KOMMUNIKAATION HAASTEET NEUROLOGISELLA POTILAALLA

Transkriptio

1 KOMMUNIKAATION HAASTEET NEUROLOGISELLA POTILAALLA PUHETERAPEUTTI MERJA ESKOLA TYKS KUNTOUTUSOSASTO, KASKENLINNAN SAIRAALA

2 SISÄLTÖ Lyhyesti afasiasta Kommunikaatioon vaikuttavat neuropsykologiset oireet Samalla kun avataan oirekuvaa annetaan myös käytännön vinkkejä kommunikaation avustamiseen Aivovamman saaneen oirekuvaa Dysartiasta kärsivän auttaminen Vaihtoehtoiset kommunikointikeinot Mistä kuvia kommunikaatioon? Kehittämisehdotus

3 LYHYESTI AFASIASTA Kielellisten toimintojen häiriö, eli afasia vaikeuttaa toisilla enemmän puheen ymmärtämistä ja toisilla enemmän puheen tuottamista. Alussa on yleensä ongelmia molemmissa. Kun molemmat toiminnot ovat vaikeasti häiriintyneet puhutaan globaaliafasiasta. Vaurio on yleensä vasemmassa aivolohkossa, afaattisia oireita esiintyy usein myös syvien osien (thalamus) vaurioissa, toimintojen hitaus on tyypillistä. Myös pikkuaivovaurioista voi seurata afasiaa. Kielellisiin häiriöihin liittyy usein myös lukemisen vaikeus eli aleksia, kirjoittamisen vaikeus eli agrafia sekä laskemisen vaikeus eli akalkulia. Vaikeusaste vaihtelee paljon. Apraksiaa esiintyy usein afaattisilla, kyse ei ole sanan löytämisen vaikeudesta vaan kyseessä on motorisen ohjelmoinnin häiriö. Apraksia ei johdu halvauksesta eikä tuntopuutoksista. Apraksia voi ilmetä vaikeutena tuottaa sana motorisesti oikeassa muodossa vaikka tietää minkä sanan haluaa sanoa. Apraksian vuoksi voi myös olla vaikeaa kertoa osoittamalla ja näyttämällä.

4 MITKÄ AIVOALUEET AKTIVOITUVAT KUN KUUNNELLAAN, LUETAAN, PUHUTAAN JA AJATELLAAN SANOJA? OLEELLISTA ON ERI AIVOALUEIDEN YHTEISTYÖ

5 NEUROPSYKOLOGISET HÄIRIÖT JOITA ON USEIN AFASIAN LISÄKSI, ESIINTYY USEIN MYÖS MUILLA NEUROLOGISILLA POTILAILLA. Kielellisen muistin häiriöt (kuultu, puhuttu, luettu), työmuistin kaventuma auta tekemään muistiinpanoja.. Vireystilan vaihtelut ei rasiteta pitkään, lepo tärkeää. Jumiutumistaipumus (perseveraatio) haittaa kaikkia kielellisiä osa-alueita, ei pääse toiminnassa/ajatuksessa eteenpäin autetaan jumin yli, anna vaihtoehtoja joista voi jatkaa. Keskittymisen ongelmat vaikea tehdä useaa asiaa samanaikaisesti rauhoitetaan toimintaa, yksi asia kerrallaan. Nopea kuormittuminen joka lisää neuropsykologisten oireiden ilmenemistä säännöllinen lepo (ei TV:tä tai radiota tai höpöttävää huonetoveria levon aikana, rajoitetaan vierailijoiden vierailuaikaa)

6 KOMMUNIKAATION ONNISTUMISTA VAIKEUTTAA: Prosessoinnin hitaus Haittaa puhutun havaitsemista ja tarkkaa ymmärtämistä. Vaikeuttaa oman ilmaisun suunnittelua. Hankalaa jos ympäristö toimii liian nopeasti, eikä jaksa odottaa. (lääkärin kierrot, ohjeiden anto, usea peräkkäinen kysymys/asia) Oiretiedostamattomuus vaikeudet ymmärtää puhuttua ja oman puheen epäselvyys ilman että siitä on itse tietoinen vaikeuttaa tiedon välittymistä molempiin suuntiin. Tiedon vastaanotto, silloin kun se on ristiriidassa omien käsitysten kanssa on myös hyvin vaikeaa potilas tarvitsee paljon palautetta, kuntoutusjaksolla oiretiedostuksen lisääntyminen on usein päätavoite Huomiotta jättäminen eli neglect on tarkkaavuuden ohjaamisen häiriö Oire haittaa ADL-toimintojen lisäksi etenkin lukemista ja vaikeassa afasiassa vaihtoehtoisten kommunikaatiokeinojen käyttöä (kuvat, kirjoitetut tukisanat, kellotaulu, almanakka). Potilas ei välttämättä ole tietoinen puhujasta, jos hän on väärällä puolella puhumassa.

7 TOIMINTAMALLEJA (VASTAANOTTO) Puheen ymmärtäminen vaikeaa puhu lyhyesti ja selkeästi, kuulijan pitää nähdä kasvosi ja suun liikkeet, näytä samalla kun puhut, kirjoita avainsanoja Epäselvää ymmärtääkö potilas mitä puhutaan toista viesti, tee kontrolloiva kysymys johon voi vastata kyllä/ei Ymmärtää vähän luetusta tuetaan taitoa, kirjoitetaan avainsanoja, kannustetaan selaamaan lehteä (sanomalehti, selkosanomat) Lukee lausetasoisesti, mutta ei montaa lausetta kerralla annetaan tietoa kirjoitetussa muodossa (ei esite tai koko sivun teksti) HUOM! Ääneen lukeminen ja luetun ymmärtäminen voi olla kaksi eri asiaa

8 TOIMINTAMALLEJA (TUOTTO) Tuottaa kyllä/ei vastaukset, mutta ne menevät usein sekaisin luota enemmän elekieleen, rauhoita keskustelua Sanaa ei löydy, se tuotetaan viiveellä tai väärässä muodossa kysy tarkoititko tätä anna aikaa vastata, hyödynnä kuvia, Puheessa on paljon epäsanoja, vähän sisältöä ja paljon fraaseja ole rehellinen ja sano että et ymmärtänyt Jos potilaalla on selvästi asiaa mutta puhetta ei tule lainkaan, eikä pysty kirjoittamaan kysy mihin asia liittyy anna kirjoitettuja aihealueita tai kuvia (kotiin? johonkin henkilöön? sairauteen? tulevaisuuteen?) Kirjoittaa sanasta alkua, loppu menee väärin kannusta avainsanan kirjoittamiseen, näin keskustelukumppanin on paljon helpompi arvata ja tehdä lisäkysymyksiä

9 MUUT HUOMIOITAVAT SEIKAT KOMMUNIKAATION ONNISTUMISESSA Tärkeää tarkistaa nämä asiat omaisilta. Mitä oireita oli jo ennen sairastumista? Huono kuulo (uusi vai vanha oire) Näön ongelmat, vanhat silmälasit eivät välttämättä ole toimivat sairastumisen alussa. Pitää varautua suureen fonttiin (kannattaa pitää muutamia halpoja lukulaseja osastolla). Muistin ongelmat (uusi vai vanha oire) Aikaisempia kokemuksia, jotka saattavat vaikuttaa vuorovaikutukseen (pelot, neuroosit) Luonteeseen liittyvät tekijät (omaehtoinen toimintatapa, epäluottamus, vahvat omat käsitykset asioista). Kaikille potilaille ei ehkä kannata puhua samalla tavalla, toiselle annettu ohje otetaan hyvin kirjaimellisesti, toinen taas tarvitsee pelottelua että ymmärtää asian vakavuuden. Suurin osa tarvitsee alussa useita toistoja (myös kirjallisena?) informaation kertomisessa (kuntoutukseen tulee usein henkilöitä jotka sanovat: minulle ei kukaan koskaan kertonut. Kyse on todennäköisesti kommunikaation epäonnistumisesta tai muistamisen ongelmasta).

10 KOMMUNIKAATIOON VAIKUTTAVIA OIREITA AIVOVAMMAN SAANEILLA Kertomisen vaikeudet, sanasujuvuus alentunut anna aikaa kertoa, ohjaa kerronnan kulkua Kielellinen prosessointi hidastunut, samanaikaisprosessointi vaikeutunut esitä tarkentavia kysymyksiä, jos kertominen jumiutuu auta alkuun lisäkysymyksillä Ymmärtämisen ja päättelyn vaikeudet tee yhteenveto keskustelun päätteeksi Sosiaalisen käyttäytymisen muutokset, huumorin tulkinta vaikeutunut informaatio suoraa, ei vihjailevaa Ymmärtää kirjaimellisesti, ei näe kokonaisuutta toistetaan oleellinen asia lyhyesti ja selkeästi Ei jaksa keskittyä, häiriöherkkä keskustelu rauhallisessa ympäristössä (TV, radio pois päältä), ei ohikulkevia ihmisiä Ei mielellään pelkän puhutun informaation varassa

11 DYSARTRIASTA KÄRSIVÄN AUTTAMINEN Dysartria on puheen tuoton motorinen häiriö, potilas siis löytää sanat mutta ei kykene tuottamaan niitä ymmärrettävästi Ongelmana voi olla halvaantumisesta johtuva suun motorisen kontrollin häiriö, lihasten heikkous, dyskoordinaatio, tuntopuutokset, spastisuus Dysartriaan liittyy erilaisia artikulaation, äänen tuoton ja puhenopeuden ja hengityskontrollin ongelmia. Jos dysartrian lisäksi ei ole afasiaa kykenee potilas yleensä kirjoittamaan Annetaan kynä ja paperia, jos kynän hallinta on vaikeaa voi osoittaa aakkostaulusta kirjaimia tai kenties kirjoittaa kännykällä tai tabletilla Vaikeasta dysartriasta kärsivä voi myöhemmin hyödyntää ns. kommunikaattoria joka puhuu kirjoitetun tekstin Varmistetaan viestin ymmärtäminen toistamalla sanoma omin sanoin

12 TUTKIMUS AKUUTIN NEUROLOGISEN OSASTON KOMMUNIKAATION ONNISTUMISESTA Australialainen tutkimus 2016, yhteenveto myös Englantilaisista tutkimuksista Tutki hoitohenkilökunnan kommunikaatiota potilaiden kanssa akuutilla neurologisella osastolla. Taustalla huoli aikaisessa vaiheessa kehittyvästä opitusta kielellisten taitojen ja ilmaisun käyttämättömyydestä afaattisilla. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet että potilaat ovat kognitiivisesti ja sosiaalisesti aktiivisempia silloin kun heidän hoitoympäristönsä on kommunikaatiota edistävä. Hoitohenkilökunta valittiin kohderyhmäksi, koska he viettävät eniten aikaa potilaiden kanssa, ovat tärkein lenkki tiedon välityksessä ja vaikuttavat potilaan kokemukseen sairaalassa olosta eniten.

13 Hoitajat tekevät aloitteen keskusteluun, esittävät suljettuja kysymyksiä (kyllä/ei vastaus), pääasiassa keskustelun aiheet liittyvät hoitotoimenpiteisiin. Potilas on passiivisessa roolissa. Potilaat kokivat että oli liian vähän oli aikaa vapaaseen keskusteluun, tunteista ja huolenaiheista puhumiseen, kysymysten esittämiseen Englantilaisessa tutkimuksessa tiedusteltiin hoitajilta mitkä he itse kokivat asioiksi joille ei jäänyt riittävästi aikaa: potilaan kanssa keskustelu ja informaation antaminen Koulutusta vaihtoehtoisista keinoista kommunikoida kaivattiin, enemmän ohjausta puheterapeutilta

14 VAIHTOEHTOISIA KEINOJA KOMMUNIKOIDA Puhetta avustava ja/tai korvaava kommunikaatiokeino (engl. AAC-menetelmä Augmentative and Alternative Communication) voi olla elekieli, tukiviittomia, kirjoitusta, graafisia merkkejä, piirroksia tai kuvia. Usein käytössä on usea edellä mainituista. Pääperiaate afaattisella akuutissa vaiheessa: kun puheen tuotto ja/tai vastaanotto on häiriintynyt annetaan informaatio useaa kanavaa pitkin, jolloin on suurempi todennäköisyys että tiedon välitys onnistuu. Kun käytetään kirjoitusta ja kuvia keskustelussa tiedonvälitys hidastuu oleellisesti ja antaa mahdollisuuden prosessoida rauhassa ja keskittyä paremmin Kirjoitetut avainsanat ja piirretyt/näytetyt kuvat eivät katoa ilmaan kuten puhuttu kieli, niihin voi palata osoittamalla

15 On olemassa puhesynteesiin perustuvia laitteita, jotka pohjaavat potilaan kykyyn kirjoittaa tai kykyyn etsiä haluttu sana sivuhierarkian avulla. Näiden käyttö edellyttää runsasta harjoittelua, eivät sovellu vaikeasti afaattiselle tai heti sairastumisen alussa. Akuutissa vaiheessa käytetään paperia ja kynää sekä kuvia, näytetään ja käytetään elekieltä. Myöhemmässä vaiheessa voidaan hyödyntää esim kuntoutujalle räätälöityä tablettikäyttöistä kuvaohjelmaa Äkillisen kommunikaatiokyvyn romahduksen kokenut potilas tarvitsee runsaasti esimerkkejä vaihtoehtoiseen ilmaisuun. Hän tarvitsee mallintamista Ei voida olettaa että oppii heti kertomaan uudella tavalla

16 VAIHTOEHTOISIA KOMMUNIKAATIOKEINOJA Kertominen kirjoittamalla avainsanoja tai lyhyitä lauseita Läheisen nimi, paikkakunnan nimi voi olla helppo tunnistaa vaikkei varsinainen lukeminen onnistu, voi myös olla helpompi ymmärtää kun sekä kuulee että näkee sanan kirjoitettuna Kertominen piirtämällä (kellotaulu, nuolia sanojen tai kuvien välillä, hymiö, koira, koti) Piirtämällä on helppo kertoa esim mitä tapahtuu ensin ja mitä sitten Kannustetaan potilasta myös piirtämään itse Kuvien käyttäminen (aivoinfarkti, röntgenkuvaus, varjoainetutkimus, pyörätuoli) Kerrotaan kuvien avulla mitä on tapahtunut, mihin tutkimukseen on menossa jne Tilannekarttoja on hyvä käyttää: yksi kuvakokonaisuus esim. mitä varjoainetutkimuksessa tapahtuu tai miten mennään vessaan kun ei voi vielä kävellä

17 KUVA KERTOO ENEMMÄN KUIN 100 SANAA

18 Kannattaa ehdottomasti käyttää almanakkaa kertomisen tukena, lähes kaikki aikuiset hahmottavat ajan kulun almanakan avulla, koko pitää olla riittävän iso (milloin jouduit sairaalaan, mikä päivä tänään on, milloin pääset kotiin, koska omainen tulee) Kellotaulu on myös erittäin kätevä, lähes kaikki pystyvät kertomaan tai kysymään sen avulla (milloin kipu oli pahin, oletko valvonut, milloin?, milloin lääkäri tulee kierrolle, milloin ambulanssi hakee ja vie terveyskeskukseen) Erilaisista oireista kannattaa pitää kuvakokoelmaa. Osoittamalla potilas voi näyttää jos on rintakipua, ahdistusta, pyörryttää jne - näitä voi olla hyvin vaikea kuvailla muulla tavalla. Etenkin jos potilaalla on apraksiaa, hän ei kykene omasta kehosta näyttämällä kertomaan

19

20 MISTÄ KUVIA? Papunet sivustolla on laaja kuvapankki selkeitä kuvia (googlaa papunet ja mene kuvatyökalusivulle) Sivustoa saa käyttää ilmaiseksi ja kuvatyökalun käyttö on hyvin yksinkertaista Sanoja on lajiteltu aihepiireittäin (terveys, tunteet jne) Sanoja voi myös hakea kirjoittamalla hakukenttään haluttu sana Täältä saa hetkessä printattua esimerkiksi kuvia joista potilas voi osoittamalla pyytää juotavaa, kipulääkettä, kaarimaljan, puhelimen, kaukosäätimen Sairauksista (aivoinfarkti, aivoverenvuoto jne) on hyviä piirrettyjä kuvia netissä

21

22

23 KEHITTÄMISIDEA: MITEN VOIDAAN EDISTÄÄ KOMMUNIKAATION ONNISTUMISTA AKUUTISSA VAIHEESSA? Eräässä Kanadalaisessa tutkimuksessa otettiin osastolla käyttöön yksilöllinen kommunikaatiosuunnitelma toimintaohje kommunikaatiotilanteisiin Yhdelle sivulle koottiin lyhyesti Miten kannattaa kysyä kysymyksiä miten potilas vastaa Kuvat?, tukisanat kirjoitettuna?, riittäkö että puhutaan ja avustetaan vastaamisessa? Pitääkö vastausta odottaa ilmaiseeko hän onko ymmärtänyt? Puhutaanko hitaasti, toistetaanko? Kummalta puolelta puhutellaan Tarvitaanko omaisia varmistamaan vastausten oikeellisuus? Mistä asioista potilas haluaa keskustella Taustaa muutamalla sanalla, esim seuraa urheilua, töissä apteekissa

24 Paperista tulisi lyhyesti käydä ilmi peruskommunikaation taidot ja vaikeudet Kaikki voivat täydentää Toimii myös informaationa läheisille Paperi voi seurata potilasta seuraavaan hoitopaikkaan (myös kuljetushenkilökunnalle)

25 ANTIN KOMMUNIKAATIO APUVÄLINEET YMMÄRTÄMINEN Kuulolaite, lukulasit, proteesit Puhu niin että Antti näkee kasvosi, ei liian nopeasti Jos pitää kertoa paljon tärkeitä asioita kannattaa lisäksi piirtää tai näyttää kuvia Oma almanakka käytössä, kirjaa siihen! PUHEEN TUOTTO Sanoo joitain sanoja, ei aina oikein Kysytään niin että voi vastata kyllä/ei Kirjoitetaan yksittäisiä sanoja mitä osoittamalla Antti voi vastata LUKEMINEN KIRJOITUS MUUTA Lukee sanoja jos on lukulasit päässä Kirjoittaa oman nimen vasemmalla, ei muuta Poika pelaa jääkiekkoa, haluaa katsoa pelit TV:stä Puoliso tuo puhelimen ja paristoja kuulolaitteeseen 25.1