Ilmailun turvallisuusindikaattorit

Transkriptio

1 Muistio 1(6) Ilmailun turvallisuusindikaattorit Liikenteen analyysit osaston esitys Suomen ilmailun turvallisuusohjelma (FASP) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma (Finnish Aviation Safety Programme FASP) on kuvaus niistä eri määräyksistä ja toiminnoista, joiden tarkoituksena on ylläpitää ja parantaa ilmailun turvallisuutta ja varmistaa, että Suomen toiminta on EASAn asetusten ja ICAO:n yleissopimuksen liitteiden turvallisuudenhallintaa koskevien vaatimusten mukaista. Ilmailun turvallisuusohjelmassa kuvataan, miten Suomessa on lainsäädännöllisesti varmistettu, että palvelun tarjoajilla on vaadittava turvallisuudenhallintajärjestelmä, että jäsenvaltio valvoo turvallisuudenhallintajärjestelmien toimintaa ja että jäsenvaltion eri toimijoiden vastuut ja valtuudet on selkeästi määritelty. Ilmailun turvallisuusohjelma toimii myös apuvälineenä kuvaamaan eri ilmailun alojen lainsäädännöstä koostuva monimutkainen määräysverkosto yhtenä, selkeänä kokonaisuutena, jonka tavoitteena on ilmailun turvallisuuden parantaminen. Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI) Jotta turvallisuudenhallinta onnistuu, turvallisuuskriittisten osa-alueiden ja toimintojen turvallisuuden tasoa on voitava mitata tehokkaasti. Pääasiana indikaattorien määrittämisessä on systemaattisen ja jatkuvan seurannan menetelmien kehittäminen. Indikaattorit ovat myös hyvä keino jäsentää suurta määrää monesta eri lähteestä saatua turvallisuustietoa, mukaan lukien lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-dataan perustuva analyysitieto. Indikaattorien seuranta ja analysointi auttavat kohdentamaan viranomaisen toimenpiteitä riskiperusteisesti ja ilmailun toimijoita seuraamaan ja kehittämään toimintansa turvallisuutta. Indikaattoreita seuraamalla voidaan myös saada tietoa tehtyjen toimenpiteiden onnistumisesta ja tehokkuudesta. Suomen SPI:ien kehitystyön pohjana ovat yhteiseurooppalaiset ja kansainväliset indikaattorit. Indikaattorien toimivuutta tarkastellaan vuosittain ja niitä muutetaan tarvittaessa. EASAn määrittelemien indikaattorien rinnalle pyritään hakemaan mahdollisimman kattavat ja Suomen kansalliset ominaispiirteet huomioonottavat indikaattorit. The European Aviation Safety Programme ja SPI:t Indikaattorit jaotellaan kolmeen eri tasoon. Euroopan ilmailun turvallisuusohjelman periaatteiden mukaisesti tasoja ja jaottelun filosofiaa voidaan kuvata seuraavasti: 1. TASO: käsittää onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrät ja on tarkoitettu lähinnä suurelle yleisölle kuvaamaan turvallisuuden tason julkisuuteen näkyvää lopputulosta. Samoja 1-tason indikaattoreita seurataan niin Suomessa, EU-tasolla kuin maailmanlaajuisestikin. 2. TASO: mittaa järjestelmän toimivuutta ja tiettyjä keskeisiä tapaustyyppejä, jotka on kansainvälisestikin todettu yleisimmiksi / vakavimmiksi onnettomuustyypeiksi ja edellyttävän siksi seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Tapaustyypien määritelmät seuraavat kansainvälisiä (mm. ICAO) määritelmiä. 3. TASOa kehitettäessä, on lähdetty miettimään, mitkä ovat syytekijöitä 2-tason tapaustyypeille. Kun syytekijät ovat tiedossa, on etsitty tapaustyyppejä / mittareita, jotka ilmentävät näitä syytekijöitä. 3-tason indikaattoreita seuraamalla, luomalla niiden osalta turvallisuustavoitteet (Safety Performance Target) kansallisille toimijoille ja seuraamalla tavoitteiden toteutumista pyritään ehkäisemään 2-tason tapauksia. Samalla 3-tason seuranta mittaa tavoitteeksi asetettujen toimenpiteiden toimivuutta.

2 2(6) European Aviation Safety Plan ja SPI:t EASA ja kansalliset ilmailuviranomaiset (Suomi ja Trafi mukana) ovat perustaneet asiantuntijaryhmän the European Authorities Coordination Group on FDM (EAFDM). Sen tavoitteena on auttaa kansallisia viranomaisia edistämään FDM-datan hyödyntämistä turvallisuuden kehittämisessä niin operaattoreiden kuin viranomaistenkin taholta. Suomessa kansallinen Trafin vetämä FDM-ryhmä on toiminut kaksi vuotta. Ryhmän toimintaan osallistuvat kaikki lentoyhtiöt, bisnesjetoperaattorit, OTKES, Finavia ja Ilmavoimat. Lentoturvallisuusilmoitukset yhdessä FDM-datan kanssa muodostavat tulevaisuuden turvallisuustiedon selkärangan ja ovat pohja analyyseille ja turvallisuudenhallinnalle. Hiljattain julkaistuun Euroopan ilmailun turvallisuussuunnitelmaan on saatu kaksi uutta toimenpidettä ( new actions, SYS 3.11 ja SYS 3.12), jotka liittyvät myös SPI-seurantaan ja joiden sisältö on kuvattu alla. Suomen indikaattorien kehitystyössä tämä on huomioitu siten, että osa 3-tason indikaattoreista edellyttää operaattoreilta FDM-seurantaa. Tällä pyritään myös harmonisoimaan operaattoreiden FDM-datan hyödyntämistä ja vahvistamaan panostusta FDM-datan analysointiin Development of SPIs with associated data stream Proposed Action States should set up a regular dialogue with their national aircraft operators on flight data monitoring (FDM) programmes, with the objectives of: Promoting the operational safety benefits of FDM, Fostering an open dialogue on FDM implementation that takes place in the framework of just culture, Encouraging operators to include in their FDM programmes FDM events relevant for the prevention of RE, MAC, CFIT and LOC-I, or other issues of national concern, Agreeing with operators, on a voluntary basis, regular reporting of standardized FDM events related to SSP top priorities. EASA should: Foster actions by States which contribute to improving the implementation of FDM programmes by their national operators, and Assist States initiate the standardisation of FDM events relevant to SSP top safety priorities. Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 1: 1. Onnettomuuksien määrä, absoluuttinen ja suhteutettu: / lentotuntia (kaupallinen ja eikaupallinen ilmailu) 2. Vakavien vaaratilanteiden määrä, absoluuttinen ja suhteutettu: / lentotuntia (kaupallinen ja ei-kaupallinen ilmailu) 3. Kuolleiden määrä (kaupallinen ja ei-kaupallinen ilmailu)

3 3(6) Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 2: 2.1 RE (Runway excursion, kiitotieltä suistuminen) 2.2 RI VAP (Runway incursion vehicle, a/c or person, kiitotielle meno ilman asianmukaista selvitystä) 2.3 MAC (AIRPROX / near miss / mid air collision, yhteentörmäys / läheltä piti tilanne kahden ilma-aluksen välillä lennolla) 2.4 CFIT (Controlled flight into or towards terrain, tahaton törmäys maahan, veteen tai esteeseen / läheltä piti tilanne koneen ollessa lentokuntoinen ja hallinnassa) 2.5 LOC-I (Loss of control in flight, koneen hallinnan menetys lennolla) 2.6 GCOL (Ground collision - collision while taxiing to or from a RWY in use, yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle / kiitotieltä) Määritelmät: RE: A veer off or overrun off the runway surface. (ICAO) RI-VAP: Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and take off of aircraft. (ICAO) MAC: Tässä: MAC / AIRPROX / loss of separation / near miss / midair collision: includes all collisions (and near miss) between aircraft while bboth aircraft ere airborne (ECCAIRS-tietokanta) CFIT: Controlled Flight into Terrain (CFIT) occurs when an airworthy aircraft under the complete control of the pilot is inadvertently flown into terrain, water, or an obstacle. The pilots are generally unaware of the danger until it is too late. (Skybrary)

4 4(6) LOC-I: Loss of control in flight usually occurs because the aircraft enters a flight regime which is outside its normal envelope (Skybrary) GCOL: Collision while taxiing to or from a runway in use. (ICAO) Ilmailun turvallisuusindikaattorit (SPI), TASO 3: 3.1 (RE): Epästabiili lähestyminen (Unstable approach): stabilointikorkeus - Turvallisuustavoite toimijoille: Päästä eroon alle 500 ft stabiloinneista Laskuteline- ja reverssivikojen määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää laskuteline- ja reverssivikojen määrää Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (jarrutusteho, esiintymät, kiitotietiedot jne); tapausmäärät - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamisen puutteisiin liittyviä tapauksia Myötätuuleen tehdyt laskut (myötätuulikomponentti yli maksimin 50 ft:ssä) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei laskuja yli maksimimyötätuulikomponentin 3.2 (RI-VAP): Ilma-aluksen aiheuttamat Runway incursion - tapaukset - Turvallisuustavoite kaupallisessa liikenteessä: toimijoille: 0-toleranssi: ei RI-VAP tapauksia - Turvallisuustavoite yleisilmailussa toimijoille: vähentää RI-VAP tapauksia Lennonjohdon suoran / epäsuoran vaikutuksen (ATM:n direct/indirect- contribution) aiheuttamat Runway incursion - tapaukset - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää RI-VAP tapauksia 3.3 (MAC): Porrastuksen alitusten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää porrastusten alitusten määrää Ilmatilaloukkausten määrä (airspace infringements, valvottu, TSA, TRA, D, P, R-alueet) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Ilmatilaloukkausten määrää Level bust:ien määrä (= Poikkeaminen pystysuunnassa selvityskorkeudesta yli +/- 300 ft tai RVSM-ilmatilassa (reduced vertical separation minimum) yli +/-200 ft - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää level bustien määrää Väärä reagointi TCAS-RA:han (Traffic Collision Avoidance System-järjestelmän käskemä väistöliike) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei vääriä reagointeja TCAS-RA:han 3.4 (CFIT): Tapaukset, joissa väärä korkeusmittarin paineasetus (metric-feet / QNH-STD) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei vääriä paineasetuksia

5 5(6) GPWS ja EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) - terrain tapaukset - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei GPWS (EGPWS) terrain -tapauksia 3.5 (LOC-I): Laserhäirintätapauksien määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: lisätä oman henkilöstön tietoisuutta ja kouluttaa toimimaan laserhäirintätapauksissa Low speed tapaukset (nopeus alle tilannekohtaisen minimin, kaikki lennon vaiheet) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää low speed - tapausten määrää Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää jättöpyörretapausten määrää Tulipalot / savuhavainnot ilma-aluksissa - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää tulipalo-/savuhavaintotapausten määrää Vaaratilanteet / poikkeamat: jäänpoisto / jäänehkäisy (de-icing / anti-icing) - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää jäänpoisto / jäänehkäisy - tapausten määrää 3.6 (GCOL): Työnnön / rullauksen häirintä (pushback / taxi interference) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Työnnön / rullauksen häirintä - tapausten määrää Maahuolinnan aikana tapahtuneiden vahinkojen (ground damage) määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää ground damage - tapausten määrää Puutteellinen asematason valvonta (matkustajat, PAX) - Turvallisuustavoite toimijoille: 0-toleranssi: ei valvomattomia matkustajia asematasolla 3.7 (ATM specific, lennonvarmistuksen tekniset järjestelmät): Säähavaintojen virheet, joilla vaikutusta lennon turvalliseen suorittamiseen Viestintäjärjestelmissä ilmenneet häiriöt jolla vaikutusta palveluntarjontaan Suunnistusjärjestelmissä ilmenneet häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Valvontajärjestelmissä ilmenneet häiriöt jolla vaikutusta palveluntarjontaan 3.8 (A/C technical, lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto): Tuplajärjestelmäviat / vuodatus, hydrauliikka jne. (Dual system failures / bleed, hydraulic etc.) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää Dual system failures- tapausten määrää Minimivarustelistan sallimien vikojen pitäminen korjaamattomana pitkään (MEL item extensions, isommat viat) tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää MEL item extensions- tapausten määrää

6 6(6) Puutteet ja virheet huolto-ohjeissa sekä huoltotoiminnassa tapausten määrä - Turvallisuustavoite toimijoille: vähentää puutteita ja virheitä huolto-ohjeissa sekä huoltotoiminnassa - tapausten määrää 3.9 (Nousevat uhat emerging threats): Poikkeavat rullaukset / lentoonlähdöt, työnkulun häirintä, väärä konfiguraatio / laippaasetus / väärää tietoa FMS:ssä, jne. (taxi / T/O abnormalities, work flow interference / wrong configuration, wrong data in FMS etc.) - Turvallisuustavoite toimijoille: turvallisuustarkastelu (safety assessment) niiden yleisyydestä + miten niitä voidaan estää) Väsymystapaukset (fatique), lennonvarmistus ja lentotoiminta (ATC & FLT OPS) - Turvallisuustavoite toimijoille määritellään seurantajakson jälkeen Tankkaukseen liittyvät vaaratilanteet ja poikkeamat - Turvallisuustavoite toimijoille määritellään seurantajakson jälkeen Muuta huomioitavaa SPI:stä: - Muutaman 3-tason indikaattorin osalta tavoitteeksi on asetettu 0-toleranssi. Tämä on tehty tietoisesti tiedostaen se tosiasia, että ko. tapauksia todennäköisesti esiintyy. Tavoitteella on kuitenkin haluttu tuoda esiin tapaustyypin sisältämää suurta riskipotentiaalia ja kiinnittää toimijoiden huomiota niihin mm. Suomessa jo tapahtuneiden vastaavien tapausten takia. - Tapaustyyppien määrittely kansainvälisten määritelmien (ICAO, EASA, Eurocontrol) mukaisesti - Kuukausittainen SPI seuranta (1- ja 2- taso Trafin yleisillä nettisivuilla, 3-taso sisäisillä) kunkin kuun tapausten tallennuttua tietokantaan absoluuttisilla luvuilla. Jälkikäteen suhteutetut koko vuoden arvot / operaatiomäärä tai lentotuntimäärä - SPI seurantaan tulee mukaan lyhyt analyytikon katsaus aiheesta (lukujen tausta ja arvio raportoinnin kattavuudesta; tapausten vakavuus, ilmenneet huolestuttavat syytekijät jne.) - SPI-seuranta huomioidaan myös pre-msr- ja MSR:ien turvallisuusseurannassa - NEFABin vaikutukset indikaattoreihin ja raporttien saatavuuteen huomioitava Lennonvarmistuksen osalta erillisenä seurataan lisäksi Suorituskyky-asetuksesta 691/2010 tulevia turvallisuuteen liittyviä (nyt ainoastaan EFHK ja EFIN) indikaattoreita: 1. Turvallisuudenhallinnan toimivuus 2. RATin käyttö 3. Just culture Suomen suorituskykysuunnitelman kansalliset turvallisuuteen liittyvät indikaattorit/tavoitteet (suorituskykyasetuksen 691/2010 mukaisesti): 1. Kiitotiepoikkeamat (RI) (vain EFHK), joissa ATM osallisena. Tavoite: laskeva trendi RI/vuosi perustuen keskimääriin viimeiseltä viideltä vuodelta ilmaistuna suhdelukuna per 100,000 operaatiota. 2. Porrastusminimin alitukset, joissa ATM osallisena. Tavoite: laskeva trendi porrastuksen alitukset ilmaistuna suhdelukuna per 100,000 lentotuntia perustuen keskimääriin viimeiseltä viideltä vuodelta