HELSINGIN TERVEYSKESKUS PITÄJÄNMÄEN TERVEYSASEMA HYVÄ VASTAANOTTO 10.4.-29.11.2013 LOPPURAPORTTI Hyvä vastaanotto-tiimi: Marjo Parkkila-Harju, Suvi Paananen, Terttu Henriksson, Jaana Jääskeläinen, Kirsti Alholm ja Merja Toivonen. Projektiin osallistuivat myös Kristian Siekkinen ja Minna Tuominen 1
Sisällysluettelo JOHDANTO... 3 ONGELMAT... 4 TAVOITTEET... 5 MITTAUKSET... 6 JATKOSUUNNITELMA... 9 LOPUKSI... 11 2
JOHDANTO Pitäjänmäen terveysasema on osa Helsingin sosiaali- ja terveysviraston terveysasemaverkostoa ja kuuluu Lännen terveysasemat tulosyksikköön. Pitäjänmäen terveysaseman avosairaanhoidon perustehtävänä on huolehtia alueensa asukkaiden kansanterveyslain mukaisten avosairaanhoidon-, ehkäisyneuvonnan ja aikuisneuvonnan palveluiden järjestämisestä. Lääkäripalvelut lasten- ja äitiysneuvolaan annetaan myös terveysasemalta, vaikka neuvolapalvelut kuuluvat hallinnollisesti Helsingin organisaatiossa Perhe- ja sosiaalipalveluihin. Neuvolaterveydenhoitajat toimivat myös terveysasemamme tiloissa ja toimimme heidän kanssa tiiviissä yhteistyössä. Lisäksi terveysasemallamme toimii fysioterapian akuuttivastaanotto neljänä päivänä viikossa. Pitäjänmäen terveysasemalla on yhdeksän lääkärinvirkaa ja seitsemän terveyden- tai sairaanhoitajan virkaa ja viisi perushoitajan virkaa, joista yksi työskentee omahoitajana ja neljä toimistossa. Apulaisylilääkäri ja osastonhoitaja tekevät noin puolet työajastaan kliinistä työtä ja puolet hallinnollisia tehtäviä. Osa lääkäreistä tekee 60 tai 80 % työaikaa, joten eri lääkäreitä asemalla työskentelee vaihtelevasti 10-11. Väestöpohja yli 16 600 asukasta. Kaikki lääkärin virat on apulaisylilääkärin virkaa lukuun ottamatta vakituisesti täytetty, joten tilanteemme on suhteellisen hyvä verrattuna moneen muuhun terveysasemaan. Pitäjänmäen alue on kasvanut viime vuosien ajan voimakkaasti uuden rakentamisen myötä ja väestömme on kasvanut merkittävästi. Tämän vuoksi saimme yhden työparin eli lääkärin ja sairaanhoitajan vakanssit, joista sairaanhoitaja aloitti toukokuussa ja lääkäri syyskuussa 2013. Lääkäri-hoitajatyöparimalli otettiin käyttöön terveysasemallamme v. 2011. Työparimallin tarkoituksena on parantaa hoitoon pääsyä ja hoidon jatkuvuutta sekä varmentaa hoidon tarpeen arvioita sekä lisätä asiakastyytyväisyyttä. 1.5.2011 Helsingin terveyskeskuksessa on ollut käytössä listamalli terveydenhuoltolain edellyttämän valinnanvapauden toteuttamiseksi. Potilaat voivat valita terveysasemansa itse ja halutessaan myös lääkäri-hoitajatyöparin kerran vuodessa. Ennen Hyvä vastaanotto-projektin alkamista kiireettömälle lääkärin vastaanotolle on joutunut odottamaan terveysasemallamme noin 4-6 viikkoa, T3 oli 32-42. Hoitajien kiireettömän vastaanottoajan T3 mediaani oli alkuvuonna 15. Akuuttiajan tarvitsijoille on pyritty tarjoamaan aika aina samalle päivälle joko lääkäreille tai hoitajalle, joskus poikkeustapauksissa seuraavalle päivälle. Vastaanottoaikaa odottavien jonoa ei terveysasemallamme ole ollut mikäli yhtään vastaanottoaikaa ei 3
ole antaa potilaan ottaessa yhteyttä, häntä on pyydetty soittamaan seuraavalla viikolla uudelleen. Terveysasemien johto linjasi alkusyksystä 2013, että kiireetön aika on aina annettava, jos se on hoidon tarpeen arvion mukainen. Tämä on tarkoittanut joillain asemilla aikojen avaamista jopa 3 kk päähän. Pitäjänmäen terveysasemalla Hyvä vastaanotto-projekti aloitettiin huhtikuussa 2013. Hyvään vastaanottoon osallistuu koko asema ja kaikki työntekijät, mutta pienempi tiimi on osallistunut projektin seminaareihin ja suunnitteluun. Tiimiimme kuuluu yksi toimiston perushoitaja, kaksi omahoitajaa, osastonhoitaja, yksi terveyskeskuslääkäri ja apulaisylilääkäri. Projektin aikana asemamme apulaisylilääkäri ja osastonhoitaja ovat vaihtuneet, mutta apulaisylilääkärin sijainen on ollut projektissa mukana terveyskeskuslääkärinä alusta lähtien ja osastonhoitajan sijainen aloitti työssään kaksi päivää ennen viimeistä seminaaria. Uusi vakituinen osastonhoitaja aloittaa virassaan tammikuun 2014 alussa. ONGELMAT Terveysaseman ongelmana on ollut jopa kuuden viikon jonotusaika kiireettömälle lääkärin vastaanotolle. Myös omahoitajan vastaanotolle on ajoittain ollut pitkä jonotusaika. Näin olleen akuuttiajoille valuu sellaisia ei-akuutteja potilaita, jotka eivät kuitenkaan voi odottaa vastaanotolle pääsyä kuutta viikkoa. Lääkärimme avaavat itse aikansa aina viikon kerrallaan perjantaisin. Alkuviikosta vapaat lääkärin kiireettömät vastaanottoajat kuuden viikon päähän on yleensä jo kaikki annettu ja loppuviikosta yhteyttä ottavaa asiakasta on usein jouduttu pyytämään soittamaan seuraavalla viikolla uudelleen, kun aikoja taas avataan. Työparimalliin siirtyminen ei ole tapahtunut ongelmitta, vaan työparimallissa on paljon tiivistämisen tarvetta. Yhtenä syynä tähän on varmasti ollut henkilökunnan nopea vaihtuminen: osa henkilökunnasta on ollut äitiys- ja hoitovapaalla, osa erikoistuvista lääkäreistä on siirtynyt tekemään sairaalapalveluita ja on ollut myös pitkiä sairaslomia. Näin ollen työparimallin jalkauttaminen käytännön toimintaan ja hoidon jatkuvuus ei ole toteutunut toivotusti, kun pahimmassa tapauksessa työparin molemmat jäsenet ovat vaihtuneet. Aitoa, pitkäjänteistä tiivistä yhteistyötä ei ole oikein kunnolla ehtinyt syntyä. Osa kuitenkin esim. sovitut konsultaatiokäytännöt on pääsääntöisesti toimineet hyvin. 4
Potilaiden aktiivinen listautuminen on jäänyt toivottua vähäisemmäksi, osittain koska he eivät tunne lääkäreitä tai hoitajia, joten eivät osaa valita, kenelle listautuvat. Listautumisen esiin tuominen ajanvarauksen yhteydessä on todennäköisesti jäänyt vähemmälle huomiolle muiden muutosten ohella. Listamalliin siirryttäessä luovuttiin väestövastuujärjestelmästä ja lääkäreiden palkkaus muuttui ja samalla lääkärit myös siirtyivät työajalliseen malliin. Aiemman työajattoman mallin muuttunut 37 h/vko työaika on tuonut myös haasteita työajassa pysymiseen. Hyvä vastaanotto projektin alkaessa huhti-toukokuussa 2013 asemallemme tuli hieman yllättäen kahden-kolmen lääkärin vaje äitiyslomien ja sairaalapalveluiden vuoksi, kun sijaisia ei yrityksistä huolimatta saatu. Helsingin terveyskeskuksessa on käytössä takaisinsoittojärjestelmä eli asiakkaiden soitot tallentuvat jonoon ja hoitajat soittavat heille takaisin. Asemallamme takaisinsoitto otettiin käyttöön toukokuussa 2012. Kaupungin ohjeen mukaan kaikille asiakkaille on soitettava takaisin samana päivänä, keskimääräinen vasteajan tavoite takaisinsoitolle on alle 30 minuuttia. Yhteyden otto asemalle on toiminut jo varsin hyvin ennen Hyvä vastaanoton alkuakin. Puhelinliikenne on merkittävästi lisääntynyt takaisinsoiton myötä ja lisännyt samalla kaikkien aikojen kysyntää. Takaisinsoitto on toiminut asemallamme hyvin, mutta samalla hoitajien puhelintyö on lisääntynyt merkittävästi ja vähentänyt puolestaan hoitajien aikoja. Tämä on myös vienyt huomattavan osan hoitajien työpanoksesta: Jokainen omahoitaja vastaa asiakkaiden soittoihin yhteisillä soittotunneilla klo 8-9 ja klo 12-13 ja tämän lisäksi yksi hoitaja (maanantaina kaksi hoitajaa) on koko aamu- ja iltapäivän pelkästään puhelintyössä kaikkina päivinä, jolloin hoitajien vastaanottomäärät ovat vähentyneet ja myös yksittäisten hoitajien vastaanottojonot ovat pahimillaan venyneet kuuteen viikkoon. Puheluiden määrä terveysasemallamme on n. 680-720 viikossa, mutta enimmillään jopa 1000 puhelua viikossa. Lisäksi ongelmana on ollut myös se, että ns. tarpeettomia soittoja on paljon, ts. asiakkaat varmistavat vastaanottoaikojaan, kysyvät hammashoitolan tai neuvolan yhteystietoja tai liikenneyhteyksistä terveysasemalle. TAVOITTEET 5
Ensimmäisessä Hyvä Vastaanotto- seminaarissa asetimme tavoitteeksi lääkärin kiireettömän vastaanottoajan saatavuudeksi 14 vrk ja hoitajien 7 vrk ja päivystys- tai kiireellisen vastaanottoajan saaminen samana päivänä. Asiakaspuheluiden vastausprosentti oli jo ennen projektin aloittamista 100 %. Tavoitteisiin on tarkoitus päästä ilman lisä- tai ylityötä joulukuun 2013 alkuun mennessä. Tärkeäksi laadulliseksi tavoitteeksi asetimme, että jokaisella asiakkaalla on hoitosuunnitelma tehty lääkärin vastaanotolla ja hoidon tarpeen arviota tehtäessä aiempi hoitosuunnitelma luetaan ja sitä myös noudatetaan. Hoidon tarpeen arviointi on avainasemassa tavoitteisiin pääsemiseksi, niin kysynnän hillitsemisenä kuin hoidon jatkuvuuden kannalta. Tavoitteena on myös hoitaja-lääkärityöparimallin tiivistäminen ja hoidon jatkuvuus, jotka ovat olleet yksi asemamme ongelmista. MITTAUKSET Ensimmäisessä seminaarissa päätimme mitata sekä lääkärien että omahoitajien vastaanottoaikojen kysyntää ja tarjontaa sekä lisäksi toimiston hoitajien ajankäyttöä. Teimme mittaukset kaikille samanaikaisesti 22.4.-3.5.2013. Mittausviikkojen aikana oli yksi arkipyhäpäivä jälkimäisellä viikolla (Vappu keskiviikkona 1.5.), jonka vuoksi korvasimme tämän päivän seuraavan viikon tiistaina 7.5.2013. Mittausviikkojen aikana kaksi lääkäriämme oli yllättäen poissa koko mittausviikkojen ajan. Mittaukset aloitettiin varsin pian ensimmäisen seminaarin jälkeen, koska halusimme tehdä mittaukset ennen kesäkuun alkua, jolloin kysyntä yleensä lisääntyy hetkellisesti ennen kesäsulkua. Koska mittasimme käytännössä kaikkien työntekijöiden kysyntää ja tarjontaa, mittauslomakkeista tuli myös laajat ja tietojen syöttäminen tasapainolaskuriin vei yhden hoitajan työpanoksen moneksi päiväksi. Pääsimme analysoimaan tuloksia toisessa seminaarissa elokuussa 2013, jolloin yllätykseksemme sekä lääkärien että omahoitajien balanssi oli selkeästi positiivinen. Lääkärien balanssi oli +23 prosenttia vastaten 47 työtuntia kahden viikon ajan (23,5 työtuntia viikossa). Hoitajien balanssi oli +61% vastaten 49 työtuntia / 2 viikko. Mittausviikkojen aikana oli yleinen vaikutelma, että viikot olivat tavanomaista hiljaisemmat ja päätimme tehdä uusintamittaukset omahoitajien ja lääkärien aikojen kysynnästä viikolla 43. Kiireettömien aikojen kysyntä niin lääkäreille kuin hoitajille pysyi mittauksissa varsin samoina, mutta lääkärien akuuttiaikojen kysyntää oli 6
huomattavasti enemmän. Syötimme uudet tulokset tasapainolaskuriin, jolloin lääkäriaikojen balanssi oli +8 % eli +19 tuntia / 2 viikkoa. Tämä on todennäköisesti lähempänä totuutta kuin keväällä tehty ensimmäisen mittauksen balanssi. Hoitajien balanssi pysyi suhteellisen ennallaan, koska kysyntä oli pysynyt samansuuruisena. Hoitajien balanssia todennäköisesti vääristää puhelintyön huomattava määrä työpäivän aikana. 60 50 40 Lääkärien akuuttiaikojen kysyntä (kappaleina) 30 20 ensimmäinen mittaus uusintamittaus 10 0 MA TI KE TO PE Lääkärien kiireettömien vastaanottoaikojen kysyntä (kappaleina) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MA TI KE TO PE ensimmäinen mittaus uusintamittaus 7
Olemme itse mitanneet viikottain lääkärien ja hoitajien kolmatta vapaata aikaa kiireettömälle vastaanotolle (T3) kesäsulun jälkeen. Kaupungin yhteiset mittaukset tehdään kerran kuukaudessa. Lääkärien T3 on laskenut syksystä 42 vrk:sta 25-26 vrk:een. Lokakuun alkuun asti toimimme noin kolmen lääkärin vajeella. Työvoimapula korjaantui vasta lokakuun alussa, joka näkyy myös T3:n pienenemisenä. Hoitajien työn organisointi oli pakon edessä takaisinsoiton vuoksi ja hoitajien työpohjiin tehtiin muutoksia jo ennen ensimmäisten mittausten analysointia elokuussa 2013. Kesän jälkeen hoitajien T3 oli jo tavoitellussa seitsemässä vuorokaudessa. Olemme pyrkineet tehostamaan Monisairaanpotilaan hoitomallia eli aiemmin sovittua käytäntöä, jossa kroonisesti sairaat (mm. diabetesta, verenpainetautia, sepelvaltimotautia sairastavat asiakkaat) käyvät ensin terveydenhoitajalla vuosikontrollikäynnillä, jolloin arvioidaan kunkin potilaan kohdalla, onko tarvetta lääkärin vastaanotolle, jolloin hoitajien T3 on lähtenyt nousuun ollen nyt n. 28 vrk. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 T3 (keskiarvo) Lääkärit Hoitajat 8
JATKOSUUNNITELMA Lääkärien työpohjiin tehtiin muutoksia toisen Hyvä vastaanotto-seminaarin jälkeen, mutta muutokset näkyivät vasta 14.10. alkavalla viikolla, koska työpohjat avataan aina kuuden viikon päähän. Lääkärien kiireettömien vastaanottoaikojen määrää lisättiin kuuteen päivässä, poikkeuksena neuvolapäivät ja päivystysvuorot. Akuuttiaikojen määrää vastaavasti vähennettiin noin neljään päivässä. Helsingissä terveyskeskuksissa on keskiviikkoisin iltavastaanottoa klo 18 asti. Aiemmin lääkäri, joka tekee iltavastaanottoa, on toiminut myös päivystävänä lääkärinä, jolloin hän on joutunut varautumaan akuuttipotilaiden hoitoon. Muutimme käytäntöä siten, että iltavastaanottoa tekevä lääkäri ei ole päivystävä lääkäri, vaan hän tekee pelkkää kiireetöntä vastaanottoa, jolloin näitä aikoja on saatu työpohjiin lisää. Uusintamittauksessa paljastui lääkärien akuuttivastaanottojen määrän suuri kysyntä erityisesti alkuviikosta. Jatkossa on tarkoitus viikottain seurata aikojen tarvetta ja muuttaa työpohjia näitä vastaaviksi. Tässä suunnittelussa hyödynnetään ns.älyexceliä, jota käytetään jatkossa lääkärien työpohjien suunnitteluun sekä viikko- että päivätasolla varautuen näin myös paremmin vaihteluun ennakkoon. Jo ennen hyvä vastaanotto-projektin alkua toimintaa on järkeistetty useammalla osaalueella. Lääkärien neuvolavastaanotot ovat tiistai-, keskiviikko- tai torstaiaamuina, jotka ovat perinteisesti olleet hiljaisempia päiviä akuuttiaikojen kysynnän suhteen. Samasta syystä nuorten lääkärien tutor-tunti on ollut tiistaina iltapäivällä ja torstaisin lääkärien kokous (noin kerran kuukaudessa lääkärikokoukseen sijaan koko terveysaseman yhteinen kokous). Muita yhteisiä kokouksia ja koulutuksia ei ole ollut, joten kokous- tai koulutusaikaa vähentämällä emme pysty lisäämään vastaanottoaikojen määrää. Terveyasemalla on toiminut jo ennen projektia fysioterapian akuuttikäynnit, joille on pyritty siirtämään mm. yksinkertaisempia jännityspäänsärkypotilaita ja noidannuolityyppisestä selkäkivusta kärsivät akuuttipotilaat, jolloin näitä potilaita harvemmin tulee enää lääkärin akuuttivastaanotolle. Fysioterapian akuuttiaikoja on kolmena päivänä viikossa yleensä muutamia päivässä, joten kaikille aikaa tarvitseville ei välttämättä riitä fysioterapeutin vastaanottoa, jolloin osa näistä potilaista päätyy myös lääkärien akuuttivastaanotoille. Myös ryhmävastaanottoja on jo otettu käyttöön Marevan-potilaiden ohjaukseen ja osa Marevan-potilaista on jo itsesäätelyssä. Syksyn aikana on kaupungissa aloitettu myös artroosiryhmät, joiden tarkoitus on lisätä nivelrikkopotilaiden tietoa ja omahoidon valmiuksia. 9
Helsingin kaupungissa on otettu käyttöön vastikään uusi vastaanottotyyppi ns. subakuutti-aika sekä lääkäreille että hoitajille. Näitä on kaupungin ohjeen mukaan oltava jokaisella yksi vastaanotto päivässä, joka vähentää edelleen akuuttiaikoja lääkärien ja hoitajien työohjelmassa. Jatkossa on tarkoitus tiivistää lääkäri-hoitajatyöparimallia ja aiempaakin aktiivisemmin tarjota listautumista asiakkaille, jolloin pystytään parantamaan hoidon jatkuvuutta ja näin ollen vähentämään ns. turhien käyntien määrää, kun työpari tuntee asiakkaan paremmin ja pystyy hoitamaan osan asioista myös ilman vastaanottoa esimerkiksi sähköisellä asioinnilla ja puhelinasioinnilla. Näiden kapasiteettia lisäävien ja kysyntää vähentävien keinojen lisäksi aiomme jatkossa varautua vaihteluun aiempaa parempaan: tätä pääsemme harjoittelemaan heti joululomien aikaan, jolloin on kolme perättäistä niukasti miehitettyä viikkoa mukaan lukien lääkäripäivä-viikko, jonka jälkeen tammikuussa on taas jonkin verran tavanomaista heikompi miehitys, joten olisi tärkeää pystyä käyttämään rajallinen kapasiteettimme mahdollisimman hyödyllisesti, jotta ns. hukkatyötä ei kertyisi näinä viikkoina. Reppuamme pyrimme purkamaan saamamme lisätyövoiman avulla loppuvuoden aikana mahdollisimman tehokkaasti. Odotuslistoja meillä ei ole tällä hetkelläkään, vaan reppu muodostuu niistä kiireetöntä hoitoa odottavista asiakkaista, jotka ovat saaneet vastaanottoajan seuraavien kuuden viikon jaksolle. Paperiresepteistä sähköiseen lääkemääräykseen siirtyminen ja sähköinen asiointi ovat muuttaneet myös terveysaseman toimiston toimintaa. Toimiston käytäntöjen tarkistus ja järkeistäminen on yksi kehittämiskohteistamme, jota toteuttaa osastonhoitaja ja toimiston hoitaja. Myös reseptin uusintakäytäntö tarkistetaan ja tähän osallistuvat myös terveydenhoitaja ja lääkäri. Työtyytyväisyyttä aiomme jatkossam mitata viikottain perjantaisin mahdollisimman helposti ja yksinkertaisesti esimerkiksi ns. liikennevaloidealla: kukin antaa viikolle joko vihreän, keltaisen tai punaisen merkin ja näiden jakautuminen kirjataan ylös. Jos työtyytyväisyys heikentyy, asia otetaan käsittelyyn ja ryhdytään tarvittaviin toimenpiteisiin asian korjaamiseksi. 10
LOPUKSI Pitäjänmäen terveysasema on kokenut paljon muutoksia viime vuosien aikana sekä henkilökunnan vaihdosten, että koko terveydenhuollon uusien muutosten, kuten e- reseptien ja sähköisen asioinnin myötä. Tästä huolimatta terveysasemallamme on säilynyt hyvä yhteishenki ja ilmapiiri, joka auttaa muutosten jaksamista. Hyvä vastaanotto-projekti on jälleen yksi uusi asia ja vaatii tietynlaista ajattelutavan muutosta onnistuakseen ja ennen kaikkea yhteistä tahtotilaa tilanteen muuttamiseksi parempaan sekä asiakkaiden että hoitohenkilökunnan kannalta. Loppuraporttia kirjoittaessa asettamiimme tavoitteisiin on vielä matkaa, mutta pyrimme silti ne saavuttamaan, vaikka se ei tavoitellussa aikataulussa onnistunekaan. Työvoimapula on koetellut koko työyhteistöä ja tilanne on vasta viimeisten viikkojen aikana normaalistunut, mikä tietysti näkyy myös vastaanoton jonotusajoissa. Pyrimme toimintaa entisestään järkeistämällä sekä hoitajien ja lääkärien yhteistyötä tiivistämällä tavoittamaan 14 vuorokauden jonotusajan kiireettömälle lääkärin vastaanotolle ja 7 vrk jonotusajan omahoitajan kiireettömälle vastaanotolle. 11