INDIKAATIOT MASSIIVISEN KEUHKOEMBOLIAN INVASIIVISET HOIDOT Hannu Manninen Toimenpideradiologian professori, KYS l Hemodynamiikkaa uhkaava embolia ja kontraindikaatio trombolyysille TAI Massiivi embolia ja niin kriittinen tilanne että on epätodennäköistä että iv lyysi ehtisi vaikuttaa ennen hemodynamiikan romahtamista Hoidon tavoitteet Avreginos ED et al J Vasc Surg2015:61:559-65 l Estää potilaan kuolema l Ehkäistä kroonisen tromboembolisen pulmonaarihypertension kehittymistä l parantaa elämänlaatua l Katetrihoidot Tekniikat l Mekaaninen hajottaminen l Katetri trombektomia l UÄ tehostettu selektiivinen trombolyysi l Kirurginen embolektomia Katetrihoitotekniikat l Trombin fragmentointi Pigtail tyyppisellä erikoiskatetrilla (tai koronaari Pigtail katetrilla), pulverisointi pyörivällä korikatetrilla, PTA l Katetriaspiraatio (8-10 fr) l Rheolyyttiset trombektomiaktetrit (Aspirex, Clot Buster etc) l Periferiassa hitaasti kehittynyt trombi usein organisoitunut à Ei hajoa manuaalisesti pyöriteltävällä saparokatetrilla l Hajotus pallolla l Aspirex Aspiraatiokatetri Pigtail Angiojet Aspirex 1
Trombin mekaaninen hajotus ja aspiraatio l Keuhkovaltimokierto paranee kun proksimaalinen trombi jakaantuu tilavuudeltaan suurempaan perifeeriseen valtimopuustoon l Trombin pilkkoutuessa trombolyysille altis pinta-ala lisääntyy l Osittainenkin rekanalisaatio usein parantaa perfuusiota ja vähentää sydämen kuormitusta riittävästi l Toisaalta trombin hajotessa voivat aiemmin avoimet haarat tukkeutua ja tukostaakka kasvaa à pyritään rajoittamaan hoito vain toisen keuhkon alueelle l Merkittävät vuotokomplikaatiot vähäisiä (2.4%) 17 jos ei systeemistä trombolyysiä l Mekaanista hajotusta voi tehostaa paikallisella trombolyysillä jos ei vastaaiheita l Väkevä urokinaasi tai tpa l Mahdollisesti kiihdyttää fibrinolyysiä myös syvissä laskimoissa à uuden KE:n todennäköisyys pienempi? l Keuhkojen kapillaarikierron parantuessa kehittyvän pulmonaalihypertension todennäköisyys vähenee? l Vuotokomplikaatioiden todennäköisyys kasvaa suhteessa käytettyyn annokseen Embolian mekaanisen hajoituksen/ ekstraktion tavoitteet l Keuhkovaltimoresistenssin pienentämineen joka mahdollistaa pulmonaalipaineen alenemisen l Oikean kammion dilataation ja dysfunktion helpottaminen l Cardiac outputin ja systeemi verenpainetason nopea parantaminen POTILAS 1 Perustekniikka - 71 v mies, iso tuore vas cer median alueen infarkti 4.4. hengitysvajaus, UÄssa oik puolen kuormitus, CT:ssa bilateraalinen embolisaatio - katetrihajoitus, aspiraatio oik keuhkosta, - aloitetaan Marevan, pientä hemorrhagiaa infarktissa vaatien tauotuksen - asteittainen toipuminen Aspiraatiokatetri Potilastapaus 2: Hajotus+selektiivinen lyysi 68 v nainen, hypotyreoosi, verenpainetauti - massiivi bilateraalinen keuhkoembolia, saturaatio 90% lisähapella - iv streptokinaasi, CCU:lle, elvytys, kardiogeeninen shokki - mekaaninen hajoitus 2
Oikean keuhkon hoito - aspiraatio, Pigtail katetri hajoitus, 0.5 milj yks urokinaasia - Pulse Spray infuusiokatetri oik ylälohkoon, 40 000 yks/t, Klexane 60 mgx2-11 t infuusion jälkeen oik ylälohko hyvin auennut Pigtail katetri 21.9 klo 22 Pigtail hajotus +aspiraatio 22.9. klo 9 aspiraatio katetri Potilastapaus 3 Katetriaspiraatio ja paikallinen trombolyysi 41v perusterve mies Nilkkavamman vuoksi viikon kipsihoito 3 viikkoa kipsin poiston jälkeen rasitushengenahdistusta lisääntyvästi à ottanut alkoholia, kouristanut ja kollabeerannut CTA:ssa massiivinen KE, RV/LV = 1.4 RV LV l Alkoanamneesin vuoksi ei systeemistä trombolyysiä l Katetriaspiraatio + paikallinen urokinaasiliuotus l Primääritulos hyvä, ei ileokavaalista trombia l Klexane ja Marevan jatkoon l Seuraavana päivänä todettiin korkea SLT alaraajassa UÄ-tehostettu trombolyysi (EKOS) l Multi-side hole infuusiokatetrin ja monielementti UÄ vaijerin yhdistelmä l Lin PH et al, Vascular 2009;suppl 3:S137-47 l 15 EKOS vs 18 katetritrombolyysia l Trombolyysin teho 100% vs 50% l hoitoaika17 vs 25 t l mortaliteetti 9.1% vs 14.2% l hemorragiset komplikaatiot 0% vs 21.4% Potilastapaus 4 UÄ-tehostettu trombin liuotus (EKOS) - 80 v nainen, mun vajaat, RR tauti - ak hengitysvajaus, saturaatio 74% lisähapella 88% - korkea DVT, Marevan - CPAP hoito, ei päästä vierottumaan - Pulmonaali TT: Massiivinen ratsastava keuhkoembolia Vas Oik EKOS - 6 fr pitkä holkki oik pulmonaalirunkoon - 24 cm matkalla oleva hoitoalue - 60 000 IU/t urokinaasi infuusio 24 t - EKOSin edut: pienempi trombolyyttiannos 3
Oik ylälohko aukeaa, samoin valtaosa vas keuhkovaltimoista - kliinisesti hyvä vaste - päästään vierottamaan CPAP laitteesta Kirurginen embolektomia l Kirurginen embolektomia l Potilaat verenkierroltaan epävakaita, lisäksi usein KE:n taustalla vakavia liitännäissairauksia à leikkauskelpoisuus? l Merkittävä perioperatiivinen kuolleisuus Potilastapaus 5 Kirurginen embolektomia 47 v mies Klippel-Trenaue syndrooma (reiden alueen multippelit venamalformaatiot) kampurajalan takia amputaatio - edeltävästi 2 malformaation embolisaatiota ja haavarevisio+plastia - Sääritynkäleikkauksessa potilas mene elottomaksi, paineluelvytys, happeutuu huonosti - kytketään ECMO laitteeseen ja viedään angiolabraan: Katetrihajotus aspiraatio tehotonta - Embolektomia: Perfuusioleikkaus, nousevan aortan pihditys yms - leikkauksen loppuvaiheessa v cava filterin laitto Cava filter Alaonttolaskimosuodatin (Käypä Hoito-suositus 2010) l Pysyvä l Ileokavaalinen tukos ja vasta-aihe AK-hoidolle tai trombolyysille l Toistuva KE asianmukaisesta AK-hoidosta huolimatta l Tilapäinen l Laskimotrombin selektiivisen katetritrombolyysin tai kirurgisen hoidon ajaksi jos KE:n vaara suuri ja AK-hoito vastaaiheinen - Syd oik puolen vajaatoiminta aluksi, toipuu asteittain - filterin poisto 1 kk kuluttua - kirurginen embolektomia iso toimenpide, sopii ei-perussairaille KYS:n kokemukset l V. 2000-20014 yhteensä 18?? potilasta - tekniikat: Katetrihajoitus, aspiraatio 8-12 fr katetreilla ja pitkillä holkeilla, trombektomialaitteet (Clot Buster, Aspirex), paikallinen urokinaasi, EKOS - 30 vrk kuolleisuus 5/18 (28%) (versus 2/12 (17%) (Kuo WT et al Chest 2008;134:250-4) l Learning curve: aina tehohoitolääkäri mukana, toimenpiteen end point hapetuksen korjaantuminen, ei radiologinen tulos! l Parhaimmillaan hengenpelastava toimenpide 4
Keuhkoembolian katetrihoidon näkymiä l Alkavaa näyttöä että on hyödyllistä myös submassiivin embolian hoidossa (Avreginos et al J Vasc Surg 2015;61:559-65) l Ei hemodynaamista instabiliteettia mutta epänormaali oik kammion funktio tai näyttö syd infarktista l tarvitaan tutkimusta systeemisen lyysin ja katetritekniikoiden välille 5