Trafin analyysit: Lentoturvallisuusraportointi ja poikkeamat

Transkriptio

1 Trafin analyysit: Lentoturvallisuusraportointi ja poikkeamat Lentokelpoisuustarkastajien seminaari Ilkka Kaakinen Yksikönpäällikkö Analyysit: ilmailu, rautatiet ja yhteiskunta Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

2 Sisältö Liikenteen Analyysit osasto Miksi raportoida Lentoturvallisuusilmoitusten käsittely Trafissa Turvallisuustiedon levittäminen ja ilmailun turvallisuusohjelma

3 Trafin organisaatio Pääjohtaja Kari Wihlman Strategia Marko Sillanpää Sääntely ja kehittäminen Tuomas Routa Luvat ja hyväksynnät Olli Lindroos Valvonta Pekka Henttu Tietovarannot Mia Nykopp Viestintä Anna Jokela Liikenneoikeus ja kv. suhteet Susanna Metsälampi Henkilöluvat Hanna Hakanen Auditointi Heidi Niemimuukko Liikennerekisterit Toni Pallaspuro Hallinto Matti Luopa Juhani Nikula Petri Lumijärvi Liikenteen toimijat ja teknologia Björn Ziessler Liikenteen analyysit Heli Koivu Organisaatioluvat Janne Huhtamäki Liikennevälineluvat Ove Hagerlund Tarkastus Juha-Matti Korsi Tietopalvelu ja liikenteen hinnoittelu Juha Kenraali Tietohallinto Mikko Vuorikoski Rautatiealan sääntelyelin Mervi Kaikkonen Infraluvat Ari Vahtera Liikennemuotokohtaiset johtajat ilmailu Pekka Henttu, merenkulku Tuomas Routa, rautatiet Yrjö Mäkelä, tieliikenne Sami Mynttinen

4 Sääntely ja kehittäminen toimiala Sääntely ja kehittäminen Tuomas Routa Liikenteen analyysit Heli Koivu Analyysit: merenkulku, tieliikenne ja ympäristö Ville Autero Analyysit: ilmailu, rautatiet ja yhteiskunta Ilkka Kaakinen Paavo Himmanen Analyysit tekniikka Jukka Hovi Analyysit OPS Merja Tapaninaho Analyysit ATM Tapani Maukonen Riskienhallinta

5 Liikenteen analyysit päätehtävät ja periaatteet Kerätä ja analysoida Trafin toiminnan kannalta oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi Trafin toimin-nan riskiperustaiseen kohdentamiseen liikennemuotojen turvallisuustilanteen kokonaiskuvan ylläpito myös yhteiskunnallisten vaikutusten arviointi; ympäristö & talous havaintojen aktiivinen vieminen muun toiminnan tueksi Trafissa (välitön reagointi, keskipitkä ja pitkä aikaväli) Intolerable Region ALARP As Low As Reasonably Practicable Broadly Acceptable Region turvallisuusriskien arviointi turvallisuuspromootio ja sidosryhmäyhteistyö

6 Liikenteen analyysit päätehtävät ja periaatteet - jatkuu Pääpaino analysoinnissa on tapahtumien syytekijöiden sekä suojausten toimivuuden arvioinnissa. Tavoitteena on löytää kohteita (organisaatioiden toiminta, tekniikka, koulutus, ohjeistus, säädökset, kartat jne.) joihin turvallisuutta parantavia toimenpiteitä voidaan kohdentaa. Tietoja (lentoturvallisuusilmoitukset, muu tieto) käsitellään luottamuksellisesti ja just culturen periaatteita noudattaen

7 Liikenneturvallisuusviranomaisen rooli kohti riskiperusteista viranomaistoimintaa Lainsäädäntö, määräykset jne. Turvallisuustavoitteet, -indikaattorit, raportointi jne. Määräystenmukaisuuden valvonta Turvallisuuden valvonta = vaaratilanne Määräystenmukaisuuden valvonnalla saavutetaan tietty turvallisuustaso. Onnettomuuksia/vaaratilanteita tapahtuu vaikka määräyksiä noudatetaan. Miten ne voitaisiin estää?

8 Turvallisuuskulttuurin tasot Cliff Edwardsin malli (2005) organisaation turvallisuuskulttuuritasoista. PROAKTIIVINEN Etsimme, korjaamme ja parannamme puutteita. GENERATIIVINEN Turvallisuus ja ympäristö on osa työtä ja ajattelua. PATOLOGINEN Mitä väliä, jos ei jäädä kiinni. KALKULATIIVINEN Meillä on järjestelmä vaaratilanteiden hallitsemiseksi. REAKTIIVINEN Turvallisuus ja ympäristö on tärkeää. Edistämme sitä, kun onnettomuudet ovat tapahtuneet.

9 JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) Sairaanhoitajaliiton internetsivuilta: Potilasturvallisuus Tanskassa Tanskan terveydenhuoltohenkilöstöllä on lain mukaan velvollisuus ilmoittaa potilaisiin kohdistuvista haittatapahtumista. Ilmoituksen tekijää suojellaan rangaistusseuraamuksilta oppimisen vuoksi ja seuraavien potilaiden turvaamiseksi. Tanskassa alkoi vuonna 2000 potilasturvallisuuden kehittämisprosessi. Se sai alkunsa väitteestä, jonka mukaan lähes potilasta vuodessa kuolee Tanskan terveydenhuollon järjestelmässä tapahtuneiden haittatapahtumien vuoksi. Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta?

10 JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja eihyväksyttävän toiminnan välillä. (James Reason) Ilmailulaki» / luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat 134 Poikkeamatietojen käyttö Viranomainen ei saa ryhtyä oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon ainoastaan siksi, että siitä on tehty ilmoitus 131 :ssä olevan vaatimuksen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyömisestä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä. Toiminnanharjoittajat eivät saa kohdella syrjivästi työntekijää, joka tekee ilmoituksen tiedossaan mahdollisesti olevasta vaaratilanteesta.

11 Raportointi turvallisuustyön perustana; miksi kannattaa raportoida! Kokemuksien jakamista ja ilmailutermein kuppilatiimaa laajassa mittakaavassa Keino oppia toinen toistemme virheistä; kaikkea ei kannata kokeilla itse! Ilmailun viranomaisena Trafi pystyy vaikuttamaan havaittuihin epäkohtiin Yksittäisen ilmailijan keino vaikuttaa turvallisuuteen ja saada oma näkemys esiin Poikkeamien analysointi; ennakoivaa turvallisuustyötä (ja miksi pitää raportoida; kts Ilmailumääräys GEN M1-4) C = kompetenssi (competence) A= asenne (attitude) T= koulutus (training) E = kokemus (experience)

12 Liikenteen analyysit -osasto, raportoinnin käsittelyn periaatteet: Osasto ei osallistu valvontatoimiin / lupien ym. myöntämiseen Saatuja tietoja käsitellään luottamuksellisesti ja just culturen periaatteita noudattaen Tietoja käsittelevät ja analysoivat kunkin liikennemuodon kokeneet ammattilaiset Kaikki raportit (2012: n kpl, 2013 ~5500) vastaanotetaan, arvioidaan, luokitellaan ja tallennetaan Euroopan ilmailuviranomaisten yhteiseen ECCAIRStietokantaan ei nimiä & vain osa tiedoista Euroopan keskustietokannassa käyttöoikeus vain siviili-ilmailun viranomaisten lentoturvallisuuden analysointia tekevillä henkilöillä Paljon ilmoituksia poikkeamista kertoo toimijan hyvästä raportointikulttuurista. Tarkemmin:

13 Analysointi ja riskienarviointi tiedosta toimenpiteisiin Ilmailussa saavutettu hyvä turvallisuustilanne ei ole itsestäänselvyys Dynaamisesti muuttuva toimiala: kiinnitettävä huomiota myös uusiin osa-alueisiin (poikkeukselliset sääolot, talouden muutosten vaikutukset, väsymyksenhallinta) Pyritään tunnistamaan tapausten: syytekijät ja suojaukset (pettäneet / pitäneet) turvallisuutta heikentävät trendit ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Jalostetaan tieto toimenpiteiksi viime kädessä toimenpiteet ratkaisevat Entistä enemmän kv- yhteistyötä ja harmonisointia; ongelmat kansainvälisiä, ratkaisuja haetaan yhdessä Turvallisuustyötä tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa, sillä tavoite on kaikilla sama pitää ilmailun turvallisuuden taso korkealla!

14 Lentoturvallisuusilmoituksen käsittely Trafissa Ilmoitusten käsittelijät, analyytikot TT-henkilöt, turvallisuuskoordinaatto ri, muut asiantuntijat Työjärjestys, ratkaisuvalta

15 Lentoturvallisuusilmoituksen käsittely Trafissa - esimerkkejä

16 Turvallisuustiedon levittäminen Lintutörmäykset Harrasteilmailun riskit Raportointi Ilmatilaloukkaukset Kiitotiepoikkeamat Laserhäirintä llisuustiedotteet

17 Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus 2013 julkaistu -perustuu v tietoihin TEEMOINA 2013 ERITYISESTI Katsaus Suomen ilmailun tilasta Kaupallinen liikenne: - Huoltotoiminnan ulkoistamisen haasteet - Maatoimintojen haasteet Lentotyö Harraste- ja yleisilmailun haasteita sitoiminta/tilakuva

18 Turvallisuusindikaattorit

19 Turvallisuusindikaattorit 1-taso: Onnettomuus 2-taso: Onnettomuuden syytekijä: Ilmassa tapahtunut törmäys 3-taso: Riskitekijä: Ilmatilaloukkaus Tavoite: Toimijoiden huomio ja toimenpiteet riskialueisiin!

20 Turvallisuusindikaattorit Ilmailun turvallisuusindikaattorikatsaus päivitetään säännöllisesti Trafin sivuille osoitteeseen

21 Lopuksi /lentoturvallisuusilmoitus Lentokelpoisuustarkastajat ovat aitiopaikalla havainnoimaan poikkeamia, raportoikaa ne myös! /lentoturvallisuus/asenne _ratkaisee

22 Kiitos! Kumpulantie 9, Helsinki PL 320, Helsinki Puhelin Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.