Lastenreuman uveiitti ja kaihi - esto ja leikkaukset lapsipotillailla Sanna Leinonen, silmät.el Kanta-Hämeen keskussairaala HYKS
Kaihin kehittyminen 38-64%:lla kaihi (HYKS 2014 ja Kump et al) 51-54% leikattu (Sijssens et al ja HYKS 2014 ) Kump LI, et al. Visual outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1874-7. Thorne J, at al. Risk of cataract development among children with juvenile idiopathic arthritis-related uveitis treated with topical corticosteroids. Ophthalmology. 2010;117(7):1436 1441. Sijssens KM, et al. Risk factors for the development of cataract requiring surgery in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):574-9.
Kaihin kehittyminen / riskitekijät RR 95% CI p Kiinnikkeet 17.90 2.86-83.2 <0.001 SUN 3+ 4.62 1.49-14.34 0.008 26 solua/1mm 2 Kortisonitipat 2.12 1.37-3.27 0.001 3 vs. 4 kortisonitippaa / päivä (Thorne) Kaihiriski laskee 87% Riski päätyä kaihileikkaukseen laskee 68% Kaihileikkaukseen joutumista pitkittää metotreksaattilääkitys (Sijssens)
Kaihiriskin laskeminen 1. Matala-asteinen uveiitti 2. Kiinnikkeiden estäminen Laajennustipat Aktivaatioiden minimoiminen lääkityksellä Riittävän lyhyt kontrolliväli 3. Lääkitys Antireumaattinen lääkitys Max 3 kortisonitippaa /päivä
Kaihileikkaustulokset toistaiseksi Silmiä IOL 0.5 Seuranta BenEzra 2000 9 5 2 5v Lundvall 2000 10 10 8 2.3v Kotaniemi 2006 36 36 23 3.3v Quiñones 2009 13 13 12 3.6 riviä 4.1v Grajewski 2011 17 17 ka 0.5 2.2v HYKS 2016 26 26 23 0.5 3 0.2 ka 0.73-0.81 5-8v
Kaihileikkauksen riskit Komplikaatioita uveiittisilmissä /HYKS Uveiittiaktivaatio (100% ad 3kk) Fibriinimuodostus (0%) Kiinnikkeet 40% niistä, joilla myös preop kiinnikkeet Mustuaisaukon peittävät kalvot cyclic membrane Myöhemmin seurannassa Maculaturvotus ei uutta, ei kylläkään OCT-seurantaa
Kaihileikkauksen riskit Komplikaatioita uveiittisilmissä /HYKS Hypotonia (ei uusia) Paineennousu (ei uusia) Aiemmin paineleikatuista 7/17 päätyi uuteen paineleikkaukseen IOL-siirtymät (0%), IOL-samentumat (kaikilla?) Jälkikaihi (64-100%) Retrolentar membrane ad 70% ennen, nyt yksittäisiä Matalampi tulehdusaste ennen/jälkeen leikkauksen, reumalääkitys kaihileikkauksen yli?
Kaihileikkausriskien pienentäminen 1. Uveiitin aktiivisuus Visusennuste huonompi leikkauksen jälkeen silmissä, joissa SUN preop 1v ajalta korkeampi ja postop aktivoituvissa silmissä (HYKS 2016) Tavoite siis remissio tai hyvin vähäinen uveiitti preop Reumalääkityksen jatkaminen leikkauksen yli tärkeää Triamsinoloni-injektio voi estää postop uveiittiaktivaatioita (Li et al), mutta ei toki vaikuta preop tilanteeseen Sijssens KM, et al. Long-term ocular complications in aphakic versus pseudophakic eyes of children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Br J Ophthalmol. 2010;94(9):1145-9. Quiñones K, et al. Outcomes of cataract surgery in children with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg. 2009;35(4):725-31. Li J, et al. Intraoperative intraocular triamcinolone injection prophylaxis for postcataract surgery fibrin formation in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J Cataract Refract Surg. 2006;32(9):1535-9
Kaihileikkausriskien pienentäminen 2. Leikkausmenetelmän valinta /IOL Oikealla potilaalla parantaa leikkaustulosta (Sijssens et al) Ei RCT-asetelmia Kaikkiin silmiin primaari IOL-implantaatio (HYKS) 1 maligni glaukooma 2.7v kaihileikkauksen jälkeen Afakia kannattanee, jos (Grajewski et al) Sädekehän vaurion vuoksi hypotonia Kontrolloimaton uveiitti Toisaalta nämä silmät leikkausmenetelmästä huolimatta huonoennusteisia (t.sanna) Pc-IOL antaa paremman mahdollisuuden esim. intravitreaaliseen kortisonihoitoon Sijssens KM, et al. Long-term ocular complications in aphakic versus pseudophakic eyes of children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Br J Ophthalmol. 2010;94(9):1145-9. Grajewski RS, et al. Favourable outcome after cataract surgery with IOL implantation in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):657-62.
Kaihileikkausriskien pienentäminen 3. Leikkausmenetelmän valinta / vitrektomia Ei RCT-tutkimusasetelmia Ant vitrektomia + post kapsulotomia saattaa vähentää jälkikaihiriskiä (Pålsson et al, Grajewski et al) Kaikki 36 silmää (Kotaniemi 2006) sittemmin operoitu / laseroitu sekundaaristen linssin takaisten samentumien vuoksi primaarioperaation laajuudesta huolimatta Hidastaa jälkikaihin ja resistenttien samentumien kehittymistä? HYKS: vain erityistapauksissa ant vitrektomia Pålsson S, et al. Combined phacoemulsification, primary intraocular lens implantation, and pars plana vitrectomy in children with uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2015;23(2):144-51. Grajewski RS,et al. Favourable outcome after cataract surgery with IOL implantation in uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):657-62.
Yhteenvetoa Kaihileikkaukseen valmistautuminen Remissio tai 0-1 solua /1mm 2 1v ajan Tarvitaanko preop lisäkortisonia? Po? Topikaalisesti? Jos aktiivinen uveiitti, niin olisiko syytä siirtää leikkausta? Jos ei antireumaattista lääkitystä, jos aktivaatioriski? Postop kortisoni tarpeellinen tippoina Kontrolli 1vrk, 1-2vk, 1kk ad 3kk Erikoistapauksissa / pakkotilanteissa leikkaus aktiivisesta uveiitista huolimatta
Yhteenvetoa Kaihileikkaukseen valmistautuminen Riittävä antireumaattinen lääkitys Jotta pysytään 0-1 solun rajoissa Väliaikainen annosnosto voi olla aiheen Antireumaattista lääkitystä EI tauoteta ennen kaihileikkausta EI taukoa perinteisissä reumalääkkeissä EI taukoa biologisissa lääkkeissä Tauotus vain jos potilaalla on leukopenia Jos reumalääkitys on ollut tauolla jostain syystä, harkitse kaihileikkauksen siirtämistä
Leikkaus IOL Yhteenvetoa Täytyykö afakiaa harkita vaihtoehtona? Anteriorinen vitrektomia tarvittaessa? Triamsinoloni-injektio periop? Kans väl kirjallisuudessa yleensä osa kaihileikkausta Varsinkin, jos aktivaatioriski, maculaturvotusriski, hypotonia-anamneesi? Varoen, jos potilaalla kortisoniin liittyvää okulaarista hypertensiota
Kiitos!