Miten lääkäri jaksaa vaativan potilaan kanssa?

Transkriptio

1 + Miten lääkäri jaksaa vaativan potilaan kanssa? Jyrki Korkeila Psykiatrian professori, Turun Yliopisto Harjavallan sairaala

2 + 2 Luentopalkkiot: Lundbeck, MSD, GSK, Janssen-Cilag, BMS, Pfizer, Servier Asiantuntijapalkkiot: BMS, Servier Kongressimatkat: BMS, Servier, Lundbeck Omistus: Psykiatrinen tutkimus- ja hoitoasema Eos (25 %), Solutos Oy (5%) Intressikonfliktit

3 3

4 4

5 5

6 6 Vihreä = depressiivinen, sininen = depressio (CES-D)

7 7

8 Sosiaalinen oppiminen: Depressio 8 Kasvojen mimiikka & ruumiinkieli Prosodia & puheen sisältö Vetäytyvyys vuorovaikutuksessa Tarttuvat uskomukset Opittu avuttomuus Aivojen vitaalitoimintojen huoltoperiaate Yläempien ja alempien aivojen avioristiriita Tunnepäättelyn voimistuminen

9 9

10 10 Fig. 1 Snap shots and pain intensity ratings of the visual stimuli. Yawei Cheng, Chia-Yen Yang, Ching-Po Lin, Po-Lei Lee, Jean Decety The perception of pain in others suppresses somatosensory oscillations: A magnetoencephalography study NeuroImage, Volume 40, Issue 4, 2008,

11 + Masennus ja kipu tarttuu 11 Coyne (1976): masentunut etsii toisia enemmän tukea muilta ihmisiltä, mikä provosoi muissa torjuntaa Masennus herättää torjuntaa toisissa ihmisissä Clin Psychol: Sci Prac 1999;6:149-

12 12

13 13 Emotionaalinen tehtävä aktivoi emootioille keskeiset ja kognitiivinen harkinnalle keskeiset alueet JA samalla vaimentavat toisiaan vastavuoroisesti

14 + Kun potilas kohdataan 14 Negatiivinen tunne saa aikaan vaihteen vaihtamisen, painopisteen siirtymän empatian lisääntymisen vuoksi Lääkäri ei voi torjua potilasta Empatia systeemille kuorimitustasapaino kasvaa suhteessa rationaaliseen systeemiin Vahva empatiapiirien aktivaatio uhkaa pitemmän päälle jaksamista

15 15

16 + Vaativa? 16 Vaativuus/hankala kuvaa omaa kokemusta siitä, ettei työ vastaanotolla sujukaan odotusten mukaisesti Kuka on vaativa/hankala? Huono yhteensopivuus Sama potilas ei hankala kaikille Väärinymmärrystä? Psykiatriset syyt Vaativalla potilaalla useimmiten persoonallisuushäiriö Vaativa, riippuvainen, epävakaa, antisosiaalinen, depressiivinen,

17 + Psykiatrinen tausta 17 Psykiatrinen häiriö vaikuttaa todellisuuden arviointiin, ymmärtämiseen ja kommunikaatioon Tunteiden ja kognitioiteen poikkeava prosessointi Vuorovaikutussuhteiden ongelma Vaikeuksia sietää läheisyyttää ja etäisyyttä Kaikissa häiriöissä jonkinasteista epätarkoituksenmukaista todellisuuden ja toisten ihmisten aikeitten & toimintojen tulkintaa

18 + Vaativuus: psykiatrinen tausta 18 Voimakas alttius häpeäkokemuksiin: häpeä- ja nöyryytysallergia Idealisaatio/devaluaatio Potilas kokee omaavansa erityisoikeuksia => lääkäri turhautuu, väsyy ja saattaa tehdä vastahyökkäyksen Lääkärin hyväksikäyttöyritykset: tietoisia, sentraaliset analgeetit, bzp, lausunnot jne, vastuun siirtoyritys verbaaliakrobatialla Vuorovaikutus voi ohjata ottamaan liiallista vastuuta koska lääkärin voi olla vaikea rajata emotionaalista empatiaansa

19 + Vaativuus 19 Manipulatiivisuus ei ole suinkaan aina tietoista Suojautumista hylätyksi tulemisen pelolta Hallitsematon pelko Turvattomuus => hoivan maksimointistrategia Erityisoikeudet: yritys korjata sitä mitä jäi vaille, velat heti maksuun Erityisoikeudet: pelko väheksynnästä, muut potilaat tärkeämpiä ja parempia Dramaattinen, viettelevä Lääkäri tuntee nahoissaan epäaitoa suhtautumista etujen saamiseksi Takertuva potilas tavoittelee intensiivistä kahden keskistä hoitosuhdetta, soittoja kotiin &k kesken vastaaontotn jne, tukehtumisen tunne

20 + Vaativuus 20 Somatisaatio & hypokondria Ruumiintuntemusten skannauksen ja positiivisen vahvistamisen noidankehä: tuntemuksen löytäminen vahvistaa uskoa, kyvyttömyys kyseenalaistaa havaintoa Kognitiivinen, behavioraalinen ja sosiaalinen oire/huoli herkistyminen fyysisten tuntemusten kognitiivinen allergia Koditon potilas vailla toivomaansa diagnoosia

21 + Vaativuus 21 Somatisaatio & hypokondria Ei kiinnostunut psykiatrista, ammattikunta on loukkaus Kokemus = sairaus, etiologiaoletus = sairaus Tahdonalaisesti mahdotonta valita oireettomuutta Takertuminen oireiseen tai etiologiaoletukseen Ei neuvoteltavissa Väheksynnän pelko

22 + Vaativuus 22 Ahdistunut ja masentunut: pitää osata olla hyvä potilas Toivottomuus tarttuvaa: mikään ei auta Avun hylkääminen

23 + Mentalisaatiovaje 23 Kyvyttömyys reflektoida omia tai toisen mielentiloja Psyykkinen ekvivalenssi : asiat ovat niin kuin ne ymmärrän Ajattelu teleologista: lopputulos määrää intention Tunteiden säätely ympäristöä painostamalla Taustalla turvaton ja jäsentymätön kiintymyssuhde

24 + Tunteiden ja itsesäätelyn ongelma 24

25 + Itsesäätely 25 Reaktiivisuuden säätely auttaa estämään tarkkaavuuden herpaantumista, virheiden toteamista ja korjaamista, esteiden voittamista, tavoitteiden saavuttamista sekä valikoimaan tilanteita, joissa on mahdollista toimia. Tarkkaavuuden voimavaroja voidaan siten suunnata joustavasti tilanteeseen sopivalla tavalla, joka sallii toiminnan muutoksen uuden tiedon valossa

26 + Itsesäätely 26 Tiedostamatonta & automaattista Tietoista ja harkitsevaa Tavoitteet voivat olla kahta päätyyppiä: 1) turvahakuisuus kielteisten yllykkeitten ja tunteiden säätely 2) voimavarojen täydentämishakuista elämää ylläpitävät toiminnot, positiiviset tunnekokemukset Tavoitteisiin orientoituneet mielentilat ja tilannesidonnaiset piirteet vaikuttavat harkintaan

27 + Tunteiden säätely 27 Keskeinen tehtävä on rajoittaa tunnekokemuksen kestoa tilanteen edellyttämällä tavalla, jotta tunne ei viipyisi liian pitkään Tunteen säätely on verrattavissa puhelun päättämiseen, yhteys katkaistaan Etenkin tunnesävyjen hallintaa

28 + Tunteiden säätely 28 Tehottomia mm Tunteiden tuulettaminen, purkaminen, tunnekokemuksen vallan vapauttaminen Vetäytyminen omiin oloihin, yksin jättäytyminen Märehtiminen, jatkuva pohdiskeleminen Välttämiskäyttäytyminen Älyllistäminen Pyrkimys aktiivisesti unohtamaan Muiston kohteleminen pakkoajatuksena

29 + Tunteiden säätely 29 Aktivaatiostrategiat Tapahtuneen tietoinen uudelleen arviointi, tiedon haku Huomion kiinnittäminen aktiivisesti muualle ja pois tunteista Tunteen ulkoisten ilmaisujen hallinta, ilmaisun estäminen Positiiviset strategiat Positiivisten näkökulmien etsiminen negatiivisista kokemuksesta, Mielyttävien aktiviteettien lisääminen, Positiivisten asioitten muisteleminen

30 + Miten pistää piikki tosien 30 takapuoleen itse kipua tuntematta?

31 + 31 ChengY, Lin C-P, Liu H-L, HsuY-Y, Lim K-E, Hung D, Decety J. Expertise Modulates the Perception of Pain in Others. Current Biology 2007;17: Akupunktion observoiminen aktivoi lääkärillä aivoja alueilla jotka liittyvät tunnekontrolliin ja mielen teoriaan kun verrokeilla kivun prosessoinnin alueet aktivoituivat

32 + Curr Biol 2007;17:

33 + Empatia: evoluutioperspektiivi 33 Ihmispopulaatiot olleet pieniä Emotionaalinen investointi läheisiin ja omaan yhteisöön Oman ja lähisukulaisten perimän jatkumisen varmistaminen Vahva taipumus sisä- ja ulkoryhmien muodostamiseen Empatia on rajallinen voimavara Kyky samaistua ja olla samaistumatta tärkeitä Kognitiivisen ja emotionaalisen empatian tasapaino

34 + Vaativuuden kohtaaminen 34

35 + Pääperiaatteet 35 Kerro mitä olet tekemässä ja miksi Hankaluuden syyn identifioiminen Tunnista tunnetilat ja toiveet Hoitokontaktin muokkaaminen syytekijän mukaisesti Kuuntele tarkkaan mitä potilas sanoo Pyydä tarvittaessa anteeksi taisin ymmärtää äsken väärin, pahoittelen sitä Oman turvallisuuden tunteen ylläpito

36 + Periaatteet 36 Suhtautuminen johdonmukaista, strukturoitua ja fokusoitua luotetaan potilaan omaan kyvykkyyteen ei pelkästään huomiota asiasisältöön Luottamuksellinen hoitosuhde Yhteisymmärrys tavoitteista (goal) Yhteisymmärrys tehtävästä (task) Suhde pohjautuu kunnioitukseen, empatiaan, aitouteen Tarvittaessa toistuvia vastaanottoaikoja Adekvaatti pyyntöjen rajaaminen Hahmota vaativuuden yleiset ilmenemismuodot ja niiden tavoitteet

37 + Yhteisymmärrys 37 Tavoitteesta ei pääse yhteisymmärrykseen jos potilaan tavoite ei ole tiedossa Tavoitteesta ei päästä yhteisymmärrykseen jos ei huomioi miten potilaan tarpeet ilmenevät Psykososiaaliset tarpeet Halu olla pätevä toimija Halu olla itsenäinen Tarve kontakteihin Ilmaisu vaihtelee vuorovaikutustyylin mukaan

38 + Palautehampurilainen 38 Mitä hyvää? Kunnioituksen ilmaisu Mikä voisi olla paremmin? kritiikki Mitä hyvää on jo alulla? optimismi

39 + Tehokkaan avun periaatteet 39 Aiheellista varautua kriiseihin Adekvaatti työnohjaus ja säännöllinen burn-outin strukturoitu ehkäisy

40 + 5 vinkkiä 40 Validaatio Potilaalla on omat pätevät syyt kokea asiat omalla tavallaan Ota potilaan kokemus vakavasti Kuuntele potilaan huolenaihetta Ole kiinnostunut Älä keskity omiin kielteisiin tunnereaktioihisi Potilas toimii psyykkisen ekvivalenssin moodissa kun hän tuntuu hankalalta Asiat ovat niin kuin ne ymmärrän

41 + jos vaativuus rasittaa liikaa 41 Oireenmukainen lievitys ensiapuna: ei alko tai lääke Liikunta, tietoisuustaidot, tiskaaminen, ruumiillinen tekeminen Jürgen Staedt: Mielihyväkoulutus (enjoyment training) Opeteltava tekemään asioita pelkän mielihyvän vuoksi Penkkiurheilu, urheilu, maalaaminen, leivonta, kirjoittaminen, lukeminen Ajan tuhlaamisharjoituksia Elmänsuuntauksen uudelleen orientoiminen

42 42