Viranomaiset ja ilmailun turvallisuusdata - salailuako vai turvallisuuden varmistamista?

Transkriptio

1 Viranomaiset ja ilmailun turvallisuusdata - salailuako vai turvallisuuden varmistamista? Taustainfo toimittajille osastonjohtaja Heli Koivu Liikenteen analyysit Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

2 Sisältö Ilmailun turvallisuuden kehitys Just culture Poikkeamaraportointi Miksi pitää raportoida Miksi kannattaa raportoida Raportoinnin hyödyntämisen periaatteet Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus Liikenteen turvallisuusvirasto 2

3 C = kompetenssi (competence) A= asenne (attitude) T= koulutus (training) E = kokemus (experience) I m not crazy, I m an aeroplane Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

4 Liikennemäärien kasvu, suhdeluku sama onnettomuuksien absoluuttisen määrän kasvu? Tekninen kehitys, onnettomuuksien tutkinta, reaktiivinen toimintatapa Inhimilliset tekijät,crm, turvaverkot TCAS.. Organisaatioiden toiminta 4

5 JUST CULTURE ja lain edelyttämä RAPORTOINTI (Errare humanum est) Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja ei-hyväksyttävän toiminnan välillä. (by James Reason) Ilmailulaki» / luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat 134 Poikkeamatietojen käyttö Viranomainen ei saa ryhtyä oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon ainoastaan siksi, että siitä on tehty ilmoitus 131 :ssä olevan vaatimuksen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyömisestä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä. Toiminnanharjoittajat eivät saa kohdella syrjivästi työntekijää, joka tekee ilmoituksen tiedossaan mahdollisesti olevasta vaaratilanteesta. Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta? Liikenteen turvallisuusvirasto 5

6 Vrt. raportointi ilmailussa: jos lääkäri jokaisen työpäivän päätteeksi raportoisi esiintyneistä ongelmatilanteista sekä päivän aikana tekemistä virheistään? Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

7 Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

8 HEINRICH in KOLMIO Vaaratilanne Onnettomuus Vakava vaaratilanne Poikkeama >3000 Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

9 Raportointi turvallisuustyön perustana Miksi pitää raportoida? Kansainvälisten ja kansallisten säädösten kautta vaatimus raportoida onnettomuuksista, vaaratilanteista ja poikkeamista (kts. GEN M1-4) ICAO: Annex 13, Tenth Edition, July 2010, 8.1 Incident reporting systems, 8.4 Database systems and analysis Preventive action EUROOPAN PARLAMENTIN JA NEUVOSTON DIREKTIIVI 2003/42/EY, annettu 13 päivänä kesäkuuta 2003, poikkeamien ilmoittamisesta siviili-ilmailun alalla Ilmailulaki» /1194, 13 luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat, 126 Ilmailuonnettomuuksista ja vakavista vaaratilanteista ilmoittaminen.131 Poikkeamista ilmoittaminen. 132 Poikkeamailmoitusten tallettaminen Ilmailumääräys GEN M1-4 Kts. Määräykset tarkemmin: analyysit Liikenteen turvallisuusvirasto 9

10 RAPORTOINTI JA TIETOPYYNNÖT Ilmailulaki» /1194, 13 luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat 133 Poikkeamatietojen vaihto Liikenteen turvallisuusvirasto antaa muiden jäsenvaltioiden toimivaltaisten viranomaisten ja komission käyttöön onnettomuus- ja poikkeamatietokantoihin tallennetut turvallisuustiedot siten kuin poikkeamadirektiivin 6 artiklassa säädetään. Poikkeamatietojen salassapidosta säädetään viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 24 :ssä. Lisäksi Liikenteen turvallisuusvirasto voi pitää salassa poikkeamatietoa koskevan seikan, jos tiedon antaminen siitä vaarantaisi tietojen saannin tulevaisuudessa.. Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

11 RAPORTOINTI JA TIETOPYYNNÖT Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta /621 6 luku Salassapitovelvoitteet 24 Salassa pidettävät viranomaisen asiakirjat Salassa pidettäviä viranomaisen asiakirjoja ovat, jollei erikseen toisin säädetä: 15) samoin kuin asiakirjat, jotka sisältävät tietoja viranomaisen tehtäväksi säädetystä tarkastuksesta tai muusta valvontatoimeen liittyvästä seikasta, jos tiedon antaminen niistä vaarantaisi valvonnan tai sen tarkoituksen toteutumisen tai ilman painavaa syytä olisi omiaan aiheuttamaan vahinkoa asiaan osalliselle; ( /274) KOMISSION ASETUS (EY) N:o 1330/2007, annettu 24 päivänä syyskuuta 2007, Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2003/42/EY 7 artiklan 2 kohdassa tarkoitetun siviiliilmailun alan poikkeamia koskevan tietojen levittämisen täytäntöönpanosäännöistä Liikenteen turvallisuusvirasto Ilma ilu /

12 Esimerkki turvallisuustiedottamisesta: Asenne ratkaisee - julistekampanja Jatkuva kampanja yleis- ja harrasteilmailijoille, aiheet todettujen suurimpien riskien perusteella Kuvitus: Petteri Patolinna Lataa itsellesi julisteet osoitteesta: Liikenteen turvallisuusvirasto 12

13 Raportointi turvallisuustyön perustana Miksi kannattaa raportoida Kokemuksien jakamista ja ilmailutermein kuppilatiimaa laajassa mittakaavassa Keino oppia toinen toistemme virheistä; kaikkea ei kannata kokeilla itse! Ilmailun viranomaisena Trafi pystyy vaikuttamaan havaittuihin epäkohtiin Yksittäisen ilmailijan keino vaikuttaa turvallisuuteen ja saada oma näkemys esiin Poikkeamien analysointi; ennakoivaa turvallisuustyötä Liikenteen turvallisuusvirasto 13

14 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa Tilanne, jossa turvallisuuskulttuuri ei toiminut: National Transportation Safety Board (NTSB, of US) Tutkinta: SEA06LA033. Inc. Accident occurred Monday, December 26, 2005 in Seattle, WA Onnettomuuskone: Alaska Airlines ìn McDonnell Douglas MD-83 Koneen kuormauksen aikana yksi kuormaajista kolhaisi kuormausajoneuvolla konetta, mutta ei ilmoittanut tapauksesta. Lentoonlähtö oli normaali, mutta nousun aikana noin lentopinnalla 260 kuului kova pamaus ja matkustamon paineistus hävisi. Pilotit laittoivat happimaskit ylleen ja laskeutuivat välittömästi alle lentopinnan 130. Lennon jälkeisissä tutkimuksissa löydettiin rungosta 12 x 6 tuuman reikä. Myös matkustajat käyttivät happimaskeja ja osa matkustajista haastoi yhtiön oikeuteen tapauksen tuottaman henkisen kärsimyksen takia. 14 Liikenteen turvallisuusvirasto

15 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa ennaltaehkäisevä toiminta Tilanne, jossa turvallisuuden hallinta toimii: Esimerkki: kuormaaja tekee hihnakuormaajalla pienen reiän runkoon, ilmoittaa kuitenkin kolhusta asianmukaisesti. Kone korjataan ja pääsee turvallisesti matkaan, joskin myöhässä. ECCAIRS turvallisuustietokanta: Esim. vuonna 2010 Trafi sai 34 ilmoitusta tapauksesta, jossa maahuolintaan liittyvällä laitteella oli törmätty ja vaurioitettu lentokonetta. Toimijat korjaavat itse (SMS) toimintatapoja sisäisen raportoinnin perusteella Esim. vuonna 2010 Trafi sai yhteensä 183 ilmoitusta tapauksista, jotka olivat tapahtuneet maahuolinnan aikana / johtuneet maahuolinnasta (sisältäen em. 34 tapausta). Mahdolliset Trafin toimenpiteet: jatkuva seuranta, trendin seuranta, toimijoiden SMS:n seuranta ja reagointi tapauksen syytekijöiden hallintaan Liikenteen turvallisuusvirasto

16 Liikenteen analyysit -osasto, päätehtävät ja periaatteet: Kerätä ja analysoida Trafin toiminnan kannalta oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi Trafin toiminnan (valvonta, sääntely, turvallisuustiedottaminen, strategiatyö) riskiperustaiseen kohdentamiseen; liikennemuotojen turvallisuustilanteen kokonaiskuvan ylläpito myös yhteiskunnallisten vaikutusten arviointi; ympäristö & talous (tilakuvan jatkuva ylläpito) havaintojen aktiivinen vieminen muun toiminnan tueksi Trafissa (välitön reagointi, keskipitkä ja pitkä aikaväli) Turvallisuusriskien arviointi Turvallisuuspromootio ja sidosryhmäyhteistyö Liikenteen turvallisuusvirasto 16

17 Liikenteen analyysit -osasto, raportoinnin käsittelyn periaatteet: Osasto ei osallistu valvontatoimiin / lupien ym. myöntämiseen Saatuja tietoja käsitellään luottamuksellisesti ja just culturen periaatteita noudattaen Tietoja käsittelevät ja analysoivat kunkin liikennemuodon kokeneet ammattilaiset Kaikki raportit (2011: yli 4500 kpl) vastaanotetaan, arvioidaan, luokitellaan ja tallennetaan Euroopan ilmailuviranomaisten yhteiseen ECCAIRStietokantaan ei nimiä & vain osa tiedoista Euroopan keskustietokannassa käyttöoikeus vain siviili-ilmailun viranomaisten lentoturvallisuuden analysointia tekevillä henkilöillä 12/2011 organisaatioille tiedote raportoinnista Paljon ilmoituksia poikkeamista kertoo toimijan hyvästä raportointikulttuurista. Tarkemmin: / Ilmailu / Asiointi tai Turvallisuus / Liikenteen analyysit Liikenteen turvallisuusvirasto 17

18 Analysointi ja riskien arviointi tiedosta toimenpiteisiin Ilmailussa saavutettu hyvä turvallisuustilanne ei ole itsestäänselvyys Dynaamisesti muuttuva toimiala: kiinnitettävä huomiota myös uusiin osa-alueisiin (poikkeukselliset sääolot, talouden muutosten vaikutukset, väsymyksenhallinta) Pyritään tunnistamaan tapausten: syytekijät ja pettäneet / pitäneet suojaukset eli seikat, jotka estivät tilannetta kehittymästä onnettomuudeksi turvallisuutta heikentävät trendit ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Jalostetaan tieto toimenpiteiksi viime kädessä toimenpiteet ratkaisevat Entistä enemmän kv-yhteistyötä ja harmonisointia; ongelmat kansainvälisiä, ratkaisuja haetaan yhdessä Turvallisuustyötä tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa, sillä tavoite on kaikilla sama pitää ilmailun turvallisuuden taso korkealla! Liikenteen turvallisuusvirasto 18

19 Liikenteen turvallisuusvirasto 19

20 Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus - sisältö (julkaisu suomeksi ja englanniksi, löytyy Trafin internetsivuilta Liikenteen turvallisuusvirasto 20

21 Ilmailun turvallisuuden tila maailmanlaajuisesti Rate of fatal accidents per 10 million flights per world region ( , scheduled passenger and cargo operations, lähde: EASA) Liikenteen turvallisuusvirasto 21

22 Suomen ilmailun turvallisuuden tila SPI, taso 1: siviili-ilmailussa sattui yhteensä 46 onnettomuutta, joissa sai surmansa yhteensä 13 ihmistä. Kaikki kuolemaan johtaneet ja pääosa muista onnettomuuksista tapahtuivat yleis- ja harrasteilmailussa Liikenteen turvallisuusvirasto 22

23 Suomen ilmailun turvallisuuden tila SPI, taso 1, vakavat vaaratilanteet: Vuonna 2011: 30:ssä tapauksessa yksittäinen ilma-alus. Näistä 6 kpl sattui kaupallisessa kotimaisessa ilmakuljetuksessa, syytekijöinä tekniset viat, lentäjän toiminta, savuhavainnot ilma-aluksessa sekä sääilmiöt. Yleis- ja harrasteilmailussa syytekijöitä pääasiassa lentäjän tai lennonjohtajan toiminta ja harrasteilmailussa myös ilma-aluksen tekniset viat Liikenteen turvallisuusvirasto 23

24 Suomen ilmailun turvallisuuden tila RE: kiitotieltä suistuminen (runway excursion) RI: kiitotiepoikkeama (runway incursion) MAC: yhteentörmäys tai läheltä piti tilanne lennon aikana (mid-air collision/ near miss, MAC) CFIT: ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (controlled flight into or towards terrain) LOC-I: ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (Loss of control in flight) GCOL: yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle / kiitotieltä (Ground collision) Kts. tarkemmin: Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus Liikenteen turvallisuusvirasto 24

25 Kaupallinen ilmakuljetus, Suomi Talvitoiminta, Maahuolinta, Kiire, Koulutus, Selvityskorkeudesta poikkeaminen eli level bust, Laserhäirintä, Kiitoteillä olevien vieraiden esineiden (FOD) vaikutus turvallisuuteen; Kts. tarkemmin: Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus Liikenteen turvallisuusvirasto 25

26 Yleis- ja harrasteilmailu; ilmatilaloukkaukset Yksi viime vuosien huolestuttavimmista trendeistä Tapahtuma, jossa ilma-alus lentää ilman lupaa tai lennonjohtoselvitystä ilmatilan osaan, johon sellainen vaaditaan Trafissa syksyllä 2011 työryhmä kartoittamaan ongelman syitä ja etsimään ratkaisuja. Kaikille ilmailulupakirjan haltijoille ja koulutusorganisaatioille 06 / 2012 kirje ilmatilaloukkauksista. Jatko: ongelman poistamiseksi meneillään useita eri toimenpiteitä mm. selvitys transponderin käytön vaikutuksista ja em. määräysten muutostarpeesta 07 / 2012 valmistui OTKESin tutkintaselostus C8/2010L ilmatilaloukkauksista Liikenteen turvallisuusvirasto 26

27 Tulossa jatkossa poikkeamaraportoinnin analysointia hyödyntäen Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus(aviation Safety Review) jatkuu vuosittain, julkaistaan syys-lokakuussa tulossa lisää analyysejä ja indikaattoriosio, johon kuukausittain päivittyvä tilanneseuranta Kysymyksiä? I m not crazy, I m an aeroplane Liikenteen turvallisuusvirasto 27