Vaikutus angina pectorikseen ja elämänennusteeseen

Transkriptio

1 Katsaus Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? Juhani Heikkilä ja Antero Järvinen Invasiivisella hoidolla on vakiintunut asema sepelvaltimotaudin hoidossa, jos oireisto on vaikea tai elämän ennuste on uhanalainen. Osa potilaista ei sovellu pallolaajennukseen. Toisaalta menetelmää voidaan usein hyödyntää, kun ohitusleikkaukseen liittyy suuria riskejä. Akuutissa iskemiassa pallolaajennuksella vältetään useimmiten päivystysohitusleikkaus. Yhden suonen ahtauma hoidetaan ensisijaisesti pallolaajennuksella. Monen suonen taudin osalta kuolleisuus ja sydäninfarktin esiintyvyys ovat vähäiset ja samansuuruiset ohitusleikkaus- ja pallolaajennuspotilailla. Pallolaajennuksen etuina ovat toimenpiteen keveys ja toipumisen nopeus. Invasiivinen hoito on tehokasta myös vanhuksilla, jopa yli 80-vuotiailla. Ohitusleikkauksen alkukustannukset ovat lähes kaksinkertaiset pallolaajennukseen verrattuna, mutta kolmen suonen taudissa kustannukset tasoittuvat, kun seuranta-aika on vuosia. Hoitomuodon valinta on tehtävä kliinisen tilan, angiografialöydöksen ja potilaan oman mielipiteen pohjalta. Taulukko 1. Ohitusleikkauksen tai pallolaajennuksen valintaan vaikuttavia seikkoja. Oireiston vaikeus Sydänlihasiskemia rasituskokeessa Sepelvaltimoiden anatomia Vasemman kammion toiminta Aikaisempi sydäninfarkti Aikaisempi sydämen revaskularisaatio Diabetes, muut vakavat sairaudet Ikä Ammatti ja harrastukset Potilaan oma mielipide Oireista sepelvaltimotautia sairastaa Suomessa noin henkilöä, ja heistä lähes puolet on työikäisiä. Sepelvaltimotauti on väestön tärkein kuolinsyy, ja lisäksi se on huomattava elämänlaadun heikentäjä ja työkyvyttömyyden aiheuttaja. Kroonisen sepelvaltimotaudin hoito aloitetaan aina lääkkein oireista riippumatta. Elleivät suorituskyky ja elämänlaatu kohene riittävästi tai jos todetaan viitteitä huonosta ennusteesta, tulee harkittavaksi koronaariangiografia (taulukko 1). Eurooppalaisen vertailun mukaan koronaariangiografioiden määrä Suomessa on edelleen liian pieni: miljoonaa asukasta kohden vuodessa, kun tarve on noin Oikein sovellettuna angiografiasta saatava tieto säästää hoitokustannuksia. Oireita helpottaa ja osalla potilaista ennustetta parantaa sydänlihaksen verenkierron palauttaminen revaskularisaatiolla, joko ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella. Näitä hoitotoimia tarvitaan yhä myöhemmässä iässä; potilaiden keski-ikä on HYKS:ssa nykyisin 64 vuotta. Pallolaajennuksen tekniikka on kehittynyt niin, että rutiinimaisesti on mahdollista hoitaa samalla kertaa monen sepelvaltimohaaran ahtaumia, lisäksi stentit eli metalliverkkoputket korjaavat pallolaajennuksen pahimman komplikaation, suonen äkillisen tukkeutumisen, ja voivat vähentää myöhempää hidasta uudelleen ahtautumista. Myös ohitusleikkaukseen on kehi- Duodecim 2000; 116:

2 tetty uusia ja säästävämpiä»minileikkausmenetelmiä» (Verkkala ja Järvinen 1999). Lääkitykseen verrattuna ohitusleikkaus tehoaa paremmin oireisiin ja myös parantaa elämänennustetta oleellisesti erityisesti kolmen suonen taudissa ja vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumassa. Pallolaajennus tarjoaa vaihtoehtoisen tavan parantaa sydänlihaksen verenkiertoa sepelvaltimotaudissa. Näiden invasiivisten hoitomuotojen vertailu on tarpeen, jotta potilaalle voidaan valita paras hoito. Toimenpiteiden aiheuttamien vakavien välittömien komplikaatioiden (kuolema, sydäninfarkti) määrä on pieni, %. Menetelmien arviointiin tarvitaan täten vuosien pituista seurantaa oireiston, elämänlaadun, ennusteen, uusintatoimenpiteiden ja kustannusten suhteen. Käytettävissämme on tuloksia useista satunnaistetuista monikeskustutkimuksista, joissa on vertailtu pallolaajennusta ja ohitusleikkausta monisuonitaudissa. Suurimmat näistä tutkimuksista ovat BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation), EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial), GABI (German Angioplasty Bypass Surgery Investigation) ja RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina). Kirjoittajat osallistuivat niistä laajimpaan, v aloitettuun ja 26:ssa Euroopan suuressa sydänkeskuksessa tehtyyn CABRI-tutkimukseen. Vaikutus angina pectorikseen ja elämänennusteeseen On luonnollista, että ohitusleikkaukseen liittyy suurempi toimenpideriski kuin ilman yleisanestesiaa ja leikkaushaavoja tehtävään pallolaajennukseen. Toisaalta angina pectoris uusiutuu pallolaajennuksen jälkeen useammin, jolloin uusintatoimenpiteet ovat väistämättömiä. Satunnaistettujen tutkimussarjojen meta-analyysissä osoittautui, että kuoleman vaara ja ei-kuolettavan sydäninfarktin riski olivat ohitusleikkaus- ja pallolaajennusryhmissä yhtä pienet 1 3 vuoden seuranta-aikana (Sim ym. 1995). Itse toimenpiteeseen liittyvä kuoleman tai sydäninfarktin riski oli hiukan suurempi ohitusleikkauksessa, mutta leikkauksen jälkeen vaara oli pienempi kuin pallolaajennuksen jälkeen. Yhden suonen sepelveltimotaudissa toimenpiteen selvin aihe liittyy vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) ahtaumaan. Sen hoidossa on saatu hyviä pitkäaikaistuloksia sekä pallolaajennuksella että ohitusleikkauksella. Käytännöksi onkin tullut hoitaa LAD:n ahtauma potilaalle kevyemmällä pallolaajennuksella ja suositella ohitusleikkausta vain tilanteissa, joihin pallolaajennus ei sovellu laaja-alaisen tukoksen takia tai jossa sen tulos ei ole hyvä. Ehkä yhden suonen hoitokäytännön vakiintuneisuuden takia satunnaistettuja vertailututkimuksia LAD:n revaskularisaatiosta on viime vuosina julkaistu vähän. Sveitsiläisessä prospektiivisessa tutkimuksessa 134 potilaasta 68 arvottiin LAD:n pallolaajennukseen ja 66 rintakehän sisävaltimon siirteellä tehtävään LAD:n ohitusleikkaukseen (Goy ym. 1999). Viiden vuoden kuluttua toimenpiteestä kuusi pallolaajennusryhmän potilasta (9 %) oli kuollut, ohitusleikkauspotilaista vain kaksi (3 %). Sydäninfarkti, erityisesti ei-q-aaltoinfarkti, oli pallolaajennuksen jälkeen tavallisempi (15 %) kuin ohitusleikkauksen jälkeen (4 %). Pallolaajennuspotilaista 38 % tarvitsi uuden revaskularisaation, ohitusleikkauksella hoidetuista 9 %. Monisuonitaudin ohitusleikkauksen jälkeen potilailla on esiintynyt selvästi vähemmän angina pectorista ja uusien revaskularisaatiotoimenpiteiden tarvetta kuin pallolaajennuspotilailla. Saksalaisessa GABI-tutkimuksessa todettiin, että 93 %:lla ohitusleikkaus- ja 82 %:lla pallolaajennuspotilaista ei esiintynyt angina pectorista kotiutusvaiheessa, mutta ensimmäisen vuoden kuluessa 44 % pallolaajennuksella hoidetuista tarvitsi uuden revaskularisaation. Ohitusleikkauspotilailla määrä oli 6 % (Hamm ym. 1994). CABRI-tutkimuksessa vastaavat luvut olivat 34 ja 7 %. BARI-tutkimuksessa 54 % angioplastialla hoidetuista oli joutunut viiden vuoden kuluttua uuteen revaskularisaatioon, ohitusleikkausryhmästä vain 8 %. Uusintatoimenpiteitä tarvitaan eniten ensimmäisen vuoden kuluessa pallolaajennuksen jälkeen restenoosin nopean kehittymisen takia (kuva 1). Sen jälkeen pallolaajennusryhmän potilaista keskimäärin 4 % vuodes J. Heikkilä ja A. Järvinen

3 sa on tarvinnut uuden revaskularisaation; ohitusleikkauspotilailla osuus on ollut 2 %. (Henderson ym. 1998). Alustavia tietoja on saatu vielä pitempiaikaisesta seurannasta (BARI 8 v, EAST 8 v, CABRI 9 v). Niiden mukaan tilanne on oleellisesti sama kuin alkuvuosina todettu. CABRI-tutkimuksessa 2.7 % ohitusleikkausryhmään arvotuista potilaista oli kuollut viiden vuoden seuranta-ajan jälkeen ja pallolaajennusryhmästä 3.9 % (CAB- RI Trial Participants 1995). Pallolaajennusryhmässä vain 66 % potilaista selvisi ensimmäisen vuoden ilman uusia toimenpiteitä, mikä vastaa GABI- tai BARI-tutkimusten tulosta. Ohitusleikkausryhmässä alkuperäinen revaskularisaatio oli 94 %:lla potilaista riittävä, ja ero pallolaajennukseen verrattuna oli merkitsevä. Pallolaajennuksen jälkeen potilaat käyttivät merkitsevästi enemmän lääkkeitä kuin ohitusleikkauksella hoidetut ja ensin mainituilla esiintyi enemmän angina pectorista. Analyysi tehtiin potilaasta (820 miestä ja 234 naista), joiden keski-ikä oli 60 vuotta ja joilla oli vaikea angina pectoris ja vähintään kahden suonen tauti. LAD:n ahtauman merkitys näkyy monisuonitaudissa. Hoidon valinnassa olisikin huomioitava se, onko LAD:n proksimaalinen osa ahtautunut vai ei (Kurbaan ym. 1998b). CABRI-tutkimuksen mukaan LAD:n proksimaalinen osa restenosoitui riippumatta siitä, miten hyvin pallolaajennus oli onnistunut (Kurbaan ym. 1998a, b). Jos yhden suonen taudissa LAD-ahtauma oli alle 70 % tai kysymyksessä oli muun suonen kuin LAD:n tauti, pallolaajennuksen tulos oli parempi kuin ohitusleikkauksen kolmen vuoden seuranta-ajan perusteella. Jos LAD:n proksimaalisessa osassa oli yli 70 %:n ahtauma, ohitusleikkaus oli pallolaajennusta turvallisempi hoito riippumatta muiden sepelvaltimoiden tilasta (Hannan ym. 1999). Pallolaajennus Ennen hoitoa Laajennuksen jälkeen Uudelleen ahtautuminen Stentti Ennen hoitoa Stentti asennettuna Stentinsisäinen restenoosi Kuva 1. Pallolaajennus on väkivaltainen toimenpide: sepelvaltimoahtauman kudos repeilee ja suonen kaventuma-alue venyy. Kudosvaurion vuoksi antitromboottinen hoito on aina välttämätön nopeasti syntyvän hyytymätukoksen estämiseksi. Muutaman kuukauden kuluessa osalla potilaista tulos häviää kudosproliferaation aiheuttaman uudelleen ahtautumisen takia. Stentti tukee ahtaumakohtaa ja pitää sen halutun väljänä. Stentinsisäinen restenoosi muodostuu vähitellen verisuonen seinämän kasvureaktiosta, jota stentin asennukseen usein liittyvä paikallinen tromboositaipumus kiihdyttää. Tämän hoito on usein hankalampaa kuin pelkän pallolaajennuksen jälkeisen restenoosin. Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? 2089

4 Pallolaajennushoidon tunnettu ongelma on laajennetun sepelvaltimon restenoosi. Sepelvaltimon laajennettu alue ahtautuu uudelleen %:lla potilaista jo kuuden kuukauden kuluessa. Kun CABRI-projektin niitä potilaita, joille restenoosia ei kehittynyt (n = 437), verrattiin ohitusleikkauspotilaisiin (n = 453), yhden vuoden seuranta-ajan kuolleisuuksissa ei ollut eroa. Kuitenkin ensin mainitun ryhmän pallolaajennuspotilaille kehittyi useammin angina pectoris ja uusien toimenpiteiden tarve kuin ohitusleikkausryhmän verrokeille (Kurbaan ym. 1998a). Restenoosi ei siis ollutkaan ainoa selittävä tekijä. Todennäköisesti pallolaajennuksessa jää jäljelle enemmän sydänlihaksen verenkiertoa haittaavaa sepelvaltimovikaa kuin ohitusleikkauksessa, jossa sydänlihaksen revaskularisaatio on»täydellisempi». Pallolaajennuksessa revaskularisaatio voi jäädä jopa tarkoituksellisesti»epätäydelliseksi», eikä sillä ole tilastollisesti merkitsevää vaikutusta kuolleisuuteen (Bell ym. 1990, Bourassa ym ja 1999). Kun tutkimussarjan seuranta-angiografioita analysoitiin sydänlihaksen verenkierron pääväylien (sepelvaltimo tai ohitussiirre eli»nutrient vessel») suhteen, todettiin %:n kaventumia merkitsevästi enemmän pallolaajennuspotilailla kuin ohitusleikkausryhmässä (Rupprecht ym. 1996). Ohitusleikkauksen jälkeen ahtauma pahenee natiivisuonien sairaissa, ohitetuissa osissa jo puolen vuoden kuluessa. Ohitussiirteiden ennusteellinen merkitys on ymmärrettävästi suuri. Potilaan ikä Vanhuksilla sepelvaltimotauti on yleensä vaikeampi kuin nuoremmilla ja usein iäkkäät potilaat lähetetään tutkimuksiin ja hoitoon päivystysluonteisesti. Koska iäkkäiden potilaiden osuus sepelvaltimotaudin aktiivisessa hoidossa on lisääntynyt, on ikäryhmien vertailu tullut yhä ajankohtaisemmaksi. BARI-tutkimuksessa oli mukana 709 potilaista, joiden ikä oli vuotta. Alle 65-vuotiaita oli 1 120, ja heillä 30 vuorokauden sairaalakuolleisuus oli 0.7 % pallolaajennuksessa ja 1.1 % ohitusleikkauksessa. Yli 65-vuotiaiden ryhmässä kumpaankin toimenpiteeseen liittyi 1.7 %:n sairaalakuolleisuus. Iäkkäistä 1.7 %:lla ohitusleikkaukseen liittyi aivohalvauksia, alle 65-vuotiailla vain 0.2 %:lla, eli ero oli lähes kymmenkertainen. Pallolaajennuksen jälkeen sydämen vajaatoiminta tai keuhkopöhö oli tavallisempi (4 %) kuin ohitusleikkauksen jälkeen (1.3 %) yli 65-vuotiaiden ryhmässä. Vanhuksilla ilmenee helposti myös munuaisten vajaatoimintaa ja tehohoito voi pitkittyä. Yli 65-vuotiaista 85.7 %. oli hengissä viiden vuoden kuluttua ohitusleikkauksesta. Ennuste oli parempi kuin pallolaajennusryhmässä, jossa vastaava luku oli 81.4 %. Alle 65-vuotiailla ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen viiden vuoden elossaololuvut olivat 91.5 ja 89.5 % (Mullany ym. 1999). Potilaiden elämänlaadun ja asenteiden kannalta on oleellista selostaa heille jo etukäteen kummankin hoitomuodon haitat sekä ohitusleikkauksessa komplikaatioiden mahdollisuus ja pallolaajennuksessa restenoosin ja sen hoitamisen mahdollisuudet. Edes yli 80-vuotiaat sepelvaltimopotilaat eivät nykyään ole harvinaisia hoidettavia kardiologeille tai sydänkirurgeille. Ymmärrettävästi tässä ikäryhmässä on vaikea suorittaa satunnaistettuja leikkaushoidon ja pallolaajennuksen vertailututkimuksia, koska hoitomuoto on valittava tapauskohtaisesti. Erään yhdysvaltalaisen sydänkeskuksen retrospektiivisessa vertailuaineistossa molemmat hoidot osoittautuivat tehokkaiksi myös yli 80-vuotiailla. Sairaalakuolleisuus oli pallolaajennusryhmässä 8.6 % ja ohitusleikkausryhmässä 5.8 %. Ensin mainitussa ryhmässä kuolleisuus liittyi toimenpiteen ongelmiin: suoni ei laajentunut tai rikkoutui. Hengissä selvinneillä suorituskyky parani kummassakin ryhmässä, ja viiden vuoden kuluttua 55 % pallolaajennuksella hoidetuista ja 66 % ohitusleikkausryhmästä oli elossa (Kaul ym. 1994) J. Heikkilä ja A. Järvinen

5 Diabetes Revaskularisaation pitkäaikaistulokset ovat diabeetikoilla merkitsevästi huonompia kuin muilla. BARI-tutkimuksessa diabetes näytti lisäävän sydänkuolemia erityisesti pallolaajennusryhmässä, jossa niiden osuus oli viiden vuoden kuluttua 23.4 % (Detre ym. 1999). Määrä oli merkitsevästi suurempi kuin ohitusleikkauspotilailla, joiden joukossa diabeetikkojen sydänkuolemien määrä oli 8.2 % viidessä vuodessa. Kokonaiskuolleisuus viiden vuoden aikana oli diabeetikkojen pallolaajennusryhmässä 34.5 % ja ohitusleikkausryhmässä 19.4 %. BARI-tutkimuksen yli 65-vuotiaiden potilaiden elämänennuste oli ohitusleikkausryhmässä parempi kuin pallolaajennuksella hoidetuilla, mutta tämänkin eron havaittiin johtuvan diabetespotilaista. Jos diabeetikot jätettiin pois analyysistä, viiden vuoden kuolleisuudessa ei enää ollut tilastollista eroa ohitusleikkauksen hyväksi (Mullany ym. 1999). Havainto oli sama EAST-tutkimuksen kahdeksan vuoden seurannassa. Tärkeä käytännön havainto on se, että erityisesti diabeetikkojen ohitusleikkauksissa rintakehän sisävaltimon käyttäminen ohitussiirteenä näytti parantavan ennustetta verrattuna pelkillä laskimosiirteillä tehtyihin ohitusleikkauksiin (BARI investigators 1997). Tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia eivätkä BARI-tutkimuksen huomattavan suuret erot diabeetikkojen ja muiden välillä tulleet merkitsevästi esiin esimerkiksi Duke-yliopiston potilaan (24 % diabeetikkoja) tutkimuksessa (Barsness ym. 1997). Kun seurattiin potilaita, jotka olisivat sopineet BARI-tutkimukseen mutta jäivät sen ulkopuolelle omasta tahdostaan tai lääkärinsä neuvosta, ei havaittu samanlaista eroa ohitusleikkauksen hyväksi kuin satunnaistetussa tutkimuksessa (Detre ym. 1999). Tämä viittaa siihen, että kun käytetään yksilöllistä kliinistä harkintaa, diabeetikot voivat menestyä pallolaajennushoidossa yhtä hyvin kuin ohitusleikkauksessa. Samoin ristiriitainen on vielä stenttien restenoosia vähentävä vaikutus diabeteksessa: on raportoitu varsin hyviä tuloksia, mutta esimerkiksi akuutissa sydäninfarktissa stentin asettaminen 900 potilaalle ei vähentänyt diabeetikkojen restenoosia tavalliseen pallolaajennukseen verrattuna (Stent-PAMI). EPIS- TENT-tutkimuksen mukaan glykoproteiini IIb/IIIa -salpaajan käyttö stentin asennuksen yhteydessä antaa erityisesti diabeetikoilla merkitsevästi suotuisamman tuloksen kuin kumpikin hoito erikseen (Lincoff ym. 1999). Pitkään diabetesta sairastaneen sepelvaltimot ovat usein diffuusisti vioittuneet, joten pallolaajennuksen mahdollisuudet jäävät rajallisemmiksi kuin ohitusleikkauksen. Diabetes ei kuitenkaan ole ensisijainen aihe valita hoidoksi ohitusleikkaus, vaan myös muut tekijät vaikuttavat (Botas ym. 1996, Barsness ym. 1997, Weintraub ym. 1998). Lukuisatkin paikalliset valtimokaventumat soveltuvat myös pallolaajennukseen, mutta ARTStutkimuksen (Arterial Revascularization Therapics Study) alustavien tulosten mukaan stenttejä ei tule asentaa diabeetikoille moneen suoneen. Diffuusit sepelvaltimomuutokset ja vasemman kammion heikentynyt toiminta luonnollisesti painottavat valintaa ohitusleikkaukseen. Invasiivisesta hoitomuodosta riippumatta sekundaaripreventio on oleellisen tärkeä pitkäaikaistuloksen kannalta (Pitt ym. 1999, Syvänne 1999). Stentit Pallolaajennukseen liittyvää restenoosia on pyritty estämään poistamalla ahtaumakohdan ateroomakudosta suoralla aterektomialla, timanttiporalla tai laserilla. Tämä on epäonnistunut. Sen sijaan stentit ovat olleet ratkaiseva kehitysaskel. Niillä voidaan lähes aina hoitaa pallolaajennuksen vaikein komplikaatio eli suonen äkillinen tukkeutuminen useimmiten dissektoituman takia. Akuuteissa tilanteissa stentillä voidaan estää suuririskinen päivystysleikkaus 95 %:ssa tapauksista (kuva 2). Stentti vähentää jonkin verran restenoosia, mutta toisaalta stentinsisäinen restenoosi on usein hankalahoitoinen (kuva 1). Parhaat tulokset restenoosin estossa stentillä saadaan, kun suoni on avara (yli 3 mm) ja ahtauma lyhyt (alle mm), ja sama pätee tavalliseen pallolaajennukseen. Stenttien käyttö tuntuu lisääntyneen lähes holtittomasti; lieviinkiin hyvin parantuviin dissektoitumiin tai suonen kaventumiin asennetaan Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? 2091

6 stentti»varmuuden vuoksi» usein myös pieniin suonihaaroihin ja epäsuotuisiin ahtaumamuutoksiin, koska välitön angiografinen tulos näyttää useimmiten miellyttävältä ja suoraviivaisella toimenpiteellä vältytään miettimästä, mikä menettely olisi kulloisellekin potilaalle paras. Objektiivisten selvitysten mukaan tarve on laveinkin perustein noin 50 %:lla, mutta monissa keskuksissa stentti asennetaan nykyään yli 80 %:lle potilaista. Tämä johtaa huomattavaan kustannusten nousuun ilman mitään näyttöä kliinisestä hyödystä tavalliseen pallolaajennukseen verrattuna (Bassand 2000). Restenoosin hallitsemiseksi tehdään jatkuvasti intensiivistä tutkimustyötä solujen kasvutekijöiden estämiseksi esimerkiksi sepelvaltimon sisäisellä geeninsiirrolla ja sädehoidolla. Nämä hoidot ovat vielä tutkimusasteella. Elämänlaatu Hoidon tehokkuuden mittaamisessa on potilaan subjektiivisilla käsityksillä ja elämänlaadulla tärkeä merkitys. CABRI-tutkimuksessa todettiin sekä pallolaajennus- että ohitusleikkausryhmässä elämänlaadun selvä paraneminen verrattuna tilanteeseen ennen hoitotoimenpiteitä (Wahrborg 1999). Elämänlaadun paraneminen näytti korreloivan angina pectoriksen helpottumiseen. Pelkästään terveyteen liittyvä elämänlaatu parani yhtä hyvin kummallakin sukupuolella. Sukupuolten välillä on aikaisemmin huomattu ohitusleikkauksen jälkeen eroa siten, että naiset ovat pitäneet elämänlaatuaan huonompana kuin miehet. Eron katsotaan johtuvat siitä, että naispotilaat ovat olleet keskimäärin iäkkäämpiä kuin miehet. Ennen leikkausta vallinneeseen tilaan verrattuna elämänlaatu on kuitenkin todettu merkitsevästi paremmaksi kolmen kuukauden sekä yhden ja kahden vuoden kuluttua ohitusleikkauksesta varsinkin naispotilailla (Sjöland ym. 1999). Kun vaaratekijät ja sairauden laatu huomioitiin BARI-aineiston analyysissä, todettiin naisten viiden vuoden elossaolo-osuus ohitusleikkauksen tai pallolaajennuksen jälkeen suuremmaksi kuin miehillä (Jacobs ym. 1998). Potilaiden elämänlaadun ja asenteiden kannalta on oleellista selostaa heille jo etukäteen kummankin hoitomuodon haitat sekä ohitusleikkauksessa komplikaatioiden mahdollisuus ja pallolaajennuksessa restenoosin ja sen hoitamisen mahdollisuudet (Skaggs ja Yates 1999) (tau- RITA LITA LITA RITA LITA RA F-RITA RA RA RA A B C Kuva 2. Esimerkkejä ohituksista valtimosiirteillä. A) Oikea sepelvaltimo on ohitettu yhdistelmäsiirteellä (RITA+RA), ja vasempaan eteen laskevaan haaraan on yhdistetty LITA, jonka sivusta lähtee kahteen kiertävään sepelvaltimon päätehaaraan yhdistetty F-RITA-siirre. B) Oikea sepelvaltimo on ohitettu RA-siirteellä. Eteen laskevaan sepelvaltimohaaraan ja sen diagonaalihaaraan on yhdistetty LITA. Sen kyljestä lähtee kiertävään haaraan menevä värttinävaltimosiirre. C) RITA-siirre menee aortan takaa kiertävään sepelvaltimohaaraan. RA on istutettu oikean sepelvaltimohaaran ääreisosaan ja LITA kuten kuvassa B. LITA = left internal thoracic artery, RITA = right internal thoracic artery, F-RITA = free RITA, RA = radial artery J. Heikkilä ja A. Järvinen

7 lukko 1). RITA-tutkimuksessa arvioitiin potilaan työkyky ja elämänlaatu kolmen vuoden kuluttua. Tulos oli sama kuin CABRIssa: angina pectoris heikensi elämänlaatua, ja tässä suhteessa ohitusleikkaus oli pallolaajennusta parempi. Alle 60-vuotiasta 40 % oli kahden kuukauden kuluttua palannut töihin, ohitusleikkauksen jälkeen 20 %. Ero hävisi viiden kuukauden kuluttua. Tämä on luonnollista, koska toipuminen ohitusleikkauksesta on hitaampaa. Kahden vuoden kuluttua pallolaajennusryhmästä 26 % ja ohitusleikkausryhmästä 22 % ei ollut töissä sydänperäisen syyn takia. Neuropsykologiset testit ovat osoittaneet poikkeavuuksia heti ohitusleikkauksen jälkeen. Vertailtaessa BARI-tutkimuksessa potilaiden kognitiivista toimintakykyä viiden vuoden kuluttua toimenpiteestä ei todettu eroa pallolaajennus- ja ohitusleikkausryhmien välillä (Hlatky ym. 1997a). Eräs elämänlaatuun liittyvä tekijä on lääkehoidon tarve. Vuoden kuluttua toimenpiteestä lääkkeiden määrä oli CABRI-tutkimuksessa pallolaajennuspotilailla suurempi kuin ohitusleikkausryhmässä (CABRI Trial Participants 1995). Kustannukset Eri monikeskustutkimusten tulokset ovat samansuuntaiset. Pallolaajennuksen alkukustannukset olivat noin 65 % ohitusleikkauksen hinnasta, mutta ero tasoittui muutamassa vuodessa. BARI-tutkimuksessa viiden vuoden hoitokustannukset olivat pallolaajennusryhmässä 95 % ohitusleikkauksen kustannuksista. Kolmen suonen taudissa kokonaiskustannukset kuitenkin olivat samanlaiset: pallolaajennuksessa dollaria ja ohitusleikkauksessa dollaria (Hlatky ym. 1997b). Stenttien kustannusvaikuttavuustutkimuksia on meneillään (ARTS ja SoS eli Stent or Surgery). Pallolaajennus on viiden vuoden seuranta-aikana tullut ohitusleikkausta merkittävästi halvemmaksi ainoastaan kahden suonen taudissa. Diabeetikoilla ohitusleikkauksen kustannus-hyötysuhde on ollut erityisen hyvä, koska ohitusleikkaus on lisännyt elinvuosien määrää. Yhdysvaltalaiset potilaat menettivät palkkatulojaan pallolaajennusryhmässä 50 % vähemmän kuin ohitusleikkausryhmässä, vaikka hoitokustannukset tasaantuivat viidessä vuodessa (Myler ym. 1994). Muuttuva käytäntö Toimenpide on valittava potilaskohtaisesti. Koronaariangiorafian perusteella arvioidaan pallolaajennuksen (mukaan luettuna stentin asennus) mahdollisuudet. Tämä vaihtoehto on ensisijainen, jos angina pectoriksen lääkehoito ei riitä ja sepelvaltimomuutokset ovat pallolaajennukselle otolliset. Laaja-alainen muutos tai kauan ollut täydellinen tukos puoltaa leikkaushoitoa. Stenttien asentamisen uskotaan vähentävän restenoosia pallolaajennuksen jälkeen. Odotamme tästä hoidosta SoS- ja ARTS-tutkimuksen tieteellistä näyttöä. Näissä tutkimuksissa on mukana ja potilasta. Varsinkin suuren riskin potilaille on alettu tehdä ohitusleikkauksia ilman sydän-keuhkokonetta. Perfuusion ja aortan käsittelyn välttäminen voi vähentää ateroembolisaation ja aivokomplikaatioiden vaaraa. Ennusteellisista syistä ohitusleikkauksissa on pyritty lisäämään valtimosiirteiden käyttöä (kuva 3). Etenkin yhden suonen taudissa ohitus voidaan suorittaa paitsi ilman sydänkeuhkokonetta myös ilman rintalastan halkaisua tekemällä toimenpide pienen leikkaushaavan kautta (mini-invasiivinen ohitusleikkaus) (Verkkala ja Järvinen 1999). Vaikka ohitusleikkausta ja pallolaajennusta vertailevat satunnaistetut monikeskustutkimukset näyttävät asettavan hoitomuodot kilpailutilanteeseen, kummallakin hoitomuodolla on käytännössä oma asemansa. Uusi vaihtoehto on ns. hybridileikkaus, joka tarkoittaa mini-invasiivisen ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen yhdistelmää. Tässä menetelmässä käytetään pallolaajennushoitoa soveltuviin suoniin ja vaikeimmin tukkeutunut hoidetaan ohitussiirteellä. Sepelvaltimotaudin toimenpidehoidon mahdollisuudet ovat houkuttelevasti laajenemassa. Paras hoitostrategia on valittava harkiten ja satunnaistettujen tutkimusten antamia suuntalinjoja noudattaen. Sekä pallolaajennuksessa että ohitusleikkauksessa päätöksenteon ja osaamisen merkitys on erittäin oleellinen. Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? 2093

8 A B Kuva 3. Angiografiakuvasarja sepelvaltimoahtauman hoidosta. Lähtötilanteessa potilaalla oli uhkaava ST-noususydäninfarkti. Liuotushoito jäi kliinisesti tuloksettomaksi, ja potilaalle kehittyi kardiogeeninen sokki (invasiivinen verenpaine 50/20 mmhg) ja täydellinen eteis-kammiokatkos, jonka vuoksi hänelle asennettiin väliaikainen tahdistin.»rescue»-angioplastiassa todettiin suuren oikean sepelvaltimon tyvialueen 99-prosenttinen ahtauma (A), ja pallolaajennuksen jälkeen jäi 60 %:n kaventuma (B). Stentti (3 x 16 mm) korjasi sen täysin (C). Tunnin kuluttua verenpaine oli 140/70 mmhg ja sinusrytmi oli palannut. C Pallolaajennus vai ohitusleikkaus? Pallolaajennus on erinomainen ohitusleikkauksen vaihtoehto niille potilaille, joille se on teknisesti sovellettavissa (ainakin 40 %:lle myös kolmen suonen taudissa). Pallolaajennuksen laaja käyttöönotto sepelvaltimotaudin hoidossa on muuttanut revaskularisaatioon valittavaa potilasjoukkoa siten, että leikattavat ovat nyt aiempaa iäkkäämpiä ja suuremman riskin potilaita ja tapaukset ovat kirurgisteknisesti vaativampia. Pallolaajennukseen tulisi yhä enemmän valita vastikään oireita saaneita potilaita, koska heidän tilanteensa on useimmiten näin hoidettavissa ja mahdollisesti vaikeutuvan sepelvaltimotaudin hoito leikkauksella on siirrettävissä vuosien taakse. Pallolaajennus sopii myös epästabiilin anginan päivystysluonteiseen hoitamiseen, jolloin raskas päivystysleikkausjärjestely voidaan välttää. Sekä leikkausten että pallolaajennusten tarve on noin toimenpidettä vuodessa miljoo J. Heikkilä ja A. Järvinen

9 naa asukasta kohden. Suomessa ohitusleikkaukset ovat jo tällä tasolla (määrä on Euroopan suurin), mutta pallolaajennukset vielä huomattavasti jäljessä (vuonna 1999 noin 600/milj.) Ohitusleikkauksen alkukustannukset ovat lähes kaksinkertaiset pallolaajennukseen verrattuna, ja toimenpiteeseen sisältyy komplikaatioiden riski. Hoitotulos on kuitenkin pysyvämpi kuin pallolaajennuksessa. Kolmen suonen taudissa pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen hoitokustannukset tasoittuvat, kun seurantaaika on useita vuosia. Potilaan kannalta paras hoitomuoto on valittava huolellisesti harkiten koronaariangiografian ja kliinisen tutkimuksen perusteella (taulukko 2). Taulukko 2. Sepelvaltimotaudin invasiivisen hoidon painottuminen ohitusleikkaukseen tai pallolaajennukseen. Jos hoitovaihtoehdot ovat tasavertaisia, potilaan mielipiteellä on tärkeä merkitys. Ohitusleikkaus Täydellinen revaskularisaatio, kun kolmen suonen tauti ja vasemman kammion toimintahäiriö Vasemman päärungon tauti Täydellisiä suonitukoksia Diffuusi kolmen suonen tauti Ainoa jäljellä oleva suoni Diabetes (insuliini) Pallolaajennus Riittävä revaskularisaatio, kun kun 1 3 suonen tauti ja vain lievä kammion toimintahäiriö Iäkäs potilas Nuori potilas (leikkauksen siirtämiseksi) Päivystystoimenpide Muu vaikea sairaus samalla Uuden ohitusleikkauksen mahdollinen välttäminen Diabetes sinänsä ei ole este Kirjallisuutta BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the bypass angioplasty revascularization investigation. Circulation 1997;96: Barsness GW, Peterson ED, Ohman EM, ym. Relationship between diabetes mellitus and longterm survival after coronary bypass and angioplasty. Circulation 1997;96: Bassand J-P. Intravascular ultrasound guided PTCA: a way to escape stent mania? Eur Heart J 2000;21:92 4. Bell MR, Bailey KR, Reeder GS, Lapeyre AC III, Holmes DR Jr. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with multivessel disease: how important is complete revascularization for cardiac event-free survival? J Am Coll Cardiol 1990;16: Botas J, Stadius ML, Bourassa MG, ym. Angiographic correlates of lesion relevance and suitability for percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery bypass grafting in the bypass angioplasty revascularization investigation study (BARI). Am J Cardiol 1996;77: Bourassa MG, Kip KE, Jacobs AK, ym. Is a strategy of incomplete percutaneous transluminal coronary angioplasty revascularization acceptable in nondiabetic patients who are candidates for coronary bypass graft surgery? The bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 1999;33: Bourassa MG, Yeh W, Holubkov R, Sopko G, Detre KM. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA. A report from the NHLBI PTCA Registry. Eur Heart J 1998;19: Cappelletti A, Margonato A, Rosano G, ym. Short- and long-term evolution of unstented nonocclusive coronary dissection after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999;34: CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (coronary angioplasty versus bypass revascularisation investigation). Lancet 1995;346: Detre KM, Guo P, Holubkov R, ym. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1999;99: Detre KM, Lombardero MS, Brooks MM, ym. The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. N Eng J Med 2000;342: Goy JJ, Eeckhout E, Moret C, ym. Five-year outcome in patients with isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis treated by angioplasty or by internal mammary artery grafting. A prospective trial. Circulation 1999;99: Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med 2000;342: Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, ym. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German angioplasty bypass surgery investigation. N Engl J Med 1994;331: Hannan EL, Racz MJ, McCallister BD, ym. A Comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Heikkilä J, Kupari M. Sepelvaltimoiden leikkaus- ja pallolaajennushoito. Duodecim 1991;107: Heikkilä J, Niemelä K, Lindroos M. Sepelvaltimoiden pallolaajennushoito. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen M, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä, Kustannus Oy Duodecim, 2000, s Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, ym. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparison of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised intervention treatment of Angina. Lancet 1998;352: Hlatky MA, Bacon C, Boothroyd D, ym. Cognitive function 5 years after randomization to coronary angioplasty or coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1997(a);96(9 Suppl):II Hlatky MA, Rogers WJ, Johnstone I, ym. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery. Bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) investigators. N Engl J Med 1997(b);336:92 9. Jacobs AK, Kelsey SF, Brooks MM, ym. Better outcome for women compared with men undergoing coronary revascularization: a report from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. Circulation 1998;98: Kaul TK, Fields BL, Wyatt DA, Jones CR, Kahn DR. Angioplasty versus coronary artery bypass in octogenarians. Ann Thorac Surg 1994: Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, Rickards AF. Impact of postangioplasty restenosis on comparison of outcome between angioplasty and bypass grafting. Coronary angioplasty versus bypass revascularization invesitigation (CABRI) investigators. Am J Cardiol 1998(a);82: Kurbaan AS, Bowker TJ, Rickards AF. Differential restenosis rate of individual coronary artery sites after multivessel angioplasty: implications for revascularization strategy. CABRI Investigators. Coronary angioplasty versus bypass revascularisation investigation. Am Heart J 1998(b);135: Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DJ, ym. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa reseptors. N Eng J Med 1999;341: Mullany CJ, Mock MB, Brooks MM, ym. Effect of age in the bypass angioplasty revascularisation investigation (BARI) randomized trial. Ann Thorac Surg 1999;67: Myler RK, Shaw RE, Stertzer SH, ym. Triple vessel revascvularization: coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: initial results and five-year follow-up. Comparative costs and loss of working days and wages. J Invasive Cardiol 1994;6: Pitt B, Waters D, Brown W, ym. Aggressive lipid-lowerin therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N Eng J Med 1999;341:70 6. Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? 2095

10 Pocock SJ, Henderson RA, Seed P, Treasure T, Hampton JR. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the randomized intervention treatment of angina (RITA) trial. Circulation 1996; 94: Rupprecht HJ, Hamm C, Ischinger T, Dietz U, Reimers J, Meyer J. Angiographic follow-up results of a randomized study on angioplasty versus bypass surgery (GABI trial). GABI Study Group. Eur Heart J 1996;17: Schaff HV, Rosen AD, Shemin RJ, ym. Clinical and operative characteristics of patients randomized to coronary artery bypass surgery in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Am J Cardiol 1995;75: Sim I, Gupta M, McDonald K, Bourassa MG, Hlatky MA. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76: Sjöland H, Wiklund I, Caidahl K, ym. Improvement in quality of life differs between women and men after coronary artery bypass surgery. J Intern Med 1999;245: Skaggs BG, Yates BC. Quality of life comparisons after coronary angioplasty and coronary artery bypass graft surgery. Heart Lung 1999; 28: Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115: Verkkala K, Järvinen A. Säästävä miniohitusleikkaus sepelvaltimotaudin hoidossa. Duodecim 1999;115: Wahrborg P. Quality of life after coronary angioplasty or bypass surgery. 1-year follow-up in the coronary angioplasty versus bypass revascularisation investigation (CABRI) trial. Eur Heart J 1999;20: Weintraub WS, Mauldin PD, Becker E, ym. A comparison of costs and quality of life after coronary angioplasty or coronary surgery for multivessel coronary artery disease: results from the emory angioplasty vs surgery trial (EAST). Circulation 1995;92: Weintraub WS, Stein B, Kosinski A, ym. Outcome of coronary bypass surgery versus coronary angioplasty in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998;31:10 9. JUHANI HEIKKILÄ, professori, osastonylilääkäri HYKS:n sydäntutkimusosasto HUS ANTERO JÄRVINEN, dosentti, ylilääkäri HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgia HUS 2096