DEHKO-raportti 2004:1 Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000-2001 Timo Valle, Jaakko Tuomilehto Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2004
Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000-2001. Timo Valle, Jaakko Tuomilehto. DEHKO-raportti 2004:1. Suomen Diabetesliitto ry, 2004. TIIVISTELMÄ Viimeisen vuosikymmenen aikana diabeteksen hoitotavoitteet ovat selkiytyneet lukuisien tärkeiden hoitotutkimusten valmistumisten myötä. Diabeteksen hoidon ensisijaisena tavoitteena on estää lisäsairauksien, kuten sepelvaltimo-, silmänpohja- ja munuaistaudin kehittyminen sekä parantaa diabeetikon elämänlaatua. Lisäsairauksien estämiseksi diabeteksen kokonaisvaltaisen hoidon toteutuminen on tärkeää. Tämä tarkoittaa erityisesti hyvää verenglukoosin, lipidien ja verenpaineen hoitoa sekä tupakoinnin välttämistä. Vuonna 1993 STAKES:n diabetesasiantuntijaryhmä teki ensimmäisen valtakunnallisen selvityksen diabeteksen hoidon tasosta Suomessa. Hoidon laadun mittarina käytettiin diabeetikkojen glykemiatasoa. Nyt uusitussa tutkimuksessa tavoitteena oli selvittää laajemmin diabeetikkojen hoitotulokset ennen Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO 2000-2010) liikkeellelähtöä. Tutkimus kertoo suomalaisten diabeetikkojen glukoosin, lipidien ja verenpaineen hoitotulokset vuosilta 2000-2001. Tutkimuksemme mukaan vain pienellä osalla suomalaisista diabeetikoista on kokonaisvaltaisessa hoidossa päästy asetetuille tavoitetasoille. Tyypin 1 diabeetikoilla glukoositasapainossa ei ole tapahtunut muutoksia vuoden 1993 selvityksen jälkeen. Reilu viidennes tyypin 1 diabeetikoista on hyvässä glukoositasapainossa (HbA 1c <7,5%) ja HbA 1c -mediaani on 8,5%. Erityisen huono tilanne on 15-20 -vuotiailla, joista lähes puolella diabeetikoista HbA 1c ylittää 10%. Verenpaine- ja lipiditavoitteet on hoidettu paremmin tavoitetasoihin. Tyypin 1 diabeetikoilla LDL-kolesteroli on keskimäärin 2,7 mmol/l ja verenpaine 130/80 mmhg. Tyypin 2 diabeetikoilla glykemiataso on parantunut huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana. Verensokerin hoito on aggressiivisempaa ja hoitotulokset on parantuneet kaikissa lääkehoitoryhmissä vuoden 1993 jälkeen. Tyypin 2 diabeetikoiden keskimääräinen HbA 1c on parantunut 8,4 %:sta 7,6 prosenttiin. Hoitotavoitteessa (HbA 1c < 7,0%) on kuitenkin vasta kolmannes diabeetikoista, ja vain murto-osalla insuliinihoitoisista tyypin 2 diabeetikoista glykemiataso on suositellulla tasolla. Myös muiden verisuonitautien riskitekijöiden hoidossa ollaan kaukana tavoitteista. Keskimääräinen LDL-kolestesterolipitoisuus on 3,1 mmol/l, ja hoitotavoitteessa (LDL < 2,6 mmol/l) on neljännes potilaista. Verenpaineen mediaani on 150/84 mmhg, ja vain vajaan viidesosan kohdalla ollaan tavoitetasolla (RR < 135/85 mmhg). Vakavat hypoglykemiat eivät ole tutkimuksemme mukaan kovin yleisiä tyypin 2 diabeetikoilla. Edeltävän vuoden aikana alle 1% tyypin 2 diabeetikoista oli joutunut turvautumaan sairaalahoitoon hypoglykemian takia. Kuitenkin lähes puolet insuliinihoitoa saavista tyypin 2 diabeetikoista oli kokenut hypoglykemiatuntemuksia. Viidellä prosentilla tyypin 1 diabeetikoista oli vuoden aikana ollut sairalaahoitoon johtanut hypoglykemiaepisodi. Tutkimuksemme antaa viitteitä siitä, että suomalaisten diabeetikoiden hoitotasapaino ei ole vielä tyydyttävällä tasolla. Tilanteen parantamiseksi maamme terveydenhuollon on panostettava hoitohenkilökunnan koulutukseen ja diabeetikkojen ohjaukseen. Diabeteksen hoidon laatuun on kiinnitettävä huomiota myös paikallisesti hoitoyksiköissä. 2
SISÄLLYSLUETTELO Tiivistelmä 1. JOHDANTO 4 2. TUTKIMUKSEN TAVOITE. 5 3. TUTKIMUSMENETELMÄT. 6 Aineisto 6 Käytännön toteutus 6 Tietosisältö 7 4. TULOKSET.. 8 Verensokeritaso 9 Veren rasva-arvojen taso 12 Verenpainetaso... 13 Muut kysytyt tiedot 14 5. POHDINTA 16 Liitteet.. 20 Lähdeluettelo 37 3
1. JOHDANTO Diabetes on vakava kansansairaus, jonka moninaiset lisäsairaudet merkitsevät yksittäisille henkilöille suuria ongelmia ja suomalaiselle terveydenhuollolle huomattavaa kuormitusta. Diabeteksesta koituvat lisäkustannukset ovat Suomessa vuosittain yli 500 miljoonaa euroa (1-2). Valtaosa hoitokustannuksista tulee diabetekseen liittyvistä lisäsairauksista, joiden ehkäiseminen on ehdottoman tärkeää myös yksilön kannalta. Komplikaatioita voidaan ehkäistä erityisesti diabeteksen kokonaisvaltaisella hoidolla. Viimeisen vuosikymmenen aikana on saatu selvää näyttöä myös siitä, että hyvällä glukoositasapainolla voidaan vähentää diabeteksen lisäsairauksia sekä tyypin 1 diabeteksessa (3) että tyypin 2 diabeteksessa (4-5). Hyvän glukoositasapainon tärkeyttä ovat painottaneet myös viime vuosina julkaistut kotimaiset hoitosuositukset (6-9). Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) diabetesasiantuntijaryhmä selvitti vuoden 1993 diabeteshoidon laatua tutkimuksessa, joka oli ensimmäinen valtakunnallisesti edustavalla otoksella diabeetikkojen glukoositasapainoa mitannut tutkimus maailmassa (10-11). Tutkimuksessa selvitettiin aikuisikäisten diabeetikoiden hoitotasapaino käyttäen mittarina vuonna 1993 sairauskertomukseen kirjattua glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA 1c ) pitoisuutta. Viidenneksellä tutkituista oli tyypin 1 diabetes ja 70 %:lla tyypin 2 diabetes. Tyypin 2 diabeetikoista 18 %:lla ruokavalio oli ainoa hoitomuoto, 19 %:lla hoitona oli yksinomaan insuliini ja 49 %:lla tabletit. Tablettien ja insuliinin yhdistelmähoitoa käytti 14 % tutkituista. Kahdelta kolmannekselta tutkituista oli mitattu glykosyloitunut hemoglobiinipitoisuus vuoden 1993 aikana. Keskimääräinen HbA 1c -pitoisuus oli 8,6 % (mediaani 8,5 %). Vajaalla neljänneksellä tutkituista glukoositasapaino oli erittäin huono (HbA 1c -pitoisuus > 10 %). Tyypin 1 diabeetikoilla HbA 1c :n mediaani oli 8,6 % ja tyypin 2 diabeetikoilla 8,4 %. Hoitomuodolla, taudin kestolla ja liikapainolla näytti olevan suuri merkitys potilaan HbA 1c -pitoisuuteen. Huomattavaa oli, että tyypin 2 diabetesta sairastavilla miehillä näytti olevan parempi hoitotasapaino kuin naisilla (8,3 % vs. 8,8 %, p<0.0001). Tutkimus osoitti, että suomalaisten diabeetikoiden sokeritasapaino oli vuonna 1993 keskimäärin vielä kaukana senhetkisestä tavoitetasosta (10-11). Tutkimuksessa ei kartoitettu sokeritasapainon lisäksi muita sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, joten kokonaishoitovastetta ei tiedetty. Vuoden 1993 selvityksessä ei myöskään kysytty diabeetikoiden kokemia hypoglykemioita eikä heidän mielipidettään oman sairauden hoidon järjestämisestä. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO 2000-2010) konsensuskokous vuonna 2000 antoi diabeteksen hoidolle selkeät tavoitteet (8). Se, missä määrin ne saavutetaan lähivuosina, edellyttää asian tieteellistä arviointia. Tämä tutkimuksen tarkoitus on antaa perusta kyseiselle arvioinnille. Tutkimus on toteutettu Diabetesliiton ja Kansanterveyslaitoksen yhteistyönä. 4
2. TUTKIMUKSEN TAVOITE Tutkimuksen tavoite oli selvittää, mitkä olivat diabeteksen hoitotulokset Suomessa valtakunnallisesti vuonna 2000, ja miten diabeetikoiden hoitotasapaino oli muuttunut vajaan vuosikymmenen aikana. Suuri osa terveyskeskuksista on siirtynyt vuoden 1993 jälkeen omalääkärijärjestelmän piiriin, ja osassa hoitopaikoista on purettu diabeteshoitoryhmiä. Toisaalta viime vuosina on tullut runsaasti tutkimustuloksia ja hoitosuosituksia, joissa on korostettu hyvän sokeritasapainon merkitystä osana tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hyvää hoitoa. Tutkimustulosten valossa on käynyt myös yhä selvemmäksi, että diabeteksen hyvä hoito on kokonaisvaltaista hoitoa, jossa on otettava huomioon paitsi sokeritasapaino myös esimerkiksi verenpaineen ja veren rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden tehokas hoito (6-9). Oman tutkimuksemme tarkoituksena oli siis testata, ovatko suositukset siirtyneet suomalaiseen hoitokäytäntöön. Glukoositasapainon selvittämisen lisäksi tavoitteena oli kartoittaa valtakunnallisesti myös muiden tärkeiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hoidon laatua suomalaisilla diabeetikoilla. Tutkimuksemme voi toimia pohjana tulevalle diabeteksen hoidon laadunseurannalle paikallisella ja valtakunnallisella tasolla. Lisäksi tutkimusajankohta oli ajoitettu niin, että tulevaisuudessa voidaan arvioida Dehkon tavoitteiden saavuttamista tutkimalla hoitotuloksia ohjelman jälkeisinä vuosina. 5
3. TUTKIMUSMENETELMÄT Aineisto Tutkimusaineiston otanta suunniteltiin tehtäväksi samalla tavalla kuin vuoden 1993 tutkimuksessa. Vuonna 1993 tehtyjen laskelmien mukaan aineiston tavoitesuuruudeksi määritettiin noin 3 000 diabeetikkoa, mikä katsottiin riittävän suureksi aineistoksi kuvaamaan diabeetikoiden glykemiatasoa valtakunnallisesti. Tutkittavien otokset määritettiin diabeteksen vallitsevuuteen ja asukasmäärään suhteutettuna kustakin läänistä Ahvenanmaata lukuun ottamatta, sekä erikseen suurimmista kaupungeista. Yhteenlaskettuna niistä kertyi koko maan tavoitekoko. Hoitoyksiköiden määrä ositettiin siten, että hoitoyksikkökohtainen tavoite oli tutkia noin 50 diabeetikkoa. Hoitoyksiköksi määritettiin joko yksittäinen terveyskeskus tai suuremman terveyskeskuksen terveysasema. Vuoden 1993 aineisto koostui tämän perusteella 51 terveyskeskuksesta, joiden valinta tapahtui lääneittäin satunnaistetusti niin, että mukaan tuli sekä suuria että pieniä hoitoyksiköitä (10). 1980-luvun lopulla toteutetussa Finndiabtutkimuksessa todettiin, että 70 % suomalaisista lääkkeillä hoidetuista diabeetikoista käy seurannassa ensisijaisesti terveyskeskuksissa ja 20 % sairaaloiden poliklinikoilla (12). Tästä syystä valtakunnallisessa vuoden 1993 tutkimuksessa kyselylomakkeet lähetettiin myös kunkin otokseen valitun terveyskeskuksen ensisijaiselle erikoislääkärijohtoiselle poliklinikalle, jotta näidenkin hoitoyksiköiden tulokset saataisiin mukaan. Tämä tapahtui kuitenkin siten, ettei sairaaloiden osuus koko potilasaineistosta ollut yliedustettu. Vastaavaa otantatapaa sovellettiin myös vuoden 2000 tutkimukseen, mutta niin, että otannan ensimmäisen vaiheen terveyskeskukset valittiin sairaanhoitopiirijaon mukaan ja otantakokoa suurennettiin. Vuoden 2000 tilannetta selvittävään tutkimukseen valittiin mukaan kaikki vuoden 1993 tutkimukseen osallistuneet hoitopaikat sekä vuonna 1993 tutkimuksesta kieltäytyneet hoitokeskukset. Yhteensä vuoden 2000 selvitykseen kutsuttiin 26 sairaalaa ja 82 terveyskeskusta tai terveysasemaa. Otanta suoritettiin siten, että aineisto kuvastaa Tero Kankaan tutkimuksen mukaisesti edelleen Suomen väestöjakaumaa ja diabeetikkojen ensisijaista hoitopaikkavalintaa (12). Näin otantakoko nousi 5400 potilaaseen (1300 sairaaloista ja 4100 terveyskeskuksista). Vuoden 1993 tutkimuksessa tietoja pyydettiin 3600 potilaasta, joista 850 oli sairaalapoliklinikoiden ja 2950 terveyskeskusten diabetespotilaita. Käytännön toteutus Tutkimus toteutettiin postittamalla kuhunkin hoitoyksikköön kyselylomakkeet, jotka pyydettiin täyttämään 50 perättäisestä, normaalille kontrollikäynnille saapuneesta, 15 vuotta täyttäneestä diabeetikosta. Hoitoyksikön valinnan mukaan kyselylomakkeen täytti joko lääkäri tai diabeteshoitaja. Jos diabeetikoiden hoito hoitoyksiköissä oli hajautettu usealle eri lääkärille, lomakkeiden jakamisessa pyydettiin noudattamaan tasaisuutta, jotta saataisiin valikoimaton kuva hoitoyksikössä seuratuista potilaista. Käytäntö oli sama kuin vuoden 1993 selvityksessä. Tutkimukseen ei sisältynyt verinäyteanalyysejä eikä mittaustuloksia. Tutkimuksen kenttävaihe aloitettiin helmikuun lopulla 2001. Maaliskuun alussa alkoi monella tutkimuspaikkakunnalla lääkärilakko, joka sekoitti tutkimuksen aikataulua ja toteutusta. Alunperin tietojen keräämisen oli suunniteltu kestävän toukokuun loppuun 2001. Lakon ja hoitopisteiden alimiehityksen takia tutkimuksen aloittaminen lykkääntyi ja/tai peruuntui monessa paikassa. Vuoden 2000 tietoja koskeneiden kyselylomakkeiden keräämistä jatkettiin vuoden 2001 loppuun saakka. Tästä huolimatta tutkimuksen vastausprosentti jäi alle tavoitteiden. 6
Vuoden 2002 alussa lähestyttiin uudestaan niitä hoitopaikkoja, jotka eivät olleet vastanneet, ja pyydettiin osallistumaan mukaan tutkimukseen suppeammalla tavalla. Lisää tutkittavia pyrittiin rekrytoimaan kaikista keskuksista, joista ei ollut palautunut vähintään 80 % lähetetyistä lomakkeista (eli 40 lomaketta) vuoden 2001 aikana. Vuonna 2002 pyydettiin vain kopioita sairauskertomuksista kolmelta edeltävältä vuodelta. Tarkoituksena oli selvittää tarvittavat kliiniset- ja laboratoriotiedot sairauskertomuksista keskitetysti Kansanterveyslaitoksella. Tällöin ei enää kysytty hoitoa koskevia tietoja hoitaneelta lääkäriltä, diabeteshoitajalta eikä diabeetikolta itseltään. Tutkimustietojen kerääminen lopetettiin lokakuun lopussa vuonna 2002. Tutkimusaikataulun pidentäminen lääkärilakon vuoksi johti siihen, että tutkimustulokset kertovat diabeetikkojen hoitotasapainosta Suomessa vuosina 2000-2001. Tietosisältö Vuonna 2001 lähetetty hoitotasapainoa mittaava kyselylomake koostui samoista kysymyksistä kuin vuoden 1993 tutkimuksessa. Siinä tiedusteltiin 1) potilaan ikää, 2) sukupuolta, 3) asuinkuntaa, 4) diabeteksen toteamisvuotta, 5) diabeteksen hoitomuotoa (lääkitystä), 6) veren glykosyloituneen hemoglobiiniarvon mittaamista, 7) viimeisintä mitattua HbA 1c -arvoa, 8) viimeisintä painon ja pituuden mittaustulosta sairauskertomuksesta, 9) hoidosta vastaavan lääkärin tai hoitajan näkemystä hoidon onnistumisesta, 10) ja vastaavasti ongelmallisen hoidon esteistä (8 vaihtoehtoista syytä, joista pyydettiin valitsemaan enintään kolme tärkeintä). Lisäksi kysyttiin; 11) oliko potilaalla jatkuvaa/vakituista lääkäriä, 12) oliko potilaalla vakituista diabeteshoitajaa tai omahoitajaa, 13) oliko potilaan hoitopaikka oikea, 14) mikä olisi ollut oikean hoitopaikan valinta ja 15) kuka vastasi kyselyyn (lääkäri, diabeteshoitaja vai muu hoitaja). Vuoden 2000 hoitotasapainoa kartoittavassa tutkimuksessa kysyimme edellisten tietojen lisäksi hypoglykemioiden määrää sekä potilaan nimeä ja sosiaaliturvatunnusta (liite 1). Näin puuttuvia tietoja voisi myöhemmin selvittää sairauskertomustiedoista, ja tutkimuksen voisi myös tarvittaessa toistaa muutamien vuosien kuluttua. Potilaalta pyydettiin suostumus tutkimukseen (informed consent) ja lupa tutustua kolmen viimeisen vuoden sairauskertomusmerkintöihin, joista etsitään sydän- ja verisuonitautien riskitekijämuuttujia sekä tulevaisuudessa myös diabeteksen lisäsairauksiin liittyviä tietoja. Vain Kansanterveyslaitoksella työskentelevät tutkimusryhmän jäsenet pääsevät ko. tietokantaan. Hoitotasapainotutkimukseen yhdistettiin diabeetikkojen hoitotyytyväisyyttä koskeva tutkimus, jonka toteutti yhteistyössä Diabetesliiton ja Kansanterveyslaitoksen kanssa THM, lehtori Tuula- Maria Partanen. Vuonna 2001 tutkimuksen piiriin kuuluville diabeetikoille annettiin vastaanottotilanteessa hoitotyytyväisyyttä kartoittava kyselylomake, jonka vastaajat palauttivat Kansanterveyslaitokselle. Sata diabeetikkoa valittiin lisäksi mukaan haastattelututkimukseen, jossa tutkija on selvittänyt tarkemmin hoitotyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä. Tämän tutkimusosion tulokset on raportoitu jo aiemmin (13). Tutkimustulosten analysoinnissa alle 30-vuotiaana sairastuneita insuliinihoitoisia potilaita pidettiin tyypin 1 diabeetikkoina. Alle 30-vuotiaana sairastuneista suomalaisista diabeetikoista 92 % on insuliininpuutosdiabetesta sairastavia (14). Tyypin 2 diabeetikkoina tutkimuksessa pidettiin 40- vuotiaana tai vanhempana sairastuneita sekä niitä 31-39-vuotiaana sairastuneita, joiden hoitomuotona oli pelkkä ruokavaliohoito tai tablettihoito. Eriksson työryhmineen on aiemmin osoittanut länsisuomalaisesta väestöstä, että kaikista tyypin 2 diabeetikoista sairastuu vain 3 % alle 40-vuotiaana. Vastaavasti kaikista tyypin 1 diabeetikoista vain 8 % sairastuu tautiinsa yli 40- vuotiaana (15). 7
4. TULOKSET Vuonna 2001 kerättyjä hoitotasapainolomakkeita palautettiin 2549 kappaletta, joka oli 47 % otannan alkuperäisestä määrästä. Sairauskertomuksia kerättiin vuosina 2001-2002 yhteensä 3379 potilaasta. Hoitotyytyväisyyskyselyyn vastasi 2259 tutkimukseen vuonna 2001 osallistunutta diabeetikkoa. Yhteensä tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden määrä oli 3580 eli vastausprosentti jäi 66:een. Osallistumisaktiivisuus oli selvästi matalampi kuin vuoden 1993 tutkimuksessa, jossa 84 % lomakkeista palautui (Taulukko 1). Sairaaloista palautui tietoja 1065 potilaasta (82 % otannasta) ja terveyskeskuksista 2515 potilaasta (61 %). Vähintään 40 lomaketta 50:stä palautui 21 sairaalasta ja 39 terveyskeskuksesta. Täysin vastaamatta jätti 3 sairaalaa ja 12 terveyskeskusta. Hoitotasapainolomakkeen tiedoista 55 % oli täyttänyt lääkäri, 43 % diabeteshoitaja ja 3 % muu sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Jakauma on samanlainen kuin vuoden 1993 tutkimuksessa (Taulukko 1). Potilaista sekä miehiä että naisia oli 50 %, ja tutkittavien mediaani-ikä oli 59 vuotta. Nuorin tutkimukseen osallistunut henkilö oli 15- ja vanhin 93-vuotias. Diabetesdiagnoosi oli tehty keskimäärin 47 vuoden iässä. Yhdellä potilaalla diabetes oli todettu alle vuoden ikäisenä, ja korkein diagnoosi-ikä oli 89 vuotta. Diagnoosi-ikä voitiin määrittää 88 prosentilla diabeetikoista joko hoitotasapainolomakkeesta tai sairauskertomuksesta. Heistä 30-vuotiaana tai nuorempana oli sairastunut 29 % (30 % vuoden 1993 tutkimuksessa). 40-vuotiaana tai vanhempana oli sairastunut 63 % tutkimukseen osallistuneista diabeetikoista. Diabeteksen keston mediaani oli yhdeksän vuotta. Tyypin 1 diabeetikoita oli tutkimuksen kriteerien mukaan 26 % kaikista tutkituista ja tyypin 2 diabeetikoita 56 %. Diabeetikoita, jotka olivat sairastuneet 30-39-vuotiaana ja saivat insuliinihoitoa, ei luokiteltu kumpaakaan diabeteksen päätyyppiin. Tämän tai puuttuvan diagnoosi-iän ja hoitomuototiedon takia 631 diabeetikkoa ei voitu luokitella kuuluvaksi tyypin 1 eikä tyypin 2 diabeetikkojen potilasaineistoon (18 % koko aineistosta). Diabetestyyppijakaumassa ei ollut eroa vuoden 1993 tutkimukseen nähden. Painoindeksi voitiin laskea 2892 potilaalta eli 81 prosentilta tutkimukseen osallistuneista potilaista. Vuoden 1993 selvityksessä vastaava prosenttiosuus oli 80. Painoindeksin mediaani oli 27,8 kg/m 2 (27,9 kg/m 2 vuonna 1993). Tyypin 1 diabeetikoilla painoindeksin mediaani oli 24,6 kg/m 2 (25,0 kg/m 2 vuonna 1993) ja tyypin 2 diabeetikoilla 29,3 kg/m 2 (29,0 kg/m 2 vuonna 1993). Hoitotasapainolomakkeella kysyttiin, oliko potilaalta mitattu vuoden 2000 aikana HbA 1c -arvoa. Lomakkeiden vastausten mukaan mittaus oli tehty 95 %:lla. Sairauskertomuksista saadun täydentävän tiedon perusteella voitiin todeta, että mitattu HbA 1c -arvo löytyi kyselyä edeltävän vuoden ajalta yhteensä 3463 potilaalta (97 % tutkituista). Taulukko 1: Hoitotasapainokyselyn otanta ja palautuneet lomakkeet Tutkimusvuosi 1993 2000-2001 Otannan koko Yhteensä 3800 5400 Sairaalat 850 1300 Terveyskeskukset 2950 4100 Palautuneet lomakkeet Hoitotasapainokysely 3195 2549 Hoitotyytyväisyyskysely - 2259 Sairauskertomukset - 3379 Yhteensä osallistuneita 3195 (84 %) 3580 (66 %) Kuka vastasi hoitotasapainokyselyyn? Lääkäri 55 % 58 % Hoitaja 43 % 40 % Muu hoitaja 3 % 3 % 8
Verensokeritaso Kaikkien diabeetikoiden HbA 1c -mediaani oli 7,9 %. Miesten ja naisten välillä ei ollut merkitseviä eroja. Miesten HbA 1c -mediaani oli 8,0 % ja naisten 7,9 % (taulukko 2, liite 2). Tutkituista neljäsosalla HbA 1c oli alle 7.0 %, noin kolmasosalla se ylitti 8,5 %, ja joka kahdeksannella diabeetikolla HbA 1c oli yli 10 % (taulukko 3, liite 3). Tyypin 1 diabetes Tutkimukseemme osallistui 928 tyypin 1 diabeetikkoa, joista 925:ltä (99,7 %) oli mitattu HbA 1c edeltävän vuoden aikana. Valtaosa (76 %) diabeetikoista osallistui tutkimukseen sairaalan poliklinikan potilaina. Neljäsosalla oli ensisijaisena hoitopaikkana terveyskeskus. Kaikilta sairaalassa hoidossa olevilta diabeetikoilta löytyi mitattu HbA 1c -arvo joko kyselylomakkeelta tai sairauskertomuksesta. Terveyskeskuksessa asioivista diabeetikoista 99 %:lta löytyi mitattu HbA 1c -arvo. Sairaaloiden ja terveyskeskusten potilailla ei ollut eroa glukoositasapainossa. Tyypin 1 diabeteksen diagnoosivuosi voitiin määrittää 98 prosentilla potilaista. Tauti oli todettu keskimäärin 14 vuoden iässä. Kolmasosalla tutkituista diabetes oli diagnosoitu 10-vuotiaana tai nuorempana, viidesosalla 15-20-vuotiaana ja neljänneksellä yli 20-vuotiaana. Taudin mediaanikesto oli 18 vuotta. Viidennes potilaista oli sairastanut diabetesta yli 30 vuotta. Alle viisi vuotta oli sairastanut 12 prosenttia tutkimukseen valikoituneista tyypin 1 diabeetikoista. Sokeritasapainon mittarina käytetyn glykosyloituneen hemoglobiini HbA 1c :n mediaani oli 8,5 % tyypin 1 diabeetikoilla. Vuonna 1995 julkaistussa tyypin 1 diabeteksen hoitosuosituksessa hyvänä hoitotasapainona pidetään HbA 1c -arvoja, jotka alittavat 7,5 %. Kohtalaisena glukoositasapainona pidetään 7,5-8,5 % tasoa, huonona 8,6-10,0 % ja hälyttävän huonona 10,0 %:n ylittäviä HbA 1c -arvoja (7). Tämän mukaan 21 % tutkituista tyypin 1 diabeetikoista oli hyvässä hoitotasapainossa. Kohtalaisessa glukoositasapainossa oli 29 %, huonossa tasapainossa 30 % ja hälyttävän huonossa 19 % tutkituista (taulukko 4, liite 4). Glukoositasapaino oli samanlainen miehillä ja naisilla. Diabeteksen kestolla oli selvä vaikutus HbA 1c -arvoon. Parhaimmassa hoitotasapainossa olivat alle neljä vuotta diabetesta sairastaneet. Tutkittavien HbA 1c -arvon mediaani nousi aina 13-15 vuotta sairastaneisiin saakka, mutta sitä pidempään sairastaneilla HbA 1c -arvo oli taas parempi, 8,5 % tasoa (taulukko 5). Taulukko 5. Diabeteksen keston vaikutus glukoositasapainoon (HbA 1c -mediaani, %) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes Taudin kesto (v) HbA 1c ( %) mediaani n 0-3 7,4 64 4-6 8,6 71 7-9 8,7 74 10-12 9,0 84 13-15 9,1 82 16-18 8,5 94 19-21 8,5 78 22-24 8,3 68 25-27 8,4 55 28-30 8,3 68 31-33 8,4 52 > 33 8,6 120 0-3 7,1 590 4-6 7,4 393 7-9 7,8 253 10-12 8,0 253 13-15 7,9 168 16-20 8,2 148 yli 20 8,1 124 9
Painoindeksin mukaan katsottuna parhaimmassa hoitotasapainossa olivat normaalipainoiset tyypin 1 diabeetikot. Sekä ali- että ylipainoisilla henkilöillä verensokeritaso oli huomattavasti korkeampi normaalipainoisiin verrattuna (taulukko 6, liite 5). Myös diagnoosi-iällä ja diabeetikon tutkimusaikaisella iällä oli merkitystä sokeritasapainon kannalta. Parhaimmassa hoitotasapainossa olivat yli 15-vuotiaana sairastuneet tyypin 1 diabeetikot (kuva 1). Selvästi heikoimmassa tasapainossa olivat diabeetikot, jotka olivat tutkimushetkellä 15-20-vuotiaita. Tämän joukon HbA 1c -mediaani oli 9,9 %. Kaikissa muissa ikäryhmissä HbA 1c -mediaani vaihteli 8,2 ja 8,5 prosentin välillä (taulukko 7, liite 6). Tyypin 2 diabetes Tutkimukseen tuli mukaan 2021 henkilöä, joilla oli todettu tyypin 2 diabetes (kaikki 40-vuotiaana sairastuneet sekä tabletti- ja dieettihoitoiset 30-39-vuotiaana sairastuneet). 97 %:lta löytyi mitattu HbA 1c -arvo kyselyä edeltävän vuoden ajalta. HbA 1c oli mitattu 94 prosentilla ruokavaliolla hoidetuista, 97 prosentilla tableteilla hoidetuista, 99 prosentilla insuliinilla hoidetuista ja 99,7 prosentilla yhdistelmähoidossa olevista. Sairaalan poliklinikka oli hoitopaikkana vain 11 prosentilla tyypin 2 diabeetikoista. HbA 1c -arvo oli mitattu sairaaloissa 99 %:lta ja terveyskeskuksissa 97 %:lta potilaista. Diabeteksen diagnoosivuosi oli selvitettävissä 98:lta prosentilta tutkimukseen valikoituneista tyypin 2 diabeetikoista. Taudin keston mediaani oli kuusi vuotta. Edellisen vuoden aikana oli sairastunut 15 % tutkituista. Kolmannes tutkittavista oli sairastanut diabetesta vähintään 10 vuotta ja kahdeksan prosenttia vähintään 20 vuotta. Tauti oli todettu keskimäärin 56 vuoden iässä. Neljäsosalla potilaista diabetes oli diagnosoitu alle 50-vuotiaana ja kymmenesosalla yli 70-vuotiaana. Tyypin 2 diabeetikoista 16 % oli hoidettu pelkällä ruokavaliohoidolla, 47 %:lla hoitona olivat tabletit ja 16 %:lla insuliini. Tablettien ja insuliinin yhdistelmähoidolla oli 21 % tyypin 2 diabeetikoista. Kuva 1. Taudin keston ja diagnoosi-iän vaikutus glykemiaan Kuva 1. Taudin keston ja diagnoosi-iän vaikutus glykemiaan 10 Tyypin 1 diabetes HbA1c ( %) mediaani 9 8 Taudin kesto Diagnoosi-ikä 7 0-3 v 4-6 v 7-9 v 10-12 v 13-15 16-18 19-21 22-25 26-30 > 30v 10
Tyypin 2 diabeetikoilla HbA 1c :n mediaani oli sekä naisilla että miehillä 7,6 %. Ruokavaliohoidossa olevien diabeetikkojen HbA 1c -mediaani oli 6,4 %, tablettihoitoisten 7,4 %, insuliinilla yksinomaan hoidettujen 8,3 % ja yhdistelmähoidossa olevien 8,4 %. Ruokavaliohoitoisia lukuun ottamatta hoitotulokset olivat parempia kuin vuonna 1993 (taulukko 2, liite 2). Ruokavaliohoidossa olevista tyypin 2 diabeetikoista neljänneksellä HbA 1c oli 7 % tai enemmän. Tablettihoitoisista vastaavan arvon ylitti 67 %, insuliinilla hoidetuista 83 % ja yhdistelmähoidossa olevista 89 % diabeetikoista. Tyypin 2 diabeetikoista parhaassa glukoositasapainossa olivat henkilöt, joilla diagnoosi oli tehty tutkimusta edeltävän kolmen vuoden aikana (HbA 1c -mediaani 7,1 %) (taulukko 5). HbA 1c -taso nousi diabeteksen keston myötä diagnoosihetkestä 10-12 vuoden ajan, minkä jälkeen se pysyi tasaisena mediaanin ollessa 8 prosentin tasolla. Mitä vanhempana tyypin 2 diabetesdiagnoosi oli tehty, sen paremmassa sokeritasapainossa diabeetikko oli (kuva 2). 45-vuotiaana tai nuorempana diagnosoiduilla diabeetikoilla HbA 1c -mediaani oli 8,1 % ja yli 70-vuotiailla 7,2. Henkilön iällä (taulukko 7, liite 6) eikä painoindeksillä (taulukko 6, liite 5) ollut vaikutusta mittaushetken glykemiatasoon. Glukoositasapainojakauma oli samanlainen miehillä ja naisilla. Tyypin 2 diabeteksen hoitosuosituksia on annettu vuoden 1993 selvityksen jälkeen kolme kertaa. Tutkimuksen aikana voimassa oli Diabetesliiton hoitosuositus vuodelta 1994, jonka mukaan hyvänä hoitotasapainona pidettiin HbA 1c -arvoja alle 6,0 %, tyydyttävänä tasoa 6,1-8,0 % ja huonona yli 8 % meneviä mittaustuloksia (6). Tämän suosituksen mukaan tutkituista tyypin 2 diabeetikoista on 10 % hyvässä hoitotasapainossa, tyydyttävässä 52 % ja huonossa glukoositasapainossa 38 % (taulukko 4, liite 4). Kuva 2. Taudin keston ja diagnoosi-iän vaikutus glykemiaan 10 9 HbA1c ( %) mediaani 8 Tyypin 2 diabetes Taudin kesto Diagnoosi-ikä 7 0-3 v 4-6 v Taudin kesto: 7-9 v 10-12 v 13-15 16-18 19-21 > 21v Taudin kesto Diagnoosi-ikä: <46 46-50 51-55 <46v 56-60 46-50 51-55 61-6556-60 66-70 61-65 71-75 66-70 >75 71-75 Diagnoosi-ikä >75-v (v) 11
Vuonna 2000 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa (DEHKO) annettiin suositus hoitotasapainotavoitteista. Sen mukaan hyvänä hoitotasapainona voidaan pitää insuliinihoitoisilla alle 7,5 % HbA 1c -arvoja sekä tabletti- ja ruokavaliohoitoisilla alle 7,0 % tasoa, välttävänä tasona 7,5-8,9 % ja huonona 9,0 % ja sen ylittäviä arvoja (8). Tämän suosituksen perusteella 35 % tutkituista olisi ollut hyvässä hoitotasapainossa, 44 % välttävässä ja 20 % huonossa hoitotasapainossa. Vuoden 2002 lopulla yksittäinen asiantuntijaryhmä julkaisi oman suosituksensa, jonka mukaan hoitotavoitteena pitäisi pitää kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla alle 7,0 % HbA 1c -tasoa hoitotyypistä riippumatta (9). Tällä kriteerillä 31 % mukaan valikoituneista tyypin 2 diabeetikoista oli hyvässä glukoositasapainossa (taulukko 4, liite 4). Veren rasva-arvojen taso Kokonaiskolesterolin mittaustulos löytyi 2547 diabeetikolta edeltävän vuoden ajalta, joten palautuneiden sairauskertomusten mukaan kolmelta neljäsosalta oli mitattu kokonaiskolesteroli. Koko aineiston mediaani oli 5,1 mmol/l. Tutkituista henkilöistä 46 %:lla kokonaiskolesterolipitoisuus oli alle 5 mmol/l ja 18 %:lla 6 mmol/l tai enemmän. Naisilla kokonaiskolesteroli oli hieman korkeampi kuin miehillä, mikä selittyy korkeammalla HDL-kolesterolipitoisuudella (taulukko 8, liite 7). HDLkolesterolin mediaani oli miehillä 1,22 mmol/l ja naisilla 1,40 mmol/l. LDL-kolesterolin mediaani suomalaisilla diabeetikoilla oli 3,0 mmol/l. Tutkituista kolmasosalla LDL-kolesteroli alitti arvon 2,6 mmol/l. Tyypin 1 diabetes Tyypin 1 diabeetikoiden LDL-kolesterolimediaani oli 2,7 mmol/l. Miehistä 21 %:lla LDLkolesteroli oli yli 3,4 mmol/l. Naisista rajan ylitti vain 15 % tutkituista. Tyypin 1 diabeetikoista ns. 1-2-3-4-5 tavoitteesta (HDL-kolesteroli yli 1 mmol/l, triglyseridit alle 2 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 3 mmol/l, kokonaiskolesterolin ja HDL:n suhde alle 4 sekä kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l) kauimpana oltiin kokonaiskolesterolin kohdalla. Kokonaiskolesteroli oli 55 %:lla tutkituista alle 5 mmol/l. LDL-kolesteroli oli kahdella kolmasosalla alle 3 mmol/l ja 43 %:lla alle 2,6 mmol/l. Paastotriglyseridipitoisuus oli 88 %:lla tutkituista alle 2 mmol/l ja 83 %:lla alle 1,7 mmol/l. HDL-kolesterolipitoisuus oli 94 %:lla yli 1 mmol/l ja 86 %:lla yli 1,15 mmol/l. Potilaan iällä on vaikutusta LDL-kolesterolitasoon. Mitä iäkkäämpi potilas oli, sitä korkeampi LDL-taso oli. Myös taudin kestolla näytti olevan merkitystä LDL-kolesterolipitoisuuteen (taulukot 9-10). Taulukko 9. LDL-kolesterolin mediaani taudin keston mukaan Taudin kesto (v) Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes LDL n LDL n 0-3 2,34 37 3,22 391 4-6 2,19 41 3,07 263 7-9 2,48 40 3,19 176 10-12 2,62 44 2,97 170 13-15 2,53 52 3,00 112 16-20 2,88 91 2,92 93 yli 20 2,83 265 2,84 75 12
Taulukko 10. LDL-kolesterolin mediaani tutkimushetken iän mukaan Diabeetikon ikä (v) Tyypin 1 diabetes LDL (mmol/l) n Tyypin 2 diabetes LDL (mmol/l) n 15-20 2,30 83 - - 21-25 2,59 82 - - 26-30 2,60 64 - - 31-35 2,86 93 - - 36-40 2.83 78 - - 41-45 2,93 62 - - 46-50 - - 3,25 76 51-55 - - 3,03 173 56-60 - - 3,11 180 61-65 - - 3,04 259 66-70 - - 3,09 278 71-75 - - 3,08 205 76- - - 3,04 124 Tulokset ikäluokista, joissa yli 50 henkilöltä oli laskettavissa LDL-kolesterolipitoisuus Tyypin 2 diabetes LDL-kolesterolipitoisuuden mediaani tyypin 2 diabeetikoilla oli 3,1 mmol/l. Tyypin 2 diabeetikoista naisilla oli hieman korkeampi LDL-kolesterolitaso kuin miehillä. Naisista 38 %:lla LDLkolesteroli ylitti 3,4 mmol/l. Miehistä vastaava LDL-pitoisuus oli 33 %:lla. LDL-kolesteroli oli suositellulla alle 2,6 mmol/l:n tasolla 28 %:lla tyypin 2 diabeetikoista. Kolmella neljäsosalla potilaista HDL-kolesteroli ylitti arvon 1 mmol/l ja 58 %:lla 1,15 mmol/l. Triglysedipitoisuus oli alle 2 mmol/l kahdella kolmasosalla tutkituista ja 56 %:lla mitattu tulos oli alle 1,7 mmol/l. Kokonaiskolesteroli oli 42 %:lla alle 5 mmol/l. Korkein LDL-pitoisuus oli diabeetikoilla, joilla tauti oli diagnosoitu hiljattain ja matalin pisimpään sairastaneilla (taulukko 9). Diabeetikon iällä ei ollut vaikutusta LDL-kolesterolipitoisuuteen (taulukko 10). Verenpainetaso Mitattu verenpainetulos löytyi tutkimusta edeltäneen vuoden sairauskertomuksista 3108 diabeetikolta. Tämä on 92 % palautuneista sairauskertomuksista. Verenpaineen mediaanitaso koko aineistossa oli 144/82 mmhg. Miesten verenpainemediaani oli 142/82 mmhg ja naisten 145/81 mmhg (taulukko 11, liite 8). Tutkituista 36 %:lla verenpainearvo alitti 140/90 mmhg. Verenpaine oli alle 135/85 mmhg 27 %:lla diabeetikoista, ja 22 %:lla verenpaine oli 130/80 mmhg tai vähemmän. Diastolinen verenpainetavoite oli saavutettu useammin kuin systolinen. Diastolinen verenpaine oli 47 %:lla potilaista 80 mmhg tai alle, 58 %:lla alle 85 mmhg ja kolmella neljäsosalla alle 90 mmhg. Systolinen paine oli 130 mmhg tai vähemmän 29 %:lla tutkituista diabeetikoista, 33 %:lla alle 135 mmhg ja 40 %:lla alle 140 mmhg. Vielä pari vuosikymmentä sitten kohonneena verenpaineena pidettiin 160/90 ylittäviä arvoja. Vuosina 2000-2001 suomalaisista diabeetikoista 40 % oli tämän hoitotavoitteen ulkopuolella, ja 13 %:lla sekä systolinen että diastolinen paine ylitti tämän raja-arvon. Tyypin 1 diabetes Tyypin 1 diabeetikoilla verenpainemediaani oli 130/80 mmhg (taulukko 11, liite 8). Mikäli tavoitepainetasona pidetään verenpainetasoa 130/80 mmhg tai alle, sekä systolisen että diastolisen 13
tavoitteen oli saavuttanut 42 % potilaista. Verenpaine oli puolella potilaista alle 135/85 mmhg ja 62 %:lla alle 140/90 mmhg. Naisilla verenpaine oli hieman alempi kuin miehillä. Systolinen verenpaine oli keskimäärin 4 mmhg matalampi naisilla (taulukko 11, liite 8). Taudin kestoajalla oli vain marginaalinen vaikutus painetasoon (taulukko 12, liite 9). Systolinen painetaso oli sitä vastoin sitä korkeampi mitä iäkkäämpi tutkittava oli tutkimushetkellä (taulukko 7, liite 6). Tyypin 2 diabetes Verenpaineen mediaani oli 150/84 mmhg tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä. Tutkituista 26 %:lla verenpaine oli alle 140/90 mmhg. Mikäli verenpaineen hoidossa pyritään tyypin 2 diabeetikoiden kohdalla normaaliväestöä tiukempiin tavoitteisiin, vain murto-osa potilaista oli hoitotavoitteessa. Alle 135/85 mmhg painetasolla oli 18 % tutkituista, ja 130/80 mmhg tai sen alle menevissä lukemissa oli 14 %. Verenpaine oli 160/90 mghg tai enemmän 16 prosentilla tutkituista, ja peräti 65 prosentilla ainakin toinen verenpainelukema ylitti tämän rajan. Erityisesti systolisen verenpaineen suhteen jäätiin kauaksi hoitotavoitteista. Vajaalla kolmasosalla potilaista systolinen verenpaine oli 160 mmhg, ja vain 29 %:lla lukema oli alle 140 mmhg. Tyypin 2 diabeetikoista miehet olivat paremmassa tilanteessa verenpaineen suhteen. Miesten verenpainemediaani oli 4/2 mmhg alempi kuin naisilla (taulukko 11, liite 8). Miehistä 28 %:lla verenpaine oli alle 140/90 mmhg. Naisista vain 23 % oli saavuttanut tämän minimitavoitteen. Pelkällä insuliinilla hoidetut diabeetikot olivat parhaassa verenpaineseurannassa. Insuliinilla hoidetuista 30 %:lla verenpaine oli alle 140/90 mmhg. Tableteilla hoidetuista potilaista 25 %, ruokavaliohoitoisista 24 % ja yhdistelmähoidolla olevista 23 % oli saavuttanut tämän verenpainetason. Tutkittavan iällä oli suurempi vaikutus verenpainetasoon kuin taudin kestolla (taulukot 7, 12, liitteet 6, 9). Erityisesti systolinen painetaso nousi tutkittavan iän mukaan. Diastoliseen paineeseen ikä tai taudin kesto ei vaikuttanut. Muut kysytyt tiedot Hypoglykemiat Tutkimuslomakkeella kysyttiin hoitavalta lääkäriltä tai diabeteshoitajalta, oliko tutkittavalla ollut edeltävän vuoden aikana hypoglykemiatuntemuksia. Tietoja kertyi 2475 tutkittavasta, joista 673 voitiin luokitella tyypin 1 diabeetikoksi ja 1629 tyypin 2 diabeetikoksi. Tyypin 1 diabeetikoista 81 % oli ilmoittanut kokeneensa hypoglykemiatuntemuksia. Mitä paremmassa hoitotasapainossa diabeetikko oli, sitä useammin hänellä oli ollut hypoglykemioita. Hyvän glykemiatason saavuttaneista (HbA 1c <7,5 %) 87 prosentilla oli ollut hypoglykemioita, kun hälyttävän huonossa tasapainossa olevista (HbA 1c >10,0 %) 73 prosentilla oli ollut hypoglykemioita (taulukko 13, liite 10). Tyypin 2 diabeetikoista vain harva ruokavaliolla tai tableteilla hoidetuista oli kokenut matalia verensokerituntemuksia. Sen sijaan 47 prosentilla insuliinia saavista tyypin 2 diabeetikoista oli ollut hypoglykemioita edeltävän vuoden aikana (2/3 pelkällä insuliinihoidolla olevista ja 1/3 yhdistelmähoitoisista) (taulukko 13, liite 10). Niistä tyypin 2 diabeetikoista, joiden HbA 1c oli alle 7,0 %, hypoglykemioita oli kokenut edellisen vuoden aikana 5 % ruokavaliohoidolla olevista, 20 % tablettihoitoisista sekä 50 % insuliini- ja 33 % yhdistelmähoidolla olevista henkilöistä. Hypoglykemia oli vaatinut sairaalahoitoa yhteensä 53 diabeetikon kohdalla. Heistä kahdellatoista hoitoa oli tarvittu useammin kuin kerran edeltävän vuoden aikana, maksimissaan kuusi kertaa. 14
Neljätoista tyypin 2 diabeetikkoa (<1 %) oli joutunut hakeutumaan sairaalaan hypoglykemian takia. Heistä kahdeksan oli pelkällä insuliinihoidolla (3 % insuliinihoitoisista tyypin 2 diabeetikoista), kolme yhdistelmähoidolla (0,9 %) ja kolme tablettihoidolla (0,4 %). Hypoglykemiakysymykseen vastanneista tyypin 1 diabeetikoista viisi prosenttia oli joutunut turvautumaan sairaalahoitoon hypoglykemian takia. Hoidon onnistuminen ja hoitosuhde Tutkimuksessa esitettyyn kysymykseen hoidon onnistumisesta oli vastattu 97 %:ssa lomakkeista. Reilussa kolmasosassa tapauksista hoitotulosta pidettiin epäonnistuneena. Ylivoimaisesti tärkeimpänä yksittäisenä epäonnistumisen syynä pidettiin potilaan hoitomyöntyvyyden puutetta. Myös oman kokemuksen, ravitsemusterapeutin ja vastaanottoaikojen puute sekä potilaan ylipaino koettiin usein hoidon onnistumisen esteenä (taulukko 14, liite 11). Jalkojenhoitajan tai erikoislääkärin konsultaatiopalveluiden puute sen sijaan nähtiin vain harvoin syyksi hoidon epäonnistumiseen. Tyypin 1 diabeteksessa hoitoa pidettiin onnistuneena 93 %:ssa tapauksista, joissa HbA 1c -arvo oli alle 7,5 %. HbA 1c -arvon ollessa yli 10,0 % hoito koettiin onnistuneeksi 16 % kohdalla. Tyypin 2 diabeetikoilla hoidon katsottiin onnistuneen 92 % tapauksista, kun HbA 1c -arvo oli alle 7,0 %, mutta toisaalta vielä silloinkin, kun HbA 1c -arvo ylitti 10,0 %, hoitoa pidettiin jopa viidenneksen kohdalla onnistuneena. Valtaosalla diabeetikoista oli vakituinen lääkäri (90 %) ja diabetes- tai omahoitaja (91 %). Vakituisen hoitosuhteen puuttumisella ei tutkimuksen mukaan ollut hoitotuloksia huonontavaa vaikutusta (taulukot 15-16, liitteet 12-13). Lomakkeessa kysyttiin, hoidettiinko potilasta vastaajan mielestä oikeassa paikassa, ja mikäli ei, olisiko oikea hoitopaikka ollut perusterveydenhuollossa vai erikoissairaanhoidossa. Vastaajien mukaan valtaosa potilaista oli hoidettu oikeassa hoitopaikassa (taulukko 17, liite 14). Lääkärit, diabeteshoitajat ja muut hoitajat olivat yhtä tyytyväisiä hoitopaikan valintaan. Sen sijaan sairaalassa oltiin useammin sitä mieltä, että potilaan hoitopaikka oli väärä (taulukko 17, liite 14). Tällöin oikeana hoitopaikkana olisi 37 %:ssa tapauksista pidetty perusterveydenhuoltoa, jossa hoitavana lääkärinä olisi yleislääkäri sekä 63 %:ssa tapauksista perusterveydenhuoltoa ja hoitavana lääkärinä sisätautilääkäriä. Kaksi kolmasosaa näistä potilaista oli tyypin 1 diabeetikoita. Näiden potilaiden HbA 1c -mediaani oli 8,2 %. Kyselyihin vastanneista lääkäreistä puolet ja diabeteshoitajista 83 % ilmoitti käyttäneensä hoitotyössään Dehkon toimenpideohjelmaa, esitteitä tai luentokalvosarjoja (taulukko 18, liite 15). 15
5. POHDINTA Tutkimuksemme kertoo monia mielenkiintoisia asioita diabeetikkojen hoidosta Suomessa. Vuosien 1993 ja 2000 välisenä aikana on valmistunut lukuisia tärkeitä tutkimuksia, jotka koskevat diabeetikoiden hoitoa (3-5). Tiedon määrän lisääntymisestä huolimatta suomalaisten diabeetikoiden hoitotasapaino ei vielä lähesty asetettuja tavoitteita. Tyypin 1 diabeteksen glukoositasapainon tärkeyttä alleviivannut DCCT-tutkimus julkaistiin vuonna 1993 (3). Näin tutkimuksemme ajankohta oli hyvin otollinen mittaamaan, kuinka tyypin 1 diabetesta koskevan tärkeimmän kliinisen tutkimuksen tulokset siirtyvät käytäntöön. Tutkimusvuosien 1993 ja 2000-2001 välillä myös tyypin 1 diabeteksen hoitokäytännöt ovat uudistuneet. Ensimmäinen ns. raketti-insuliini, lisproinsuliini, tuli Suomeen vuonna 1996 ja haukkasi ison osan lyhytvaikutteisten insuliinien markkinaosuudesta. Insuliinin annostelu on myös helpottunut vuosien varrella tapahtuneen annosteluun käytettävien kynien kehittymisen myötä. Lisäksi Diabetesliiton lääkärineuvoston asiantuntijaryhmä työsti jo vuonna 1995 DCCTtutkimuksen pohjalta tyypin 1 diabeteksen hoitosuosituksen, joka painotti hyvän glukoositasapainon merkitystä taudin keskeisenä hoitotavoitteena. Näistä seikoista huolimatta tyypin 1 diabeetikkojen hoitotulokset vuosina 2000-2001 ovat hyvin samankaltaiset verrattuna vuoden 1993 tilanteeseen. Glukoositasapainosta kertovan glykolysoituneen hemoglobiinin mediaani oli nyt tehdyn selvityksen mukaan yhä samalla tasolla kuin vuonna 1993. Vain viidennes (21 %) suomalaisista tyypin 1 diabeetikoista on hyvässä hoitotasapainossa (25 % vuonna 1993). Glykemiatasoa tyypin 1 diabeetikoilla on mitattu Suomessa myös vuonna 1998 käynnistyneessä nefropatian genetiikkaa selvittävässä FinnDiane- projektissa. FinnDianen alustavat tulokset ovat samanlaiset kuin tässä tutkimuksessa. FinnDiane -tutkimukseen osallistuneista runsaasta 3000 tyypin 1 diabeetikoista 24 % oli hyvässä tasapainossa (16). Tutkimuksemme mukaan erityisen heikko tilanne on niillä tyypin 1 diabeetikoilla, jotka olivat tutkimushetkellä 15-20 vuotiaita. Heidän HbA 1c -mediaaninsa oli huomattavasti korkeampi kuin vanhemmilla ikäryhmillä. Lisäksi huonossa tasapainossa olivat etenkin alle 15-vuotiaana sairastuneet. Heistä vain 16 % oli hyvässä tasapainossa, ja HbA 1c -mediaani oli 8,9 %. Sen sijaan murrosiän jälkeen ja nuorella aikuisiällä sairastuneet diabeetikot olivat tutkimushetkellä paremmassa hoitotasapainossa. Vaikka tutkimukseen osallistui tutkimusasetelman mukaisesti vain yli 15-vuotiaita diabeetikkoja, jolloin poikkileikkaus ei ulotu alle murrosikäisiin, huomio antaa viitteen siihen, että eniten tukitoimia ja muutoksia tarvittaisiin tulevaisuudessa murrosikäisten diabeetikoiden hoitotapoihin. Nykyään valtaosa nuorista on huomattavassa hyperglykemiassa vuosikausien ajan. Diabeteshoidon ammattilaisten olisi mietittävä, mitä tilanteen parantamiseksi olisi tehtävissä. Tutkimustietoa glukoositasapainon tärkeydestä tyypin 1 diabeteksessa on riittävästi. Uusia työkalujakin on lähiaikoina luvassa. Aika näyttää, tuovatko esimerkiksi vähemmän hypoglykemioita aiheuttavat uudet synteettiset, pitkävaikutteiset insuliinit parannusta tyypin 1 diabeetikkojen hoitotuloksiin Suomessa. Tyypin 1 diabeteksessa hypoglykemiat ovat usein esteenä hyvän glykemiatason saavuttamiselle. Tutkimuksemme mukaan valtaosa tyypin 1 diabeetikoista oli kokenut hypoglykemioita edeltävän vuoden aikana, ja sitä suurempi osa, mitä paremmassa hoitotasapainossa he olivat. Kuitenkin vain viisi prosenttia tyypin 1 diabeetikoista oli joutunut turvautumaan akuutisti sairaalahoitoon hypoglykemian hoidossa. Tutkimus osoittaa, että huomattavasti useammat tyypin 1 diabeetikoista ovat hyvässä hoitotasapainossa verenpaine- ja lipiditasojen suhteen kuin verensokerin suhteen. Valtaosalla tyypin 1 diabeetikoista on sekä HDL-kolesteroli- että triglyseridipitoisuus tavoitetasolla, ja lähes puolella LDLkolesterolitaso on alle 2,6 mmol/l. Verenpaineen mediaani suomalaisilla tyypin 1 diabeetikoilla on 16
hienosti 130/80 mmhg, ja 42 %:lla molemmat arvot alittavat nämä lukemat. Kuitenkin vielä neljäsosalla potilaista systolinen verenpaine ylittää arvon 145 mmhg ja diastolinen arvon 85 mmhg. Tyypin 2 diabeetikkojen verensokerin hoito on tutkimuksemme mukaan mennyt viimeisen vuosikymmenen aikana suuren harppauksen kohti parempaa. Tyypin 2 diabeetikkojen hoidon tehostamiseen on panostettu runsaasti viime vuosina. Pohjan tälle hienolle kehitykselle ovat luoneet uudet tutkimustulokset ja aktiivinen koulutus. Myös suuren yleisön tietoisuus tyypin 2 diabeteksesta on todennäköisesti kasvanut diabetesepidemian ollessa hyvin esillä tiedotusvälineissä. Vuosien 2000-2001 hoitotasapainotulokset ovatkin huomattavan hyviä verrattuna vuoden 1993 tilanteeseen. Herää kuitenkin kysymys muista mahdollisista syistä, jotka voisivat olla syynä parantuneisiin tuloksiin? Tulostemme perusteella näyttäisi siltä, että nykyään diabeteksen glykemian hoito on aggressiivisempaa kuin vuonna 1993. Tämä näkyy erityisesti insuliinin ja tablettien yhdistelmähoidon yleistymisessä. Vuonna 1993 yhdistelmähoitoa käytti 14 % ja pelkkää insuliinihoitoa 19 % tyypin 2 diabeetikoista. Nyt tilanne on kääntynyt päälaelleen. Yhdistelmähoidolla on 21 % ja pelkällä insuliinilla 16 % tyypin 2 diabeetikoista. Hoidon toteuttaminen näyttää olevan lisäksi tehokkaampaa kuin aiemmin. Aktiivinen treat to target hoito onkin ainoa oikea tapa toteuttaa insuliinihoitoa tyypin 2 diabeteksessa. Hoitotulokset ovat parantuneet kaikissa hoitoryhmissä lukuunottamatta pelkällä ruokavaliohoidolla olevia tyypin 2 diabeetikoita. Tutkimuksemme tulosten mukaan kaikissa lääkehoitoryhmissä glukoositasoa hoidetaan aiempaa tehokkaammin. Tavoitteisiin on vielä matkaa, vaikka hoitotulokset ovatkin parantuneet. Viidenneksellä tyypin 2 diabeetikoista HbA 1c -arvo ylittää yhä 9 %, ja kaksi kolmasosaa on asiantuntijaryhmien asettamien hoitotavoitteiden ulkopuolella. Erityisesti insuliinija yhdistelmähoitoisten ryhmässä vain pieni osa tyypin 2 diabeetikoista on hoitotavoitteessa. Tableteilla hoidetuista henkilöistä 33 %:lla HbA 1c oli alle 7 %, insuliinilla hoidetuista 17 % ja yhdistelmähoidolla olevista vain 11 %. Tämä siitäkin huolimatta, että vain kolmasosa yhdistelmähoitoisista raportoi tutkimuksessamme kokeneensa hypoglykemiatuntemuksia edeltävän vuoden aikana. Nyt tehdyn tutkimuksen perusteella on myös selvää, että glykolysoituneen hemoglobiinin käyttö diabetesvastaanotolla on lisääntynyt viimeisen vuosikymmenen aikana ja tullut rutiininomaiseksi tavaksi mitata glukoositasapainoa. Vuonna 1993 vain kahdelta kolmasosalta mitattiin HbA 1c -arvo vuosittain, ja esimerkiksi ruokavaliohoidossa olevilta tyypin 2 diabeetikoilta vain kolmasosalta. Nyt lähes kaikilta tutkittavilta oli mitattu HbA 1c -arvo tutkimusvuoden aikana. Yleistynyt mittauskäytäntö voisi periaatteessa olla myös parantuneiden hoitotulosten takana, jos vielä vuonna 1993 käytäntönä oli seurata HbA 1c -arvoa useammin niiltä potilaita, joiden glukoositaso oli korkeampi. Tätä vastaan puhuu kuitenkin se seikka, että hoitotulokset olivat parantuneet tutkimusajankohtien välissä eniten insuliini- ja yhdistelmähoitoisten ryhmässä, joissa HbA 1c -arvoja seurattiin rutiininomaisesti (>90 % insuliinilla hoidetuista) jo vuonna 1993. Myös verenpainetta oli mitattu lähes kaikilta diabeetikoilta, mutta neljäsosalta sen sijaan ei ollut mitattu veren rasva-arvoja edeltävän vuoden aikana. Tämä voi vinouttaa tutkimuksemme lipidiosion tuloksia, sillä on mahdollista, että näitä arvoja ei ollut mitattu henkilöiltä, joilla oli ollut aiemmin normaalit kolesteroliarvot. Toisaalta HbA 1c -mediaani oli korkeampi niillä henkilöillä, joilta kolesterolia ei mitattu, kuin niillä, joilta se oli mitattu (8,1 % vs. 7,9 %). Tämän perusteella on kolesterolia ilmeisesti mitattu useammin henkilöiltä, jotka olivat paremman hoidon piirissä. Emme keränneet tutkimuksessa lainkaan verinäytteitä, joista olisi voitu tehdä keskitetysti analysoituja HbA 1c -määrityksiä, vaan tulokset perustuvan paikallisesti tehtyihin laboratoriomäärityksiin, samoin kuin vuoden 1993 selvityksessä. Näin eri hoitoyksiköiden tulosten vertaa- 17
minen on vaikeaa tehdä, sillä vaihtelu HbA 1c -määrityksessä voi olla laboratorioiden välillä melko suuri. Lisäksi tutkimuksen vastausprosentti jäi niin alhaiseksi, että alueellista vertailua ei ole järkevää tehdä. Siten tutkimustuloksemme kertovat vain valtakunnallisesta tilanteesta, ja paikallisia vertailuja on tehtävä muissa tutkimuksissa. Tutkimuksemme paljastaa, että glukoosin ohella myös muiden sydän- ja verisuoniriskitekijöiden hoidossa on vielä runsaasti tehtävää tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa. Viime vuosien tutkimusvyöry on osoittanut kiistattoman hyödyn LDL-kolesterolin alentamisessa tyypin 2 diabeetikoilla. Niin sanottujen statiinien käyttö onkin yleistynyt huomattavasti Suomessa ja erityisesti viime vuosien aikana. Tutkimuksemme kuvastaa siis tilannetta vuosina 2000-2001, jonka jälkeen tilanne on hyperlipidemian hoidossa saattanut parantua huomattavastikin. Kuitenkin voidaan sanoa, että vuosikymmenen vaihteessa tilanne tyypin 2 diabeetikoiden kohdalla ei ollut hyvä. Vain reilu neljännes heistä oli laskennallisen LDL-kolesterolin hoitotavoitteessa (LDL<2,6 mmol/l). Paastohypertriglyseridemia ja matala HDL-taso olivat kohonnutta LDL-kolesterolipitoisuutta harvemmin ongelmana tyypin 2 diabeetikoilla. Kuitenkin triglyseridipitoisuus ylitti 2 mmol/l kolmasosalla potilaista, ja HDL-kolesterolipitoisuus oli alle 1 mmol/l neljäsosalla. Tilanne olisi helposti korjattavissa statiinilääkityksellä valtaosalla niistä potilaista, jotka eivät ole lipidien suhteen hoitotavoitteessa. Verenpaine oli hoitotavoitteessa (<135/85 mmhg) vain viidesosalla tyypin 2 diabeetikoista ja <140/90 mmhg kolmasosalla tutkituista. Tulos on yllättävä, sillä tutkimusnäyttö on kaikkien vahvinta nimen omaan LDL-kolesterolin ja verenpaineen tehokkaan hoidon hyödyistä tyypin 2 diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyssä. Osittain tähän vaikuttavat varmasti hoitotavat ja se, kuinka diabeetikot noudattavat hoito-ohjeita, mutta myös lääkkeiden korvausjärjestelmällä on suuri merkitys hoitotulosten saavuttamisen kannalta. Hyperglykemialääkkeiden kohdalta erityiskorvausjärjestelmä on järjestetty Suomessa ensiluokkaisen hienosti, mutta hyperlipidemia- ja verenpainelääkitysten erityiskorvauksiin edellytettävät vaatimukset eivät kannusta lääkäreitä hoitamaan eivätkä potilaita noudattamaan suosituksia riittävän hyvin. Diabeetikkojen hyvä hoito on useiden tekijöiden summa, ja hoidossa tulisi keskittyä valtimotaudin kaikkien mitattavissa olevien riskitekijöiden korjaamiseen, tupakoinnin lopettamiseen sekä tyypin 2 diabeetikoilla lisäksi pieniannoksisen asetosalisyylihapon (ASA) käyttöön. Tutkimuksessa ei esitetty tupakointia koskevia kysymyksiä eikä selvitetty ASA:n käyttöä. Samaan aikaan suoritetun FinnDiane-tutkimuksen mukaan neljäsosa suomalaisista tyypin 1 diabeetikoista polttaa tupakkaa säännöllisesti (16). Riskitekijöiden kokonaisvaltainen hoito on tutkimuksemme mukaan hyvin vaikea toteuttaa yksilön kohdalla. Tulostemme perusteella vain 7 prosenttia tyypin 1 diabeetikoista ja 2 prosenttia tyypin 2 diabeetikoista oli saavuttanut kaikki hoitotavoitteet, mikäli tavoitteina pidetään LDLkolesterolitasoa 2,6 mmol/l, systolista verenpainetasoa 135 mmhg ja diastolista 85 mmhg sekä HbA 1c -tasoa alle 7,5 % tyypin 1 diabeteksessa ja alle 7,0 % tyypin 2 diabeteksessa. Hieman korkeammissa tavoitetasoissa (LDL 3,0 mmol/l, verenpaine 140/90 mmhg, HbA 1c 8,5 % tyypin 1 diabeteksessa ja HbA 1c 8,5 % tyypin 2 diabeteksessa), oli 22 % tyypin 1 diabeetikoista ja 12 % tyypin 2 diabeetikoista. Yhtäkään hoitotavoitetta ei ollut saavutettu peräti 10 prosentilla tyypin 1 diabeetikoista ja 13 prosentilla tyypin 2 diabeetikoista. Tutkimuksen perusteella Suomessa oltiin vuosituhannen vaihteessa vielä kaukana hoitotavoitteista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa. Valtakunnallisesti vain tyypin 1 diabeetikkojen verenpaine- ja veren rasva-arvot ovat hyvällä tasolla. Sen sijaan tyypin 1 diabeetikoiden glykemian hoidossa ei ole tapahtunut edistymistä viimeisen vuosikymmenen aikana. 18
Tyypin 2 diabeetikoilla glykemiatasoa on onnistuttu parantamaan valtakunnallisesti, mutta tavoitteista ollaan vielä keskimäärin kaukana. Hoitoa tulisi kehittää ja tehostaa erityisesti sairauden alussa, jolloin glykemiataso on nousujohteista tyypin 2 diabeetikoilla, ja haimalla on vielä kapasiteettia toimia. Lisäksi diabeetikkoja hoitavan henkilökunnan tulisi kiinnittää huomiota erityisesti LDL-kolesterolin hoitoon ja systolisen verenpaineen alentamiseen niin, että tyypin 2 diabeetikoita uhkaava korkea makrovaskulaarisairastuvuus saataisiin tulevaisuudessa laskettua alemmalle tasolle. Hoitohenkilökunnan ja diabeetikkojen ohjaaminen on jatkossakin oleellisen tärkeää, jotta hoitotavoitteiden saavuttaminen voisi olla mahdollista lähivuosien aikana. 19
Liite 1 DIABETEKSEN HOITOTASAPAINO SUOMESSA VUONNA 2000 Oheisen kyselyn tarkoituksena on selvittää diabeteksen hoidon laatua vuonna 2000. Kysymyksien 1-9 vastaukset uskomme löytyvän potilaan sairauskertomuksesta. Diabeteksen toteamisvuoden voi kysyä myös potilaalta. Jos sairauskertomuksista ei löydy kysyttyä tietoa, rengasta vaihtoehto 0. Pyydämme samalla, että kopioisitte sairaskertomuskäynti- ja laboratoriolehdet sekä mahdolliset diabeteksen hoitokaaviot vuosilta 1998-2000 ja liittäisitte ne tähän kyselylomakkeeseen. Tutkijamme etsivät niistä merkintöjä diabeteksen komplikaatioista, veren rasva-arvoista, sekä verenpainelukemista. 1. Potilaan nimi 2. Potilaan henkilötunnus 3. Sukupuoli 1 mies 2 nainen 4. Asuinkunta 5. Minä vuonna diabetes todettiin? a) Vuonna 0 ei tiedossa b) 1 tieto sairauskertomuksesta 2 tieto potilaalta suullisesti 6. Mikä diabeteksen hoitotapa potilaalla on käytössä? 1 pelkkä ruokavaliohoito 2 tablettihoito 3 insuliinihoito 4 yhdistelmähoito (insuliini- ja tablettihoito) Jos insuliini- tai yhdistelmähoito, kuinka monta pistosta päivässä? 7. Onko potilaalta mitattu vuoden 2000 aikana veren glykosyloitunutta hemoglobiiniarvoa (HbA1c tai HbA1)? 1 kyllä 2 ei --------> siirry kysymykseen 9 8. Mikä on viimeisin vuonna 2000 mitattu veren glykosyloitunut hemoglobiiniarvo? (HUOM! Tutkimuksen kannalta on erittäin tärkeä erottaa, kumpaa menetelmää on käytetty.) HbA1c, % tai HbA1, % 9. Viimeisin sairauskertomukseen merkitty potilaan... paino kg mittausvuosi 0 ei tiedossa pituus cm 10. Onko potilaalla ollut vuoden 2000 aikana hypoglykemiatuntemuksia? 1 kyllä 2 ei Jos kyllä, kuinka monta kertaa? kertaa Kuinka monta kertaa hypoglykemia vaati sairaalahoitoa? kertaa 20