PERHETERAPIAN KEHITTYVÄ AMMATTIKÄYTÄNTÖ

PERHETERAPIAN KEHITTYVÄ AMMATTIKÄYTÄNTÖ ENSIMMÄINEN SUOMALAINEN PERHETERAPIAKONGRESSI KUOPIOSSA 14. 15.11.2002 Toimittanut Heikki Toivakka

Suomen perheterapiayhdistys ry. ja kirjoittajat ISBN 951-97357-1-2 Toimittaja: Heikki Toivakka, PsL, VET perheterapeutti, Tampereen yliopistollinen keskussairaala Kannen suunnittelu: Otto Toivakka Painopaikka: Loimaan Kirjapaino Oy Loimaa, 2003

ALKUSANAT Tämän kirjan artikkelit perustuvat Suomen perheterapiayhdistyksen ja Itä-Suomen perheterapiayhdistyksen järjestämässä Kehittyvä ammattikäytäntö kongressissa pidettyihin esityksiin. Kahden päivän aikana oli 39 istuntoa, joissa kuultiin lähes 50 esitystä. Näistä on kirjassa mukana 25. Kirjan rakenne noudattaa kongressin ohjelmaa. Perheterapian etiikkaa käsittelevän paneelin jälkeen tulevat kongressin pääteemoihin väkivalta, psykoosi, koulutus ja lastensuojelu liittyvät artikkelit. Niitä seuraavat muut aiheet, kuten perheterapia ja masennus, verkostotyön sovellukset ja psykologisen tutkimuksen käyttö perheterapiassa. Kirjan päättää kaksi puheenvuoroa perheterapian tulevaisuutta käsittelevästä paneelista. Useita mielenkiintoisia esityksiä jäi valitettavasti kirjan ulkopuolelle. Pääasiallisia syitä olivat tekijöiden kiireet ja esityksen perustuminen muualla julkaistuun tai julkaistavaan aineistoon. Kirjan toimitustyön voisi kuvata vaiheittain: yhteydenotto esitysten pitäjiin, muistutukset käsikirjoitusten jättöaikataulusta, lisämuistutukset ja vihoviimeiset muistutukset, artikkelien järjestäminen, yritys yhdenmukaistaa tekstien ulkoasua ja ilmeisimpien painovirheiden korjaaminen. Asiasisällön ja lähdeviitteiden paikkansapitävyyden tarkistamiseen ei mikään aikataulu olisi riittänyt, joten päätin siinä luottaa kirjoittajien omaan tarkkuuteen. Toivottavasti kirja antaa virikkeitä perheterapiaan liittyvän keskustelun jatkamiseen. Kirjoittajien ilmoittamat yhteystiedot ovat käyttöä varten. Tampereella 1.4.2003 Heikki Toivakka

SISÄLLYS: KEHITTYVÄ AMMATTIKÄYTÄNTÖ: Perheterapiakongressin avaukseksi ja jälkiarvioinniksi Jaakko Seikkula...10 TERVEISIÄ JÄRJESTÄJILTÄ Tapio Ikonen...13 EETTISTÄ POHDINTAA PERHETERAPIAKENTÄSSÄ Jan-Christer Wahlbeck, Hannu Kantola, Marja-Leena Käyhty, Pirjo Tuhkasaari & Klaus Lehtinen...14 VÄKIVALTA...28 VÄKIVALTA ON MORAALISTA TOIMINTAA -perheväkivallan tarinoista turvallisuuden tarinoihin Timo Rytkönen...29 IRTI VÄKIVALLASTA - JYVÄSKYLÄN MALLI: AUTTAJAVERKOSTO TOIMIJUUDEN PALAUTTAJANA Juha Holma & Aarno Laitila...43 PSYKOOSI...58 MONIAMMATILLINEN VERKOSTOTYÖ NUORTEN PSYKOOSIEN VARHAISTUNNISTAMISESSA Pirjo Keskitalo, Helena Niskanen & Kari Ruonala...59 ARKIELÄMÄN PUHE PSYKIATRISEN SAIRAALAHOIDON TARPEEN ARVIOINNISSA Pirjo Välivaara, Juha Katajamäki & Jukka Aaltonen...70

KOKEMUKSIA ENSIPSYKOOSIEN PERHEKESKEISESTÄ HOIDOSTA AIKUISPSYKIATRIAN VASTAANOTTO-OSASTOLLA Juha Metelinen, Anja Karppinen, Ilpo Kuhlman, Pertti Hella & Päivi Maaranen...78 KOULUTUS...84 PERHETERAPEUTTISEN IDENTITEETIN ULOTTUVUUKSIEN PROSESSOIMINEN KOULUTUKSESSA Pekka Holm & Jan-Christer Wahlbeck...85 UUSI POLKU PERHETERAPEUTIKSI Pekka Larivaara, Pirjo Keskitalo, Riitta-Liisa Pisilä, Aila Alasalmi, Kyllikki Keränen, Paula Sarias & Anja Taanila...90 PERHETERAPEUTTI PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Sirpa Lindroos...109 LASTENSUOJELU...120 TURUN SEUDUN LASTEN JA NUORTEN PERHEKUNTOUTUSPROJEKTI Anita Birstolin & Tarja Koffert...121 HUUMEIDEN KÄYTTÄJIEN VANHEMPIEN KOKEMUKSIA PARITERAPIASSA Sauli Airikka & Tarja Airikka...126 ENSITUKIRYHMÄ VAMMAISEN LAPSEN PERHEEN TUKENA Esa Nyman...140 PROJEKTI VAMMAISTEN LASTEN PERHEILLE: PERHETERAPEUTTI ENSITIETOPROSESSIIN JA TYÖNOHJAAJAKSI Mika Niskanen...152

LASTEN TURVATAITO - SEKSUAALISEN HYVÄKSIKÄYTÖN EHKÄISYHANKE Kaija Lajunen, Minna Andell, Leena Jalava, Timo Kalske, Päivi Kalilainen & Kaija Kemppainen...164 MUUT AIHEET...178 PARITERAPIAA MASENTUNEILLE Eija-Liisa Rautiainen...179 SULJETUSTA AVOIMEEN ASIANTUNTIJUUTEEN Tero Meltti & Laura Yliruka...190 KOKEMUKSIA DEPRESSIIVISTEN LASTEN PERHETERAPIOISTA Helena Lounavaara-Rintala, Pirjo Vuornos & Jan-Christer Wahlbeck...200 TOIMIVA PERHE: HANKE LASTEN JA PERHEIDEN TUKEMISEKSI, KUN VANHEMMALLA ON MIELENTERVEYSONGELMIA Tytti Solantaus, Leena Väisänen & Mika Niemelä...216 PERHE ON PARAS (POP) PROJEKTI: lastensuojelun verkostot 3 ½ -vuotisessa perheterapiakoulutuksessa Jukka Mulari, Pirjo keskitalo, Pertti Kukkonen & Mika Niemelä...221 VARHAINEN APU RIITTÄVÄN AJOISSA Anne Peltonen...231 NUOREN PSYKOLOGINEN YKSILÖTUTKIMUS PERHETERAPEUTTISENA INTERVENTIONA Heikki Toivakka...237 LAPSEN PSYKOLOGINEN TUTKIMUS PERHETERAPEUTTISENA INTERVENTIONA Leena Ullakonoja...246

LÄHEISNEUVONPIDON TAUSTAA Eeva-Liisa Tamski & Raija Rantola-Hämäläinen...257 PERHETERAPIAN TILA JA TULEVAISUUS...263 PERHETERAPIAN TULEVAISUUS 5 VUODEN KULUTTUA: ETIIKKA ENNEN VAIKUTTAVUUTTA Jukka Aaltonen...264 MIKÄ SAA MINUT TIKITTÄMÄÄN? Helena Lounavaara-Rintala...271 Henkilöhakemisto:...277

KEHITTYVÄ AMMATTIKÄYTÄNTÖ: Perheterapiakongressin avaukseksi ja jälkiarvioinniksi Jaakko Seikkula Suomen ensimmäinen perheterapiakongressi kuvastaa hyvin sekä perheterapian että yleisemmin perhekeskeisen ajattelutavan kehitystä Suomessa. Perheterapiayhdistys on nyt toiminut 17 vuotta ja se on kasvanut Suomen suurimmaksi psykoterapiayhdistykseksi. Perheterapia on hyväksytty tasavertaiseksi muiden psykoterapiamuotojen joukossa ja psykoterapian ammattinimikelain myötä erityistason perheterapiakoulutuksen saaneet ovat saaneet myös psykoterapeutin ammattinimikkeen. Psykoterapeuttien joukossa perheterapeutit muodostavat suurimman ryhmän. Useimmista muista psykoterapiamuodoista poiketen perheterapeuteista ylivoimaisesti valtaosa toimii julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa ja vain murto-osa yksityispraktiikassa. Viimeisimpänä suurena saavutuksena tällä saralla on KELA:n päätös alkaa rahoittaa lasten ja nuorten psyykkisten ongelmien hoitomuotona perheterapiaa lääkinnällisenä kuntoutuksena. Yksityinen perheterapia on tullut täydentämään hoitomenetelmien kirjoa, mutta fokus on säilynyt julkisella sektorilla. Viime vuosien aikana lasten, nuorten ja aikuisten ongelmien kirjo on kasvanut ja vaikeutunut. Kaikissa näissä perheterapeutit ovat eturintamassa kohtaamassa elämän ääritilanteita, kaikkein vaikeimpia ongelmia. Oli sitten kysy perheväkivallan hoidosta tai lasten seksuaalisen riiston hoidosta tai psykoosin kohtaamisesta, perheterapeutit ovat etunenässä kehittämässä näihin ongelmiin sopivia työmuotoja. Toimimme perhekeskeisen ajatuksen mukaisesti siten, että hoidossa integroidaan erilaisia hoitomuotoja ja toimimme myös verkostokeskeisesti siten, että eri ammattiauttajien yhteistyö tulee mahdolliseksi kussakin kriisissä. Verkostokeskeisyys merkitsee myös perheen ulkopuolisten voimavarojen mobilisoimista. Perheterapiaa on systemaattisesti koulutettu Suomessa noin 25 vuotta. Perheterapian työmuodot ovat tänä aikana kehittyneet ja monipuolistuneet. Kun me 1980-luvulla tulimme tutuiksi erilaisten systeemisten koulukuntien kanssa ja opiskelimme perheen ongelmien selitysmalleja ja opettelimme erilaisia usein näyttäviltä tuntuvia interventioita, niin tänä päivänä koulutuksessa ja työssä keskitytään paljon enemmän siihen, millaisia merkityksiä luomme itse keskustelussa. Perheterapia muuttuu 10

interventioiden tekemisestä yhdessä jakamiseksi ja asiakkaidemme kuulemiseksi. Meidän ammattitaitomme ei ilmene enää niinkään briljeeraavina temppuina tai vuorosanoina, vaan taitona sietää äärimmäisten ongelmien tuomaa epävarmuutta ja kehittää dialogista keskustelua perheessä jo olevien voimavarojen liikkeelle saamiseksi. Besserwissereistä on tullut myötäeläjiä. Viimeisimpänä uutena kehitysaskeleena Perheterapiayhdistyksen kansainväliset yhteydet ovat astuneet uudelle tasolle, kun liityimme Euroopan perheterapiayhdistykseen EFTA:aan siihen kuuluvan kansallisten perheterapiayhdistysten (NFTO) kamarin kautta. Vielä on liian aikaista sanoa tämän eurooppalaisen yhteistyön merkityksestä tai tuloksellisuudesta mitään, mutta haasteemme ovat kansainvälistyneet jo paljon aiemmin. Monet ongelmat Suomessa ovat jo monikulttuurisia ongelmatilanteita, joissa terapeuteilta vaaditaan kulttuurien tuntemusta ja hyväksyntää. Samaan aikaan perheterapeuttien muutto maasta toiseen kasvaa koko ajan. Nämä molemmat edellyttävät kansainvälisten yhteyksien lisäämistä ja yhteisten perheterapian kriteerien rakentamista Euroopassa. Suomella, samoin kuin muilla Pohjoismaissa on tässä enemmän annettavaa kuin saatavaa, mutta sen me mielellämme teemme. Perheterapia on paitsi psykoterapiaa myös sosiaalipolitiikkaa. Me puolustamme pohjoismaista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää ja toimimme sen suuntaan, että koko EU:ssa sosiaalinen ajattelu saa merkittävämmän aseman. Kaikissa näissä asioissa Kuopion perheterapiakongressi muodostui menestykseksi. Keskeiseksi teemaksi nousi perheterapian eettisen sisällön kehittäminen. Ongelmat tulevat niin moniulotteisiksi, että niissä perheterapeuttien eettisten periaatteiden selkeys auttaa säilyttämään toiminnan perspektiivin. Kongressin teemoissa keskityttiin hyvin paljon lasten erilaisiin ongelmatilanteisiin: lapsi perheväkivallan tai seksuaalisen riiston uhrina, lapsen asema masentuneen vanhemman perheessä, lapsen masennuksen hoito perheterapialla tai lasten asema lastensuojelutyössä. Kongressissa tuotiin esille uusia kansainvälisesti hyvin merkittäviä tuloksia vaikeimpien psyykkisten ongelmien, kuten psykoosin ja skitsofrenian perhekeskeisistä hoitomuodoista. Tällä alueella suomalaisilla on uranuurtajan asema ja suomalaisten merkittävin tutkimustyö on keskittynyt nimenomaan hoitojärjestelmien ja menetelmien kehittämiseen. Pyrkimyksenä on kohdata potilaat ja perheet kokonaisina ihmisinä eikä vain neurobiologisten oireitten tuottajana, joka näyttää olevan keskeistä useissa akateemisissa yliopistotutkimuksissa. Ratkaisevinta on aina itse hoitokäytäntö, eivät teoreettiset selitysmallit. Tämä on myös eettistä toimintaa, joka vastaa modernin 11

yhteiskunnan ihmiskuvaa, jossa myös asiakkaamme ovat itsenäisiä ja aktiivisia vaikuttajia, eivät vain hoitomme vastaanottajia. Kuopion kongressi onnistui pitkälti kuopiolaisten perheterapeuttien uhrautuvan työn ansiosta. Kaikkien panos oli tärkeää, mutta kaikkein tärkeimmän työn teki Itä- Suomen perheterapiayhdistyksen puheenjohtaja Tapio Ikonen, jota kaikki sydämissämme kiitämme. Hän sai jääräpäisellä dialogisuudellaan perheterapiayhdistyksen syttymään ajatukselle tieteen ja käytännön integroivasta tapahtumasta. Ja kun sitten alkoi tapahtua, siitä tulikin historiaa. Kiitämme kuopiolaisia hyvästä kongressijärjestelystä ja kiitämme kaikkia kongressissa esittäneitä rohkeudesta asettaa oma työnsä avoimesti arvioitavaksi. Sillä tavalla perheterapia kehittyy. Enää se ei kasva valmiiksi kirjoitetuista teorioista, vaan itse tuottamastamme tiedosta, joka syntyy analysoidessamme systemaattisesti omaa toimintaamme ja kouluttautumalla tämän tiedon pohjalta. Odotan jo innolla seuraavaa kongressia Oulussa keväällä 2006. 12

TERVEISIÄ JÄRJESTÄJILTÄ Tätä kirjoittaessani on kulunut jo tovi kongressista ja arki on palannut Kuopioonkin. Kongressiväsymys on jo väistynyt ja johtokuntammekin on alkanut orientoitua kongressin jälkeiseen toimintaan. Nyt on aikaa keskittyä paikalliseen toimintaan ja omien projektien eteenpäin viemiseen. Arkityö kulkee entiseen tapaan, ehkä hieman innostuneemmin kuin ennen kongressia. Katsaus perheterapiakentän nykytilaan oli vaikuttava ja innostava. Usko siihen, että kaikenlaisissa konteksteissa voidaan tehdä mielenkiintoista ja innovatiivista työtä on vahvistunut. Toivottavasti muillakin on samanlaisia muistoja kongressista. Jos into ajatella uusilla tavoilla, kokeilla, kehitellä omaa työtä ja dokumentoida sitä artikkelien, kongressiesitysten ja tutkimusraporttien muodossa on saanut lisäpotkua voimme olla järjestäjinä tyytyväisiä. Kongressi onnistui niin hyvin kuin vain uskalsimme toivoa, siitä kiitokset kuuluvat kaikille osallistujille! Tällainen tapahtuma on juuri niin hyvä kuin mitä osallistujat saavat aikaan. Paljon kiitoksia ansaitsevat myös kaikki ne jotka välittivät tietoa kongressista ja innostivat omissa verkostoissaan muita osallistumaan ja valmistelemaan esityksiä. Kiitoksia myös Suomen perheterapiayhdistyksen johtokunnalle yhteistyöstä ja kannustuksesta hankkeen toteuttamisessa. Omalle yhdistyksellemme tämä kongressi oli tähänastisen toiminnan huipennus ja monien yhdistyksen perustamiseen liittyvien haaveitten täyttymys. Toivottavasti tämä on kuitenkin tässä suhteessa alkusysäys eikä päätepiste! Kongressin onnistuminen antoi vahvistusta sille ajatukselle, että hyvät ajatukset toteutuvat vaikka sitten vaatisivatkin aikaa ja valmistelua, ehkä uskalluksen keräämistäkin. Samoin oli mukavaa huomata mitä kaikkea ryhmä sitoutuneita ihmisiä saa aikaan kun vain tarttuu toimeen ennakkoluulottomasti! Kiitokset yhdistyksemme aktivisteille ja koko talkooväelle! Tavataan Oulussa! Itä- Suomen Perheterapiayhdistyksen puolesta Tapio Ikonen 13

EETTISTÄ POHDINTAA PERHETERAPIAKENTÄSSÄ Jan-Christer Wahlbeck, psykologi, VE -perheterapiakouluttaja, kirjailija, Vuorovaikutusprosessien tutkimuskeskus, Helsinki Hannu Kantola, YM, sosiaalityöntekijä, et-perheterapeutti,hämeenlinnan perheneuvola. Marja-Leena Käyhty, Pirjo Tuhkasaari, ESH, VE -perheterapeutti, työnohjaaja, kouluttaja Klaus Lehtinen Suomen Perheterapiayhdistys ry:n johtokunnan 18.3.2002 Jyväskylässä hyväksymissä eettisen toimikunnan perusperiaatteissa todetaan mm. että "eettinen toimikunta avustaa johtokuntaa eettisen keskustelun ylläpitämisessä ja syventämisessä jäsenistön keskuudessa." Tämän takia toimikunta pyrki eettisen paneelin kautta Suomen ensimmäisen perheterapiakongressin aikana Kuopiossa 14.11.2002 nostamaan esille perheterapiakentän eettisten kysymysten erityispiirteitä. Eettisessä pohdinnassa keskeisiä käsitteitä ovat "vastuu, velvollisuus, oikea ja väärä" (Lacey 1986; Wahlbeck ym. 2001). Seuraavaan on koottu paneelin esittämiä ajatuksia ja kysymyksiä. Miksi perheterapian eettiset kysymykset nousevat Suomessa esille juuri nyt? Perheterapia on saanut vakiintuneen aseman monella alalla ja tämän vaikutusvallan käyttäminen vaatii korkeaa moraalia. Perheterapiakoulutusten ja -soveltamisten nopea kasvu ja kirjavuus on luonut tarpeen määritellä selkeämmin toiminnan reunaehtoja. Lain määrittelemän psykoterapeuttinimikkeen käyttöoikeuden kautta yhteiskunnallinen vastuullisuus korostuu. Perheterapiakoulutusten järjestämisessä kenelläkään ei ole eettisesti korruptoivaa monopoliasemaa. Mitä erityistä liittyy perheterapiakentän eettisiin kysymyksiin? Kuka on asiakas ja mikä on asiakkaan tilaus tai kenen kanssa on sovittu mistä hoidosta? Tämä on epäselvää ja saattaa prosessin aikana muuttua. 14

Kansainvälisesti laajasti tunnustettuja viitekehyksiä on monenlaisia ja jopa vastakkaisia käytäntöjä tukevia. Perheterapiaa tekevien sekä peruskoulutus että työkenttä vaihtelevat voimakkaasti ja sen kautta toimintakulttuurikin. Suomen Perheterapiayhdistys ry (joka itse ei toimi kouluttajayhteisönä) kokoaa eri tavalla koulutettuja, eri tavalla ajattelevia ja eri tavalla toimivia perheterapeutteja. Seuraavassa esimerkkejä perheterapiakenttään liittyvistä erityisistä eettisistä kysymyksistä. Kukin eettisen toimikunnan jäsen on valinnut kaksi kysymystä, joita hän "avaa" pohdintaa varten. KYSYMYS 1. Miten suhtautua perheterapeuttina kriittisesti ajattelu- ja toimintatapoihin, joita ehkä vasta tulevaisuudessa kyseenalaistetaan kulttuurissamme ja yhteiskunnassamme? ( Klaus Lehtinen) Perheterapialiikkeen voimakas kasvu ja innovatiivisuus Suomessa parin viime vuosikymmenen aikana on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta toki myös kaikenlaista minkä olisi suonut jäävän tapahtumatta. Uuden kehittäminen pitää aina sisällään onnistumisen mahdollisuuden ja virheiden vaaran. Lähtökohtana tälle pohdiskelulle voisi pitää vanhaa Hippokrateen valan ajatusta ettei hoidolla pidä huonontaa tilannetta. Tulin itse perheterapian piiriin 80-luvun alussa ja sain ratsastaa melkoisen hyökyaallon harjalla. Väitöskirjatyöhön kuulunutta seurantatukimusta tehdessäni, jouduin sitten vastakkain perheterapiainnostuksessa tekemämme työn vahvuuksien ja heikkouksien kanssa. Perheterapiakulttuuriin kuuluu ajoittain lähes hurmoksellinen uudesta innostuminen. Aikaisemman kirjallisuuden ja käytännön syvällinen tuntemus ei kulttuuriimme välttämättä kuulu, vaan koulutuksissa seurataan suhteellisen tuoretta kirjallisuutta. Kirjallisuuden laajuus huomioiden tämä on osin ymmärrettävää, mutta perheterapeutin kyky arvioida kriittisesti uusia teorioita ja menetelmiä kärsii. Itse opin kipeästi, että tarkempi aikaisempien kokemusten ja kirjallisuuden opiskelu olisi suojannut ainakin osalta virheitä. 15

KYSYMYS 2. Miten toimia perheterapeuttina lääketieteellisessä kontekstissa? (Klaus Lehtinen) Viimeisten kymmenen vuoden aikana psykiatria Suomessa on muuttunut voimakkaasti. Aktiivinen biologinen tutkimus on tuonut runsaasti uutta tietoa keskushermoston toiminnasta. Samanaikainen oireenmukaisen diagnostiikan tarkentuminen ja monimutkaistuminen sekä näyttöön perustuvan lääketieteen esiinmarssi on olennaisesti muuttanut psykiatrista kulttuuria. Psyykkinen häiriö mielletään nykypsykiatriassa lähinnä biologiseksi sairaudeksi, johon diagnoosin teon jälkeen haetaan oikea lääkitys. Turussa 80-luvun alussa perhe- ja verkostokeskeisiksi työvälineiksi kehitetyissä hoitokokouksissa ei enää tavoitella laajaa ja moniulotteista ymmärrystä vaan niissä pyritään vahvistamaan potilaan hoitomyönteisyyttä ja muut verkoston jäsenet valjastetaan sairauden oireiden tarkkailijoiksi. Yksilöpsykologinen ja vuorovaikutuksellinen näkökulma ovat unohtuneet. Olen ollut erityisen huolissani psykiatrien koulutuksesta, jossa laaja biologisdiagnostinen tietomassa on hukuttanut alleen mahdollisuudet paneutua syvällisemmin psykososiaalisiin hoitomenetelmiin ja niiden teoriaan. Samanaikaisesti hoitajien koulutuksessa on psykiatrian osuutta ratkaisevasti vähennetty. Kun vielä erikoissairaanhoitolain ja laman myötä useimmat psykiatriset hoitojärjestelmät ovat hukkuneet toistuvien organisaatiomuutosten syövereihin on systeemisesti kouliintuneena ajoittain varsin tuskallista toimia tällaisessa työympäristössä. Tunteet vaihtelevat pahimmillaan suuttumuksesta epätoivoon siitä, että 80-luvulla avautunut kansainvälisestikin ainutlaatuinen kehittämismahdollisuus on Suomessa hukattu. Nouseminen barrikadeille ja antautuminen tunteiden viemänä taisteluun tuskin kuitenkaan auttaa ketään. Ratkaistavaksi ongelmaksi nousee, miten voisimme perheterapeutteina eri tilanteissa herättää työtovereidemme ja oman uteliaisuutemme ja siten avata tilaa uusille näkökulmille potilaan ja perheiden vaikeuksiin. Yksittäisen potilaan hoidossa tämä usein vielä sitkeydellä onnistuukin, mutta miten ulottaa se organisaatioiden kehittämisen tasolle, jossa taloudellisuuskysymykset ovat ajaneet hyvän hoidon vaatimusten ohi. 16

KYSYMYS 3. Mistä rohkeutta ottaa eettisesti kantaa kollegoiden ja yhteistyötahojen toimintaan? (Hannu Kantola) Jokainen julkisissa palveluissa toimiva perheterapeutti on varmaan löytänyt itsensä hämmästelemässä kollegojensa ja yhteistyökumppaneittensa toimintatapoja. Erilaiset organisaatioiden toimintakulttuurit, ammatilliset viitekehykset ja erilaiset käsitykset terveydestä ja sairaudesta, normaalista ja poikkeavasta tuottavat hyvinkin erilaisia toimintatapoja samankaltaisten ongelmien ja häiriöiden hoitamisessa. Tämä synnyttää väistämättä myös jännitteitä perheterapeuttien ja heidän kanssaan yhteistyösuhteissa olevien työntekijöiden välille. Perheterapeutti joutuu pohtimaan omaa eettistä vastuutaan. Jännite kollegiaalisuuden ja asiakkaan edun välillä. Kun näemme ristiriitaa asiakkaan edun ja kollegojen toiminnan välillä, miten toimimme, jos näemme siinä jotain eettisesti arveluttavaa? Kunnioitammeko enemmän asiakkaan etua vai kollegan toimintaa? Monesti yhteistyösuhteissa eettinen vastuu asiakkaasta hämärtyy. Jännite avoimuuden ja kollegan kunnioittamisen välillä. Eettisten kysymysten esiin nostaminen yhteistyötilanteista koettelee perheterapeutin ammatillista itsetuntoa. Jos perheterapeutteina asetamme kyseenalaiseksi kollegojen toimintatavat, tulee meidän olla tarpeeksi vahvoja oman harkintamme perusteiden esiin tuomisessa. Asian esille ottamisen vaikeus; puhunko suoraan vai vaikenen Tässä joudumme kysymään, ketä varten teemme työtämme, asiakasta, hänen perhettään vai organisaatiota varten? Vaikenemalla omista eettisistä epäilyistä pääsemme ehkä hetkeksi helpommalla, mutta vaikeneminen tuottaa väistämättä lisäongelmia yhteistyösuhteisiin. Perusteiden löytäminen ja omien eettisten pohdintojen pulmallisuus Asiakkaittemme elämän ongelmatilanteita voidaan katsella monesta eri näkökulmasta. Perheterapeuttien erilainen pohjakoulutus ja kunkin hetkinen ammatillinen innostus vaikuttaa väistämättä ymmärrykseemme asiakkaan ongelmasta ja sen edellyttämästä toimintatavasta. Erilaiset toimintatavoille löytyy perusteet, vaikka 17

ne näyttävät olevan keskenään ristiriitaisia. Eettisen harkintamme perusteet löytyvät mm. Lasten oikeuksien julistuksesta, asiakas- ja potilaslainsäädännöstä, sekä kunkin ammattikunnan eettisistä toimintaohjeista. Kun oman eettisen harkinnan perusteet ovat selvillä, löytyy rohkeus ottaa eettiset ongelmat avoimeen keskusteluun. KYSYMYS 4. Miten huomioida sekä vanhemmat että lapset eturistiriitatilanteessa? (Hannu Kantola) Huoltoriitatilanteet: lapsen etu vai vanhemman etu? Kuullaanko lasta ja lapsen ääntä todella hoito- ja palveluketjun eri pisteissä? Osaammeko tulkita oikein lapsen toivetta ja tarvetta silloin, kun hän ei sitä itse selkeästi ilmaise (ikä, lojaliteettiristiriita ym.)? Meneekö lapsen etu vanhemman edun edelle, niin kuin tulisi? Nämä ristiriitatilanteet ovat palveluketjuja haastavia ja myös raastavia. Kaltoin kohdellut lapset, missä menee ilmoittamiskynnyksen raja? Ilmoittamisvelvollisuuden tulisi olla selvä asia ja siitä tulisi olla selkeät toimintaohjeet. Kuitenkin joudumme usein kysymään, suojelemmeko lasta ja perhettä väärin perustein. Miten paljon kaltoin kohtelua siedämme pelätessämme asiakkaan menettämistä. Jos suljemme silmämme, syyllistymme myös itse lapsen kaltoin kohteluun. Tietosuojakysymykset eri toimijoiden kesken Tiedon siirtoon verkostotyötilanteissa sosiaalitoimen, terveydenhuollon ja koulutoimen välillä liittyy juridisten pulmien ohella myös eettisiä pulmia. Joskus on hankalaa ratkaista, mitä tietoa toiset osapuolet tarvitsevat voidakseen toimia oikein, ja minkä tiedon siirtäminen ei ole välttämätöntä. Erityisesti tämä ristiriita näkyy insesti- ja väkivaltaepäilyjen kohdalla. Mistä on eettisesti oikein pidättäytyä ja mihin on eettisistä syistä ryhdyttävä? Erilaisuuden kunnioittaminen suhteessa eri hoitoideologioihin ja käytäntöihin; meneekö lapsi pesuveden mukana? Riittääkö oma ymmärryksemme koulukunta- ja hoitonäkemyksistä johtuvien erilaisten toimintatapojen arviointiin? Löytyykö eri toimijoilla yhteinen näkemys siitä, mikä on käypä hoito missäkin ongelmatilanteessa? Yhteistyötilanteissa meidän perheterapeutteina tulee olla valmiita perustelemaan omat toimintatapamme. Tämän 18

jälkeen voimme avartaa omaa ymmärrystämme pyytämällä yhteistyökumppaneiltamme samaa. Eettisten ongelmien pohtimisessa, eettisessä harkintaprosessissa tarvitsemme peiliä; työparikkia, tiimiä tai yhteistyöryhmää. Yhteinen eettinen pohdinta vahvistaa yhteistyötä ja varmistaa lapselle parhaan saatavilla olevan avun. KYSYMYS 5. Miten perheterapiakoulutuksissa toisaalta vaatia tarpeeksi vahvasti henkilökohtaista prosessointia ja toisaalta tarpeeksi kunnioittaa osallistujien yksityisyyttä ja heidän yksityiselämänsä rajoja? (Marja-Leena Käyhty) Oman terapian vaatimus on yksilöterapiakoulutuksessa huomattavasti helpompi toteuttaa kuin perheterapiakoulutuksessa. Kun on kysymys psykoterapiakoulutuksesta, monet ovat sitä mieltä, että yksilöterapiakokemus on riittävä edellytys myös tulevalle perheterapeutille. Mutta voitaisiin hyvällä syyllä olla myös sitä mieltä, että perheterapeutti tarvitsisi perheterapiakokemusta omaan perheen kanssa ja oikeastaan sen oman perusperheen kanssa sehän terapeutin silmälasit on muovaillut! Yksilöterapiassa hän ei ainakaan saa kokemusta perheterapiassa olemisesta sisältäpäin. Oman nykyperheen raastaminen perheterapiaan ei välttämättä tekisi oikeutta muille perheenjäsenille. Löytyykö mitään riittävän hyvää korvaavaa keinoa auttaa tulevaa perheterapeuttia oivalluksiin omasta perheestään ja itsestään? Sukupuun käsittely koulutusryhmässä, ja vanhempien ja sukulaisten haastattelut sitä täydentämään, ovat kaikki vähän puutteellisia tavoitteen kannalta. Kuitenkin nekin vetävät mukaan sellaista henkilökohtaista tietoa koulutettavasta, että se voi herättää eettisiä kysymyksiä hänen ja perheenjäsenten suojaamisesta. KYSYMYS 6. Miten perheterapiasopimuksen tekemisessä ja kaikkien sitoutumisen rakentamisessa huomioida jokaisen perheenjäsenen yksilöllinen tilanne ja näkemys? (Marja-Leena Käyhty) 19

Perheterapian tekemisen varsin välttämätön edellytys on riittävän hyvä yhteistyö kaikkien perheenjäsenten kanssa. Aikuisten perheenjäsenten osalta yhteistyön syntymisestä on helpompi vakuuttua. Kun mukana on myös lapsia ja nuoria, kyselen, onko mahdollista vakuuttua yhteistyön edellytyksistä kaikkien osalta riittävästi. Kunkin yksilöllinen tilanne on aivan omansa perhe toivoo ja pelkää muutosta, eikä luottamus terapeuttiin/terapeutteihin ole heti valmis. Ei ole yksinkertaista varmistua siitä, että kaikki tulevat riittävästi kuuluiksi alkuvaiheessa. Jos terapeutti lähtee liikkeelle ennen kuin hänellä on tarpeeksi hyvä kontakti kaikkiin läsnä oleviin, voi kokemus olla kaikkea muut kuin rakentava ja usein johtaa keskeytyksiin. Perheen valtakuviot vaikuttavat voimakkaasti, samoin kuin perheen ja terapeutin väliset yhteisymmärryksen synnyttämisen vaikeudet. KYSYMYS 7. Toteutuuko perheterapia käytännössä psykoterapiana ajatellen psyykkistä? (Pirjo Tuhkasaari) Miten olla suhteessa sellaiseen, kun ei tiedä mitä ei tiedä? Voiko ilman eläytyvää vuorovaikutusta ymmärtää? Perheterapialla psykoterapiana on vielä lyhyt historia. Vasta jokin aika sitten psykoterapia herätti perheterapeuttien keskuudessa ristiriitoja, niin terapian määrittäjänä kuin omaan perheterapeutiksi kouluttautumiseenkin liittyvänä. Nyt jokainen haluaa psykoterapeutti-nimikkeen. Ihmisten elämään liittyviä ongelmia ja kärsimystä ymmärretään vallitsevasti sairaus- ja terveysajattelun pohjalta. Lääketieteen näkemystä pidetään virallisena näkemyksenä, jonka kriteerein psykoterapiaa Kelan tukemana myönnetään myös perheille. Ihmisen elämään ja suhteisiin liittyvät ongelmat lääketieteellistetään, niistä tehdään sairauksia (lääketehtaiden voimakkaalla tuella). Ihmisen kokemukset, tunteet ja merkitykset pyritään keskittämään aivokemiaan. Olosuhteiden poissulkeminen, ihmisen eristäminen aidoista elämänyhteyksistään ja omasta itsestään on vallitsevan medikalisaation ja bioteknologian aikakautena keskeistä. Elävän yhteyden katkeaminen niin omaan itseen kuin toisiin ihmisiin on nimetty depressioksi (jota usein hoidetaan samoin kuin mikä sen on aiheuttanutkin). Lääketieteen lähestymistapa on lähteä vatupassilla metsään, kun psykoterapian välineenä on kompassi. Psykoterapialla ei ole 20

juuri mitään tekemistä lääketieteen kanssa. Näin ristiriita, joka liittyy perheterapiaan psykoterapiana tulee ymmärrettäväksi, siltä osin, kun halutaan sanoutua irti vallitsevasta määrittelystä. Perheterapialla on ajassamme valtavat mahdollisuudet yhteyksiin liittäjänä, katkenneiden yhteyksien rakentajana ja tukijana sekä menetettyjen yhteyksien työstämisessä. Näillä yhteyksillä tarkoitan ihmisen yhteyttä omaan itseen, tunteisiinsa, sisäisiin kokemuksiinsa ja sitä kautta ihmisten välisten suhteiden toimivuutta. Rakkaudelle ja vihalle, sisäiselle elävyydelle luovuudelle, ihmisen kokemuksissa ja suhteissa arvon antamista. Sisäisen elävyyden tuhoutuminen uhkaa ihmisen kykyä eläytyä toiseen ja näin myös kykyä suhteisiin. Elämässä toivon ylläpitämiseksi tarvitaan yhteyttä tunteisiin ja eläytymiskykyä. Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/59, 1 ja 2 :ssä sekä asetuksessa 1994/564, 1 ja 2 :ssä säädetään terveydenhuollon nimikesuojatuista ammattihenkilöistä. Psykoterapeutin ammattiin johtavalla koulutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen hyväksymää: 1) vaativan erityistason psykoterapiakoulutusta 2) vähintään kolmevuotista yhtenäistä erityistason psykoterapiakoulutusta, joka sisältää vähintään 200 tuntia teoreettista koulutusta ja riittävästi työnohjausta sekä omakohtaista psykoterapiaa; tai 3) muuta vastaavaa koulutusta. Perheterapiaa psykoterapiana määrittävät ydinsanat ovat: ammatillisuus, tietoisuus, ymmärtäminen, hoitaminen ja vuorovaikutus, niin perhekokonaisuuden kuin yksittäisten perheenjäsentenkin psykologisen tilanteen huomioiminen. Psykoterapiamuodoille yhteistä on, että ne perustuvat potilaan/perheen ja terapeutin väliseen hyvään yhteistyösuhteeseen. Pyrkimys ymmärtää ja liittää yhteyksiin on keskeistä. Mikään terapia ei ole itsestään selvästi psykoterapiaa. Mitä se on, riippuu viime kädessä terapeutista ja rakentuvasta yhteistyösuhteesta. Psykoterapeutin koulutus antaa valmiuksia ja luvan toimia, mutta terapeutti on vastuussa psykoterapian kriteerien täyttymisestä. Onko meillä perheterapeuteilla vaarana joutua vallitsevien valtavirtojen vietäväksi, jolloin työssämme alkavat painottua vallitsevat arvot? Tehdäänkö todella perheterapiaa, vai onko vaarana, että esim. lapset putoavat pois istunnoista ja tehdäänkin pariterapiaa? Tosinaan niin voi olla tarkoituksenmukaisinta, mutta olemmeko tietoisia toimintamme todellisista motiiveista? Tai voiko istuntoihin tulla yhtäkkiä uusia 21

vanhempia ilman, että asiaa työstetään? Tai laajennetaanko perheterapia sellaisiin kokoonpanoihin, jossa kukaan ei kohtaa ketään? Oli aika, jolloin perheen systeemissä yksilön näkeminen oli kiellettyä onko nyt vaarana, että kun olemme oppineet näkemään yksilön perheessä, olemme uuden haasteen edessä; miten tehdä perheterapiaa koko perheen kanssa? Miten tehdä perheterapiaa yhä monimuotoisempien perhekokoonpanojen kanssa? Miten samalla välittää psykoterapeuttisen ihmistutkimuksen elämänhistoriallista luonnetta, ihmisten hoitamisesta päättäville tahoille? Miten välittää ihmisen kokemusmaailman ja tunteiden ääntä? Eli miten omat arvomme ja elämänkatsomuksemme sekä niiden muutokset vaikuttavat siihen, miten ongelmat näemme ja miten toimimme? Miten voisimme säilyä tietoisina piilovaikutuksista, jotka ohjaavat työskentelyämme perheterapioissa? Miten voisimme olla kriittisiä vallitsevien painotusten ja käytettävän kielen suhteen? Näkökulma, josta perheterapiaa psykoterapiana tarkastelen perustuu omiin, vuosien kokemuksiin, perheterapioihin, joiden kesto on vuodesta neljään vuoteen, istunnot kahden, kolmen tai neljän viikon välein. Terapiat ovat alkaneet, kun perheterapian tarve on jo perusteellisesti tutkittu esim. lastenpsykiatriassa, perheneuvolassa tai perheen itsensä tiedostamana tarpeena. Kyseiset perheet ja perheterapiaprosessit ovat opettaneet minulle monia merkittäviä asioita. Olen miettinyt mitkä tekijät tekevät perheterapiasta perhepsykoterapiaa ja pitäisikö perheterapeuttia nimittääkin perhepsykoterapeutiksi? Mikä on perheterapiassa terapiamuotona kantavaa? Perheterapialle ominaista on, että usein jo yksikin istunto sisältää psykoterapeuttisia elementtejä. Ajattelen, että perheterapiasta psykoterapiaa tekevät mm: 1. Mahdollistavat olosuhteet setting (puitteet, tapahtumapaikka) rakenne; aika, paikka, sopimus ajoista, kestosta, molemminpuolinen sitoutuminen prosessiin jatkuvuus, toistuminen, ennakoitavuus terapeutin mielessä oleva tila, ei pelkästään kalenterissa oleva aika mahdollistaa: - todellisten ongelmien ja haavoittumisien esilletulon - suhteiden syntymisen, niiden kehittymisen ja yksilöitymisen - prosessit ja tarvittavan työstämisen 22