Tromboosiprofylaksia kirurgiassa: kenelle, miksi?

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Tromboosiprofylaksia kirurgiassa: kenelle, miksi?"

Julia Niemelä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Tromboosiprofylaksia kirurgiassa: kenelle, miksi? Jukka Saarinen LT, erikoislää ääkäri TAYS verisuonikirurgia Hatanpää ään sairaala, kirurgia Tampere

2 Avainsanoja: oireettomuus, kumulatiivinen riski, myöhäinen keuhkoembolia,, vielä myöhäisempi posttromboottinen syndrooma

3 Tromboembolinen riski kirurgiassa Geerts ym. Chest 2001;119:132S 175S 175S riskitaso pohkeen tukos korkea tukos keuhko embolia fataali embolia matala: : pieni kirurgia, ei riskitekijöit itä 2% 0.4% 0.2% 0.002% lievä: 40 : v. keskiraskas kirurgia, alle 40 v raskas kirurgia 10 20% 2 4% 1 2% % 0.4% korkea: yli 40 : yli 40 v raskas kirurgia 20 40% 4 8% 2 4% % korkein: syöpäkirurgia ja raskas ortopedia ja traumatologia 40 80% 10 20% 4 10% 0.2 5%

kirurgia, ei riskitekijöit itä 2% 0.4% 0.2% 0.002% lievä: 40 : 40 60 v.

4 Tukos raskaan ortopedian jälkeenj Geerts ym. CHEST 2001;119:132S 175S 175S toimenpide tukoksia yhteensä korkeiden tukosten osuus emboliat yhteensä fataalit emboliat lonkan protetisointi 45 57% 57% 23 36% 36% % % 0.4% polven protetisointi 40 84% 9 20% 1.8 7% % 0.7% lonkan murtumaki rurgia 36 60% 60% 17 36% % %

emboliat yhteensä fataalit emboliat lonkan protetisointi 45 57% 57% 23 36% 36% 0.

5 Pidennetty profylaksia ortopediassa Pidennetty profylaksia ortopediassa Geerts Geerts ym. ym. Chest Chest 2001;119:132S 2001;119:132S 175S 175S 4% 4% 12% 12% 14% 14% 27% 27% Yhteens Yhteensä 3% 3% 9% 9% 20% 20% 37% 37% Hull Hull % 1% 5% 5% 4% 4% 12% 12% Lassen Lassen % 3% 13% 13% 8% 8% 23% 23% Spiro Spiro % 9% 13% 13% 19% 19% 32% 32% Dahl 1997 Dahl % 6% 8% 8% 7% 7% 19% 19% Planes Planes % 7% 24% 24% 18% 18% 37% 37% Bergqvist Bergqvist pidennetty, pidennetty, korkea korkea tukos tukos normaali, normaali, korkea korkea tukos tukos pidennetty pidennetty profylaksia profylaksia normaali normaali profylaksia profylaksia n=luku n=luku LÄHDE HDE

12% 215 215 Lassen Lassen 1998 1998 3% 3% 13% 13% 8% 8% 23% 23% 435 435 Spiro Spiro 1997 1997 9% 9% 13% 13% 19% 19% 32% 32% 218 218 Dahl 1997 Dahl 1997 6% 6% 8% 8% 7% 7% 19% 19% 173 173

6 Tromboembolisia riskitilanteita ei kirurgisilla potilailla Akuutti sydäninfarkti Iskeeminen aivoinfarkti Pitkittynyt vuodelepo: maligniteetti, sydämen vajaatoiminta, infektio raskaus

7 Ei kirurgisen tukoksen taustaa sydäninsuffisienssi ninsuffisienssi: staasi alaraajoissa aivoinfarkti: immobilisaatio,, hyperkoagulaatio aivoinfarkti sydäninfarkti ninfarkti: staasi staasi,, hyperkoagulaatio, immobilisaatio infektio: hyperkoagulaatio, dehydraatio, immobilisaatio raskaus: hyperkoagulaatio,kompressio,hormonit infektio raskaus: RISKITEKIJÖIT ITÄ YLEENSÄ PALJON

staasi,, hyperkoagulaatio, immobilisaatio infektio: hyperkoagulaatio, dehydraatio,

8 Laskimotukos syntyy monen tekijän summaationa

9 Postoperatiivinen laskimotukos Kirurginen etiologia leikattava alue leikkauksen kesto, leikkausvuoto, verityhjiön n käyttk yttö anestesiamuoto postoperatiivinen ambulaatio yksilökohtainen kohtainen etiologia: hyytymishäiri iriö,, syöpä, obesiteetti,, ikä,, tupakointi, aiempi tromboembolia,, hormonaalinen lääl ääkitys

postoperatiivinen ambulaatio yksilökohtainen kohtainen etiologia: hyytymishäiri

10 Päiväkirurgian erityispiirteitä Leikkaukset hyvin heterogeenisiä Lokalisaatio Leikkausaika Ambulaatio Potilaat nuorempia ja terveempiä?

11 Matala riski Laparoskooppinen benignin taudin kirurgia Yläraajan ja selän n ortopedia Kaulan alueen kirurgia Pieni yleiskirurgia Tavallinen laskimokirurgia Poikkeuksena hyvin pitkä leikkausaika, iso vuoto tai kirurgiset ongelmat junktioalueilla

yleiskirurgia Tavallinen laskimokirurgia Poikkeuksena hyvin

12 Epäselv selvä alue Polven artroskopia Yleensä verityhjiöss ssä tehtävä alaraajakirurgia

13 Päiväkirurgiassa yksilökohtainen kohtainen riski korostuu

14 Merkittävä laskimotukoksen riski Polven ja lonkan tekonivelkirurgia Lonkan murtumakirurgia Intra abdominaalinen abdominaalinen syöpäkirurgia Lantion alueen syöpäkirurgia

15 Postoperatiivisen tukoksen ominaispiirteet 80% trombeista sääritasolla yleensä oireeton keuhkoembolia täysin mahdollinen sääs ääritason tromboosin yhteydessä posttromboottinen oireyhtymä noin 30%:lle sääritason tromboosin jälkeen

mahdollinen sääs ääritason tromboosin yhteydessä

16 Pohjetukoksen ennuste Saarinen JP ym. J Vasc Surg 2002;36: C0 1 C2 3 C4 6 pohjetuk os k ontrolli

17 Clinical and anatomical findings of acute iliofemoral deep venous thrombosis Saarinen JP et al. Phlebology 2004;19: pohje pohje popl pohje reisi pohje lantio Kolmiulotteinen pylväs

Phlebology 2004;19:42 46 46 180 160 140 120 100 80 60 40 20

18 Clinical and anatomical findings... Saarinen JP et al. Phlebology 2004;19: ETIOLOGIA idiopaattinen hyytymishäiri iriö maligniteetti trauma kirurginen toimenpide immobilisaatio raskaus/lapsivuodeaika naishormonisubstituutio yhteensä KORKEA TROMBI 40 (55%) 1 (1%) 10 (14%) 4 (5%) 10 (14%) 7 (10%) 1 (1%) 0 (0%) 73 (100%)

maligniteetti trauma kirurginen toimenpide immobilisaatio raskaus/lapsivuodeaika

19 Oireisen tromboembolian ilmaantuvuus leikkaushoidon jälkeenj White RH et al. Thromb Haemost 2003;90: toimenpidettä,, 55 kk jakso oireinen tromboembolia 91 vrk kuluessa postoperatiivisesti tromboemboliaa (0.8%) 5049 keuhkoemboliaa

Thromb Haemost 2003;90:446 55 1 653 275 toimenpidettä,, 55 kk

20 Oireinen tromboembolia leikkaushoidon jälkeen White RH et al. Thromb Haemost 2003;90: nouseva ikä maligniteetti aiempi tromboembolia neurokirurgia lonkan artroplastia aortan alaraajan alaraajan verisuonikirurgia 56% sairaalahoidon jälkeen

aiempi tromboembolia neurokirurgia lonkan artroplastia

21 Lääkkeellisen ehkäisyn vaihtoehdot Pienimolekyylinen hepariini Selektiivinen tekijä X esto Suora trombiinin esto

22 Kompressiohoito antiemboliasukka tehostaa laskimopaluuta Br J Surg 2004;91: sokkoutettu vertailu pohje ja reisisukan välillv lillä kirurgisilla potilailla (n=426): reisisukka+hepariini: : vähiten v trombeja HUOM: sukkahoito ja lääl ääkehoito tuovat synenergiaa kombinoituna

23 Hoidon aloitus preoperatiivinen aloitus: Eurooppa postoperatiivinen aloitus: USA Sokkoutettu näyttö: : voidaan aloittaa joko pre tai postoperatiivisesti Käypä hoito suositus: molemmat vaihtoehdot hyväksytt ksyttäviä

24 Ehkäisyn pituus kirurgiassa lyhyt hoitoaika hoitoaika noin 7 vrk jos ei korkeaa riskiä kirurgiassa pitkä ä hoitoaika 30 vrk jos korkea riski muilla potilailla potilaskohtainen harkinta: vähintään n altistuksen jatkumisen ajan (esim. vuodelepo)

25 Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery Turpie et al. Arch Intern Med 2002;162: Randomoituja Fondaparinuuksi 2.5 mg*1 6 tuntia postoper 3668 (100%) enoksapariini 40 mg*1 / 30 mg*2 12 tuntia preoper tai tuntia postoper 3676 (100%) ei evaluoitavissa 986 (26.9%) 973 (26.5%) evaluoitavissa 2682 (73.1%) 2703 (73.5%)

26 Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery Turpie et al. Arch Intern Med 2002;162: ,7 13, ,8 10 prosenttia 8 6 6,8 6,5 5,2 tromboemboliat syvä laskimotukos korkea tukos matala tukos 4 2,9 2 1,3 0 fondapx n=2682 enoxap n=2703

27 Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery Turpie et al. Arch Intern Med 2002;162: Ei merkitsevää eroa: Fataali vuoto, vaikea sisäinen inen vuoto, reoperaation vaativa vuoto Haavainfektio Kuolleisuus ad 49 vrk

28 Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery Eriksson BI et al. Arch Intern Med 2003;163: vte total vte oireinen fondaparinuuk si 1,4 0,3 plasebo 35 2,7

29 Prevention of deep venous thrombosis European Manual of Medicine (in press) Saarinen JP, Heikkinen MA, Salenius J P lääkeprofylaksia ja sukkahoito kombinoituna lääkehoidon aloitus joko pre tai postoperatiivisesti fondaparinuuksi ensisijainen korkean riskin ortopediassa pitkä hoitoaika korkean riskin ortopediassa, GE kirurgiassa ja urologiassa

30 Miten tromboosiprofylaksia toteutetaan Systeemi puuttuu kokonaan ja preventio perustuu sattumaan Kirjallinen ohje, jako riskiryhmiin Riskilaskuri

31 Tromboosiprofylaksiaohje HASA 2005 TROMBOOSIPROFYLAKSIA Hatanpään sairaala 2005 / Jukka Saarinen HYYTYMISEEN VAIKUTTAVIEN LÄÄKKEIDEN TAUOTUS: ASA (disperin, asperin, asasantin): 7 vrk preoperatiivisesti K lo pido greeli (p lavix) 7 vrk preoperatiivisesti Varfariini (marevan): 3 vrk preoperatiivisesti (INR) LASKIMOTUKOKSEN ESTOLÄÄKITYKSEN ALOITUS: Pienimolekyylinen hepariini (Fragmin): 5000 KY s.c. 6 tuntia postoperatiivisesti Synteettinen tekijä X inhibiittori (Arixtra): 2.5 mg s.c. 6 tuntia postoperatiivisesti LÄÄKKEELLISEN PROFYLAKSIAN HOITOAIKA: Lyhyt hoitoaika: 7 9 vuorokautta postoperatiivisesti Pitkä hoitoaika: 30 vuorokautta postoperatiivisesti MUU PROFYLAKSIA: Kompressiosukat, varhainen mobilisaatio LASKIMOTUKOKSEN RISKITEKIJÄT: Aiempi tromboembolia (sairastettu syvä laskimotukos tai keuhkoembolia) Tiedossa oleva hyytymishäiriö Korkea ikä (>65 v.), tupakointi, obesiteetti, naishormonisubstituutio Pitkä (>60 minuuttia) leikkausaika, pitkä (>30 minuuttia) verityhjiöaika Korkean riskin leikkaus (GE syöpäkirurgia, urologinen syöpäkirurgia, polven ja lonkan tekonivelkirurgia ja lonkkamurtuman kirurgia) KIRURGINEN HOITO Laparoskooppinen kirurgia laparosappi, laparofundo, diagnostinen skopia Pehmytkirurgia, matala riski T yräleikk aus, laskim o leikk aus, laparo to mia Pehmytkirurgia, korkea riski GE syöpäkirurgia Urologinen syöpäkirurgia Ortopedia, matala riski Selkäkirurgia, käsi olkakirurgia, podologia Ortopedia, kohtalainen riski Polven artroskopia Ortopedia, korkea riski elektiivinen teko nivelkirurgia lonkkamurtuman leikkaushoito raskas traumatologia LÄÄKEPROFYLAKSIA Ei lääkeprofylaksiaa Lääkeprofylaksia erityistapauksissa Jos aiempi tromboembolia tai >3 riskitekijää: lyhyt hoitoaika Lääkeprofylaksia Pitkä hoitoaika Ei lääkeprofylaksiaa Lääkeprofylaksia erityistapauksissa Jos aiempi tromboembolia ja käytössä vety, >2 riskitekijää ja vety tai >3 tekijää, lyhyt hoitoaika Lääkeprofylaksia Pitkä hoitoaika

32 Riskilaskuri laskimotukoksen ehkäisyss isyssä Pyritää ään n tunnistamaan kohonnut riski laskimotukokseen pisteytyksellä Korkean riskin potilaiden tunnistaminen Aina suhteellinen

33 vakioitu ja päivitettyp laskimotukosten estohoito on olennainen laatutekijä nykyaikaisessa sairaalahoidossa

Samankaltaiset tiedostot

Tromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015

Tromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015 Tromboosiprofylaksian nykytilanne Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015 Tromboosiprofylaksia Vähentää laskimotukoksen aiheuttamia komplikaatioita Ei saa aiheuttaa komplikaatioita Laskimotukos ja keuhkoveritulppa