Turvallisuustiedon analyysi ja

Transkriptio

1 Uusi Trafi Turvallisuustiedon analyysi ja turvallisuuden hallinta Yksikönpäällikkö Ville Autero

2 Agenda Trafin organisointi i Turvallisuuden hallinta Turvallisuuden hallinnan eri tasot Trafin toimintatapa Turvallisuustieto Tietolähteet Tiedon analysointi

3 Trafin organisaatio alkaen - Toimialat i ja osastot t Analyysiyksikkö Päällikkö: Ilkka Kaakinen Merenkulun analyysit: Valtteri Laine Hallinto Pääjohtaja Viestintä Sääntely (M. Sillanpää) kehittäminen Liikenne- järjestelmä Vaatimustenmukaisuus Turvallisuustietoyksikkö t ikkö Päällikkö: Ville Autero Merenkulun riskienhallinnan koordinointi: Kansainväli- valitaan Strategia a tammikuussa ja set suhteet ja yhteistyö Henkilöluvat Tietovarannot Liikenne- e rekisterit Liikenteen analyysit Osaston johtaja Heli Koivu Liikenne- oikeus Liikenteen teknologia Organisaatio- luvat Liikenne- väline- ja infraluvat Tietopalvelu l Tietohallinto Liikenteen toimijat Valvonta Analyysiosasto 3

4 Turvallisuuden hallinta ja turvallisuustieto i Turvallisuuden hallinta perustuu aktiiviseen i vaarojen tunnistamiseen ja analysointiin. Analysointiin tarvitaan systemaattista tti t turvallisuuskriittisen informaation tuottamista ja keräämistä. Onnettomuuksien ehkäisyn kannalta oleellinen tieto sisältää informaatiota niistä riskeistä, jotka realisoituessaan voivat johtaa onnettomuuteen

5 Turvallisuuden hallinta ja tiedon analysointi i Ei kuitenkaan k riitä, että tietoa t vain kerätään, vaan sitä tulee aktiivisesti analysoida. Analysointi tähtää uhkatekijöiden arviointiin syytekijöiden tunnistamiseen t i pitäneiden ja pettäneiden suojausten sekä riskien arviointiin

6 Turvallisuuden hallinnan peruspilarit Johdon sitoutuminen t i ja toiminnan i resursointi Tehokas raportointi, mitattavan datan tarve Jatkuva turvallisuustilanteen seuranta Poikkeamien analyysi, ei kuka vaan miksi tapahtui Turvallisuustiedon jakaminen Turvallisuuskoulutus Jatkuva menetelmien kehittäminen Turvallisuudenhallintajärjestelmä (Safety Management System, SMS) on systemaattinen tapa hallita turvallisuutta. SMS pitää sisällään organisaatiorakenteet, vastuut, politiikan ja menettelyt. Merenkulussa ISM

7 Turvallisuuden hallinnan eri tasot Reactive method The reactive method responds to events that have already happened, such as incidents and accidents. Proactive method The proactive method looks actively for the identification of safety risks through the analysis of the organization s activities. Predictive method The predictive method captures system performance as it happens in real-time normal operations to identify potential future problems. ICAO,

8 Reaktiivinen turvallisuuden hallinnan taso Korjaavien toimenpiteiden it id käynnistäjänä ä vasta turvallisuuspoikkeama Odotetaan t usein, että jotakin sattuu, jotta voidaan korjata Menetelmät: onnettomuuksien ja vakavien poikkeamien analysointi Tiedon lähteet: merionnettomuusilmoitus, onnettomuustutkinta, t tki t meriselitys, VDR, varustamon omat selvitykset, jne

9 Case Thor Liberty Trafin lessons learned Lastin kiinnitys Lastin oikean kuljetustavan, sijoittelun ja kiinnityksen huomioinen i valvonnan riskiperusteisessa kohdentamisessa Asian huomioiminen KVtyöskentelyssä Vaaralliset aineet VAK -valvonnan riskiperusteinen kohdentaminen Asian huomioiminen i i KVtyöskentelyssä Tiedon kulku ja välitys Yle Guardian

10 Preventiivinen turvallisuuden hallinnan taso Turvallisuuden parantaminen ennakoivaa, tarkoitus pyrkiä ehkäisemään onnettomuuksia. Parantamistoimenpiteet käynnistyvät pienemmästä ja vähemmän ä vakavasta tilanteesta t t kuin reaktiivisella i tasolla. Keskeisenä menetelmänä aktiivinen organisaation/alan toimintojen riskien arviointi. Perustuu analyyttiseen lähestymistapaan Järjestelmä potentiaalisten ongelmien tunnistamisesta niiden ratkaisemiseen Johtaa tilanteen ennustamiseen sekä hyödyntää informaatiota mahdollisuutena parantaa järjestelmää Tiedon lähteitä voivat olla esim: ehdottoman luottamuksellinen poikkeamaraportointi, EMCIP, ForeSea ja muut vast. datapankit, VTS-raportit, AIS-data, valvonta (PSC), jne

11 Tapahtumista onnettomuuksiin 1 Accident 29 Incidents 300 Near misses H.W. Heinrich Unsafe acts

12 Case toimiva preventiivinen turvallisuuden hallinta Tilanne, jossa turvallisuuden hallinta ei toiminut: National Transportation Safety Board Tutkinta: SEA06LA033. Onnettomuuskone: Alaska Airlines ìn McDonnell Douglas MD-83 Koneen kuormauksen aikana yksi kuormaajista kolhaisi kuormausajoneuvolla konetta, mutta ei ilmoittanut tapauksesta. Lentoonlähtö oli normaali, mutta nousun aikana noin lentopinnalla 260 kuului kova pamaus ja matkustamon paineistus hävisi. Pilotit laittoivat happimaskit ylleen ja laskeutuivat välittömästi alle lentopinnan 130. Lennon jälkeisissä tutkimuksissa löydettiin rungosta 12 x 6 tuuman reikä. Analyysiosasto 12

13 Case toimiva preventiivinen turvallisuuden hallinta Tilanne, jossa turvallisuuden hallinta toimii: ii Esimerkki: kuormaaja tekee hihnakuormaajalla pienen reiän runkoon, ilmoittaa kuitenkin kolhusta asianmukaisesti. Kone korjataan ja pääsee turvallisesti matkaan, joskin myöhässä. ECCAIRS turvallisuustietokanta: Vuodelta 2010 Trafi sai 34 ilmoitusta tapauksesta, jossa maahuolintaan liittyvällä laitteella oli törmätty ja vaurioitettu lentokonetta. Toimijat korjaavat itse (SMS) toimintatapoja sisäisen raportoinnin perusteella vrt. ISM Vuonna 2010 Trafi sai yhteensä 183 ilmoitusta tapauksista, jotka olivat tapahtuneet maahuolinnan aikana / johtuneet maahuolinnasta (sisältäen em. 34 tapausta). Mahdolliset Trafin toimenpiteet: it t jatkuva seuranta, trendin seuranta, toimijoiden ij id SMS:n seuranta ja reagointi tapauksen syytekijöiden hallintaan Analyysiosasto 13

14 Kehittynyt turvallisuuden hallinta Täysin kehittynyt t turvallisuudenhallintajärjestelmä t j t l ä käyttää kaikkia kolmen tason menetelmiä: reaktiivisia, preventiivisiä sekä prediktiivisiä. Turvallisuusjohtamisen tasot Korkea Keskitaso Matala Vaara Prediktiivinen Proaktiivinen Reagoiva Reagoiva Esim. dataanalyysi Esim. raportit, auditoinnit Esim. raportointijärjestelmät Onnettomuustutkinta Erit. tehokas Tehokas Toimiva Riittämätön Kehittyneen turvallisuudenhallinnan tavoitetaso Muk. ICAO

15 Riskiperusteinen toiminnan suuntaaminen IMO, national law etc. Compliance monitoring Safety Targets, Safety Indigators etc. Safety monitoring = incident

16 Turvallisuuden hallinnan mallinnus Trafin turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuustie- don kerääminen ja tuottaminen Plan : Turvalli- suustiedon analysointi Do : Parantavat Check : Act : toimenpiteet Ti Toimenpiteiden i id Ti Toimenpiteiden i id tehon valvonta vaikutus Poikkeamatieto t Turvallisu uusanalyysi Riskien arviointi Sääntely Vaatimusten mukaisuus, Valvonta Turvallisuuspromootio Sääntelynn vaikutukset Valvonnann vaikutukset Ohjaamisen vaikutukset Parantavat toimenpiteet Viranomaistieto Toimijat Ulkopuoliset Kansainvälinen Jne. Analyysiosasto 16

17 Turvallisuuden hallinnan mallinnus Trafin turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuustie- don kerääminen ja tuottaminen Plan : Turvalli- suustiedon analysointi Do : Parantavat toimenpiteet Check : Ti Toimenpiteiden i id tehon valvonta Osaston päätehtävänä on kerätä ja analysoida Trafin toiminnan kannalta oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen Poikkeamatieto t Osaston keskeistä toimintaa ovat liikennemuotojen Viranomaistieto turvallisuustilanteen kokonaiskuvan ylläpito, havaintojen aktiivinen vieminen muun toiminnan tueksi sekä Toimijat turvallisuusriskienhallinnan koordinointi. Ulkopuoliset Turvallisu uusanaly yysi Riskien arvioin nti Sää äntely aisuus, en muka vonta timuste Val rvallisuu uspromo ootio Sä ääntelyn n vaikutu ukset lvonnan n vaikutu ukset n vaikut tukset Ohj jaamise Act : Ti Toimenpiteiden i id vaikutus Osasto tekee Trafin ulkopuolisten toimijoiden suuntaan aktiivista tiedottamista turvallisuusasioissa julkaisujen (mm. turvallisuuden Kansainvälinen vuosikatsaukset), kampanjoinnin ja sidosryhmäyhteydenpidon muodossa Jne. Vaa Tu Va piteet toimen antavat Par Analyysiosasto 17

18 Miksi analysoida? Meriturvallisuuden parantaminen toimialalla yhteistyössä Turvallisuuden parantumisen ohella laadun parantumisen kautta saatavat kustannussäästöt Analyyseja Trafissa tekevät kokeneet asiantuntijat (merikapteeni)