Ruokatorvisyöpä Ruokatorvisyöpä 2013 Eero Sihvo Dos KSKS Nielemisvaikeus Suomessa vajaa 300/v 14. yleisin ca >20. yleisin ca 2 histologista päätyyppiä Distaalinen ruokatorvi 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Miehet Naiset Ruokatorven syövän yleisyyden alueelliset vaihtelut Ruokatorven levyepiteelisyövän etiologia Vaihtelee enemmän kuin mikään muu syöpämuoto Länsimaat 2-6/ 100,000 Ranska 13.6/ 100,000 Calvados 26.5/ 100,000 Transkei, Etelä-Afrikka >50/ 100,000 Kaspian meren seutu, Iran n.100/ 100,000 Linxian, Kiina >130/ 100,000 Maailmanlaajuisesti 8. Yleisin syöpämuoto 6. Yleisin syöpäkuoleman aiheuttaja tupakka 8x alkoholi 50x synergia, riski jopa 150x nitrosamiinit sienitoksiinit mausteet ravinnepuutokset vitamiinit A,C,B hivenaineet Mg, Zc lipeävaurio palovamma akalasia Plummer-Vinsion sdr 1
Ruokatorven ja kardian karsinooma Kenen tauti? Rt epid Rt adeno Kardia Barrett M : F 1:1 3.4 : 1 1.9 : 1 Ikä 69.7 (36-93) 68.1 (41-93) 68.5 (35-93) Ikä M:F 65.8 : 73.8 66.4 : 72 67.6 :76.8 Barrett? - 58-92% n. 35% Ruokatorven ja kardian adenokarsinooman riskitekijät Ruokatorvi Intestinaalinen metaplasia 11x? Refluksi-tauti, OR 8x 2x Ylipaino 3x 2x Tupakka, >aski/vrk 3x 3x Alkoholi Ei Ei Kardia Ravintokuitu 0,8 (0,5-1,3) 0,4 (0,3-0,8) H.pylori infektio 0,4 (0,2-0,8) 0,4 (0,2-0,77) LES-relaksoivat lääkkeet 2,4 (1,5-3,8) 1,4 (0,9-2,2) Ruokatorven ja kardian rauhassyöpien luokittelu Siewertin luokitus 2
Ruokatorven adenokarsinooman ilmaantuvuus miehillä maittain Ruokatorven adenokarsinooman lisääntyminen USA vs. Suomi 25 Ilmaantuvuus/ 1,000,000 20 15 10 5 USA Austaralia Norway Switzerland New Zealand England Finland 0 70 74 78 80 82 84 86 88 90 92 94 16.8.2001 Cancer 2012; Scand J Gastroenterol 2000, J Natl Cancer Inst 2005 Ruokatorven syövän epidemiologia Pohjoismaissa Eur J Cancer Prev 2002;11:S17 Kunto Hoitoselvittelyt ruokatorven ca:ssa Ikä Sairaudet Potilas Endosk. palliaatio EUS CT Levinneisyys Optimi hoito PET Acta Oncologica 2010;49:578 Laparoskopia? Bronkoskopia? Yhdistelmähoidot 3
TNM-luokitus ruokatorven syövässä CT PET:n merkitys levinneisyysselvittelyssä Sihvo et al. 2004 1,0 EUS or CT and PET,8,6,4 eus tai tt m=1 sekä M1 PET,2 0,0 1,00 1,00-censored,00,00-censored 0 10 20 30 40 N1 Endoskooppisen palliaation vaihtoehdot Ruokatorven syövän hoitolinjat Stentit käytetyin hoitomuoto sirkulaariset, externi kompressio harvakseltaan preoperatiivisesti Laser exofyyttinen kasvu, lyhyehköt, ei ympärikasvua harvoin nykyään PEG Graavi Dysplasia Näkyykö tauti? Potilaan kunto? T1a (mucosa) T1-2 T3-4 (N1) Neoadjuvantti M1 Mucosa-resektio Resektio /Avo Kemosädetys Palliaatio 4
Graavi dysplasia/ T1a ca: Näkyvä Ei paikallistu Mucosa-resektio T1b-2 ruokatorven syövän hoitolinjat T3-4/N1 ruokatorven syövän hoitolinjat Graavi Dysplasia T1a (mucosa) T1b-2 T3-4 (N1) M1 Graavi Dysplasia T1a (mucosa) T1-2 T3-4 (N1) M1 Näkyykö tauti? Potilaan kunto? Näkyykö tauti? Potilaan kunto? Neoadjuvantti Neoadjuvantti Mucosa-resektio Resektio /Avo Kemosädetys Palliaatio Mucosa-resektio Resektio /Avo Kemosädetys Palliaatio 5
T3-4/N1 ruokatorven syövän hoitolinjat Perioperatiivinen kemoterapia Graavi Dysplasia T1a (mucosa) T1-2 T3-4 (N1) M1 SCC : Adca n 5-yr survival P-value Kelson 1998 45 : 55 440 23 26 ns Näkyykö tauti? Potilaan kunto? Mucosa-resektio Resektio Kemosädetys Neoadjuvantti Eurooppa Sytostaatti-hoito /Avo Pohjois-Amerikka kemosädetys Palliaatio MRC 2002 35 : 65 802 17 23 Cunningham 2006 Ychou 2011 75% gastric 25% GEJ 75% GEJ 25% gastric 503 23 36 224 24 38 6% 13% 14% 0.004 0.009 0.02 Preoperatiivinen kemosädehoito SCC : Adca n 5-yr survival P-value Periop kemo vs. preop kemosäde Walsh 1996 100% Adca 113 6 (3yr) 32 (3yr) Bosset 1998 100% SCC 282 24 26 Urba 2001 25 : 75 97 16 (3yr) 30 (3yr) Lee 2004 100% SCC 101 27 28 Burmeister 2005 37 : 63 256 13 17 Tepper 2008 25 :75 56 16 39 Van Hagen 2012 25 : 75 366 34 47 23% 13% 0.01 ns ns ns ns 0.002 0.003 14% Ychou J Clin Oncol 2011 van Hagen NEJM 2012 13% 6
Preoperatiivinen neoadjuvanttimuoto SCC T3-4N0-1 Kemosäde Adeno T4N0-1 Kemo Adeno T3N0-1 Ruokatorven resektioiden tarve ca:n vuoksi Suomessa vuosittain Ruokatorvi 285 v. 2010 Kardia/GE-junktio n.100 Yhteensä <400/v Maa Aikajakso Resektio % Tays + Hyks 90-98 42,5 USA 97-02 34,1 Englanti 04-09 18,2 Hollanti 04-09 28,5 Tanska 04-09 41,4 Oper Palliaatio > 60% Leikkaus ± onkol. < 40% Kemo 80-160 resektiota/v Leikkaus Avo vs. mini-invasiivinen vai kombinaatio? Mikä lähestyminen? vatsa oikea rintaontelo kaula? Mikä konduit? Ventrikkeli yleisin colon jejunum Avo vai Mini-invasiivinen ruokatorven poisto () 7
Operaation radikaliteetti Leikkausnäkymä en bloc esofagektomiasta (8-)10 cm resektiomarginaali Dist esofagus ja kardia >intratorakaalinen ruokatorviresektio >prox ventrikkeli-resektio kardia ca:ssa tarv gastrektomia Lymfadenektomia RCT: En-bloc vs. muut resektiot 27%/5v 39%/5v Konduit-vaihtoehdot: -Ventrikkeli Ventrikkeli yleensä käytetään jos mahdollista Edut: yksinkertaisin -1- anastomoosi EI VOIDA kun aiemmin resekoitu syöpä kasvaa pitkälle vatsalaukun puolelle 5cm NEJM 2002;347:1662 8
Leikkausaika (min) RCT: vs open Lancet 2012;379:1887 Open ( n=56) (n=59) P-arvo 299 329 0.002 Vuoto (ml) 475 200 <0.001 R0-resektio 84% 92% 0.080 Tutkitut nodes 21 20 ns Teholla 1 1 ns Keuhkoinfektio 34% 12% 0.005 Mortality 2% 3% ns VAS-score (kipu) 3 2 0.001 Sairaalassa 14 11 0.044 QL 6vk postop parempi Oper aika (min) vs. avo-esofagektomia (HYKS 2005-2012) HYKS Avo (n=64) HYKS (n=66) 377 385 ns P-arvo Vuoto (ml) 964 544 <0.0001 Tutkitut solmukkeet Teholla (vrk) 24 19 0.005 4.4 4.2 ns Sairaalassa 17 21 ns vs. avo-esofagektomia (HYKS 2005-2012) HYKS hoitotulokset 2000-luvulla Oper aika (min) HYKS Avo (n=64) HYKS (n=66) KSKS (n=13) 377 385 409 Vuoto (ml) 964 544 270 Tutkitut solmukkeet Teholla (vrk) 24 19 20 4.4 4.2 1.3 Sairaalassa 17 21 12 Median survival (95% CI) 01-08 45.5 (26.4-64.6) 90-00 18.4 (15.0-21.8) p=0.002 30d kuolleisuus 05-12 2/147 (1.3%) 90-00 12/107 (11.2%) p=0.004 ~44%/5v 9
Ruokatorven ja GE-junktion karsinoomat: Yhteenveto Harvinaisia ~ 100 resektiota/v. Raskashoitoisia levinneisyystutkimukset hoitovaihtoehdot endoskopia palliaaatio/ kuraatio leikkausvaihtoehdot yhdistelmähoidot morbiditeetti ja mortaliteetti perioperatiivinen hoito Kokeneissa käsissä hyvät tulokset Torek -14.3.1913: Ruokatorven poisto rintaontelon kautta 10