Yhteenveto toimijoiden ennakkotehtävän tuloksista Riskienhallinta ja sen vaikuttavuuden seuranta - työpajapäivä , Messukeskus Jukka Hovi

Transkriptio

1 Yhteenveto toimijoiden ennakkotehtävän tuloksista Riskienhallinta ja sen vaikuttavuuden seuranta - työpajapäivä , Messukeskus Jukka Hovi Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

2 Uhat Operatiiviset Lithium-Ioni akut : Tulipalo Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet ilmassa : Maakaluston ja ilma-aluksen törmäys, muu kuin runway incursion. : Kiitotiepoikkeamat : Yhteentörmäyksen vaara G ilmatilassa. :Vakava ilma-aluksen rullauksen tai työnnön häirintä. Kiire Inkapasitaatio Porrastuksen alitukset : Ilmatilavarausten poikkeamat Sääolosuhteet : Jäätäminen : Liukkaat sääolosuhteet lentokentällä Työohjeiden noudattamatta jättäminen : sääntöjen noudattamattomuus Operatiivisesti merkittävä virhe kriittisessä havaintoparametrissa (esim. virheellinen QNH-tieto) Henkilöstön työskentely liikennealueella (kiitotiepoikkeamien ja FOD-tapausten riski) Helikopterin ilmavirran keikkapaikoilla aiheuttamat riskit : Esteet, jotka eivät johdu ihmisen toiminnasta (kasvillisuus) : Hidaslento myötätuulessa, omaan virtaukseen joutuminen. : Tuntematon laskupaikka. : Ihmisen toiminnan aiheuttamat esteet (mastot, maaliikenne, voimalinjat jne) : Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet Kommunikaatiovaikeudet intressiryhmien kanssa (ATC, puolustusvoimat, pelastuslaitokset, poliisi) Technical hazards regarding new aircraft types : Valmistajan tai PMA osan valmistusvika. : Huoltovirhe Poikkeava ohjeistus tai operaatio Liikenteen turvallisuusvirasto 2

3 Uhat Operatiiviset Lithium-Ioni akut : Tulipalo Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet ilmassa : Maakaluston ja ilma-aluksen törmäys, muu kuin runway incursion. : Kiitotiepoikkeamat : Yhteentörmäyksen vaara G ilmatilassa. :Vakava ilma-aluksen rullauksen tai työnnön häirintä. Kiire Inkapasitaatio Porrastuksen alitukset : Ilmatilavarausten poikkeamat Sääolosuhteet : Jäätäminen : Liukkaat sääolosuhteet lentokentällä Työohjeiden noudattamatta jättäminen : sääntöjen noudattamattomuus Operatiivisesti merkittävä virhe kriittisessä havaintoparametrissa (esim. virheellinen QNH-tieto) Henkilöstön työskentely liikennealueella (kiitotiepoikkeamien ja FOD-tapausten riski) Helikopterin ilmavirran keikkapaikoilla aiheuttamat riskit : Esteet, jotka eivät johdu ihmisen toiminnasta (kasvillisuus) : Hidaslento myötätuulessa, omaan virtaukseen joutuminen. : Tuntematon laskupaikka. : Ihmisen toiminnan aiheuttamat esteet (mastot, maaliikenne, voimalinjat jne) : Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet LOC-I, CFIT Kommunikaatiovaikeudet intressiryhmien kanssa (ATC, puolustusvoimat, pelastuslaitokset, poliisi) Technical hazards regarding new aircraft types : Valmistajan tai PMA osan valmistusvika. : Huoltovirhe Poikkeava ohjeistus tai operaatio Fire, Fumes, Smoke MAC, GCOL, RI Liikenteen turvallisuusvirasto 3

4 Uhat Järjestelmätaso Henkilöstövaje josta johtuu liiallinen työkuormitus josta johtuu valmistelemattomat toimenpiteet josta johtuu riskien kaksvu ja virheiden määrä josta johtuu laadun aleneminen josta johtuu...: Uusien kokemattomien mekaanikoiden lisääntyminen huollossa (paljon uusia rekrytointeja) : Inexperienced personnel (crews, maintenance staff etc.) Puutteellinen muutoshallinta Huoltotoiminnan tuottaman dokumentaation vaikutus jatkuvan lentokelpoisuuden valvontaan Lentoturvallisuustyön rapautuminen Vikatyömääräysten siirtäminen eteenpäin ja MEL vikojen korjaaminen takarajalla. Koneiden kantamien vikojen lisääntyminen/lento Täysin SMS;n ja sen Just Culturen vastainen toiminta ympäristössä : sääntöjen noudattamattomuus Kiire/aikataulupaine Laadunvalvonnan pettäminen : Valmistajan tai PMA osan valmistusvika. Raportoinnin laiminlyönti Kommunikaatiovaikeudet intressiryhmien kanssa Kommunikaation puute huolto organisaation eri tasojen välillä ja lentoyhtiölle Työkuorman lisääntyminen yli organisaation kantokyvyn viranomaismääräysten johdosta. Korostetaan hallinnollisia näennäisesti lentoturvallisuutta lisääviä menetelmiä, organisaation ydintoiminnan kustannuksella. : Alati hankaloituvat määräykset ja niiden huomioiminen liiasta materiaalista Liikenteen turvallisuusvirasto 4

5 Uhat Järjestelmätaso Henkilöstövaje josta johtuu liiallinen työkuormitus josta johtuu valmistelemattomat toimenpiteet josta johtuu riskien kaksvu ja virheiden määrä josta johtuu laadun aleneminen josta johtuu...: Uusien kokemattomien mekaanikoiden lisääntyminen huollossa (paljon uusia rekrytointeja) : Inexperienced personnel (crews, maintenance staff etc.) Puutteellinen muutoshallinta Huoltotoiminnan tuottaman dokumentaation vaikutus jatkuvan lentokelpoisuuden valvontaan Lentoturvallisuustyön rapautuminen Vikatyömääräysten siirtäminen eteenpäin ja MEL vikojen korjaaminen takarajalla. Koneiden kantamien vikojen lisääntyminen/lento Pohdinnan paikka: olisiko Täysin SMS;n ja sen Just Culturen vastainen toiminta ympäristössä : sääntöjen noudattamattomuus Kiire/aikataulupaine Laadunvalvonnan pettäminen : Valmistajan tai PMA osan valmistusvika. Raportoinnin laiminlyönti Kommunikaatiovaikeudet intressiryhmien kanssa mahdollista, että muutoksenhallinnan puutteet ovatkin näissä kaikissa taustalla?... Kommunikaation puute huolto organisaation eri tasojen välillä ja lentoyhtiölle Työkuorman lisääntyminen yli organisaation kantokyvyn viranomaismääräysten johdosta. Korostetaan hallinnollisia näennäisesti lentoturvallisuutta lisääviä menetelmiä, organisaation ydintoiminnan kustannuksella. : Alati hankaloituvat määräykset ja niiden huomioiminen liiasta materiaalista Liikenteen turvallisuusvirasto 5

6 Mitkä ovat käytössänne olevat tärkeimmät mittarit turvallisuuden tilan seurantaan? Mittarit ovat hankalia koska ne tarkoittavat aina tapauksien yleistämistä. Mittareiden hallinta on oltava sellaisen käsissä joka ymmärtää mistä mitattava aines muodostuu. ERC, SPIt, Safety Objectives SPI, sekä poikkeamaraportointi ja niiden käsittely Toistuvat aiheet raporteissa, raporttien riskitaso (ei vielä kovin luotettava), FDM Poikkeamatilastot, FASP:n mukaiset mittarit, yhtiön omat turvallisuustavoitteet, prosessimittaristot Raportit, omasta sekä huoltopalvelun tuottajan organisaatiosta Poikkeama raportit. (määrä ja laatu) työtapaturmat, raportointi aktiivisuus Liikenteen turvallisuusvirasto 6

7 Mitkä ovat käytössänne olevat tärkeimmät mittarit turvallisuuden tilan seurantaan? Juurikin näin Hyvä indikaattori ei tarkoita, että sitä osaa tulkita kaikki Mittarit ovat hankalia koska ne tarkoittavat aina tapauksien yleistämistä. Mittareiden Käsittelystä hallinta on myös on oltava sellaisen käsissä joka ymmärtää mistä mitattava hyötyä omalle aines organisaatiolle muodostuu. ERC, SPIt, Safety Objectives SPI, sekä poikkeamaraportointi ja niiden käsittely Toistuvat aiheet raporteissa, raporttien riskitaso (ei vielä kovin luotettava), FDM Valppautta, että muita yhtiön Poikkeamatilastot, FASP:n mukaiset mittarit, yhtiön omat tavoitteita ei sisällytetä tähän turvallisuustavoitteet, prosessimittaristot Raportit, omasta sekä huoltopalvelun tuottajan organisaatiosta Poikkeama raportit. (määrä ja laatu) työtapaturmat, raportointi aktiivisuus Liikenteen turvallisuusvirasto 7

8 Mitkä ovat käytössänne olevat tärkeimmät mittarit SMS:n (tai omien prosessien) suorituskyvyn seurantaan? Reporting activity, ERC, Accidents of Serious incidents, Gate keeper contacts, participation activity in SRB and OPSSAG meetings, Favourable trend in some SPI's Poikkeamien käsittelyaika ja corrective actions-lista. Laatumittareilla seurataan palvelun saatavuutta ja sisällön laatua. SMS-auditoinnit, poikkeamien käsittelykyky, poikkeamien lukumäärä, Raportointiaktiivisuus, riskitason kehitys Prosessimittaristot, turvallisuuskatselmukset, raportointiaktiivisuus Raporttien määrä ja ERC luokitus Riski taulukko joka mittaa riskin todennäköisyyden ja vakavuuden. Tilastot Tapausluokittelu, mutta vain numeerisena summana. OTP, Liikenteen turvallisuusvirasto 8

9 Mitkä ovat käytössänne olevat tärkeimmät mittarit SMS:n (tai omien prosessien) suorituskyvyn seurantaan? Reporting activity, ERC, Accidents of Serious incidents, Gate keeper contacts, participation activity in Pohdinnan paikka: mittaako SRB and OPSSAG nykyiset meetings, mittarinne Favourable juuri trend teidän in some SPI's Poikkeamien käsittelyaika organisaation ja corrective suorituskykyä actions-lista. vai Laatumittareilla seurataan heiluttaako palvelun myös saatavuutta muiden ja sisällön laatua. SMS-auditoinnit, poikkeamien tekemiset/tekemättä käsittelykyky, jättämiset poikkeamien lukumäärä, Raportointiaktiivisuus, sitä riskitason Jos sekä omat kehitys & vieraat Prosessimittaristot, ongelmat turvallisuuskatselmukset, heiluttaa samaa raportointiaktiivisuus Raporttien määrä viisaria, ja ERC luokitus niin olisiko perusteltua Riski taulukko joka mittaa jakaa riskin kahdelle todennäköisyyden viisarille? ja vakavuuden. Tilastot Tapausluokittelu, mutta vain numeerisena summana. OTP, Liikenteen turvallisuusvirasto 9

10 Miten mittareiden antamaa tietoa hyödynnetään organisaation toiminnassa? Mittareilla arvioidaaan turvallisuusjärejstelmän tehokkuutta, mm. ERC:tä seurataan viikottain SPI:den toteumaa seurataan ja otetaan tarkempaan tarkasteluun indikaattorit, joiden määrä ylittää raja-arvon. Valvotaan trendejä ja jos trendissä näkyy negatiivista kehitystä niin siihen puututaan. Kaikille mittaereille asetettu tavoitetasot. Puututaan, mikäli tavoitetta ei saavuteta. Kvarttaaleittain tehtävä Safety Review, pohjautuen SPI seurantaan ja raportointiin. Turvallisuuspoikkeamien tilanneseuranta Toimintaa kehitetään mittareiden perusteella (QMS:n perusajatus). Mittareiden kehitys kirjoitetaan auki neljä kertaa vuodessa julkaistavaan turvallisuuskatsaukseen Turvallisuusjulkaisut ja tiedottaminen, koulutus, painopistealueiden asettaminen, turvallisuudenhallintaorganisaation toiminta, toimintasuunnitelmat Liikenteen turvallisuusvirasto 10

11 Miten mittareiden antamaa tietoa hyödynnetään organisaation toiminnassa? Mittareilla arvioidaaan turvallisuusjärejstelmän tehokkuutta, mm. ERC:tä seurataan viikottain SPI:den toteumaa seurataan ja otetaan tarkempaan tarkasteluun indikaattorit, joiden määrä ylittää raja-arvon. Valvotaan trendejä ja jos trendissä näkyy negatiivista kehitystä niin siihen puututaan. Kaikille mittaereille asetettu tavoitetasot. Puututaan, mikäli tavoitetta ei saavuteta. Tärkeä elementti! Kvarttaaleittain tehtävä Safety Review, pohjautuen SPI seurantaan ja raportointiin. Turvallisuuspoikkeamien tilanneseuranta Toimintaa kehitetään mittareiden perusteella (QMS:n perusajatus). Mittareiden kehitys kirjoitetaan auki neljä kertaa vuodessa julkaistavaan turvallisuuskatsaukseen Turvallisuusjulkaisut ja tiedottaminen, koulutus, painopistealueiden asettaminen, turvallisuudenhallintaorganisaation toiminta, toimintasuunnitelmat Liikenteen turvallisuusvirasto 11

12 Mitkä mittareistanne ovat osoittautuneet hyviksi/toimiviksi/hyödyllisiksi? Miksi? Nyt käytössä olevat mittarit ovat osoittautuneet varsin toimiviksi ja ne tukevat ylätason tavoitteissamme: Improve flight safety, improve risk management, improve safety culture. Mittarit tullaa uudelleen arvioimaan vuosittain SPI:t päivitettiin juuri, kokemuksia vasta kerätään. MSR-raporttien kategoriointi sisäisiin laatupoikkeamiin/-ehdotuksiin ja ilmailuturvallisuuden poikkeamiin mahdollistaa jatkuvan laadun parantamisen. SPI seurannan kautta pitkältä ajalta historiatietoa Antavat tietoa sekä laadusta että palveluumme ja toimintaamme liittyvistä (lento)turvallisuusvaikutuksista. FDM todennäköisesti kuvaa melko hyvin lentäjien huolellisuuttaa ja tottuneisuutta (parempien sanojen puutteessa) helikopterin käsittelyssä. FDM:ssä haasteena tosin on ollut, että toiminta on vielä osittain koeluontoista, joten mitään yleistä teoriaa HEMS FDM:stä ei ole olemassa. Kolmen vuoden aikana olemme havainneet, että havaittujen FDM tapausten määrä on lisääntynyt vuoden toisella neljänneksellä, mikä saattaa liittyä uusien lentäjien aloittamiseen yhtiössä. Samaan luokkaan luokiteltujen raporttien määrä mittari. Erityisen hyvä mittari harvoin toistuvissa mutta jatkuvissa ongelmissa Liikenteen turvallisuusvirasto 12

13 Mitkä mittareistanne ovat osoittautuneet hyviksi/toimiviksi/hyödyllisiksi? Miksi? Nyt käytössä olevat mittarit ovat osoittautuneet varsin toimiviksi ja ne tukevat ylätason tavoitteissamme: Improve flight safety, improve risk management, improve safety culture. Mittarit tullaa uudelleen arvioimaan vuosittain SPI:t päivitettiin juuri, kokemuksia vasta kerätään. MSR-raporttien kategoriointi sisäisiin laatupoikkeamiin/-ehdotuksiin ja ilmailuturvallisuuden poikkeamiin mahdollistaa jatkuvan laadun parantamisen. SPI seurannan kautta pitkältä ajalta historiatietoa Tässä kehitysvaiheessa kv. Antavat tietoa sekä laadusta että palveluumme ja toimintaamme Yhteistyö liittyvistä on avainasemassa (lento)turvallisuusvaikutuksista. FDM todennäköisesti kuvaa melko hyvin lentäjien huolellisuuttaa ja tottuneisuutta (parempien sanojen puutteessa) helikopterin käsittelyssä. FDM:ssä haasteena tosin on ollut, että toiminta on vielä osittain koeluontoista, joten mitään yleistä teoriaa HEMS FDM:stä ei ole olemassa. Kolmen vuoden aikana olemme havainneet, että havaittujen FDM tapausten määrä on lisääntynyt vuoden toisella neljänneksellä, mikä saattaa liittyä uusien lentäjien aloittamiseen yhtiössä. Samaan luokkaan luokiteltujen raporttien määrä mittari. Erityisen hyvä mittari harvoin toistuvissa mutta jatkuvissa ongelmissa Liikenteen turvallisuusvirasto 13

14 Mitkä mittareistanne ovat osoittautuneet huonoiksi/toimimattomiksi/hyödyttömiksi? Miksi? SPI:t päivitettiin juuri, kokemuksia vasta kerätään. TAT, koska korjaamokäynnit eroavat suuresti toisistaan räätälöintien vuoksi. Lisäksi TAT voi venyä asiakkaan toimesta, jolloin oman suorituskykymme mittaaminen vaikeutuu. Mittaristo vaatii vielä ennen kaikkea implementointia päivittäiseen tekemiseen. Trafin significant six (ei tarpeeksi tapahtumia, jotta olisi tilastollista merkitystä) ERC luokitus ei kunnolla kuvaa huoltotoiminnan riskien vakavuutta Tilastot Tapahtumia vaikea mitata koska FASP luokitus ei ole esim. asematasoturvallisuutta tukevaa Liikenteen turvallisuusvirasto 14

15 Mitkä mittareistanne ovat osoittautuneet huonoiksi/toimimattomiksi/hyödyttömiksi? Miksi? SPI:t päivitettiin juuri, kokemuksia vasta kerätään. TAT, koska korjaamokäynnit eroavat suuresti toisistaan räätälöintien vuoksi. Lisäksi TAT voi venyä asiakkaan toimesta, jolloin oman suorituskykymme mittaaminen vaikeutuu. Totta mittari toimiikin Mittaristo vaatii vielä ennen kaikkea implementointia paremmin päivittäiseen kansallisella ja sitä tekemiseen. laajemmalla tasolla Trafin significant six (ei tarpeeksi tapahtumia, jotta olisi tilastollista merkitystä) ERC luokitus ei kunnolla kuvaa huoltotoiminnan riskien vakavuutta Tilastot Tapahtumia vaikea mitata koska FASP luokitus ei ole esim. asematasoturvallisuutta tukevaa. Tilastot helpottavat tavoitetasojen määrittelyssä Liikenteen turvallisuusvirasto 15

16 Liikenteen turvallisuusvirasto Kumpulantie 9, Helsinki PL 320, Helsinki Puhelin Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.