja rasitus-ekg (n = 1 166) ja miehillä, joilla oli EKG:ssa sepelvaltiomotautiin viittaava löydös (n = 287) (Lakka ym. 1994). 634 R. Rauramaa ja T. Lakka

kyky määräytyy pääasiassa liikunnan ja geneettisten tekijöiden perusteella (Bouchard ym. 1997). Omassa tutkimuksessamme totesimme maksimaalisen hapenkulutuksen (suoralla menetelmällä mitattuna) ja ensimmäisen sydäninfarktin vaaran välillä vahvan käänteisen yhteyden, joka oli riippumaton muista sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä (Lakka ym. 1994). Miehillä, joilla oli suurin hapenkulutus, oli noin 70 % pienempi sydäninfarktivaara kuin huonokuntoisemmilla miehillä (kuva). Lisäksi tuore tutkimuksemme osoitti, että maksimaalisella hapenkulutuksella on vahva käänteinen yhteys kokonaiskuolleisuuteen sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen (Laukkanen ym. 2001). Kardiorespiratorisen suorituskyvyn ja sydän- ja verisuonitautivaaran välinen käänteinen yhteys on osoitettu myös muutamassa muussa suureen aineistoon pohjautuvassa seurantatutkimuksessa (Sandvik ym. 1993, Blair ym. 1996, Erikssen ym. 1998). Niissä suorituskykyä tosin mitattiin epäsuorilla menetelmillä, kuten submaksimaalisella sykevasteella tai työteholla tai kuormituskokeen kestolla. Sydän- ja verisuonitautien ehkäisyn kannalta on myös merkitystä havainnoillamme maksimaalisen hapenkulutuksen käänteisestä yhteydestä ultrasonografisesti mitattuun kaulavaltimon intima-mediakerroksen paksuuntumiseen (Rauramaa ym. 1995, Lakka ym. 2001), joka kuvaa aterokleroosin etenemistä. Liikunnan vaikutusmekanismit Liikunnan vaikutuksista sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin alkoi ilmestyä yhä enemmän raportteja 1970-luvulta lähtien. Samoihin aikoihin hölkkä oli hyvin suosittua, ja niinpä ensimmäiset julkaisut pohjautuivatkin hyvin runsaasti liikuntaa harrastavilla tehtyihin tutkimuksiin. Tämä saattoi osaltaan vaikuttaa sen mielikuvan syntymiseen, että esimerkiksi plasman HDL-kolesterolipitoisuuden kasvu edellyttää liikuntamäärää, johon vain suhteellisen valikoituneet ihmiset kykenevät. Nämä olivat kuitenkin tärkeitä ensihavaintoja liikunnan vaikutuksesta sepelvaltimotaudin keskeiseen vaaratekijään (Lehtonen ja Viikari 1978). Kontrolloiduissa satunnaistetuissa kliinisissä hoitokokeissa osoitettiin pian kevyen tai kohtalaisesti kuormittavan aerobisen liikunnan edulliset vaikutukset plasman lipoproteiineihin, verenpaineeseen, insuliiniherkkyyteen, glukoositasapainoon ja hemostaattisiin tekijöihin normaalipainoisilla ja etenkin liikapainoisilla henkilöillä (taulukko). Sen sijaan vähärasvainen, niukasti energiaa sisältävä ruokavalio ilman säännöllistä liikunta jää lipoproteiinivaikutuksiltaan vajavaiseksi (Stefanick ym. 1998). Valtaosassa liikunnan edullisia vaikutuksia käsittelevistä tutkimuksista on käytetty paastoverinäytteitä, vaikka elimistö on suurimman osan ajasta aterian jälkeisessä tilassa. Vastikään julkaistujen tutkimusten perusteella liikunnalla näyttäisi olevan myönteisiä vaikutuksia myös aterianjälkeiseen aineenvaihduntaan (Hardman 1999). Tämä saattaakin olla yksi mekanismi, jolla liikunta hidastaa ateroskleroosin etenemistä. Liikunta sepelvaltimotaudin hoidossa Kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet liikunnan myönteiset vaikutukset useisiin elintoimintoihin ja säätelyjärjestelmiin (taulukko). Yksittäisinä nämä vaikutukset saattavat näyttää jopa niin vähäisiltä, ettei niitä pidetä kliinisesti merkityksellisinä. Kasautuessaan ne kuitenkin voivat parantaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta merkittävästi, vieläpä ilman sivuvaikutuksia. Liikunnan on osoitettu energiankulutuksen mukaan hidastavan tai jopa pysäyttävän ateroskleroosin etenemisen sepelvaltimotautipotilailla (Hambrecht ym. 1993). Meta-analyysit ovat osoittaneet, että sydäninfarktin jälkeen säännöllisesti liikkuvilla on pienempi kuolleisuus, erityisesti kuolemaan johtavan sydäninfarktin vaara, kuin liikuntaa harrastamattomilla (O Connor ym. 1989). Säännöllisen liikunnan tulisikin olla olennainen osa sepelvaltimotaudin hoitoa vaaratekijöiden vähentämisen ja lääkityksen lisäksi. Viimeaikaiset tutkimukset ovat tuottaneet uusia jännittäviä havaintoja liikunnan vaikutusmekanismeista (taulukko). Toistuvan liikunnan seurauksena vilkastunut verenkierto ja siihen liittyvä valtimon seinämään kohdistuva iskupaine lienevät tärkeitä tekijöitä typpioksidisyntaa- Liikuntaa sepelvaltimotaudin ehkäisyyn ja hoitoon 635

Taulukko. Liikunnan keskeisiä biologisia vaikutuksia kontrolloitujen satunnaistettujen hoitokokeiden perusteella. Kardiorespiratorinen suorituskyky paranee Valtimoiden endoteelitoiminta paranee Valtimoiden komplianssi lisääntyy Valtimoverenkierron vastus vähenee Ateroskleroosin eteneminen hidastuu Kollateraalien verenkierto paranee Vasemman kammion iskutilavuus kasvaa Vasemman kammion seinämän kuormitus vähenee Syketaajuus pienenee Verenpaine laskee Insuliiniherkkyys paranee Glukoositasapaino paranee Plasman triglyseridipitoisuus pienenee Plasman HDL-kolesterolipitoisuus suurenee Plasman LDL-kolesterolipitoisuus pienenee Veren hyytymistaipumus vähenee Barorefleksiherkkyys lisääntyy Sykevaihtelu lisääntyy Luurankolihasten aerobinen energia-aineenvaihdunta tehostuu sin geeniekspressiossa. Typpioksidin lisääntynyt erittyminen endoteelisoluista johtaa ääreisverenkierron vastuksen vähenemiseen, vasemman kammion seinämäkuormituksen pienenemiseen ja sydämen minuuttitilavuuden kasvuun (Hambrecht ym. 2000a). Aerobinen suorituskyky paraneekin merkitsevästi jo muutaman viikon liikuntaharjoittelun jälkeen (Sullivan ym. 1988, Hambrecht ym. 1998 ja 2000b, Kiilavuori 2000) ja on kiinteästi yhteydessä lihasten lisääntyneeseen verenvirtauksen ja sen myötä lihasten aerobisen energia-aineenvaihdunnan tehostumiseen. Liikunnalla näyttää olevan useita samoja vaikutuksia, joihin lääkehoidollakin pyritään. Eniten on näyttöä aerobisen liikunnan vaikutuksesta endoteelitoimintaan, mutta on mahdollista, että lihaskuntoharjoittelu on tässä suhteessa vieläkin tehokkaampaa. Teoreettisesti mielenkiintoinen liikunnan vaikutustapa on sydänlihaksen sopeutuminen toistuvaan hapenpuutteeseen (Abete ym. 2000), jota tutkitaan parhaillaan muun muassa KYS:ssa. Liikunnallinen kuntoutus voidaan aloittaa komplisoitumattoman sydäninfarktin akuutin vaiheen jälkeen. Useimmille potilaille tehdään kotiinlähtöä edeltävänä päivänä varhainen kuormituskoe. Siinä arvioidaan kardiorespiratorinen suorituskyky, sydänlihaksen alttius hapenpuutteelle, sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja komplikaatiovaara. Sydäninfarktin jälkeinen säännöllinen, kohtuullisesti kuormittava liikunta on tärkeää psyykkisen ja fyysisen suorituskyvyn parantamiseksi sekä sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden korjaamiseksi. Tästä syystä tulisi potilaalle suunnitella kotiutettaessa yksilöllinen liikuntaohjelma, joka perustuu aikaisempaan liikunnanharrastukseen, suorituskykyyn ja sydäninfarktin vaikeusasteeseen. Päivittäisen liikunnan määrää ja rasittavuutta lisätään vähitellen. Potilaan motivaation ylläpitämiseksi lääkärin tulee tukea liikuntaohjelman toteutumista olennaisena osana kokonaisvaltaista hoitoa. Sydäninfarktin jälkeen 15 20 %:lle kehittyy sydämen vajaatoiminta viiden vuoden kuluessa (Remes 2000). Liikunnalla voidaan vaikuttaa vajaatoiminnan tärkeimpiin etiologisiin tekijöihin sepelvaltimotautiin, korkeaan verenpaineeseen ja diabetekseen. Liikuntaa ei aiemmin suositeltu vajaatoimintapotilaalle, mutta huolella tehdyt kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset ovat nyttemmin osoittaneet liikunnan parantavan vajaatoimintapotilaan suorituskykyä sekä elämänlaatua (Hambrecht ym. 1999 ja 2000a). Ne antavatkin aiheen hyödyntää liikuntaa vajaatoimintapotilaan hoidossa. Näille potilaille on hyvä suorittaa säännöllistä mieluiten päivittäistä oirerajoitteista liikuntaa. Suositeltava kuormitustaso riippuu vajaatoiminnan vaikeusasteesta. Suorituskykyyn nähden liian raskas ja erityisesti äkillinen liikunta saattaa johtaa vajaatoiminnan nopeaan pahenemiseen. Liikuntaan liittyvät vaarat Sepelvaltimotauti on liikunnanaikaisen äkillisen kuoleman tärkein syy yli 35-vuotiailla, sitä nuoremmilla taas sydämen vasemman kammion seinämän paksuuntuminen, sepelvaltimoiden synnynnäinen rakennepoikkeavuus ja muut synnynnäiset sydänviat ovat yleisempiä syitä. Liikunnan kuormitustason kuvaamiseen käytetään MET-yksikköä (metabolic equivalent), joka tarkoittaa perusaineenvaihdunnan (hapenkulutus 3.5 ml painokiloa kohti minuutissa) kerrannaista. Rauhallinen kävely tasamaalla vastaa noin 3.5 MET:n (65 W) kuormitusta. Reipas kävely 636 R. Rauramaa ja T. Lakka

tasamaalla puolestaan vastaa noin 5 MET:n (100 W) kuormitusta. Terve keski-ikäinen normaalikuntoinen henkilö saavuttaa maksimaalisessa kuormituskokeessa noin 10 MET:n tason. Liikunnan vaarat ovat vähäiset enintään kohtalaisella kuormitustasolla; keski-ikäisillä (40 64-vuotiailla) tämä taso on 4.6 6.4 MET ja iäkkäämmillä (65 79-vuotiailla) 3.8 5.1 MET (Howley, henkilökohtainen tiedonanto). Kuormitustason ylittäessä 6 MET akuutin sydäninfarktin ja äkkikuoleman vaara lisääntyy, mutta toisaalta säännöllinen liikunta vähentää merkitsevästi rasittavaan liikuntasuoritukseen liittyvien sydänkomplikaatioiden ilmaantuvuutta (Mittleman ym. 1993, Albert ym. 2000). Liikuntasuoritukseen liittyvä absoluuttinen sydänkuoleman vaara on terveillä ihmisillä kuitenkin äärimmäisen pieni, yksi kuolema 1.5 miljoonaa liikuntasuoritusta kohti (Albert ym. 2000). Sydäninfarktipotilaiden ohjatussa kuntoutuksessa sydänkomplikaatioita ilmaantuu useammin, mutta silloinkin harvoin: yksi kuolema 800 000:ta ja yksi infarkti 300 000:ta liikuntatuntia kohti (Leon 2000). Lisäksi useimmat kuolemat sekä terveillä että sepelvaltimotautia sairastavilla tapahtuvat päivän tavallisissa askareissa eivätkä liikunnan aikana. Liikuntalääketieteellisen tutkimuksen tulevaisuudennäkymiä Näyttöä liikunnan ja kardiorespiratorisen suorituskyvyn käänteisestä yhteydestä sepelvaltimotautiin voidaan pitää vahvana. Liikunnan mittaamiseen saattaa kuitenkin liittyä epätarkkuuksia, jotka aiheutuvat tutkittavasta henkilöstä, liikunnan ominaispiirteistä ja käytetyistä menetelmistä. Onkin ilmeistä, että todellisuudessa liikunnan ja sepelvaltimotaudin välinen yhteys on vahvempi ja moninaisempi kuin tutkimusten perusteella on päätelty. Epidemiologinen tutkimustieto riittää jo nyt väestölle annettavien yleisten liikuntasuositusten pohjaksi (Pate ym. 1995, U.S. Department of Health and Human Services 1996). Sitä vastoin liikunnan yksilöllinen käyttö sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa edellyttää huolellisesti toteutettuja kontrolloituja satunnaistettuja kliinisiä hoitokokeita. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella geneettiset tekijät näyttäisivät muokkaavan liikunnan vaikutuksia sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin, kuten maksimaalisen hapenkulutukseen (Bouchard ym. 1997), verenpaineeseen (Rauramaa ym. 2000a) ja hyytymistekijöihin (Väisänen ym. 1999, Rauramaa ym. 2000b). Kirjallisuutta Abete P, Calabrese C, Ferrara N, ym. Exercise training restores ischemic preconditioning in the aging heart. J Am Coll Cardiol 2000;36:643 50. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000;343:1355 61. Bouchard C, Malina RM, Perusse L. Genetics of fitness and physical performance. Champaign, IL: Human Kinetics, 1997. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW, ym. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA1996;276:205 10. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt J, Thaulow E, Sandvik L, Erikssen J. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998;352:759 62. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, ym. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993;22:468 77. Hambrecht R, Adams V, Gielen S, ym. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure and increased expression of inducible nitric oxide synthase in the skeletal muscle. J Am Coll Cardiol 1999;33:174 9. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, ym. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: a randomized trial. JAMA 2000(a);283:3095 101. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000 (b);342:454 60. Hardman AE. Interaction of physical activity and diet: implications for lipoprotein metabolism. Public Health Nutr 1999;(3A):369 76. Kiilavuori K. Physical training in chronic heart failure. Lääketieteen väitöskirjatyö. Helsinki: Yliopistopaino, 2000. Lakka TA, Venäläinen JM, Rauramaa R, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT. Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;330:1549 54. Lakka TA, Laukkanen JA, Rauramaa R, ym. Cardiorespiratory fitness and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men. Ann Intern Med 2001;134:12 20. Liikuntaa sepelvaltimotaudin ehkäisyyn ja hoitoon 637

Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R, ym. Cardiovascular fitness as as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med 2001 (painossa). Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RSJ. Physical activity and coronary heart disease risk in men: does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 2000;102:981 6. Lehtonen A, Viikari J. The effect of vigorous physical activity at work on serum lipids with a special reference to serum high-density lipoprotein cholesterol. Acta Physiol Scand 1978;104:117 21. Leon AS, Connett J, Jacobs DRJ, Rauramaa R. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA 1987;258:2388 95. Leon AS. Exercise following myocardial infarction. Current recommendations. Sports Med 2000;5:301 11. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of myocardial infarction onset Study Investigators. N Engl J Med 1993;329:1677 83. Morris JN. Coronary heart disease and physical activity of work. Lancet 1953;2:1053 120. Morris JN, Clayton DG, Everitt MG, Semmence AM, Burgess EH. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. Br Heart J 1990;63:325 34. O Connor GT, Buring JE, Yusuf S, ym. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234 244. Paffenbarger RSJ, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993;328:538 45. Pate RR, Pratt M, Blair SN, ym. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402 7. Rauramaa R, Rankinen T, Tuomainen P, Vaisanen S, Mercuri M. Inverse relationship between cardiorespiratory fitness and carotid atherosclerosis. Atherosclerosis 1995;112:213 21. Rauramaa R, Väisänen SB, Kuhanen R, ym. Low intensity physical exercise and blood pressure a controlled randomized trial for five years with reference to the M235T polymorphisms of the angiotensinogen gene (a). Circulation 2000 (Suppl II);102:II 87. Rauramaa R, Väisänen SB, Kuhanen R, Penttilä I, Bouchard C. The RsaI polymorphism in the alpha-fibrinogen gene and response of plasma fibrinogen to physical training a controlled randomized clinical trial in men (b). Thromb Haemost 2000;83(6):803 6. Remes J. Sydämen vajaatoiminnan epidemiologia. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen M, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 291 4. Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, Erikssen G, Mundal R, Rodahl K. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middleaged Norwegian men N Engl J Med 1993;328:533 7. Sesso HD, Paffenbarger RSJ, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation 2000;102:975 80. Slattery ML, Jacobs DRJ, Nichaman MZ. Leisure time physical activity and coronary heart disease death. The US Railroad Study. Circulation 1989; 79:304 11. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998;339:12 20. Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Hemodynamic and metabolic effects. Circulation 1988;78:506 15. U.S.Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996. Väisänen SB, Humphries SE, Luong L-A, ym. Regular exercise, PAI-1 activity and the 4G/5G polymorphism in the PAI-1 promoter gene. Thromb Haemost 1999;82:1117 20. RAINER RAURAMAA, LKT, LiTM, professori, erikoislääkäri rainer.rauramaa@messi.uku.fi Kuopion liikuntalääketieteen tutkimuslaitos Haapaniementie 16 70100 Kuopio Kuopion yliopiston fysiologian laitos, PL 1627 ja KYS:n kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osasto PL 1777 70211 Kuopio TIMO A. LAKKA, LT, dosentti, erikoislääkäri, Suomen Akatemian tutkijatohtori Kuopion yliopisto, kansanterveyden tutkimuslaitos PL 1627 70211 Kuopio 638 R. Rauramaa ja T. Lakka