ANEMIA (=Veren puute)

Transkriptio

1 Leif C. Andersson 1 ANEMIA (=Veren puute) 1) VERENVUOTO - akuutti verenvuoto (vuotoshokki) - krooninen vuoto (raudanpuute-anemia) 2) HEMOLYYSI A) Punasolun sisäiset syyt 1) SYNNYNNÄISET (Mutaatiot) - virhe rakenteessa (sferosytoosi, elliptosytoosi) - entsyymin toiminnan häiriöt (PK, G-6-PD) - hemoglobiinisynteesin häiriöt (HbS, thalassemia, instabiili Hb) 2) HANKITUT - PNH=Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (X-linked PIGA, "PIG-tailed:" CD59, CD55 (DAF)) B) Punasolun ulkoiset syyt 1) Vasta-aineen aiheuttama (immunohemolyyttien anemia) - "lämmin" +37 o vasta-aine (IgG) - kylmäagglutiniini (IgM) -isoagglutiniini, anti-rh, auto-vasta-aineet 2) Mekaaninen trauma (läppäproteesi) 3) Infektio (malaria) 3) RIITTÄMÄTÖN ERYTROPOEESI A) Kantasoluhäiriö - aplastiset anemiat B) Erytroblastin proliferaation ja/tai erilaistumisen häiriöt - häiriöt DNA synteesissä (B12, foolihappo) - riittämätön heme synteesi (raudan puute) - Hb synteesin häiröt (globiinin mutaatiot) C) Muut syyt - sideroblastinen anemia, luuytimen infiltraatiot krooniset tulehdustilat MYELOPROLIFERATIIVISET TAUDIT MYELODYSPLATISTISET OIREYHTYMÄT (Preleukemia) Luuytimen kantasolusairauksia vanhoilla (keski-ikä n. 70v) joista seuraa: Anemia, neutropenia, trombosytopenia, refraktaarianemia, rengassideroblasteja kromosomivaurioita 60% (5q-, 7q-) -leukemiariski (AML) 20-40%

2 Leif C. Andersson 2 Leukemia = "valkoinen veri" (Virchow 1845 "Leukemia") Ilmaantuvuus: n 9/ Leukemiassa on usein hemato-myelopoeesin kypsymishäriö joka johtaa epäkypsien esiasteiden kertymiseen Riskitekijät 1. Sisäiset, geneettiset - Identtiset kaksoset 20-25% - Leukemiapotilaan sisarus 2x riski - Down in syndrooma x riski B Ulkoiset Ionisoiva säteily (Hiroshima, radiologit) Benseeni Retrovirus, HTLV EBV, KSHV8 AKUUTIT LEUKEMIAT epäkypsien blastisolujen proliferaatio usein raju taudinkulku. KROONISET LEUKEMIAT kypsien leukosyyttien ylituotanto. hitaasti etenevä tauti AKUUTTI MYELOOINEN LEUKEMIA (AML) (n. 80% aikuisten akuuteista leukemioista) Luokitellaan F.A.B (French-American-British) mukaan: M0 Erilaistumaton myeloblasti (mpx -, CD13+, CD33+) harvinainen M1 Myeloblasti (mpx+,) M2 Erilaistunut myeloblasti (M1 + M2 edustavat n. 50%) M3 Promyelosyytti (DIC riski!!) 15:17 translokaatio. M4 Myelomonosyytti n. 30% M5 Monosyytti/promonosyytti (Esteraasi+, CD14+) M6 Erytroblasti (Glykoforiini A+) M7 Megakaryoblasti (CD61+)

3 Leif C. Andersson 3 DiGuglielmo'n tauti. pre-leukemian muoto johon liittyy korostuneesti punasolusarjan kypsymishäiriö KROONISET MYELOPROLIFERATIIVISET TILAT luuytimen kantasolun häriintyneestä proliferaatiosta johtuvat taudit: - Krooninen myelooinen leukemia (granulosyytit) - Polysytemia vera (erytrooinen sarja) - Essentiaalinen l. idiopaattinen trombosytemia (megakaryosyytit) - Myelofibroosi/Myelooinen metaplasia (kaikki solulinjat johtaa luuytimen arpeutumiseen) KROONINEN MYELOOINEN LEUKEMIA (KML) n. 20 % kaikista leukemioista n 90 % Philadelphia kromosomi + = 9:22 (q34:q11) translokaatio josta muodostuu bcr-abl fuusiogeenin koodama tyrosiinikinaasi (STI571 eli Glivec, tyrosiinikinaasi inhibiittori, uusi hoito) KML on kantasolutauti, ns.klonogeeninen solu on varhainen kantasolu KML on kroonisessa vaiheessa verrattain benigni jossa moudostuu ylimäärä kypsiä granulosyyttejä. KML johtaa aina blastikriisiin joka usein on myelooinen ( erytroiidinen, megakaryosyyttien ) tai lymfaattinen ja tauti muuttuu hyvin aggressiiviseksi POLYSYTEMIA VERA Punasolusarjan proliferaatio > 95% JAK2 V617F mutaatio mistä seuraa: - lisääntynyt punasolumassa ja usein - veritulppia, verenvuotoja

4 Leif C. Andersson 4 - raudanpuute luuytimessä - myelofibroosi (15%) - leukemia (3%) Hoito: m.m flebotomia, aspiriini ESSENTIAALINEN TROMBOSYTEMIA Esiintyy aikuisilla/vanhuksilla (1/ ) Lisääntynyt määrä atyyppisa megakaryosyyttjeä ja verihiutaleiden liikatuotanto n. 60 % JAK2 V617F mutaatio, n.10% MPL mutaatio josta seuraa; - tromboosit vuotokomplikaatiot - lisääntynyt leukemiariski(n 10%) MYELOFIBROOSI/MYELOOINEN METAPLASIA Aikuisilla/vanhuksilla n. 60% JAK2 V617F mutaatio, 10% MPL mutaatio Neoplastisen kantasolukloonin ekstramedulaarinen proliferaatio (pernassa, maksassa) ja johtaa luuytimen fibrotisoitumiseen. Fibroblastit luuytimessä ovat reaktiivisia ja kasvavat neoplastisten megakaryosyyttien tuottaman PDGF:n ja TGF- :n stimulaatiosta. - splenomegalia (4-5kg) - "teardrop" poikilosytoosi, anemia - leukoerytroblastoosi - leukemiariski (5-20%) AKUUTTI LYMFOBLASTILEUKEMIA (ALL) (Tyypilliseti lasten leukemia. Aikuisilla n. 20%) F.A.B.: L1 Pienet lymfoblastit L2 Keskikokoiset lymfoblstit L3 Kookkaat, basofiiliset ja vakuolisoituneet blastit. ALLn FENOTYYPPI vs. ENNUSTE

5 Leif C. Andersson 5 Fenotyyppi Osuus Ennuste Common ALL (CD10+) 75% hyvä Null cell (pre- B) 12% kohtalainen T-cell 12% kohtalainen B-cell 1% huono ALL:n immunofentoyypit: 1. Progenitor B-ALL CD19+, CD10-2. varhainen pre B-ALL CD19+, CD Pre B-ALL CD19+, ic. Ig 4. B-ALL CD19+, tai mig 5. T-ALL CD3+, CD7+ KROONINEN LYMFAATTINEN LEUKEMIA (KLL, CLL) - Pienten, kypsien lymfosyyttien kertyminen vereen, luuytimeen, imusolmukkeisiin jne. - Esiintyy melkein yksinomaan vanhoilla ihmisillä. - Valtaosa (95%) B-solu fenotyyppiä - Usein hitaasti etenevä sairaus Joskus esiintyy "blastikriisi" ns, Richterin syndrooma. HAIRY-CELL LEUKEMIA (Karvasolu-, l. nukkasolu-leukemia,) - Tavallisesti B-solu fenotyyppi - Infiltroi luuytimeen, pernaan josta seuraa: pansytopenia, splenomegalia ja hypersplenismi. - TRAP (Tartrat Resistent Acid Phosphatase) sytokemiallinen markkeri. - Hoito: interferoni PLASMASOLU DYSKRASIAT Tav. monoklonaalinen paraproteinemia, monoklonaaliset plasmasolut tuottavat ylimäärän non-sense monoklonaalisia immunoglobuliineja tai immunoglobuliinien osia A. WALDENSTRÖMIN MAKROGLOBULINEMIA (yleensä 50-70v:lla)

6 Leif C. Andersson 6 Pre-plasmasolujen maligni kasvu solut tuottavat IgM Johtaa hyperviskositeetti syndroomaan. B. (MULTIPPELI) MYELOOMA - Kypsien plasmasolujen maligni proliferaatio usein osteolyyttisia pesäkkeitä - tuottavat monoklonaalista IgG, IgA jne, vapaita raskaita Ig ketjuja (haevy chain disease) tai kevytketjuja ( tai ) ns. Bence-Jones proteiini joka erittyy virtsaan. Munuaistoksista. sekundaarinen amyloidoosi tavallinen myelooman yhteydessä. -ketjut ovat erityisen amyloidogeenisiä C. PLASMOSYTOOMA Paikallinen plasmasolutuumori johon yleensä ei liity systeemisairaus HUOM! Valtaosa aikuisten lymfaattisista neoplasioista on B-soluista alkuperää. Ig:n isotyyppi (tav. ) on käyttökelpoinen markkeri erottamaan reaktiiviset (benignit)ja proliferatiiviset (malignit) tilat LYMFOOMA A. HODGKINin LYMFOOMA B. NON-HODGKIN LYMFOOMAT A HODGKINin TAUTI/LYMFOOMA (Taudit) Yleisyys 10v:n prognoosi a Nodulaarinen skleroosi 60-70% 75%

7 Leif C. Andersson 7 b Lymfosyyttivoittoinen 10% 85% c Sekasoluinen 20% 60% d Lymfosyyttiköyhä 5% 10% a todennäk. eri sairaus kuin b-d jotka edustanevat saman taudin eri kehitysvaiheita HODGKINin taudille tyypillinen Reed-Sternbergin solu B-solusta peräisin EBV+ n. 50% (90-100% kehitysmaissa) Hodgkinin taudin ennuste riippuu levinneisyydestä (Stage). kombinaattioterapia (sädehoito+sytostaatit) lisäävät sekundaarisen maligniteetin riskiä (yleensä leukemia, AML) Lymfoomien levinneisyys (Ann Arbor) I II III IV Paikallinen joko imusolmukkeessa tai ekstranodaalinen Useat imusolmukeryhmät samalla puolella diafragmaa Imusolmukkeissa diafragman molemmilla puolilla. Ekstranodaalisia alueitakin Pernainfiltroitunut (IIIs) Levinnyt tauti ekstranodaalisisaa kudoksissa esim: maksassa, luuytimessä jne. B. NON-HODGKIN LYMFOOMAT (NHL) > 90% Non-Hodgkin lymfoomeista ovat fenotyypiltään B-soluja NHL:n luokitus: WHO muunnelma: REAL luokituksesta (Revised European American Lymphoma) B-cell neoplasms Diffuse large B-cell lymphoma (30-35%) (Bcl-6 dysregulaatio) Follicular lymphoma (90% 14:18 translokaatio, Bcl-2)(25%)

8 Leif C. Andersson 8 B-CLL/small cell lymphocytic lymphoma (5%) Mantle cell lymphoma (6%) Extranodal marginal zone B-cell (MALT)(1:14, Bcl 10) B-cell prolymphocytic leukemia Lympho-plasmocytic lymphoma Spleen marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Nodal marginal zone B-cell lymphoma Plasmacytoma/plasma cell myeloma Burkitt s lymphoma/burkitt cell leukemia (8:14, c-myc) T-cell and putative NK-cell neoplasms Precursor T-cell neoplasms Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia Peripheral T-cell and putative NK-cell neoplasms T-CLL Large granular lymphocytic leukemia Mycosis fungoides/sezary syndroma Peripheral T-cell lymphomas, unspecified Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AILD) Angiocentric lymphoma Intestinal T-cell lymphoma Adult T-cell lymphoma/leukemia Anaplastic large cell lymphoma Kliininen korrelaatio HIDASKASVUISET MUTTA HUONO ENNUSTE B-CLL/small cell lymphoma lymphoplasmocytic lymphoma spleen marginal zone lymphoma nodal marginal zone lymphoma follicular lymphoma HIDASKASVUISET, YLEENSÄ PARANNETTAVISSA extranodal marginalzone lymphoma B-cell lymphoma MALT SUHT. NOPEAKASVUISET, HUONO ENNUSTE mantle cell lymphoma NOPEAKASVUISET, n 50% PARANNETTAVISSA diffuse large cell lymphoma Burkitt's lymphoma Pre-B-cell lymphoma/leukemia HUOM! EBV:n aktivoituneiden B-solujen proliferaatio AIDS, Luuytimensiirron, munuaisensiirron jne. jälkeen

9 Leif C. Andersson 9 Aluksi polyklonaalinen proliferaatio. "Body cavity lymphoma". AIDS potilailla (KSHV8+)