Hyvä vastaanotto Loppuraportti Tampereen tk, Linnainmaan terveysasema
Sisältö Mikä on hyvä vastaanotto hanke?...3 Linnainmaan terveysasema...4 Lähtökohdat Hyvä vastaanotto hankkeeseen...4 Ongelmien kartoitus...5 Tavoitteet...6 Käytettävät mittarit ja mittaukset...7 Mittaustuloksia...7 Kohti muutoksia...12 Nykytilanne...13 Tulevaisuudennäkymiä...16 Liitteet...17 Liite 1. Esimerkki lääkärin ajanvarauskirjasta...17 Liite 2. Jatkohoitolomake...18 Liite 3. Listautumisen toteutus ja kriteerit...19 Liite 5. Käyntien tilastointi listautumismallissa...22 Liite 6. Tiedote väestölle omalääkärijärjestelmän vaihtamisesta listautumismalliin...23 Liite 7. Mittauslomakkeet...24
Mikä on hyvä vastaanotto hanke? Hyvä vastaanotto on alun perin Ruotsissa nimellä Bra mottagning kehitetty ohjelma, jonka tavoitteena on parantaa palveluiden saatavuutta terveydenhuollossa. Suomessa Hyvä vastaanotto alkoi vuonna 2010 yhtenä KASTE (Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma) -hankkeena. Vuosina 2010-2012 KASTE I hankkeen aikana 60 terveydenhuollon yksikköä osallistui Hyvä vastaanotto työskentelyyn. Hankkeen jatko, KASTE II, vuosina 2012-2013 sisältää 5 Hyvä vastaanotto kierrosta, joille kullekin osallistuu useampi eri terveydenhuollon yksikkö. Hanketta hallinnoi Espoon kaupunki. Aluksi pääosin Etelä-Suomeen keskittynyt hanke on tarkoitus saada leviämään koko Suomen alueelle. Hyvä vastaanotto -hankkeessa pyritään parantamaan vastaanottoaikojen saatavuutta yleensä entisin resurssein. Tavoitteena on saada kysyntä ja tarjonta parempaan tasapainoon toiminnan hyvällä suunnittelulla. Lähtökohtana muutoksille ovat omassa yksikössä tehtävät mittaukset kysynnän, tarjonnan ja niiden vaihtelun suhteen. Mittausten perusteella tehdään muutokset ajanvarauskirjoihin kysyntää ja kysynnän vaihtelua vastaaviksi. Kunkin yksikön tarpeiden mukaisesti suunnitellaan muita kehittämistyön kohteita. Kukin hankkeeseen osallistuva yksikkö nimeää tiimin osallistumaan työseminaareihin. Ensimmäisessä seminaarissa esitellään Hyvä vastaanotto hanke, kartoitetaan yksikön ongelmia, asetetaan tavoitteita ja suunnitellaan yksikössä tehtävät mittaukset. Ennen seuraavaa seminaaria toteutetaan mittaukset ja syötetään tulokset varta vasten suunniteltuun tasapainolaskuriin. II seminaarissa analysoidaan tuloksia ja niiden pohjalta suunnitellaan toimenpiteitä tavoitteiden saavuttamiseksi. III seminaarissa vaihdetaan kokemuksia ja ideoita muutoksista, priorisoitiin tärkeimpiä kehittämiskohteita ja muokataan konkreettisia kehittämissyklejä. Vajaan vuoden kestävän kierroksen aikana seurataan tavoitteiden saavuttamista, motivoidaan jatkuvaan kehittämistyöhön ja annetaan työkaluja jatkuvaa kehittämistyötä ja saavutettujen tavoitteiden ylläpitämistä varten. Hyvä vastaanotto I raportin mukaan työpajatyöskentelyn aikana saatavuuttaan on pystynyt parantamaan noin puolet osallistuneista tiimeistä. Lisäksi työhyvinvoinnin raportoitiin parantuneen ja kiireen tunteen vähentyneen. (http://www.webforum.com/hyvavastaanotto/web/page.aspx?refid=18)
Linnainmaan terveysasema Tampereen terveyskeskus koostuu 11 omasta terveysasemasta ja lisäksi palveluja tuotetaan ostopalveluna kahdella asemalla. Itä-Tampereella sijaitsevan Linnainmaan terveysaseman väestöpohja on noin 25000 henkilöä. Terveysasemalla työskentelee 11 lääkäriä, 8 hoitajaa, osastonhoitaja ja aikuisneuvonnassa 2 terveydenhoitajaa. Psykologi-depressiohoitaja työpari on käytettävissä. Lisäksi asemalla on oma fysioterapiaosasto ja neuvolatoimintaa. Yksi laboratoriokeskuksen toimipisteistä on Linnainmaan terveysasemalla. Vuonna 2012 lääkärin vastaanotolla kävi 8470 eri potilasta, yhteensä vastaanottokäyntejä oli 17120. Tampereen terveyskeskuksen ajanvarauksen hoitaa keskitetty terveyspalvelujen neuvonta. Neuvontanumeroon soittaessa asiakas saa tarpeen mukaan puhelinneuvontaa, ajan lääkärille tai hoitajalle, tai akuutissa asiassa asiakas voidaan ohjata tulemaan suoraan terveysasemalle hoidontarpeen arviointia varten tai menemään päivystyspiste Acutaan. Osa potilaista ei kuitenkaan ole yhteydessä terveyspalvelujen neuvontaan vaan hakeutuu suoraan terveysasemalle. Hoidon tarpeen arviointi tehdään silloin neuvontaluukulla olevan sairaanhoitajan tai päivystävän sairaanhoitajan toimesta. Lähtökohdat Hyvä vastaanotto hankkeeseen Linnainmaalla, kuten muissakin Tampereen terveyskeskuksessa on ollut käytössä väestövastuuseen perustuva omalääkärijärjestelmä. Kuten useimmissa muissakin terveyskeskuksissa, Tampereella on ollut ongelmia vastaanottoaikojen saatavuuden suhteen ja osalla väestövastuualueista on ollut jatkuvasti pitkät jonot vastaanotolle. Sijaistamattomat poissaolot ja täyttämättömät virat ovat jatkuvasti kuormittaneet muiden alueiden lääkäreitä. Jonotilannetta on seurattu Tampereen tk:ssa T3-aikaa mitaten. T3 tarkoittaa kolmatta vapaata kiireetöntä vastaanottoaikaa. Aikaisemmin ajanvarauskirjat olivat avoinna neljäksi viikoksi kerrallaan ja vapaat ajat avattiin kerran kuukaudessa. Viime vuonna tehdyn muutoksen jälkeen ajanvarauskirjat ovat olleet avoinna kuudeksi viikoksi kerrallaan ja vapaita aikoja avataan viikoittain. Kuuden viikon ajanvarauskirjalla T3 voi olla maksimissaan 42 päivää tarkoittaen sitä, että vapaita kiireettömiä aikoja ei ole seuraavan kuuden viikon aikana kolmea kappaletta. Syksyllä 2012 Tampereen terveyskeskuksessa tarjottiin mahdollisuutta osallistua Hyvä vastaanotto hankkeeseen kahden terveysaseman voimin. Esittelytilaisuuden jälkeen päätöksen
mukaan lähtemisestä tekivät Linnainmaan ja Tesoman terveysasemat. Samalla johdon taholta annettiin lupa Hyvä vastaanottoon osallistuville terveysasemille irtaantua väestövastuumallista hankkeen aikana, mikäli se tuntuisi luontevalta vaihtoehdolta muiden muutosten myötä. Varsinaisesti Hyvä vastaanotto ei edellyttänyt muutosta väestövastuujärjestelmään. Linnainmaan Hyvä vastaanotto ryhmään lääkäreistä mukaan lähtivät johtava lääkäri Hannu Jaatisen lisäksi Outi Koskinen, Riina Liuha ja Liisa Mäkivaara, osastonhoitaja Tuula Urvikko, sairaanhoitaja Elisa Arvio, terveyskeskusavustaja Terhi Salmi ja aikuisneuvonnan terveydenhoitaja Mirja Kauppila. Lisäksi Tesoman kanssa yhteisesti saimme mukaan apulaisylilääkäri Liisa Länsipuron ja sairaanhoitajan terveyspalvelujen neuvonnasta (Satu Enden / Jaana Knuuttila- Järvinen). Ongelmien kartoitus Lähtötilanteessa kartoitimme työryhmässä saatavuuteen liittyviä ongelmia. Koko terveysaseman henkilökunnalla oli mahdollisuus ilmaista omia ajatuksiaan. Esille nousi seuraavanlaisia aiheita: - Pitkät jonot lääkäreille - Akuuttiaikojen riittämättömyys - Sijaistamattomat alueet - Hoitajien sijaisten puute - Kesäsulku - Potilas ei saa yhteyttä tai ei tiedä mihin ottaa yhteyttä - Asioiden huono tai myöhäinen informointi - Perutut ajat - Kiireellisyyden määrittäminen - Potilaiden pompottelu - Käytäntö ohjaa potilaita väärään paikkaan Pääongelmaan, lääkärinaikojen huonoon saatavuuteen, löytyi syitä sekä tarjonnan että kysynnän puolelta. Lääkärimiehityksen vajaus terveysasemalla joko kokonaan täyttämättömien virkojen tai muiden poissaolojen (mm. lomat, sairauslomat, koulutukset, ohjaukset, oheistoiminnot) vuoksi vähentää tarjolla olevia vastaanottoaikoja. Äkilliset poissaolot huonontavat tilannetta, koska sijaisia ei ole käytössä ja siten jo aikaisemmin varatut ajat joudutaan siirtämään seuraaville vapaille ajoille. Viime vuosina on ollut tapana pitää kesäsulkua n. 6 viikon ajan. Sinä aikana hoidetaan ainoastaan akuutteja asioita keskitetysti muutamalla Tampereen terveysasemalla, jolloin ei-akuutit
asiat jäävät sulun jälkeen hoidettaviksi. Sulun jälkeen kysyntä onkin ollut normaalia suurempaa. Pitkät jonot kiireettömille ajoille aiheuttavat usein akuuttiaikojen kysynnän lisääntymisen. Joissakin tapauksissa potilaan asia ei ole hoitoa lähipäivinä vaativa, mutta usean viikon jonotusaika on kuitenkin liian pitkä. Tällöin potilas päätyy usein akuuttiajalle, joka annetaan mahdollisesti jo muutamaa päivää aikaisemmin. Tämä on silloin pois päivittäin annettavista akuuttiajoista, ja samana päivänä hoitoa tarvitseva potilas voi jäädä ilman tarvitsemaansa aikaa tai ohjautua väärään paikkaan (esim. flunssapotilas päivystysasema Acutaan). Jonkin verran on käytetty ns. POMAaikoja, jotka voidaan varata vain aseman henkilökunnan toimesta ja näin saadaan puolikiireellisiä asioita hoidettua käyttämättä päivystysaikoja. Lisäksi käytettävissä on ollut mahdollisuus kiireellistä hoitoa tarvitsevien potilaiden hoitamiseen yksityisellä puolella palvelusetelipotilaana, jos oman aseman lääkärien ajat eivät ole riittäneet. Terveyskeskuslääkäreiden työajasta kuluu nykyään merkittävä osa paperityöhön. Mm. reseptien uusinnat, lausunnot, tutkimusvastausten tarkastelu ja lähetteiden teko on osa päivittäistä työnkuvaa. Aikaa kuluu myös puhelimessa sekä potilaiden puhelinaikojen hoitamiseen että konsultaatioihin. Kaikki tämä ajankäyttö on pois potilasajoista. Toki puhelinajat osaltaan vähentävät vastaanottoaikojen kysyntää. Kysyntään vaikuttaviksi tekijöiksi katsoimme myös tämän hetkisen taloudellisen tilanteen, joka mahdollisesti ohjaa potilaita yksityissektorilta ja työterveyshuollosta terveyskeskuksen palveluiden suuntaan. Lisäksi suurten ikäluokkien eläköityminen ja ikääntyminen lisäävät kysyntää. Erikoissairaanhoito ohjaa enenevissä määrin potilaita jatkoseurantaan terveyskeskuksen puolelle. Hoidon tarpeen arviointi katsottiin tärkeäksi lääkäriaikojen kysyntää rajoittavaksi tekijäksi. Potilaiden oikea ohjautuminen sairaanhoitajalle tai lääkärille olisi tärkeää saatavuuden kannalta. Lääkärinaikaa tarvitsevan potilaan ohjaaminen sairaanhoitajalle ajan saamiseksi ei ole mielekästä vaan olisi tärkeää, että hoidon tarpeen arvion tekevällä henkilöllä olisi mahdollisuus antaa suoraan tarvittava vastaanottoaika. Toisaalta potilaat, jotka saisivat tarvitsemansa avun sairaanhoitajalta, on turha ohjata lääkärin vastaanotolle, vaikka aika olisi annettavissa. Tavoitteet Hyvä vastaanotto hankkeen tavoitteiksi Linnainmaan terveysasemalla asetettiin: -T3 enintään 10 päivää
-Akuutit potilaat hoidetaan itse 1-2 päivän sisällä -Työssäviihtyvyyden ja asiakastyytyväisyyden parantuminen. Käytettävät mittarit ja mittaukset Hyvä vastaanotto työskentelyyn kuuluu olennaisena osana mittaukset. Periaatteena on mitata lähtötilanne ennen muutosten tekoa ja seurata mittaamalla muutosten vaikutusta. Omien tavoitteidemme saavuttamista seuratessa tulemme käyttämään mittareina T3-aikaa vastaanottojonojen seuraamiseen, työssäviihtyvyyttä mittaamme kyselylomakkeella VAS- janaa käyttäen (visual analog scale), asiakastyytyväisyyttä jo käytössä olevan Happy or not laitteen avulla ja akuuttiaikojen riittävyyttä akuuttivastaanottoihin myönnettävien palvelusetelien määrää seuraamalla. Lääkärin vastaanottoaikojen kysynnän ja tarjonnan tasapainon alkutilanteen selvittämiseksi teimme kaksi viikkoa kestäneen mittauksen maaliskuussa. Mittausviikkojen ajan lääkärit täyttivät päivittäin lomaketta oman työaikansa käytöstä ja lisäksi merkitsivät ylös potilaille antamansa ajat. Kaikki terveysaseman ja terveyspalvelujen neuvonnan vastaanottoaikoja antavat henkilöt täyttivät saman kahden viikon ajan lomakkeita, joilla seurasimme lääkäreiden aikojen kysyntää ja kysyntään vastaamista. Käytetyt lomakkeen ovat raportin liitteenä. Lomakkeita testasimme pilotointipäivänä ennen mittauksen alkamista. Mittauksen aikana saadut tiedot syötetimme tasapainolaskuriin kuten myös tiedot lääkäreiden suunnitelluista työlistoista. Mittaustuloksia Mittausviikoilla terveysasemallamme oli 2,5 lääkärin vaje. Mittauksen aikana lääkärit tekivät töitä keskimäärin yhden tunnin viikossa yli suunnitellun 37 tunnin työaikapohjan. Kahden viikon aikana aikaa kului yhteensä 50 tuntia suunniteltua enemmän vastaanottotyöhön (kiireettömät ajat, akuuttiajat ja puhelinajat). Paperiaikaa kului keskimäärin 1,4 tuntia päivässä jokaista lääkäriä kohden. Mittauksen aikana asemalta annettiin 20 palveluseteliä puuttuvia akuuttiaikoja korvaamaan; keskimäärin kaksi potilasta ohjattiin päivittäin yksityispuolelle akuuttiasiassa. Kaikista vastaanottoajoista noin puolet annettiin keskitetystä terveyspalvelujen neuvonnasta ja puolet suoraan terveysasemalta.
Todettiin, että mikäli potilaat hoituisivat suunnitelluilla 20 minuutin vastaanottoajoilla, pystyisimme vastaamaan kysyntään mittauksen aikaisella lääkärikapasiteetilla. Vastaanottoon kului kuitenkin huomattavasti enemmän aikaa. 30 minuutin vastaanottoajoilla laskien kapasiteettia kiireettömiin vastaanottoaikoihin oli liian vähän; balanssi oli -14% (Taulukko 1). Laskuriin huomioimme mukaan myös henkilöt, joille aikaa ei ollut antaa (169 yhteydenottoa, joista arvioitiin 50 eri potilasta mukaan laskuriin). Kapasiteettivajetta selittää osin mittausviikkojen aikainen lääkärivaje. Kun työssä on kaikki 11 lääkäriä, arvioimme kysynnän ja tarjonnan olevan hyvin tasapainossa vastaanottoihin kuluneella ajankäytöllä, joka oli jokaista lääkäriä kohden päivittäin noin puoli tuntia enemmän kuin oli suunniteltu. Kysyntä oli suurinta maanantaisin ja väheni loppuviikkoa kohden (Kuva 1). Taulukko 1. Lääkäreiden vastaanottoaikojen kysynnän ja tarjonnan tasapaino. Käyntien kysyntä Tuntia % Ulkoinen kysyntä 283 82 Sisäinen kysyntä 61 18 Kysyntä yhteensä 344 100 Toteutunut 296 86 vastaanottokapasiteetti Yhteensä -48-14 Puhelinaikoihin kului lähes kaksinkertaisesti aikaa suunniteltuun verrattuna. Paperiaikaa lääkärit käyttivät suunniteltua vähemmän. (Kuva 2 ja Taulukko 2) Tähän vaikuttaa se, että osa suunnitellusta paperiajasta kuluu vastaanottoaikojen venyessä aikataulun tasaamiseen. Täydellä lääkärimiehityksellä selviäisi mittauksen aikaisesta kysynnästä, mikäli lääkäreiden ajanvarauskirjassa olisi 25 kiireetöntä, 12 akuuttia aikaa ja 15 puhelinaikaa viikossa (mukana suositeltu 10 %:n jatkuva ylikapasiteetti). Jonon purkamiseksi tarvittaisiin lisäksi suurempaa ylikapasiteettia alkuvaiheessa. Työhyvinvointikyselyn teimme ensimmäisen kerran maaliskuussa. Kysyimme kolmea asiaa: työssä viihtymistä, työn kuormittavuuden ja työilmapiirin kokemista. Asteikolla 0-10 lääkäreiden työssä viihtymisen mediaani oli n. 7, hoitajien yli 8. Lääkärit kokivat työn melko kuormittavana; mediaani n. 3.5 (asteikolla kuormittavuus väheni nollasta ylöspäin), hoitajilla mediaani työn kuormittavuuden suhteen oli n. 5.5. Työilmapiiri koettiin sekä lääkäreiden että hoitajien tasolta tyydyttäväksi; mediaani n. 7.
Kuva 1. Lääkäriaikojen kysyntä (kappaletta) päivittäin mittausviikkojen aikana 180 160 140 120 Ajankäyttö, tunteja 100 80 60 40 20 0 Suunniteltu kapasiteetti Toteutunut kapasiteetti Kysyntä Kuva 2. Suunniteltu ja toteutunut kapasiteetti sekä vastaanottoaikojen kysyntä (tuntia)
Taulukko 2. Lääkäreiden suunniteltu ja toteutunut ajankäyttö (tuntia) mittauksen aikana. Kapasiteetti Toiminto Suunniteltu Toteutunut Vastaanotto Ajanvarausvastaanotto 134 154 Akuuttivastaanotto 88 95 Puhelinaika 24 47 Yhteensä 246 296 Muu potilaisiin liittyvä työ Paperiaika 127 98 Konsultaatiot 0 11 Yhteensä 127 109 Muut toiminnot Kokoukset/koulutukset/opetus 109 80 Oheistoiminnot (neuvolat, koulu, kotisairaanhoito yms.) 91 93 Tauot,ruoka, lääke-esittely 57 55 Hallintoaika, potilaisiin liittymätön paperiaika 2 22 Yhteensä 258 249 Kapasiteetti yhteensä 631 653
Kohti muutoksia Ensimmäinen puoli vuotta Hyvä vastaanotto hankkeessa toi mukanaan paljon tietoa, runsaasti motivaatiota muutosten tekemiseen ja myös toivoa muutosten onnistumisen suhteen. Erityisesti yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä ja kommunikaation parantamista toivottiin työhyvinvointikyselyn vapaan sanan osuudessa. Tämän vuoksi heti toukokuussa alkoivat joka torstaiset henkilökunnan palaverit klo 9.45-10. Kesäkuussa alkoi kokeiluna konsulttilääkäritoiminta. Konsulttilääkäri oli käytettävissä aamupäivän ajan ja vastaa hoitajien ja tarvittaessa kollegoiden konsultaatioihin. Mahdollisuuksien mukaan konsulttilääkäri ottaa potilaita akuuttivastaanotolle. Konsulttilääkäritoiminnalla pyritään helpottamaan sisäistä konsultaatiota, rauhoittamaan muiden lääkäreiden vastaanottotyöskentelyä ja parantamaan akuuttipotilaiden hoidon saatavuutta. Lokakuun alusta alkaen konsulttilääkäri on ollut käytössä koko päivän ajan, mutta hänen listallaan on sekä aamulla, että iltapäivällä tunti ajanvarausvastaanottoa suunnitellusti. Sähköistä asiointia käytännössä lähinnä tekstiviestiasioinnin muodossa on pyritty lisäämään sekä hoitajien että lääkäreiden keskuudessa. Tämän pitäisi näkyä puhelinaikojen kysynnän vähentymisenä. Toukokuussa otettiin käyttöön potilaille tarvittaessa annettava jatkohoitolomake (Liite), josta selviää helposti seuraavan kontrollin ajankohta ja mahdolliset edeltävät tutkimukset. Tämän toivotaan vähentävän jatkohoidostaan epätietoisten potilaiden yhteydenottoja ja helpottavan potilaan asiointia toimistossa jatkotutkimusten varauksia tehtäessä. Elokuussa terveysaseman auetessa kesäsulun jälkeen tapahtuivat suurimmat toiminnan muutokset eli siirryimme blokkiajanvaraukseen ja luovuimme väestövastuumallista sekä aloitimme potilaiden listautumisen. Lääkäreiden listojen teossa huomioimme tasapainolaskurin tulokset ja pyrimme saamaan kysynnän ja tarjonnan kohtaamaan. Blokkiajanvaraus tarkoittaa ajanvarausten tekemistä 15 minuutin blokkipohjiin, joita annetaan potilaan vastaanottosyyn/syiden mukaan 1-3(- 4) kappaletta, eli 15-45(-60) minuutin vastaanottoaika. Tällä muutoksella on tarkoitus saada oikeat potilaat oikean mittaisille vastaanotoille ja saada potilaan asiat hoitumaan paremmin yhden vastaanottokäynnin puitteissa. Myös aikataulussa pysyminen helpottuu kun tarvittavan vastaanottoajan pituus on arvioitu hoidon tarpeen arvion yhteydessä. Ajanvaraajat saavat käyttöönsä listan, joka ohjeistaa, kuinka monta blokkia annetaan kutakin käyntisyytä varten. Aikaisemman kuuden viikon sijaan ajanvarauskirjat pidetään auki vain kolme viikkoa eteenpäin ainakin
siirtymävaiheen aikana. Blokkiajanvaraus otettiin käyttöön sekä lääkäreillä että hoitajilla. Ohessa on liitteenä Tampereella käytössä olevat blokkien ohjelistat, joka on muokattu lähinnä Järvenpään vastaavista listoista sekä esimerkki ajanvarauskirjasta yhden viikon ajalta. Siirtymällä nykyisestä väestövastuusta listautumismalliin on tarkoitus saada potilaat aikojen saatavuuden suhteen tasavertaisempaan asemaan. Omalääkäri säilyy pitkäaikaista hoitokontaktia tarvitsevilla potilailla, mutta muuten potilaiden ajat varataan lääkäreille aikojen saatavuuden mukaan. Potilas voi halutessaan varata ajan itse valitsemalleen lääkärille, vaikka ei olisi listautunut. Listautuvat saavat itse valita omalääkärinsä ja listautumista voi muuttaa korkeintaan kerran vuodessa. Listautumisperusteet on selvitetty liitteessä. Listautuneilla potilailla on myös omahoitaja, muut potilaat ohjautuvat kenen tahansa hoitajan vastaanotolle. Syksyn aikana on seurattu muutosten vaikutusta. Erityisen kiinnostuksen kohteena on T3-aika sekä tietysti potilaiden ja henkilökunnan palaute. Nykytilanne Blokkiajanvarauksen aloittamisen jälkeen alkuun tilanne näytti paremmalta, mutta kolmen viikon listan aukiolo ei riittänyt, vaan kiireettömät vastaanottoajat loppuivat ennen uuden viikon aukaisua. Ratkaisuna tähän pyydettiin listoja aukaistavaksi neljäksi viikoksi kerrallaan. Tämän vuoksi teimme myös ajanvarauskirjoihin hienosäätöä, akuuttivastaanottoon suunniteltua aikaa siirrettiin kiireettömään vastaanottoon 30min/viikko/lääkäri. Lokakuun loppupuolelle mennessä ei T3 tavoitetta ole saavutettu, mutta lohduton ei oo aikoja - tilanne on hiljalleen paranemassa ja T3 on mitattavissa vaihdellen 21-34 vrk (Kuva 3). Edelleen äkilliset sairauslomat, sekä suunnitellut lomat pidentävät jonotilannetta. Hoitajan vastaanotolle jonotilanne on pysynyt hyvänä, ajan saa parhaimmillaan kiireettömälläkin asialla päivän tai kahden päähän. Syksyn mittaan koko kaupungissa on aloitettu asemakohtaiset kehitys- ja koulutustiimit, jotka järjestävät terveysasemien toiminnan kehittämiseen liittyvää kokoustoimintaa keskimäärin kerran kuukaudessa. Linnainmaalla koko aseman väen kesken ollaankin mietitty työnjakoa sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja lääkärien välillä pitkäaikaissairauksien kontrollien suhteen ja samalla pyritty myös kontrollivälien yhdenmukaistamiseen ja järkeistämiseen potilaan tilanteen mukaan. Tässä apuna on POTKU-projektin päivittämät hoitokäytännöt esimerkiksi diabetes ja sydänpotilaille. Lisäksi syys-lokakuun taitteessa käynnistettiin Marevan-ryhmät sekä yleistietona potilaille, että soveltuville potilaille itsehoitoryhmät, tavoitteena näin kasvattaa potilaan omaa roolia hoidossaan. Näillä muutoksilla on pyritty ohjaamaan ja vähentämään kysyntää hoidon kärsimättä.
Kuva 3. Lääkäreiden T3 ajan kehitys vuonna 2013 Työhyvinvointikyselyn perusteella muutos on ollut tervetullutta ja työilmapiirin kokeminen on parantunut sekä työn kuormittavuus on siedettävämpää kuin aiemmin (Kuva 4). Asiakkaiden tyytyväisyyttä saamaansa palveluun on mitattu neljästä hymiöpainikkeesta koostuvalla sähköisellä mittarilla. Näyttäisi siltä, että aina syyskuulle asti on tyytyväisyys ollut hienoisessa nousussa, mutta syksyn mittaan poissaolot ja niiden aiheuttama kiirettömien aikojen riittämättömyys näkyy laskusuuntauksena sekä asiakkaiden, että henkilökunnan tyytyväisyytenä (Kuvat 4 ja 5) Myös Terveyspalvelujen neuvonta, josta vastaanottoajat keskitetysti varataan keräsi omia kokemuksiaan hyvä vastaanottoprojektista ylös. Alkumittaukset koettiin helpoiksi toteuttaa ja henkilökunta osallistui. Blokkiajanvaraukseen siirtyminen kysynnän ollessa suuri kesäsulkujen jälkeen työllisti Terveyspalvelujen neuvontaa paljon, vaikka sitä suunniteltiin ja ohjeistettiin etukäteen paljon. Hankkeen aikana ohjeistus kuitenkin selkiytyi ja yhteistyö ja tiedonkulku on parantunut terveysasemien kanssa aiemmasta.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Maaliskuu Toukokuu Elokuu Lokakuu Kuva 4. Henkilökunnan työhyvinvointia VAS asteikolla mitattuna (suurempi arvo, paremmaksi koettu hyvinvointi) projektin aikana. Asiakastyytyväisyys 100 90 80 osuus asiakkaista, % 70 60 50 40 30 20 10 Erittäin tyytyväinen Tyytyväinen Tyytymätön Erittäin tyytymätön Indeksi 0 1/12 1/13 5/13 6/13 8/13 9/13 10/13 Kuva 5. Asiakastyytyväisyyden kehitys. Pylväissä eri vastausten suhteelliset osuudet (%) ja indeksissä painotettuna eri vastausten osuudet.
Tulevaisuudennäkymiä Uudessa listautumismallissa on listautuneita vielä melko vähän ja näin hoidon jatkuvuus kärsii kun ajanvarauksesta ohjautuu samassakin asiassa käyntejä eri lääkäreille. Tähän asiaan vielä jatkossa kaipaamme ratkaisua. Ajanvarausaikojen riittämisessä on ollut ongelmaa, eikä tavoitteita hoidon saatavuuden osalta ole saavutettu. Tämän asian parissa jatkamme työskentelyä edelleen pyrkien potilaiden omahoidon tukemisella ja hoitosuunnitelmien selkiyttämisellä vähentämään kysyntää. Lisäksi ajanvarauskirjojen muutoksia suunnitellaan saatavuustilanteen parantamiseksi, tätä varten todennäköisesti teemme uudet kysynnän mittaukset ensi vuoden alkupuolella. Konsulttilääkärin ajanvarauskirjalle siirrämme joulukuun alusta kaikki vain terveysasemalta annettavat ajat ja lisäksi iltapäivän muutetaan kokonaan konsulttivastaanotoksi runsaan tarpeen vuoksi. Näin kiireelliset asiat saataneen hoitumaan lyhyemmällä odotusajalla. Työhyvinvointimittauksia jatkettaneen harvakseltaan, samoin jatkuvat jo hyvin alkaneet eri ammattiryhmien yhteistyö sekä kuukausittaiset terveysaseman koulutus- ja kehitysaamut.
Liitteet Liite 1. Esimerkki lääkärin ajanvarauskirjasta Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai 8.00-8.15 Paperiaikaa Aamumeeting Paperiaikaa 8.15-10.15 Ajanvarausvastaanottoa Ajanvarausvastaanottoa 10.15-11.00 Akuuttivastaanottoa 11.00-11.30 Puhelinaika 11.30-12.15 Ruokailu ja lääke-esittely 12.15-14.00 Ajanvarausvastaanot toa Kotihoito Ajanvarausvastaanottoa Neuvola 14.00-14.45 Akuuttivastaanottoa Akuuttivastaanottoa 14.45-15.00 Paperiaikaa Paperiaikaa 15.00-15.30 Paperiaikaa
Liite 2. Jatkohoitolomake TAMPEREEN TERVEYSKESKUS Käyntipäivä: Käynnin syy:. Ei sovittu kontrollia lääkärille Kontrolli vastaanotolla / puhelu kuluttua Varaa aika sairaanhoitajalle Varaa aika terveydenhoitajalle Varaa aika fysioterapeutin neuvonta-vastaanotolle/ liikuntaneuvojalle Varaa aika dehko-hoitajalle /diabeteshoitajalle Varaa aika päihdehoitajalle Aseman päivystävä hoitaja tutkii: pikacrp EKG, StrepA Laboratorio o Syömättä 12 tuntia o Ennen kello 10 o Ilman lääkitystä o Varaa aika p. 010 808 515 tai www.laboratorio.fi Varaa aika spirometriaan hoitajalta Röntgen tai ultraääni, varaa aika toimistosta
Liite 3. Listautumisen toteutus ja kriteerit Ohje ajanvaraajalle Listautumisen toteutus Puhelimitse tai vastaanotolla Listalta voi irrottautua myös puhelimitse Listautumisen voi tehdä korkeintaan kerran vuodessa Pegasoksessa näkyy vanhat väestövastuualueet Reseptit kohdistetaan niiden mukaan (listautumattomilla)) Listautuville suositellaan ensisijaisesti listalääkäriksi vanhaa omalääkäriä Kun potilas listautuu kirjataan Perustietolehdelle o Rasti poikkeusväestö kohtaan + kirjataan listalääkärin nimi o Huomautuksia kohtaan Lppkkvv (eli L=listautunut +päivämäärämerkintä esim. elokuun 5. 2013 L050813) o PRINTATAAN PERUSTIETOLEHTI JA LAITETAAN SE TOIMISTON LOKEROON Jolloin toimistossa / keskitetysti tehdään vielä aikatyyppikirjaus (kuten asemanvaihtajalle aikatyypille POMAV) eli o avataan sairauskertomus (vastaanottajan työlista lehdeltä UUSI VO kohdasta) o valitaan tekstin tallennus o valitaan muu kontakti ja kirjataan listautuu N. N:lle o tilastoidaan käynti aikatyypille PLIST (=listautunut asiakas) Seuraavat diagnoosit tai seurantaa edellyttävät tilat / hoidot ovat listautumisperusteita: o Diabetes o Sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta o Alzheimerin tauti ja muut dementiat ja hermoston rappeutumissairaudet o Psykiatriset pitkäaikaisdiagnoosit o Kehitysvammaisuus tai CP-vamma o Aivoinfarktin jälkitila o Paraplegia, tetraplegia ja muut halvausoireyhtymät o Päihdehäiriöt rauhoittavien / unilääkkeiden pitkäaikaiskäytt o Marevan hoito Listautunutkin potilas voidaan ohjata toiselle lääkärille Akuuttiasiassa, jos listalääkärille ei ole vapaita aikoja puolikiireellisessä asiassa siis EI perustaudin seurantakäynnille - jos listalääkärillä ei ole yhtään vapaata aikaa seuraavan 3 vkon aikana. kun asiakas haluaa vaihtaa terveysasemaa, mutta hän ei listaudu tietylle lääkärille, käyttäkää seuraavia resurssitunnuksia: o TESVAIH = ASEMAN VAIHTAJA TESOMA/TES o LINVAIH = ASEMAN VAIHTAJA LINNAINMAA/LIN LISTAUTUMATTOMALLE POTILAALLE TARJOTAAN ASEMAN
ENSIMMÄISTÄ VAPAATA AIKAA KENELLE TAHANSA LÄÄKÄRILLE! Liite 4. Ajanvarausblokit Varattu aika sisältää myös kirjaukset, joten potilaalle EI ajan pituutta kerrota Etenkin alkuun mieluummin ajan pituus ylä- kuin alakanttiin, jos olet epävarma Kommentteja kaivataan, jos jokin yleinen asia puuttuu listasta tai jokin kohta on ongelmallinen muutoin, laita viestiä liisa.lansipuro@tampere.fi Jos lääkärin listalla on vapaa ei kiireellinen aika huomiselle, siihen voi varata toki akuutin potilaan 15 30 45 Akuutti nilkka- / rannevamma Akuutti sormi- / varvasvamma Korvatulehdukset + jt Akuutti hengitystieinfektio Äkillinen vatsatauti Allerginen reaktio VTI, jos tarvitsee vo Ihottumat ja ihotulehdukset Patin näyttö (ei toimenpidettä) Murtuma/kipsikontrolli Sovittu yksittäinen nivelinjektio Aina yli 85-vuotiaat Akuutti selkä/niska Akuutti nivelongelma Päänsärky, huimaus Ahdistus / masennus / unettomuus Hengenahdistus ja keuhkoasiat Rintakipu sekä sydänasiat Todistukset (ei eläke) Peräpukamat Ehkäisy- ja gynekologiset ongelmat o Raskauden keskeytys o Sterilisaatiolausunto Krooniset tukielinvaivat Verenpaine Muistihäiriö selvittely Toistuvat vatsavaivat Syöpäkontrolli Urologiset ongelmat Yleisvoinnin lasku, laihtuminen, väsymys Allergiaselvittelyt DM yli kuukauden kestäneen sairausloman jatkot Tulkki mukana Uusi eläkeasia Harkinnan mukaan moniongelmainen potilas Työkyvyttömyyden selvittely Kuntoutussuunnitelma MUUTA HUOMIOITAVAA (potilaalle toiminnan muutoksista): Myös ne, joilla ei ole listautumista edellyttävää diagnoosia, voivat jatkossakin halutessaan käydä vanhan omalääkärinsä vastaanotolla, mutta tällöin heidän on tarvittaessa varauduttava odottamaan vastaanottoaikaa kauemmin. Hoidon tarpeen arvioinnin tarkoituksena on selvittää miten asiakasta voitaisiin parhaiten auttaa: o Joskus arviota tekevä sairaanhoitaja voi ratkaista asian samassa keskustelussa antamillaan ohjeilla o Joskus apu saadaan parhaiten vastaanotolla sairaanhoitajan, terveydenhoitajan tai esimerkiksi fysioterapeutin luona taikka ongelma kuuluu työterveyshuollon tai sosiaalitoimen hoidettavaksi o Tai ongelma voi edellyttää jonkinlaisista ennakkotutkimuksista tai seurannasta jo ennen lääkärin vastaanottoa
o Keskeistä on myös selvittää oireen tai sairauden luonnetta ja hoidon tarpeen kiireellisyyttä lääketieteellisestä näkökulmasta eri tarkistaa milloin kyseessä on akuutti päivystysluonteinen hoidontarve
Liite 5. Käyntien tilastointi listautumismallissa Käynnin vaativuus Pegasos tarjoaa Linnainmaan ja Tesoman vo:jen jälkeen käynnin vaativuuden arviointia, jonka lääkäri tekee jokaisesta käynnistä. YEK-vaihetta suorittavalla kollegalla koodit ovat KPY_ ja kokeneemmilla KPK_ KÄYNTIPALKKIO 1 (KPY1/KPK1) Tavallista käyntiä nopeampi ja / tai yksinkertaisempi vastaanotto, esimerkiksi: tavallinen hengitystieinfektio, yksittäinen vamma tai tuki- ja liikuntaelinongelma, ihomuutoksen arviointi tai muu yksittäinen oire tai sairaus, jälkitarkastus. Käynti on ajallisesti yleensä nopea, 10-15 minuuttia. KÄYNTIPALKKIO 2 (KPY2/KPK2) Tavallinen käynti, koskee esimerkiksi tavanomaisen verenpaineen, diabeteksen, sepelvaltimotaudin tai vastaavan säännöllistä kontrollia. Yksittäisen vaivan laajahko selvittely tai muutama ongelma. Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon käynnit ovat pääsääntöisesti tavallisia käyntejä. Yksittäisen mielenterveyden ongelman kontrollikäynti on luokkaa 2. Suurin osa vastaanottokäynneistä on tätä luokkaa. Ajallisesti tavallinen käynti on yleensä 15-30 minuuttia. KÄYNTIPALKKIO 3 (KPY3 / KPK3) Vaativa käynti, joka on tavallista käyntiä monimutkaisempi ja haasteellisempi. Esimerkiksi hankalan diabeteksen hoito, työkyvyn tai kuntoutusmahdollisuuksien laaja-alainen arviointi, monitahoiset psykososiaaliset ongelmat, haasteelliset päihdepotilaat. Tulkin avustuksella pidetyt vastaanotot ovat pääsääntöisesti vaativia. Ajallisesti kesto on usein tavanomaista pitempi, 30-60 minuuttia. Mikäli käynti sisältää selkeän toimenpiteen, voi sen kirjata normaalia vaativampaan luokkaan. Esimerkiksi luomen poisto tai poskiontelohuuhtelu ovat käyntiluokkaa 2. Lisäksi tilastoimme aiempaan tapaan toimenpiteenä tämän: HOITOASIOINTI (R Terveydenhuollon ammattilaisen konsultaatio ilman potilaskäyntiä. Lääkärin välittämä hoitoa koskeva tieto, ohje tai vastaava (puhelimella, tekstiviestillä tai vastaavalla tavalla). Asia kirjataan sairauskertomusjärjestelmään. TYÖAJAN SEURANTA Uuden VES:n mukaisesti lääkäreillä on 37 tunnin työaika, jonka toteutumista täytyy seurata. Lisäksi lääkäreille maksetaan tuntikorvausta menetetyistä käyntipalkkioista silloin kun he tekevät työtä esim. kotisairaanhoidossa tai osallistuvat esimiehen nimenomaan heille osoittamiin koulutuksiin tai palaverityöskentelyyn. Tämä ei siis koske esim. säännöllisiä lääkärikoulutuksia tai asemakokouksia. Tunnit kirjataan toistaiseksi erilliseen excel-tiedostoon joka tulee allekirjoittaa ja antaa esimiehelle. Kokonaistyötunnit tasataan 6 vkon jaksoissa ja ylitöitä tehdään vain erillisellä esimiehen luvalla. Korvattavien tuntien erittelyä ei tarvitse tehdä jokaiselle päivälle erikseen, vaan ainoastaan yleisellä tasolla, kuten lomakkeessa esimerkein ohjataan.
Liite 6. Tiedote väestölle omalääkärijärjestelmän vaihtamisesta listautumismalliin Kokeilu Tesoman ja Linnainmaan terveysasemilla: Vain pitkäaikaissairailla säilyy omalääkäri Tampereen kaupunki ryhtyy kokeilemaan Tesoman ja Linnainmaan terveysasemilla uudenlaista toimintakäytäntöä helpottaakseen potilaiden pääsyä lääkärin vastaanotolle. Pitkäaikaissairaille tai muusta syystä jatkuvaa seurantaa tarvitseville potilaille pyritään edelleen turvaamaan pitempiaikainen hoitosuhde omalääkärin kanssa, mutta muut, satunnaisesti hoitoa tarvitsevat käyvät vastaanotolla sen oman terveysasemansa lääkärin luona, jolle nopeimmin saa ajan. Kokeilu alkaa elokuussa terveysasemien kesäsulkujen jälkeen ja kestää vähintään vuoden. Potilaan ja lääkärin hoitosuhteen määrittely alkaa hoidon tarpeen arvioinnissa, kun potilas varaa itselleen aikaa terveysasemalle. Jos näyttää siltä, että potilas tarvitsee pitkäaikaissairautensa tai lääkityksensä vuoksi säännöllistä ja jatkuvaa lääkärin seurantaa, hän saa omalääkärin eli listautuu tietyn lääkärin potilaaksi, kertoo apulaisylilääkäri Liisa Länsipuro Tampereen kaupungin avopalveluista. Hän arvio, että terveysasemien potilaista 15-20 prosenttia tarvitsee omalääkärin. Kokeilussa Tesoman ja Linnainmaan terveysasemien potilaat voivat joko pitää nykyisen omalääkärinsä tai mahdollisuuksien mukaan valita jonkun muun terveysasemansa lääkäreistä. Suuri osa terveysasemien potilaista on satunnaisia lääkärissä kävijöitä. Heidän hoitoon pääsyään pyritään nopeuttamaan sillä, että heille tarjotaan omalta terveysasemalta vastaanottoaikaa sille lääkärille, jolle nopeimmin pääsee. Potilas voi toki varata vastaanottoajan myös entiselle omalääkärilleen, mutta silloin voi joutua odottamaan pidempään vapaata aikaa. Uudella toimintakäytännöllä pyrimme saamaan terveyskeskuspalveluistamme samanarvoisia kaikille ja samalla tasaamaan henkilöstön työkuormaa, apulaisylilääkäri Länsipuro sanoo. Tällä hetkellä lääkäreillä on varsin erikokoisia ja sairastavuudeltaan erilaisia väestövastuualueita. Jos lääkärin vastuualue on iso ja siellä sairastetaan paljon, odotusajat lääkärin vastaanotolle saattavat muodostua pitkiksi. Kun maantieteelliset väestövastuualueet puretaan, tilanne tasoittuu ja antaa mahdollisuuden tasapuolisempaan palveluun. Vastaavanlainen toimintamalli on käytössä useilla paikkakunnilla, muun muassa Helsingissä ja Pirkkalassa, ja kokemukset ovat hyvät. Kokeilun jälkeen katsotaan, miten malli on toiminut Tampereella. Jos kokemukset ovat hyvät, otetaan sama toimintamalli käyttöön kaikilla kaupungin 11 terveysasemalla. Niillä työskentelee tällä hetkellä noin kahdeksankymmentä lääkäriä.
Liite 7. Mittauslomakkeet
Terveyspalvelujen neuvonnan mittauslomake LINNAINMAA Mittauspäivämäärä Annetut lääkärinajat tähän voit täyttää tukkimiehen kirjanpidolla Yhteensä PVO20, PVOX20, PTOIM2 PVO30, PTOIM3 PVOA20 Ei annettu aikaa, sillä Aikaa ei ole antaa Ohjattu acutaan Ohjattu asemalle ilman aikaa Ajan peruutus Ajan vaihto Neuvonta
PVM SUORITUSPAIKKA NIMI AJANVARAUS LÄÄKÄRILLE YHT. Puhelinaika PVO20 PVOX, POMA PVOA 15 + 20 min., POMA PVO30 toimenp., 20 + 30 min. PPUHVL PALVELUSETELI Hoitajan vastaanott o EI OLE ANTAA AIKAA PVO20 PVOX, POMA PVOA 15 + 20 min., POMA PVO30 toimenp., 20 + 30 min. PPUHVL PALVELUSETELI Toimisto EI OLE ANTAA AIKAA PVO20 PVOX, POMA PVOA 15 + 20 min., POMA PVO30 toimenp., 20 + 30 min. PPUHVL PALVELUSETELI EI OLE ANTAA AIKAA
LÄÄKÄRIN LOMAKE Päivämäärä Nimi Toiminto Ajanvarausvastaanotto Akuuttivastaanotto Paperiaika/sähk.asiointi (potilasasiat) Hallintoaika (sis. kaikki ei potilasasiat) Puhelut Konsultaatiot Kokoukset ja koulutukset Tauot (esim ruokailu) Oheistoiminnot (siirtymisineen) Käytetty aika (min) Yhteensä (min) tukkimiehen kirjanpito (kpl) Potilas ei tullut vastaanotolle tukkimiehen kirjanpito (kpl) Ajanvarausvastaanotto 20min Ajanvarausvastaanotto 30min Akuuttivastaanotto Puhelinaika Lääkärin antamat ajat Yhteensä (kpl) Lääkärin peruuttamat ajat Yhteensä (kpl) Vastaanoton keskeytykset tukkimiehen kirjanpito (kpl) Yhteensä (kpl)