Psykosomatiikka Katri Räikkönen, E. Juulia Paavonen ja Anu-Katriina Pesonen Lapsuusiän kehitykselliset riskitekijät ja aikuisiän sairastavuus Somaattisen sairastavuuden psykologisia riskitekijöitä aikuisiällä tunnetaan merkittävä määrä. Lapsia koskevaa tutkimustietoa on vähemmän. Tutkimustietoa psyyken ja sooman yhteyksiä välittävistä tekijöistä kehityksen eri vaiheissa on niukalti. Näiden yhteyksien mekanismeja valottavien tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että yhteydet eivät olisi kausaalisia, vaan niiden taustalla olisikin esimerkiksi geneettinen tai sikiöaikaiseen kasvuympäristöön liittyvä tekijä. Näiden kehityksellisten tekijöiden selvittämiseksi tarvitaan laaja-alaista, monitieteistä yhteistyötä. L ähes 50 vuotta sitten kardiologit Mayer Friedman ja Ray H. Rosenman (1959) julkaisivat tutkimuksensa psykologisten tekijöiden vaikutuksesta sepelvaltimotaudin vaaraan. Tulosten mukaan miehet, joiden persoonallisuutta ja toimintatapaa luonnehti A-tyyppiseksi käyttäytymiseksi nimetty kiireinen, kärsimätön, aggressiivinen, eteenpäin pyrkivä, kilpailunhaluinen ja johtajuushakuinen tyyli, olivat lähes kaksinkertaisessa sepelvaltimotaudin vaarassa verrattuna niihin miehiin, joiden persoonallisuutta luonnehti päinvastainen, B-tyyppiseksi käyttäytymiseksi nimetty tyyli. Tämä tutkimus oli modernin psykosomaattisen tutkimuksen käännekohta, jota on seurannut psykosomaattisen tutkimuksen räjähdysmäinen aalto. Kiinnostusta kannatteli myös Friedmanin ja Rosenmanin (1957) aiempi havainto, jonka mukaan sepelvaltimotaudin tavanomaiset riskitekijät ruokavalio, liikunnan puute ja tupakointi eivät tarjonneet riittävää selitystä sepelvaltimotaudin esiintyvyyden nopeaan kasvuun. Tulos A-tyyppisen käyttäytymisen merkityksestä sepelvaltimotaudin riskitekijänä toistui sittemmin muutamassa laajassa väestötieteellisessä tutkimuksessa (ks. Matthews ja Haynes 1986). Vuonna 1981 A-tyyppistä käyttäytymistä koskevan tutkimuksen huipentumana yhdysvaltalainen National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) esitti julkilausuman, jonka mukaan tätä käyttäytymisen tyyliä on pidettävä vahvuudeltaan samantasoisena sepelvaltimotaudin riskitekijänä kuin muitakin löydettyjä riskitekijöitä (Matthews ja Haynes 1986). Jälkikäteen arvioiden tätä julkilausumaa voidaan kuitenkin pitää ennenaikaisena, sillä se perustui vain muutamaan samansuuntaiseen tutkimustulokseen, vaikka ne olikin saatu suurista väestöpohjaisista pitkittäisaineistoista. Psykosomaattisen tutkimuksen kannalta julkilausuma on silti ollut merkityksellinen, sillä se on havahduttanut laajaa tutkija- ja kliinikkokuntaa, laventanut näkökulmaa ja synnyttänyt paljon tieteidenvälistä yhteistyötä. NLHBI:n julkilausuman jälkeen tutkijoiden pettymys oli suuri, kun A-tyyppisen käyttäytymisen riskimerkitystä korostavien tutkimustulosten rintama kääntyi vähitellen negatiiviseksi. Tutkimus toisensa jälkeen osoitti, ettei A-tyyppinen käyttäytyminen sittenkään lisännyt sepelvaltimotaudin vaaraa. Vaikka psykosomaattinen tutkimus koki tämän vuoksi ikävän kolauksen, tutkijoiden into kartoittaa psykologisia riskitekijöitä ei lientynyt vaan sitä seurasi tutkimuksen uusi aalto, joka edelleen jatkaa kulkuaan. Duodecim 2008;124:678 82 K. Räikkönen ym.
Psyykkiset tekijät ja aikuisiän sarastavuus ja kuolleisuus Uudempi psykosomaattinen tutkimus on karkeasti luokitellen keskittynyt seuraaviin aikuisiän sairastavuutta ja kuolleisuutta ennustaviin psyykkisiin ja sosiaalisiin riskitekijöihin: 1) depressio, 2) ahdistuneisuus, 3) tietyt persoonallisuuden piirteet, erityisesti sellaiset, jotka kuvastavat varuillaan oloa, epäluuloa ja epäluottamusta muita ihmisiä kohtaan sekä herkkyyttä suuttua tai hurjistua helposti (hostility) tai pessimististä elämänasennetta (dispositional optimism/pessimism), 4) sosiaalinen verkosto, sosiaalisen tuen puute ja yksinäisyys sekä 5) stressi ja stressaavat elämäntapahtumat. Näitä tekijöitä on tutkittu pääasiassa sydän- ja verisuonisairauksien, aikuistyypin diabeteksen ja syöpätautien riskitekijöinä sekä suhteessa näiden sairauksien somaattisiin riskitekijöihin (Rozanski ym. 1999, Hemingway ja Marmot 1999, Talbot ja Nouwen 2000). Paile-Hyvärisen ym. (2007) aineiston keskiiän ohittaneiden suomalaisten depressio-oireet olivat yhteydessä huonompaan glukoosinsietoon ja oireet lisäsivät sekä sydän- ja verisuonisairauksien että aikuistyypin diabeteksen vaaraa. Tunnetussa, 52 maata käsittävässä INTER- HEART-tutkimuksessa osoitettiin, että jatkuva stressin tunne työssä tai kotona oli yhteydessä lähes kaksinkertaiseen sydäninfarktin vaaraan (Rosengren ym. 2004). Lisäksi masennusoireet, jatkuvat rahahuolet ja erityisen stressaavat elämäntapahtumat liittyivät lähes puolitoistakertaiseen sydäninfarktin vaaraan senkin jälkeen, kun iän, sukupuolen, asuinpaikan ja tupakoinnin vaikutukset vakioitiin tilastollisesti (Rosengren ym. 2004). Keski-ikäisillä yhdysvaltalaisnaisilla masennusoireet ja erityisen stressaaviksi koetut elämäntapahtumat ennustivat metabolisen oireyhtymän suurentunutta vaaraa yli kahden vuosikymmenen seurannassa (Räikkönen ym. 2007a). Tuoreen brittitutkimuksen mukaan myös ne miehet ja naiset, joilla esiintyi aikuisiässä vakavia käyttäytymisen ja mielenterveyden häiriöitä olivat kolminkertaisessa vaarassa kuolla 18 49- vuoden iässä sydäninfarktiin. Vaara oli 50 75- Lapsuusiän kehitykselliset riskitekijät ja aikuisiän sairastavuus vuoden iässä vaara oli vielä lähes kaksinkertainen (Osborn ym. 2007). Kuolleisuus aivoinfarktiin oli alle 50 vuoden iässä 2,5-kertainen ja yli 50-vuoden iässä lähes kaksinkertainen (Osborn ym. 2007). Psykoosilääkehoito sinänsä ei vaikuttanut kuolemanvaaran suuruuteen, mutta vaara oli kuitenkin suurin niillä, joilla lääkeannos oli suurin. Myös tietyt unihäiriöt, erityisesti uniapnea (Nieto ym. 2000, Shar ym. 2001, Coughlin ym. 2004, Phillips 2005), sekä subjektiivisesti arvioitu unen huono laatu (Meisinger ym. 2007) ja poikkeavan lyhyt tai poikkeavan pitkä yöuni (Gottlieb ym. 2005, Spiegel ym. 2005, Gangwisch ym. 2006, Yaggi ym. 2006, Hublin ym. 2007) ovat yhteydessä kuolleisuuteen ja sairastavuuteen, erityisesti sydän- ja verisuonisairauksiin tai diabetekseen. Aihetta käsitellään myös toisessa tämän teemanumeron katsauksessa (Paunio ja Porkka-Heiskanen). Somaattisen sairastavuuden psykologisia riskitekijöitä tunnetaan jo siis merkittävä määrä. Sen sijaan tutkimusta mahdollisista suojaavista ympäristö- tai psykologisista tekijöistä on vain vähän. Suojaava tekijä on sellainen ominaisuus, joka heikentää muiden tunnettujen riskitekijöiden vaikutuksia suhteessa johonkin tiettyyn vastemuuttujaan ja jonka välityksellä ihmisen reaktio johonkin ulkoiseen stressitekijään on suotuisampi. Näyttää siltä, että esimerkiksi emotionaalinen hyvinvointi ennustaa pienempää sepelvaltimotaudin vaaraa (Kubzansky ja Thurston 2007) ja optimistinen elämänasenne on yhteydessä nopeampaan toipumiseen ohitusleikkauksen jälkeen (Scheier ym. 1999) ja suojaa kaulavaltimon ateroskleroosin lisääntymiseltä vaihdevuodet ohittaneiden naisten joukossa (Matthews ym. 2004). Psyykkiset ja somaattiset riskitekijät lapsuusiässä Psyykkisten tekijöiden yhteyksiä lasten sairastavuuteen ja kuolleisuuteen on tarkasteltu vain harvoissa tutkimuksissa. Tällainen on suomalainen LASERI-tutkimus (Åkerblom ym. 1985, Raitakari ym. 2003). Siinä on seurattu vuodesta 1980 lähtien suomalaislasten sepelvaltimotaudin 679
vaaratekijöiden kehittymistä ja tasoa. Tämä tutkimus on tuottanut uutta tietoa sepelvaltimotaudin psyykkisten ja somaattisten vaaratekijöiden välisistä yhteyksistä lapsuusiästä aikuisuuteen. Olemassa olevat tutkimukset voidaan jakaa kahteen linjaan. Toisessa niistä on tarkasteltu samoja psyykkisiä tekijöitä, jotka on aikuistutkimuksissa yhdistetty lisääntyneeseen sairastuvuuteen tai kuolleisuuteen. Toisessa on pyritty löytämään uusia, nimenomaan lapsuusiälle ominaisia psyykkisiä tekijöitä, jotka voisivat ennustaa myöhempää sairastumisen tai kuoleman vaaraa tai niitä välittäviä tekijöitä mutta joiden suorasta vaikutuksesta somaattisen sairastumisen vaaraan ei kuitenkaan vielä ole näyttöä. Ensin mainittuun ryhmään kuuluu esimerkiksi Räikkösen ym. (2003) tutkimus, jonka mukaan ne lapset ja nuoret, jotka olivat oman arvionsa mukaan usein varuillaan, epäluuloisia, tunsivat epäluottamusta muita ihmisiä kohtaan ja suuttuivat herkästi, täyttivät keskimääräistä useammin erään määritelmän mukaiset lasten metabolisen oireyhtymän kriteerit. Edellä mainitut persoonallisuuspiirteet ovat useissa tutkimuksissa ennustaneet suurentunutta vaaraa sairastua tai kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin. Toinen samaa ryhmää edustava tutkimus osoitti, että murrosikäisillä nuorilla pessimistinen elämänasenne oli yhteydessä systolisen tai diastolisen verenpaineen kohonneeseen tasoon vuorokausirekisteröinnissä. Verenpaineen taso oli kohonnut optimistisilla murrosikäisillä vähemmän, erityisesti niiden joukossa, jotka olivat kokeneet voimakkaita negatiivisia tunteita (Räikkönen ja Matthews, painossa). Viimeiseksi mainittujen tutkimuksen joukkoon kuuluu myös Keltikangas-Järvisen ym. (2006) suomalaisessa LASERI-aineistossa tehty tutkimus. Siinä osoitettiin hyperaktiivisuuden Kuva Julia Vuoren teoksesta Sika ja oikukas sieni. Otava 2006. ennustavan 6 9-vuotiailla tytöillä kaulavaltimon intima-mediapaksuutta 21 vuotta myöhemmin. Miten psyyke vaikuttaa soomaan? Psyykkiset tekijät vaikuttavat soomaan useiden välittävien mekanismien avulla, jotka eivät ole toisiaan pois sulkevia. Näitä välittäviä tekijöitä voivat olla mm. neuroendokrinologiset tekijät, neurotransmitterit, autonomisen hermoston vaikuttajat ja terveyskäyttäytyminen. Sairastumiseen vaikuttavat tekijät muodostavatkin monimutkaisen verkoston, jossa geneettiset ja ympäristötekijät sekä psykososiaaliset tekijät vaikuttavat toinen toisiinsa (ks. myös Korkeila sekä Hovatta ja Paunio, tässä numerossa). Esimerkiksi muutokset aivolisäke-lisämunuaisakselin toiminnassa on toistuvasti liitetty depressiiviseen oireiluun. Runsas alkoholinkäyttö, tupakointi, ruokavalion epätasapaino, unihäiriöt ja ylipäätään heikompi itsestä huolehtiminen ovat tyypillisiä depressioon liittyviä, terveyden kannalta haitallisia tekijöitä. On myös esitetty, että hakeutuminen lääkärin hoitoon tai hoitoohjeiden noudattaminen on esimerkiksi depression oireista kärsivillä heikompaa. Matthewsin ym. (painossa) tutkimuksessa osoitettiin psyykkisten tekijöiden ketjuuntuvan siten, että heikko sosioekonominen asema oli yhteydessä puutteellisempiin taitoihin selvitä psyykkisesti kuormittavissa tilanteissa. Psyykkinen kuormitus puolestaan liittyi voimakkaampaan depressioon ja ahdistuneisuuteen, jotka edelleen ennustivat metabolisen oireyhtymän suurentunutta vaaraa. Unen laadun ja pituuden muutosten sijoittuminen tähän kenttään on mielenkiintoinen kysymys, josta saataneen lähivuosina tärkeää uutta tietoa. Unihäiriöt ovat diagnostisissa kriteereissäkin huomioitu masennuksen oire ja yksi stressin ilmenemismuoto, ja ne on yhdistetty samankaltaisiin somaattisiin sairauksiin kuin muutkin 680 K. Räikkönen ym.
psykologiset riskitekijät. Koska kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet univajeen lisäävän esimerkiksi insuliiniresistenssiä (Spiegel ym. 1999), unihäiriöt ja niiden seurauksena kehittyvä univaje voivat muodostaa yhden niistä mekanismeista, joka linkittää erilaiset psykologiset tekijät somaattiseen sairastavuuteen (Paunio ja Porkka-Heiskanen, tässä numerossa). Toisaalta on myös esitetty, etteivät psyyke ja sooma ole välttämättä syy-yhteydessä vaan psyykkisten tekijöiden ja somaattisten sairauksien yhteys olisikin vain heijastumaa jostakin taustalla olevasta kolmannesta, yhteisestä nimittäjästä. Tällainen voisi olla jokin geneettinen tai yksilön varhaiseen kehitykseen liittyvä tekijä. Sikiöaikaisen ja varhaisen kasvuympäristön vaihtelut kehityksellisinä riskitekijöinä Lukuisat väestötieteelliset tutkimukset ympäri maailmaa ovat osoittaneet, että pienempi syntymäpaino tai lyhyempi syntymäpituus ennustaa suurentunutta vaaraa sairastua tai kuolla sydänja verisuonisairauksiin tai aikuistyypin diabetekseen (Barker ym. 2005, Eriksson ym. 2006). Nämä löydökset tukevat ns. Barkerin hypoteesia, jonka mukaan pienenä syntymäkokona heijastuva epäedullinen sikiöaikainen kasvuympäristö muuntaa elimistön rakennetta ja toimintaa tavalla, joka aikuisiällä johtaa lisääntyneeseen sairastumisvaaraan. Koska pieni syntymäpaino ennustaa suurentunutta depression ja depression oireiden vaaraa eri ikävaiheissa (esim. Paile-Hyvärinen ym. 2007, Räikkönen ym. 2007b), on esitetty, että sikiöaikaiset ympäristötekijät saattavat selittää psyykkisten tekijöiden yhteyden somaattiseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Vaikka tätä ajatusta tukevaa suoraa näyttöä on vielä vähän, hypoteesi saa tukea uudemmista tutkimustuloksista (Paile- Hyvärisen ym. 2007). Helsinki-kohortin vuosina 1934 44 syntyneillä miehillä ja naisilla syntymäpaino muokkasi depression yhteyttä sydän- ja verisuontauteihin ja aikuistyypin diabetekseen siten, että kaikkein depressiivisimpiä olivat ne, jotka olivat syntyneet pienipainoisina (alle 2,5 kg) ja jotka olivat sairastuneet verisuonisairauksiin ja diabetekseen. Lisäksi on osoitettu, että keskosuus (syntymäpaino alle 1 500 g) lisää kroonisen kuorsaamisen vaaran lähes kolminkertaiseksi (Paavonen ym. 2007). Vaikka sikiöaikaisen ohjelmoitumisen mekanismeja ei tunneta, ei ajatus psyyken ja sooman yhteyksien ohjelmoitumisesta jo kohdussa näytä enää mahdottomalta. Useat ympäristötekijät lapsuuden aikana saattavat johtaa somaattisen sairastavuuden kannalta epäsuotuisalle psyykkiselle kehityspolulle. Esimerkiksi varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat, jotka murrosiässä heijastuvat välttelevänä tai ahdistuneena kiintymyskäyttäytymisenä, ovat yhteydessä korkeampaan verenpainetasoon sosiaalisen vuorovaikutuksen tai konfliktitilanteiden yhteydessä (Gallo ja Matthews 2006). Lukuisat tutkimukset ovat myös osoittaneet varhaisen vuorovaikutuksen ongelmien merkityksen esimerkiksi internalisaatio- ja eksternalisaatio-oireilussa lapsuusiässä (Madigan ym. 2007) ja depressio-oireilussa myöhemmän kehityksen aikana (Allen ym. 2007). Lopuksi Tulevissa tutkimuksissa tulee selvittää tarkemmin psyyken ja sooman yhteyttä välittäviä mekanismeja. Lisäksi erityisen tärkeää olisi huomioida elämänkaaren tapahtumat, joista toiset y d i n a s i a t Psyykkiset tekijät ovat yhteydessä somaattiseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Psyyken ja sooman yhteyttä välittävät mekanismit kehittyvät jo lapsuudessa, mutta ne tunnetaan toistaiseksi huonosti. Tutkimus sikiöaikaisten ympäristötekijöiden biologisista vaikutuksista tarjoaa uuden näkökulman ja selkiyttää psyyken ja sooman välisiä yhteyksiä. Lapsuusiän kehitykselliset riskitekijät ja aikuisiän sairastavuus 681
voivat toimia suojaavina tekijöinä taustalla vaanivasta alttiudesta huolimatta. Psyykeä ei tulisi tarkastella vain yhtenä tekijänä vaan ymmärtäen, että sooman tavoin psyykekin on monimutkaisesti rakentunut. Yhden piirteen mittaaminen ei koskaan kuvasta koko psyyken rakennetta, jota kannattelee monimutkainen piirteiden ja taipumusten verkosto. Kirjallisuutta Allen JP, Porter M, McFarland C. The relation of attachment security to adolescents paternal and peer relationships, depression, and externalizing behavior. Child Dev 2007;78:1222 39. Barker DJP, Osmond C, Forsén TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005;353:1802 909. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PMA, Wilding JPH. Obstructive sleep apnea is independently associated with increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004;25:735 41. Eriksson JG, Osmond C, Kajantie E, Forsén TJ, Barker DJP. Patterns of growth among children who later develop type 2 diabetes or its risk factors. Diabetologia 2006;49:2853 8. Friedman M, Rosenman, RH. Comparison of fat intake of American men and women: possible relationship to incidence of clinical coronary artery disease. Circulation 1957;16:339 47. Friedman M, Rosenman RH. Association of specific overt behavior pattern with increases in blood cholesterol, blood-clotting time, incidence of arcus senilis and clinical coronary artery disease. JAMA 1959;169:1286 96. Gallo LC, Matthews KA. Adolescents attachment orientation influences ambulatory blood pressure responses to everyday social interactions. Psychosom Med 2006;68:253 61. Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, ym. Short sleep duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first national health and nutrition examination Survey. Hypertension 2006;47:833 9. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, ym. Association of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Arch Intern Med 2005;165:863 8. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart isease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318:1460 7. Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M, Kaprio J. Sleep and mortality: a population-based 22-year follow-up study. Sleep 2007;30:1245 53. Keltikangas-Jarvinen L, Pulkki-Råback L, Puttonen S, Viikari J, Raitakari OT. Childhood hyperactivity as a predictor of carotid artery intima media thickness over a period of 21 years: the cardiovascular risk in young Finns study. Psychosom Med 2006;68:509 16. Kubzansky LD, Thurston RC. Emotional vitality and incident coronary heart disease: benefits of healthy psychological functioning. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1393 401. Madigan S, Moran G, Schuengel C. Unresolved maternal attachment representations, disrupted maternal behavior and disorganized attachment in infancy: Links to toddler behavior problems. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1042 50. Matthews KA, Haynes SG. Type A behavior pattern and coronary risk: update and critical evaluation. Am J Epidemiol 1986;123:923 60. Matthews KA, Räikkönen K, Gallo LC, Kuller LH. Association between socioeconomic status and incident metabolic syndrome in women: a longitudinal test of the reserve capacity model. Health Psychol 2008; painossa. Matthews KA, Räikkönen K, Sutton-Tyrell K, Kuller L. Optimistic attitudes protect from progression of carotid atherosclerosis in healthy middle-aged women. Psychosom Med 2004:66;640 4. Meisinger C, Heier M, Löwel H, Schneider A, Döring A. Sleep duration and sleep complaints and risk of myocardial infarction in middle-aged men and women from the general population: the MONICA/KORA Augsburg cohort study. Sleep 2007;30:1121 7. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, ym. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community study. JAMA 2000;283:1829 36. Osborn DP, Levy G, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB. Relative risk of cardiovascular and cancer mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom s General Practice Rsearch Database. Arch Gen Psychiatry 2007;64:242 9. Paavonen EJ, Strang S, Räikkönen K, ym. Very low birth weight increases risk for sleep breathing disorders in adulthood: the Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults. Pediatrics 2007;120:778 84. Paile-Hyvärinen M, Räikkönen K, Forsén T, ym. Depression and its association with diabetes, cardiovascular disease and birth weight. Ann Med 2007; painossa. Phillips B. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Sleep Med Rev 2005;9:131 40. Raitakari OT, Juonala M, Kähkönen M, ym. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290,2320 2. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, ym. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953 62. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192 217. Räikkönen K, Matthews KA. Dispositional pessimism predicts ambulatory blood pressure during schooldays and nights in healthy adolescents. J Pers, painossa. Räikkönen K, Matthews KA, Salomon K. Hostility predicts metabolic syndrome risk factors in children and adolescents. Health Psychol 2003;22:279 86. Räikkönen K, Matthews KA, Kuller L. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome in middle aged women: comparison of the WHO, the ATP III and the IDF definitions. Diabetes Care 2007(a);30:872 7. Räikkönen K, Pesonen AK, Kajantie E, ym. Length of gestation and depressive symptoms at age 60. Br J Psychiatry 2007(b);190:469 74. Shahar E, Whitney C, Redline S, ym. Sleep disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19 25. Scheier MF, Matthews KA, Owens JF, ym. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery. Arch Intern Med 1999;159:829 35. Spiegel K, Knutson K, Leproult R, Tasali E, van Cauter E. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol 2005;99:2008 19. Spiegel K, Leproult R, van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 1999;354:1435 9. Strang-Karlsson S, Räikkönen K, Kajantie E, ym. Sleep quality in young adults born with very low birth weight. J Pediatr Psychol 2007; painossa. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is there a link? Diabetes Care 2000;23:1556 62. Yaggi HK, Araujo AB, McKinlay JB. Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:657 61. Åkerblom HK, Viikari J, Uhari M, ym. Atherosclerosis precursors in Finnish children and adolescents. I. General description of the cross-sectional study of 1980, and an account of the children s and families state of health. Acta Paediatr Scand Suppl 1985;318:49 63. KATRI RÄIKKÖNEN, PsT, dosentti, professori E. JUULIA PAAVONEN, LT, tutkijatohtori ANU-KATRIINA PESONEN, PsT, dosentti, yliopistonlehtori Helsingin yliopisto, psykologian laitos PL 9, 00014 Helsingin yliopisto Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. 682