Ennakoivan kotiutumisen malli ja hoitajan sähköinen lähetekäytäntö (virtu.fi) -Toimiva kotihoito Lappiin hanke

Transkriptio

1 Ennakoivan kotiutumisen malli ja hoitajan sähköinen lähetekäytäntö (virtu.fi) -Toimiva kotihoito Lappiin hanke Teija Rousu, Poskelappi Kehittäjätyöntekijä

2 Ennakoivan kotiutumisen mallin tavoitteita Kehitetään asiakaslähtöisiä palveluketjuja perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon kesken Kotiutumisen mahdollistaminen seitsemänä päivänä viikossa, myös keskussairaalasta suoraan kotiin. Turvata ikääntyneen onnistunut sairaalasta kotiutuminen Ennakoivasti aloitettujen kotiutumisen järjestelyjen avulla on tarkoitus vähentää tarpeetonta sairaalassaolon aikaa. Pitkittynyt sairaalahoito voi merkittävästi heikentää ikäihmisen kotona selviytymisen mahdollisuuksia. Kehittämistyössä on verkostoissa kartoitettu olemassa olevia hyväksi koettuja käytäntöjä ja koottu näistä yhteinen toimintamalli Lappiin -> Ennakoivan kotiutumisen malli Teija Rousu

3 Ketkä osallistuivat kehittämistyöhön? Ammattilaisten osaajaverkosto on koostunut Lapin alueen kotihoitojen, kotiutushoitajien, terveyskeskusten, palvelutalojen ja keskussairaaloiden eri yksiköiden henkilöstöstä. Kehittäjäasiakas on ollut mukana toiminnan kehittämisessä alusta asti koko prosessin ajan. Lapin AMK:n sosiaali- ja terveysalan opettajia ja opiskelijoita Hankkeen kehittäjätyöntekijät sekä muita Posken (Pohjoissuomen sosiaalialan osaamiskeskuksen) asiantuntijatyöntekijöitä Yhteistyössä verkostossa on kehitetty Ennakoivan kotiutumisen mallia sekä Hoitajan sähköinen lähete käytäntöä Hoitajan sähköisen lähetteen kokeiluun osallistuu syksyn aikana LKS:n päivystyspoliklinikka sekä Rovaniemen ja Pellon kotihoito, Rovaniemen turvatiimi, vuodeosasto sekä Pellon vuodeosasto, palvelutalo ja päivystys Teija Rousu

4 Kehitettyjen mallien maku-sote-yhteys Lapin maakunnallisessa kehittämistyössä tavoitellaan asiakaslähtöisiä toimintamalleja, joilla turvataan ikäihmisten arjessa pärjääminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen laajalla toimijayhteistyöllä Maakunta- ja sote-uudistuksessa tarvitaan sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä integraatiota Integraatio edellyttää yhteisiä toimintamalleja ja yhteisiä sähköisiä työvälineitä. Maakunta- ja sote- uudistuksen palvelurakennemuutoksen kokonaishoitoketjussa pääpaino on kuntoutuksessa ja kotona tapahtuvassa hoidossa. Ennakoivan kotiutumisen malli ja hoitajan sähköinen lähetekäytännöt tukevat näiltä osin maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteita Teija Rousu

5 Mitä kehittämis- ja työmenetelmää käytettiin? Osallistamisen tavat. Verkostoissa on yhteistyössä koottu hyviä olemassa olevia käytäntöjä mallin pohjaksi. Verkostoissa on mietitty ratkaisuja käytännöstä nousseisiin ja kehittäjäasiakkaan esittämiin ongelmakohtiin. Työpaja työskentelyistä saaduista yhteisesti sovituista menetelmistä ja ideoista on koottu valmis malli Mallia on esitelty verkostoissa ja Lapin AMK opiskelijat ovat haastatelleet Rovaniemen keskussairaalan sosiaalityöntekijää, Rovaniemen kotiutushoitajaa ja kotiutustiimiä mallin toimivuudesta. Mallin toimivuudesta on pyydetty kommentteja myös Lapin alueen geriatrian erikoislääkäriltä. Kehittäjäasiakas on arvioinut valmista mallia Länsi-Pohjan alueella käytössä olevaa virtu.fi Hoitajan sähköisen lähetteen lomaketta on päivitetty yhteistyössä Pellon ja Rovaniemen kotihoitojen ja Lapin keskussairaalan päivystyksen ja vuodeosastojen 5 A ja B kanssa Teija Rousu

6 Ennakoivan kotiutumisen malli Teija Rousu

7 Ennakoivan kotiutumisen malli Suunnitelluissa hoitojaksoissa ikäihminen saa tiedon toimenpiteestä ja arvion sairaalassaolon kestosta. Esitietoja hyödynnetään kotona selviytymisen ongelmien kartoituksessa. Suunnitelluissa toimenpiteissä esitietojen kerääminen voidaan ennakoivasti tehdä jo sairaaloiden poliklinikoilla ja aloittaa kotikunnassa tehtävä ennakoiva kotikäynti ja tarvittavat valmistelut hyvissä ajoin. Tarvittaessa ikäihmiselle järjestetään myös toimenpiteeseen valmentavaa kuntoutusta ja apuvälineiden käytön harjoittelua. Suunnittelemattomissa akuuteissa tilanteissa mietitään sairaalaan joutumisen syitä ja valmistaudutaan kotiin paluuseen ennakoivasti. Virtu.fi sähköinen hoitajan lähete nopeuttaa yhteydenpitoa ja tiedon siirtoa yksiköiden välillä Valmistautuminen kotiin paluuseen alkaa heti osastolle saapuessa. Ikäihmisen ja hänen omaisensa kanssa tehdään yksilöllinen kotiutumissuunnitelma ja aloitetaan tarvittavat selvittelyt ja järjestelyt kotona. Tehdään tarvittaessa Ennakoiva kotikäynti Teija Rousu.

8 Ennakoivan kotiutumisen malli Kotiutumisen suunnitelmassa sovitaan tarvittavista järjestelyistä ja vastuista, lomake allekirjoitetaan. Ikäihmiselle kootaan kaikki tarvittavat tiedot ja ohjeet yhteen ns. kotiutumispaketti. Kotiutumisen tarkistuslistojen ja kotiutusoppaiden avulla varmennetaan, että kaikki tarvittava on valmiina ja ikäihminen saa mukaansa kaiken tarvitsemansa kuten ohjeet ja välineet. Saattaen kotiuttamalla kotihoidon kuntoutustyöntekijä tai muu ammattihenkilö on sovitusti mukana ikäihmisen kotiutumistilanteessa. Kotiutumistilanteissa avun tarve usein korostuu. Tarkistussoitto sairaalasta 1-2 päivän kuluttua. Hoitajan soitto voi vähentää huolta ja tarvetta ottaa yhteyttä päivystykseen. Turvataan riittävät palvelut: Tehostettu kotikuntoutus, tehostettu kotihoito ja kotisairaala. Mahdollistetaan kotona kuntoutuminen ja sairaudesta toipuminen. Hyödynnetään teknologiaa kotona selviytymisen tukemisessa Kuntouttavan arviointijakson aikana arvioidaan säännöllisten palvelujen tarvetta Teija.Rousu

9 Miksi tarvitaan hoitajan sähköinen lähete? Eri yksiköissä on vielä erilaiset potilas- ja asiakastietojärjestelmät. Kotihoidosta ja yksityisistä palvelutaloista päivystykseen tai vuodeosastoille siirtyvien asiakkaiden ajantasaiset potilas- ja asiakastiedot eivät aina ole käytettävissä. Erityisesti lääkitystiedot voivat olla vanhentuneita. Menee paljon aikaa soittaa ja tarkistaa tietoja. Yhteystietoja on vaikea löytää ja puhelimiin ei aina vastata. Paperiset lähetteet hukkuvat helposti ja ovat usein kiireessä puutteellisesti täytettyjä. Hoitajan sähköisen lähetteen avulla voidaan turvata tiedon kulku eri yksiköiden välillä L-PKS:n alueella hoitajan sähköisestä lähetteestä on ollut hyviä kokemuksia. Käytäntöä on hyvä laajentaa ja jatko kehittää. Lähete voidaan tallentaa sairaalan potilastietojärjestelmään Eskoon, jolloin lähete toimii myöhemmin myös osastoilla ja on hyödynnettävissä asiakkaan kotiutustilanteissa. Lomakkeesta löytyy arvokasta tietoa lääkitys- ja sairaustietojen lisäksi, tietoa asiakkaan toimintakyvystä, kotiolosuhteista ja avun tarpeesta normaalitilanteessa Teija Rousu

10 Virtu.fi. Hoitajan sähköinen lähete toimintakuvio Teija Rousu. Toimiva kotihoito Lappiin. Poske.

11 Miten päästään malleista käytäntöön? 27.8 alkaen hoitajan sähköinen lähete on otettu käyttöön LKS:n päivystyksen, Pellon ja Rovaniemen kotihoidon, vuodeosastojen ja palvelutalojen välillä. Toimintaa on kokeilujen jälkeen tarkoitus laajentaa koko maakuntaan Yhteisten toimintamallien juurruttamista jatketaan verkostoissa. Ennakoivan kotiutumisen sekä kuntouttavan arviointijakson käytännön toteutuksen työpaja järjestetään marraskuussa 1.11 Rovaniemellä. Tavoitteena on menetelmien juurruttaminen käytäntöön. Valmiita malleja esitellään sote- ja maakuntavalmistelijoille käyttöönotettavaksi Teija Rousu

12 Keskeisiä odotuksia kokeiluille Lähetekäytännöllä vähennetään turhaa soittelua ja tiedon hankintaan käytettyä aikaa. Tiedonsiirtokäytännöllä varmistetaan että tieto on mennyt perille. Vähennetään epävarmuutta tiedon vastaanottamisesta. Yksilöllinen kotiutumissuunnitelma mahdollistaa asiakkaan tarpeista lähtevän toiminnan organisaatiokeskeisyyden sijaan. Saada aikaan katkeamaton prosessi. Vastuut on sovittuna suunnitelmassa ja vastaanottava taho on tietoinen kotiutumisesta Teija Rousu

13 Yhteiset toimintatavat ja myöntämisen perusteet

14 miva-kotihoito-lappiin/kotihoidonmyontamisen-perusteet /view