Toimenpiteeseen tulevan potilaan antikoagulaatiohoito ja veren hyytymishäiriöt. Jarkko Karihuhta

Transkriptio

1 Toimenpiteeseen tulevan potilaan antikoagulaatiohoito ja veren hyytymishäiriöt Jarkko Karihuhta

2 Hemostaasi Verenhyytymisjärjestelmässä Verihiutaleet Reagoivat verisuonen sisäpinnan endoteelivaurioon ja vierasmateriaaleihin aggregoitumalla Hyytymisjärjestelmän proteiinit eli hyytymistekijät Aktivaatio muodostaa fibriinitulpan

3 Hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkitykset Verihiutaleiden estäjät Käytetään etenkin valtimotautien yhteydessä Hyytymistekijöihin vaikuttavat Käyttöaiheita mm. eteisvärinä, sydämen keinoläpät, laskimotukokset ja keuhkoembolia

4 Verihiutaleiden estäjät Asetyylisalisyylihappo (ASA) Klopidogreeli Prasugreeli Tikagrelori

5 Antikoagulantit K-vitamiinin estäjät Varfariini Uudet antikoagulantit Tekijä Xa:n esto: Apiksabaani, Rivaroksabaani Trombiinin esto: Dabigatraani

6 Ongelma Antitromboottisia lääkityksiä käytetään vähentämään sairaudesta tai sen hoidosta johtuvaa tromboosialttiutta vähentämällä veren hyytymistä Toisaalta kajoaviin tomenpiteisiin liittyy lisääntynyt vuotovaara Tromboosivaara vs. vuotovaara

7 Kun antitromboottista lääkitystä käyttävälle potilaalle suunnitellaan toimenpidettä Tromboosiriskin arviointi Toimenpiteeseen liittyvän vuotovaaran arviointi Lääketauon ajoitus Tarvitaanko siltahoitoa?

8 Tromboosiriskin arviointi Tärkeimmät tromboosivaaraa lisäävät tilat: Eteisvärinä (FA) Sydämen läppäproteesit Äskettäinen tromboembolia: TIA tai stroke, laskimotukos tai kehkoembolia Sepelvaltimon stentti

9 Tromboosiriskin arviointi / eteisvärinä FA:n liittyy lisääntynyt TIA:n ja aivohalvauksen riski Hyytymä muodostuu sydämen eteiskorvakkeisiin ja voi emboloida aivovaltimoihin FA:n lisäksi liitännäissairaudet, ikä ja sukupuoli vaikuttavat tapahtumavaaraan

10 Tromboosiriskin arviointi / eteisvärinä CHADS2 -pisteytys CHADS2 -VASC -pisteytys Kliininen parametri Pisteet Kliininen parametri Pisteet Sydämen vajaatoiminta (CHF) 1 Sydämen vajaatoiminta (CHF) 1 Hypertensio 1 Hypertensio 1 Ikä ( 1 Ikä ( 2 Diabetes 1 Diabetes 1 Aiempi TIA tai iskeeminen aivohalvaus (Sekundaaripreventio) 2 Aiempi TIA tai iskeeminen aivohalvaus (Sekundaaripreventio) 2 Maksimipisteet: 6 Muu valtimotauti 1 Ikä vuotta 1 Naissukupuoli 1 Maksimipisteet: 9 UpToDate: 2014: Perioperative management of patients receiving anticoagulants

11 Tromboosiriskin arviointi / eteisvärinä Pisteytyksten ensisijainen tarkoitus on auttaa päätetäessä FA -potilaan antikoagulaatiohoidon aloituksesta Käytetty myös perioperatiivisen aivohalvausvaaran arviointiin Etenkin CHADS2 Ei prospektiivista tutkimusnäyttöä toimenpiteisiin liittyvässä tromboosivaarassa

12 Tromboosiriskin arviointi / sydämen läppäproteesit Sydämen keinoläppiin liittyy läppätromboosin vaara Seurauksena läpän toimintahäiriö ja/tai emboliat (stroke) Riski vaihtelee läpän sijainnin, tyypin ja potilaan muista riskitekijöistä riippuen AK- hoitona varfariini

13 Tromboosiriskin arviointi / sydämen läppäproteesit Riskitaso Kliininen tilanne Korkea - Mitraalikeinoläppä - Vanhat aorttakeinoläpät (tilting disc ja pallo-tyyppiset) - Iskeeminen aivotapahtuma 6 kk: sisällä Keskinkertainen - Kaksiliuskainen aorttaläppä ja yksi tai useampi seuraavista: - FA UpToDate - Aiempi iskeeminen aivotapahtuma - Korkea verenpaine - Diabetes - Sydämen vajaatoiminta - Ikä > 75 vuotta Matala - Kaksiliuskainen aorttakeinoläppä eikä muita riskitekijöitä UpToDate: 2014: Perioperative management of patients receiving anticoagulants

14 Tromboosiriskin arviointi / laskimotukos ja keuhkoveritulppa Syvien laskimoiden tukos (SLT) Alaraajojen ja lantion alueen laskimot tavallsimmin Keuhkoembolia (KE) Laskimoon muodostunut tukos emboloituu liikeellelähdettyään keuhkovaltimoon SLT ja KE ovat saman tautitilan ilmentymiä Uusiutumistaipumus etenkin tuoreissa tapauksissa

15 Tromboosiriskin arviointi / laskimotukos ja keuhkoveritulppa Riskitaso Kliininen tilanne Korkea - Laskimotukos tai keuhkoembolia 3 kk:n sisällä - Merkittävä trombofilia Keskinkertainen - Laskimotukos tai keuhkoembolia 3-12 kk:n sisällä - Lievä trombofilia (esim. tekijä V -Leiden tai protrombiinin mutaatio) - Toistuvat laskimotukokset - Aktiivinen syöpä Matala - Laskimotukos tai keuhkoembolia > 12 kk: aiemmin Riski VTE:n komplisoitumiselle ilman AK-hoitoa on suurin välittömästi tapahtuman jälkeen Kuukauden kuluttua riski on n % Kolmen kuukauden kuluttua riski on 4-5 %! Toimenpiteen siirtäminen (jos mahdollista) pienentää VTE:n uusiutumisen vaaraa merkittävästi

16 Toimenpiteeseen liittyvän vuotoriskin arviointi Toimenpide ja sen invasiivisuus Mahdollisen vuodon anatominen sijainti voi olla hankala Potilaasta johtuvat tekijät (esim. ikä, munuaisten tai maksan vajaatoiminta)

17 Potilaan vuotoriskiin vaikuttavat tekijät HAS-BLED -luokitus Kliininen muuttuja Pisteet H Hypertension (> 160 mmhg) 1 A Abnormal renal and liver function 1-2 S Stroke 1 B Bleeding tendency or predisposition 1 L Labile INR (if warfarin in use) 1 E Eldery (> 65 y) 1 3 pistettä tai enemmän ennusti merkittävästi lisääntynyttä vuotovaaraa invasiivisissa kardiologisissa toimenpiteissä! Thromb Haemost 2012; 108:65 D Drugs or alcohol abuse 1-2 Max: 9

18 AK-hoidon tauotuksen ajoitus Kun toimenpiteeseen liittyvä vuotavaara on suurentunut on AK- hoito syytä tauottaa Toimenpitteestä johttuva syy Potilaasta johtuva syy Lääkeaineen ominaisuudet (puoliintumisaika) vaikuttaa tauon pituuteen Tauon ainakana tarvitaan ns. siltahoitoa suuren tromboosivaaran potilailla

19 AK-hoidon tauotuksen ajoitus: Warfariini (Marevan ) Warfariini estää maksassa tapahtuvaa K- vitamiiniriippuvaista hyytymistekijöiden synteesiä Tekijät II (protrombiini), VII, IX, X Vaikutus voidaan määrittää INR -kokeella Puoliintumisaika: tuntia Kun tavoitellaan INR < 1,5 tarvitaan n. viiden vrk:n tauko kun hoitoalue on INR 2,0-3,0 Kun hoito-alue on korkeampi (2,5-3,5) saatetaan tarvita pidempää taukoa

20 AK-hoidon tauotuksen ajoitus: Varfariini (Marevan ) Varfariinin uudelleen aloitus h toimenpiteestä ellei lisääntynyttä vuotavaara enää ole Kun varfariini aloitetaan uudelleen, hoitoalueelle pääsy kestää yleensä vähintään vähintään kolme - neljä vuorokautta - usein pidempäänkin Potilas on useita päiviä ilman riittävää AK-hoitoa Tarvitaan siltahoitoa, jos tromboosivaara on suuri

21 AK-hoidon tauotuksen ajoitus: Dabigatraani (Pradaxa ) Estää trombiinin toimintaa: Fibrinogeenin muuttuminen fibriiniksi estyy Puoliintumisaika tuntia Tauotus h ennen toimenpidettä Munuaisten toiminta vaikuttaa Tavaomaisesti aloitetaan uudelleen 24 h toimenpiteestä Suuren vuotoriskin toimenpiteissä voidaan potiaasta riippuen käyttää myös pidempää tauotusta Siltahoito APTT lääkkeen jäännösvaikutuksen tutkimisessa??

22 AK-hoidon tauotuksen ajoitus: Rivaroksabaani (Xarelto ) Suora tekijä Xa:n estäjä Protrombiinin muuttuminen trombiiniksi estyy Puoliintumisaika 7-11 h Tauotus 2-3 vrk ennen toimenpidettä Merkittävässä munuasiten vajaatoiminnassa pidempi Uudelleen aloitus 1-3 vrk toimenpiteen jälkeen Vuotovaaran vaikutus Anti-faktori Xa lääkevaikutuksen havaitsemisessa??

23 AK-hoidon tauotuksen ajoitus: Abiksabaani (Eliquis ) Suora tekijä Xa:n estäjä Protrombiinin muuttuminen trombiiniksi estyy Puoliintumisaika 7-11 h Munuaistoiminta vaikuttaa Tauotus 2-3 vrk ennen toimenpidettä Uudelleen aloitus 1-3 vrk Vuotovaaran mukaan

24 Siltahoito Jos potilaa tukosvaara on merkittävästi suurentunut ja ak-hoito joudutaan tauottamaan toimenpiteen vuoksi, voidaan tarvita ns. siltahoitoa pienimolakylaarisella hepariinilla (LMWH) Tarkoituksena on korvata hidasliikkeisempi AKhoito nopealiikkeisemmällä ja paremmin hallittavalla LMWH-hoidolla

25 Siltahoito Varfariinin yhteydessä aina Paitsi pienen tukosvaaran potilaat Uudet AK-lääkkeet ovat varfariinia nopeammin eliminoituvia ja niiden vaikutus alkaa nopeammin Siltajoitoa ei aina tarvita Uusien antikoagulanttien yhteydessä, jos potilas ei voi ottaa ak-hoitoaan p.o. ennen tai jälkeen toimenpiteen Siltahoidon toteutukseen ja käytettävään LMWH-annokseen vaikuttaa potilaan yksilöllinen tromboosiriski sekä munuasiten toiminta

26 Siltahoito Varfariinin yhteydesseä preoperatiivisen INR-tason mukaan Suuren tukosvaaran potilas Kun INR on alle hoitoalueen aloitetaan LMWH -pistokset Enoksapariini (Klexane ) 1 mg/kg x2 /vrk s.c. Munuaisten vajaatoiminnassa ja iäkkäillä rerusoidut annokset Jätetään pistämättä 24 h ennen toimenpidettä 6-8 h toimenpiteestä profykasia annos 40 (20) mg, ellei vuotovaaraa Hoitoannos aloitetaan 24 h toimepiteestä, jos hemostaasi OK ja jatketan kunnes INR on ollut hoitoalueella 2 vrk

27 Siltahoito Keskisuuren tukosvaaran potilas Kun INR on alle hoitoalueen aloitetaan LMWH -pistokset Enoksapariini (Klexane ) Potilaan paino > 70 kg 80 mg x1 s.c Potilaan paino < 70 kg 60 mg x1 s.c. Jätetään pistämättä 24 h ennen toimenpidettä Hoitoannos aloitetaan 24 h toimepiteestä, jos hemostaasi OK ja jatketan kunnes INR on ollut hoitoalueella 2 vrk

28 Siltahoito Pienen tukosvaaran potilas: Ei siltahoitoa

29

30

31

32 Preoper INR Jos preoperatiivinen INR on liian korkea (toimenpiden huomioiden) Toimenpidettä siirretään tai INR-arvo kumotaan K-vitamiinilla ja/tai hyytymistekijä valmisteella (Cofact, Octaplex )

33 Verihiutaleiden estäjät ASA 100 mg x1 Jos käytetään primaaripreventiossa voidaan yleensä tauottaa ennen toimenpidettä Ei todettua valtimotautia Diebeetikot Hypertensio potilaat, joilla muita riskitekijöitä Usien potilaan omatoimisesti aloittama lääkitys ( varmuuden vuoksi ) Tauotus viikkoa ennen toimenpidettä on yleensä riittävä (kaikki verihiutaleiden estäjät)

34 Verihiutaleiden estäjät Jos valtimotautitapahtuman vaara on suuri, ei lääkitystä tule tauottaa lukuun ottamatta hyvin suuren vuotovaaran operaatiota (esim. kallonsisäinen operaatio) Aivoinfarktin jälkitila Sepelvaltimotauti (Erityisesti stentattu!) Vaikea ASO -tauti

35 Verihiutaleiden estäjät Jos valtimotautitapahtuman vaara on suuri, ei lääkitystä tule tauottaa lukuun ottamatta hyvin suuren vuotovaaran operaatiota (esim. kallonsisäinen operaatio) Jos potilaalla on sepelvaltimon stentti, ei klopidogreeli-, tigagreloritai pasugreeli-lääkitystä tule tauottaa 6 viikon sisällä metalliverkkostentin laitosta 6 kuukauden sisällä lääkeainestentin laitosta Jos tauotus on välttämätön, kardiologin tai sisätauttilääkärin konsultaatio Tauotus viikkoa ennen toimenpidettä on yleensä riittävä

36 Vuotoalttiudet Trombosytopeniat Von Willebrandin tauti Hemofiliat Maksan vajaatoiminta Toimitaan tapauskohtaisesti hematologin tai sisätautilääkärin (maksasairaus) ohjein Trombosyytit, hyytymistekijä- ja plasmavalmisteet, traneksaamihappo, desmopressiini

37 Kiitos!