PORVOON SAIRAANHOITOALUEEN ALUEELLINEN KOTIUTUSHOITAJA- PILOTTI 2017 TOIMIVA KOTIHOITO LAPPI SEMINAARI 1.11.2018 MUUTOSAGENTTI SOILI PARTANEN KEHITTÄMISPÄÄLLIKKÖ MAARIT BERGMAN
ESITYKSEN SISÄLTÖ 1 Porvoon sairaanhoitoalue pähkinänkuoressa 2 Pilotin lähtötilanne 3 Alueellinen kotiutushoitaja-toimintamallin suunnittelutyö ja toimeksianto 4 Pilotin alustavia tuloksia 5 Opit ja oivallukset & henkilökunnan palaute 5.11.2018 2
1 PORVOON SAIRAANHOITOALUE PÄHKINÄNKUORESSA 5.11.2018 3
Porvoon sairaala 4
HUS PORVOON SAIRAANHOITOALUEEN JÄSENKUNNAT 2016: Askola 5 045 (95% suom, 3% ruots) Lapinjärvi 2 739 (63% suom, 33% ruots) Loviisa 15 218 (55% suom, 42% ruots) Pornainen 5 096 (96% suom, 2% ruots) Porvoo 50 110 (65% suom, 30% ruots) Sipoo 19 900 (62% suom, 35% ruots) Yhteensä 98 108 asukasta Tilastokeskus (ennakkoväkiluku 2016/10.2.2017) Ruotsinkielisten osuus väestöstä on 30.1% (vuoden 2015 tiedot)
2 UUDEN PILOTIN ALUEELLINEN SUUNNITTELUTYÖ JA - TOIMEKSIANTO 5.11.2018 6
PÄÄTÖKSET ALUEELLISESTA KOTIUTUSHOITAJASTA Esitys yhteisestä, alueellisesta kotiutushoitajasta hyväksyttiin IU SoTe- kokouksessa 28.10.2016 Soili Partanen (Porvoo) ja Maarit Bergman (Porvoon sairaala) valmistelevat toiminnan aloituksen Porvoon kaupungin sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä hyväksyi marraskuun kokouksessaan toiminnan pilotoinnin vuodelle 2017 Pientyöryhmä nimettiin alueellisessa Sutjakkeessa Kustannukset jaetaan kapitaatioperusteisesti jäsenkuntien kesken Soili Partanen ja Maarit Bergman
TAVOITTEITA LÄHTÖTILANTEESSA: Porvoon kaupungilla ainoana alueen kunnista kotiutushoitaja Porvoon sairaalassa Toive alueellisesta kotiutushoitajasta kunnilta sekä sairaalan henkilökunnalta Selkeä toimintamalli ja työnjako kotiutuksissa ja jatkohoidon järjestelyissä Vapauttaa hoitajien aikaa hoitotyöhön Potilaat siirtyvät tarkoituksenmukaiseen hoitopaikkaan/kotiin Vältytään turhilta jatkohoitolähetteiltä
MITEN EDETTIIN Datan keräys Nykytilan kuvaus: - kotiutushoitajan työtehtävät - sosiaalityöntekijöiden työtehtävät - osastojen sh:n työtehtävät - osastojen lääkärin työtehtävät - fysioterapeutin työtehtävät Tulevan tilan kuvaus & tavoitteen asettaminen Pilotin seurantamittarit KOTIUTUKSEEN LIITTYEN Soili Partanen ja Maarit Bergman
TIETOPYYNTÖ SISÄLSI keskimääräinen hoitoaika hoitopäivien lkm kuormitusprosentti sisään kirjauksien lkm uloskirjausten syyt kotiutushoitajien työnkuvat käytössä olevat tarkistuslistat readmissiot (esh) Soili Partanen ja Maarit Bergman
JATKOTYÖSKENTELYSTÄ SOVITTIIN SEURAAVAA Kerätään työkalut (tarkistuslistat, tehtäväkuvaukset, kotiutuskansioiden sisältö, Porvoon sairaalan varhaisen kotiutuksen vakioitu malli, ISBAR- raportoinnin sisältö), Pohditaan potilasnäkökulmasta kotiutuvan potilaan koko prosessi (=mitä tapahtuu osastolla ja mistä alkaa alueellisen kotiutushoitajan prosessi potilaan kotiutukseen/ jatkohoitoon siirtymiseen liittyen) Suunnitellaan kotiutusprosessi Mallinnetun alueellisen kotiutushoitajan prosessin esittely eri tahoille IU-sote ryhmä pidetään ajan tasalla ja sovitaan kustannustenjaosta Sovitaan pilottikokeilun arviointiajankohdat ja seurantatapa Muutosagentti kerää (mikäli toiveita tai tarpeita) muiden kuntien kokemuksia ja malleja kotiutushoitajan työstä pilotin aikana Soili Partanen ja Maarit Bergman
KOMMENTIT TAUSTATYÖSKENTELYÄ OHJAAMAAN 1/2 Siirtoportaalin tutkiminen vei aikaa ja sitä tukti useat eri tahot Tuntuu, että siirtoportaalissa on asiakkaita, joita ei sinne kuulu Siirtoportaalissa asiakkaita joskus liian varhaisessa vaiheessa Ennakkolistan oikeanlainen käyttö, osassa kunnista toimii melko hyvin Ennakkolista auttaa myös kotihoitoa (nykyään kotihoito tarkastelee listaa harvemmin) Nopeat kotiutukset tietyissä kunnissa olivat haasteellisia Kotikuntoutuksen määrä kasvamassa kaikissa kunnissa Kuntien organisaatiot ja jatkohoitopaikat tärkeää olla tuttuja erityisesti kotiutushoitajille Potilas kotiin oikeaan aikaan ja oikeaan paikkaan Sairaalan hoitaja: ei päivääkään liian aikaisin. Sh:n työaika menee monenlaiseen selvittämiseen koska eri kunnilla on erilaiset prosessit--vakiointi Kotisairaalatoiminta käynnissä kohta kaikissa kunnissa Soili Partanen ja Maarit Bergman
KOMMENTIT TAUSTATYÖSKENTELYÄ OHJAAMAAN 2/2 Laitoshoitoa on vähennetty kaikissa kunnissa Sairaalan osaston edustaja: Jatkohoitopaikkojen tiedot olivat erilaisia ja joka yksiköstä eri tasoista tietoa saatavilla Kotihoidon kansioita hyödynnetään paljon sairaalan osalta. Toimintakyvystä tulisi olla tarkat tiedot kansiossa. Kuntien näkemyksen mukaan kotikansioita käytetään liian vähän? Ristiriita? Tärkeää että kotihoidon kansiot päivitetään säännöllisesti--vakiointi Päivystyspoliklinikka on pullonkaula. Tärkeää ottaa heidät mukaan valmisteluun Toimintakykyarvioita tehdään fyssarin toimesta poliklinikalla liian harvoin ja toisaalta fys arvioon ei aina luoteta vaikka fys olisi arvioinut että toimintakyvyn puolesta pärjäisi kotona. FYSIOTERAPEUTIN TYÖN VAKIOINTI KOTIUTUKSESSA -- Tärkeää että lääkärit ei puhu jatkohoitopaikasta vaan nimenomaan jatkohoidosta yleensä; se voi tapahtua joko kotona tai tk:ssa jne ALUEELLISEN KOTIUTUSHOITAJAN ROOLIN VAKIOINTI Hyödynnetään keskitetyn palvelutarpeenarvioinnin kehittämisessä todettuja parhaita käytäntöjä Tavoitteena, että sairaalalla olisi yksi numero mihin soittaa Alueellinen kotiutushoitaja pilotti muuttaa useiden henkilöiden työnkuvia: sosiaalityöntekijä, sairaanhoitaja, lääkäri jne Suuri riski että kotiutushoitajalle kipataan kaikki työt! TÄRKEÄÄ MUISTAA ETTÄ TYÖMÄÄRÄ TAI TYÖN VAATIVUUS EI LISÄÄNNY EIKÄ VÄHENE VAAN TYÖN SISÄLTÖ/PAINOPISTE MUUTTUU KAIKILLA. Kuntoutustiimi pystyy jouhevasti järjestämään kotiutuksen Porvoossa, niiden osalta ketkä tarvitsevat kuntoutustiimiä. Muualla vielä tässä haasteita Alueellinen apuvälinekeskus kehittäminen on hieman jumissa, mutta sen kehittämisestä on hyötyä tässä kokonaisuudessa Soili Partanen ja Maarit Bergman
Soili Partanen ja Maarit Bergman 14
Soili Partanen ja Maarit Bergman 15
Etukäteistieto - voidaanko vaikuttaa? Eri ammattiryhmien roolit? Työkalut? POTILAAN KOTIUTUMINEN/ SIIRTYMINEN JATKOHOITOON- alueellinen kotiutushoitajapilotti 2017 Potilas kotiutuu päivystyksestä Sairaalan kotiutustoimet? Työkalut? Potilas kotiutuu Potilas saapuu päivystykseen hoidon tarpeen arvio ja hoito Potilas siirtyy jatkohoitoon Porvoon sairaalan vuodeosastolle Potilas siirtyy jatkohoitoon muuhun laitokseen Potilaan esh päättyy Potilaan kotiuttaminen - lääkäri/sh/ ft/sostt Potilaan kotiuttaminen - alueellinen kotiutushoitaja Alueellisen kotiutushoitajan työnkuva? Potilas siirtyy jatkohoitoon tk- vos:lle Potilas siirtyy jatkohoitoon muuhun laitokseen
3 ITÄ- UUDENMAAN ALUEELLINEN KOTIUTUSHOITAJATOIMINTA 5.11.2018 17
PILOTIN KÄYNNISTYMINEN Pilotti käynnistettiin huhtikuussa 2017 vakioidulla toimintamallilla Askola, Lapinjärvi, Loviisa, Pornainen, Porvoo, Sipoo, Kotiutushoitajan tutustumiskäynnit kuntien toimipisteisiin (toiminnan esittely) Tiedotus Porvoon sairaalassa: osastotunnit kaikilla osastoilla & päivystyspoliklinikalla, lääkäreiden staff- meeting- info jne.
Päälinjaus Porvoon sairaalassa oleva kotiutushoitaja käynnistää kotiutusprosessin seuraavien kuntien asiakkaille: Porvoo, Sipoo, Loviisa, Askola, Pornainen ja Lapinjärvi Kohderyhmä Pääsääntöisesti >65 vuotiaat, muiden kohdalla yksilöllinen arviointi Soili Partanen ja Maarit Bergman
KOTIUTUSHOITAJA Potilaat joilla ei ole kotihoidon apuja entuudestaan Apujen järjestäminen: Omaiset, kotiutustiimi, kotihoito, kotisairaala, intervalli ym.- Ns. haasteelliset kotiutukset Esim. potilas/omaiset eivät suostu kotiutukseen tai ei halua kotiin Rajatapaukset Pärjääkö potilas kotona apujen (omaisten turvin.) Palveluasumisyksiköiden asukkaat Joilla I.V, O2 ym. ERI KUNNISSA OLI ERI KÄYTÄNTÖJÄ! -> Kotiutushoitaja selvittää, mikäli selkeitä ohjeita ei ole Soili Partanen ja Maarit Bergman
KOTIUTUSHOITAJAN TYÖNKUVAAN EI KUULU Muiden kuin edellä mainittujen kuntien potilaat, esim. Helsinki, Myrskylä ym (Huom: tämäkin tarkentuu maakunnan valmistelun myötä) Kotiutukset sosiaalisin perustein: asunnottomat, asuinkelvoton asunto, päihde-ja mielenterveysasiakkaat, katkaisuhoito, alle 65-vuotiaat (tapauskohtaisesti) Sosiaalityöntekijä hoitaa em. potilaat sekä päivystyspoliklinikan potilaat Soili Partanen ja Maarit Bergman
OSASTON HENKILÖKUNNALLE Tee ennakkoilmoitus heti kun näyttää, että potilas tulee tarvitsemaan jatkohoitopalveluja. Kotiutushoitaja selvittää kotiutusmahdollisuudet, jatkohoitolähete/siirtoilmoitus vasta sen jälkeen! Normaalit kotiutukset, ei apujen tarvetta Kun potilaalla on entuudestaan kotihoidon avut Kotihoidon kansio mukana, jossa päivitetyt tiedot, ilmoitus kotihoidolle edellisenä päivänä Palveluyksiköiden potilaat tavoite aina omaan yksikköön, jos ei erityistä (i.v, o2 ym.) yhteys kotiutushoitajaan, jos kotiutuksessa selvitettävää Haasteita kotihoidon järjestämisessä Soili Partanen ja Maarit Bergman
ENNAKKOILMOITUS Tehdään kun arvioidaan, että potilas tarvitsee esh:n päätyttyä esim. tk paikkaa, kotihoidon palveluja tai kuntoutuspalveluja Toimii lähetteenä jatkohoidon järjestelijälle ja kotiutushoitajalle Nopeuttaa jatkohoitopaikkaan siirtymistä ja mahdollistaa hoidon jatkuvuuden varmistamisen siirtävän ja vastaanottavan hoitopaikan yhteistyönä Ennakkoilmoitus ei ole edellytys siirtoilmoituksen tekemiselle! Potilaalle/omaisille ei puhuta jatkohoitopaikasta vaan: suunnitellaan ja selvitellään jatkohoitoa!! Soili Partanen ja Maarit Bergman
POTILAAN KOTIUTUMINEN/ SIIRTYMINEN JATKOHOITOONalueellinen kotiutushoitajapilotti 2017 Potilaan kotiutuksen suunnittelu heti hoitojakson alettua Ennakkoilmoituskäytön tehostaminen Potilaan kotihoidon kansiopäivitetyt tiedot Jatkohoidon kansiostrukturointi ja päivitys Kotiutustaulu - käyttöönotto Aikainen kotiutujayhteys kotiutushoitaja an heti kierron jälkeen OSA S- TON HOI- TA- JAT KO- TIU- TUS - HOI- TAJ A ISBAR- RAPORTOINTIkäyttöönotto TARKISTUSLISTAlistojen strukturointi ja käyttöönotto Potilastietojärjestelmän MMO (=moniammatilliset ohjeet ja määräykset)- kirjaus- käytön tehostaminen Selvä kotiutuja/ jatkohoitoon siirtyjä Haastava kotiutuja/ jatkohoitoon siirtyjä Potilas kotiutuu/ siirtyy jatkohoitoon
KUSTANNUSTEN JAKOPERIAATTEET: PALKKAKULUT SIVUKULUINEEN + HALLINTOKULUT Soili Partanen ja Maarit Bergman
JATKOSUUNNITELMA IU-sote päätti kustannustenjaosta Sovittiin pilotoinnin onnistumisen väliarvioinnista Kuntien toimintatavat ja yhteistyö kotiutushoitajan kanssa parani yhdessä kehittäen Pilotin kulusta raportoitiin IU-sotelle Päätettiin pilotin seurantamittareista Päätös pilotin jälkeisestä kotiutushoitaja- toiminnasta tehtiin 5/2018 IU Sote- kokouksessa Soili Partanen ja Maarit Bergman
4 PILOTIN TULOKSIA 5.11.2018 27
ALUSTAVIA TULOKSIA: Potilaiden jatkohoitoon siirtyminen on nopeutunut Moniammatillinen yhteistyö (fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sos.tt, lääkäri) parantunut huomattavasti toimintamallin myötä Ennakkoilmoitusprosentti erittäin korkea (> 70 %) Laskutettavia siirtoviivepäiviä ei ole ollenkaan toteutunut 1-4/2018 Työnjako erittäin toimiva ja selkeä osastojen henkilökunnan kanssa Sairaalan hoitajien työaikaa vapautettu potilastyöhön Potilaat pääsääntöisesti siirtyneet tarkoituksenmukaisestijoko kotiin tai jatkohoitoon Turhien jatkohoitolähetteiden määrä on vähentynyt selkeästi Lääkärit sairaalassa eivät aina luota siihen, että potilas voi kotiutua apujen turvin Vaikeaa todentaa alueellisen kotiutushoitajan ansiokasta toimintaa tilastojen valossa
PILOTIN AIKANA 5.11.2018 29
5 OPIT JA OIVALLUKSET & PALAUTE HENKILÖKUNNALTA 5.11.2018 30
OPIT JA OIVALLUKSET 1/2: Selkeä tarve toiselle kotiutushoitajalle: enemmän aikaa perehtyä pot. jatkokuntoutuksen ja kotiutuksen tarpeisiin Mikäli kotikuntoutusta vahvistetaan, päiv.pkl tietyllä asiakasryhmällä on mahdollisuus kotiutua suoraan, edellyttää yhteistyötä ja tahtoa kaikilta osapuolilta Alueellisen kotisairaalan tarve (on valmistelussa) Yhteisen tietojärjestelmän puute hankaloittaa tiedonkulkua (kotiutus, kuntoutus)
OPIT JA OIVALLUKSET 2/2 Malli juuri sopiva Porvoon SHA:lle Alueellinen kotiutushoitaja- toiminta koettu erittäin toimivaksi ja sen jatkoa halutaan pilotin jälkeen Kotiutuksen ennakointi erikoissairaanhoidosta parantunut Alueellisen kotiutushoitaja- pilotin suunnittelutyössä mukana osallistujia eri organisaatioista (pth, esh) sekä eri ammattiryhmistä (sh, lääkäri, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, kotiutushoitaja) Pilotin tilastointi erittäin haasteellista
LENTÄVIÄ LAUSEITA HENKILÖKUNNALTA PILOTISTA: Toimii paremmin kun yksi hoitaa kaikki kunnat, helpottaa asioita, iso plussa Toimii hyvin kun on yksi ihminen mihin otetaan yhteyttä. Perehdytys eri tahojen kanssa, tieto menee eteenpäin. Homma pysyy hanskassa. Ei sulje terapeuttien työtä, työnjako toimii Helpompaa ja näppärämpää kun yksi hoitaa kaikki kunnat, ei tarvitse miettiä mistä lähtee selvittämään Loistavaa! Helpottaa kun voi kysyä yhdeltä ihmiseltä, valtaisa apu jatkohoitoa ajatellen kun joku tietää tai selvittää aikaisemmat avut
KIITOS MIELENKIINNOSTANNE! Lisätietoja: Riitta Mäki, Porvoon sairaanhoitoalueen kotiutushoitaja (riitta.maki@hus.fi ) Maarit Bergman, Porvoon sairaalan kehittämispäällikkö (maarit.bergman@hus.fi) Soili Partanen, I&O muutosagentti (soili.partanen@porvoo.fi ) 5.11.2018 34