Ilmailun turvallisuusindikaattorit Versio TRAFI mnti

Transkriptio

1 Ilmailun turvallisuusindikaattorit Versio TRAFI mnti

2 Sisällys 1 Johdanto Lähtökohdat ja tavoitteet Tason indikaattorit Onnettomuudet Vakavat vaaratilanteet Kuolleet Tason indikaattorit Kiitotieltä suistuminen Kiitotiepoikkeamat Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet lennon aikana Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä Tason indikaattorit Epästabiilit lähestymiset Laskuteline- ja reverssivikojen määrä Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet Myötätuuleen tehdyt laskut Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Porrastuksen alitukset Ilmatilaloukkausten määrä Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset Laserhäirintä Tapaukset, joissa ilma-aluksen nopeus alle tilannekohtaisen minimin Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa Jäänpoiston ja jäänehkäisyn puutteet... 15

3 4.19 Työnnön tai rullauksen häirintä Maahuolinnan aikana tapahtuneet vahingot Puutteellinen asematason valvonta Säähavaintojen virheet, joilla vaikutusta lentojen turvalliseen suorittamiseen Viestintäjärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Suunnistusjärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Valvontajärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Tuplajärjestelmäviat Minimivarustelistan sallimien vikojen pitäminen korjaamattomana pitkään Puutteet ja virheet huolto-ohjeissa ja huoltotoiminnassa Inhimilliset virheet ja muut häirinnät lennon kaikissa vaiheissa, joka johtaa poikkeamaan normaalitoiminnasta Väsymystapaukset lentotoiminnassa ja lennonvarmistuksessa Tankkaukseen liittyvät vaaratilanteet ja poikkeamat Turvallisuudenhallinnan toimivuus Risk Assessment Toolin käyttö Just culturen arviointiin käytettävän mittayksikön vähimmäistaso Kiitotiepoikkeamat EFHK jossa ATM suora tai epäsuora vaikutus Porrastusminimin alitus, jossa ATM suora tai epäsuora vaikutus... 23

4 1 Johdanto 1.1 Lähtökohdat ja tavoitteet Tarkoituksena on tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa seurata kokonaiskuvaa ja entisestään parantaa liikennejärjestelmän turvallisuuden tilaa keräämällä ja käsittelemällä oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen sekä turvallisuustiedottamiseen. Liikennejärjestelmän kokonaiskuvatietoa tarvitaan myös mm. liikennepolitiikan ja strategioiden eri aikavälin suunnitelmiin. Indikaattorien toimivuutta arvioidaan vuosittain. 2 1-Tason indikaattorit 2.1 Onnettomuudet Ilmailussa tapahtuneiden onnettomuuksien määrä. Onnettomuudella tarkoitetaan ilma-aluksen käyttöön liittyvää tapahtumaa ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu, ja jonka aikana a) henkilö saa kuolemaan johtavia tai vakavia vammoja sen vuoksi, että hän on - ilma-aluksessa, tai - suorassa kosketuksessa ilma-aluksen osan kanssa, ilma-aluksesta irronneet osat mukaan luettuina, tai - suoraan alttiina ilma-aluksen moottorien suihkuvirtaukselle, lukuun ottamatta tapauksia, joissa vammat ovat aiheutuneet luonnollisista syistä, ovat itse aiheutettuja tai muiden henkilöiden aiheuttamia, tai kun vammat ovat aiheutuneet matkustajille ja miehistölle tarkoitettujen alueiden ulkopuolelle piiloutuneille salamatkustajille; tai b) ilma-alus tai sen rakenteet vaurioituvat siten, että ilma- aluksen rakenteiden lujuus, suorituskyky tai lento-ominaisuudet muuttuvat, ja vaurio edellyttäisi yleensä suurta korjausta tai vaurioituneen osan vaihtoa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on kyse moottoriviasta tai -vauriosta, joka rajoittuu yhteen moottoriin (sen suojapellit tai lisälaitteet mukaan luettuina), potkureihin, siivenkärkiin, antenneihin, antureihin, ohjaussiivekkeisiin, renkaisiin, jarruihin, pyöriin, muotolevyihin, paneeleihin, laskutelineiden luukkuihin, tuulilaseihin, ilma-aluksen pintalevyihin (kuten pieniin lommoihin tai reikiin), tai vähäisiin

5 vaurioihin, jotka rajoittuvat pääroottorin lapoihin, pyrstöroottorin lapoihin, laskutelineisiin ja rakeista tai lintutörmäyksestä aiheutuviin pieniin vaurioihin (mukaan luettuina reiät tutkakuvussa); tai c) ilma-alus on kadonnut tai täysin saavuttamattomissa Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien määrään. 2.2 Vakavat vaaratilanteet Ilmailussa tapahtuneet vakavat vaaratilanteet. Vakavalla vaaratilanteella tarkoitetaan vaaratilannetta, jonka olosuhteista käy ilmi, että ilmaaluksen toimintaan liittyvä onnettomuus oli hyvin todennäköinen ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu (ICAO Annex 13 sekä asetus (EU) N:o 996/2010). Vakavista vaaratilanteista on lisäksi julkaistu esimerkkilista EU-tasolla. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien määrään. 2.3 Kuolleet Ilmailussa kuolleet. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien määrään.

6 3 2-Tason indikaattorit 3.1 Kiitotieltä suistuminen Kiitotieltä suistumisella (Runway excursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus suistuu käytettävältä kiitotieltä lentoonlähdön tai laskun aikana. Suistuminen voi olla tahaton tai tarkoituksellinen. Kiitotieltä suistumisen tyyppejä: A departing aircraft fails to become airborne or successfully reject the take off before reaching the end of the designated runway. A landing aircraft is unable to stop before the end of the designated runway is reached. An aircraft taking off, rejecting take off or landing departs the side of the designated runway. The Runway Excursion category includes also two types of occurrences which do not fit the ICAO ADREP definition for a runway excursion, however considered appropriate for inclusion due to the commonality of a number of causal and contributory factors and/or mitigation approaches: An aircraft attempting a landing touches down in the undershoot area of the designated landing runway within the aerodrome perimeter. A runway or taxiway other than the designated one is used for a take off or a landing. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien määrään. 3.2 Kiitotiepoikkeamat Kiitotiepoikkeamalla (Runway incursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus, ajoneuvo tai henkilö on kiitotiellä tai sen suoja-alueella luvatta tai muuten virheellisesti. Kiitotiepoikkeaman eri tyypeistä on tehty Eurocontrolin Annual Safety Template-ryhmässä tulkintaohje jota Trafissa noudatetaan. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää.

7 Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää sekä suhteutettuna operaatioiden määrään valvotuilla lentopaikoilla, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien ja operaatioiden määrään. 3.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet lennon aikana Yhteentörmäyksellä ja läheltä piti-tilanteella lennon aikana tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alusten välinen etäisyys sekä niiden suhteelliset sijainnit ja nopeudet ovat olleet sellaisia, että ilma-alusten turvallisuus on saattanut vaarantua. AIRPROX määritelmä: An AIRPROX is a situation in which, in the opinion of a pilot or air traffic services personnel, the distance between aircraft as well as their relative positions and speed have been such that the safety of the aircraft involved may have been compromised. (ICAO Doc 4444: PANS-ATM). ICAO defines a series of classifications for AIRPROX events which have been reported and subsequently investigated by an appropriate body. It is required that this classification should be assigned on the basis only of actual risk, not potential risk. This means that only the residual risk after any avoiding action is considered. The available classification categories are: A - Risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which serious risk of collision has existed. An A AIRPROX may or may not be deemed to be a Serious Incident as defined by ICAO Annex 13. B - Safety not assured. The risk classification of an aircraft proximity in which the safety of the aircraft may have been compromised. C - No risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which no risk of collision has existed. D - Risk not determined. The risk classification of an aircraft proximity in which insufficient information was available to determine the risk involved, or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination. The definition and classification of an AIRPROX given above was agreed prior to the introduction of ground radar and airborne systems (ACAS) capable of measuring accurately the actual separation of the aircraft involved. An AIRPROX may occur as a result of a Level Bust or Airspace Infringement. Safety nets such as ACAS and STCA mitigate the resultant risk of collision. An AIRPROX is commonly referred to as a Near Midair Collision (NMAC) in the USA; however, they are not precisely the same as a comparison of their definitions demonstrates. Whereas an NMAC is always an AIRPROX, an AIRPROX is not necessarily an NMAC. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää sekä suhteutettuna operaatioiden määrään valvotuilla lentopaikoilla, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien ja operaatioiden määrään.

8 3.4 Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet CFIT-tilanteella (Controlled flight into or towards terrain) tarkoitetaan tilannetta, jossa ohjaajan hallinnassa oleva lentokelpoinen ilma-alus tahattomasti törmää maahan, veteen tai esteeseen tai tapahtuu vastaava läheltä piti -tilanne. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien ja operaatioiden määrään. 3.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana Ilma-aluksen hallinnan menetyksellä lennon aikana (LOC-I, Loss of control in flight) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-aluksen hallinta menetetään lennon aikana tai lennon aikana tapahtuu merkittävä poikkeaminen suunnitellusta lentosuunnasta. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien ja operaatioiden määrään. 3.6 Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä Yhteentörmäyksellä rullattaessa kiitotielle/kiitotieltä (GCOL Ground collision) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus törmää toiseen ilma-alukseen, ajoneuvoon, henkilöön, rakennukseen tai muuhun esteeseen liikkuessaan muulla kenttäalueen osalla kuin kiitotiellä. Miehistön tulee olla koneessa, beacon päällä ja kone liikkeessä, lennon aikana tapahtunut. Ei lasketa esim. rullauksia/hinauksia huoltohallille jos mekaanikko ohjaamossa vaikka beacon olisi päällä. Seurataan kokonaismäärää ja eroteltuna kaupallisessa ilmakuljetuksessa, yleisilmailussa ja harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää.

9 Kuukausittain seurataan absoluuttista määrää sekä suhteutettuna operaatioiden määrään valvotuilla lentopaikoilla, vuositasolla suhteutetaan lentotuntien ja operaatioiden määrään. 4 3-Tason indikaattorit 4.1 Epästabiilit lähestymiset Ilma-alusten lähestymiset, jotka eivät ole stabiloituja määrätyssä korkeudessa. Mikäli lähestymistä jatketaan epästabiilina saattaa pahimmassa tapauksessa olla seurauksena kiitotieltä suistuminen. An approach is stabilised when all of the following criteria are met: - The aircraft is on the correct flight path; - Only small changes in heading/pitch are necessary to maintain the correct flight path; - The airspeed is not more than VREF + 20kts indicated speed and not less than VREF; - The aircraft is in the correct landing configuration; - Sink rate is no greater than 1000 feet/minute; if an approach requires a sink rate greater than 1000 feet/minute a special briefing should be conducted; - Power setting is appropriate for the aircraft configuration and is not below the minimum power for the approach as defined by the operating manual; - All briefings and checklists have been conducted; - Specific types of approach are stabilized if they also fulfil the following: - ILS approaches must be flown within one dot of the glide-slope and localizer; - a Category II or III approach must be flown within the expanded localizer band; - during a circling approach wings should be level on final when the aircraft reaches 300 feet above airport elevation; and, - Unique approach conditions or abnormal conditions requiring a deviation from the above elements of a stabilized approach require a special briefing. Tietolähteenä pääasiallisesti FDM (Flight data monitoring)-tieto sekä lentoturvallisuusilmoitukset. Seurataan pääasiassa kaupallisen ilmakuljetuksen tapausmäärää. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset.

10 4.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä Ilma-alusten laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat. Sisältää myös renkaiden hajoamiset, ei sisällä indikaatiovikoja. Laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat saattavat johtaa kiitotieltä suistumiseen. Seurataan pääasiassa kaupallisen ilmakuljetuksen tapausmäärää. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset 4.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet Sisältää tapaukset, joissa kiitotien kunnosta ei ole tiedotettu tai ilmoitetut tiedot ovat olleet virheellisiä (esim. SNOWTAM, MOTNE, ATIS-tiedot ovat virheelliset eikä lennonjohto ole ilmoittanut oikeita tietoja). Ei sisällä esim. kiitotien liukkauteen liittyviä ilmoituksia, ei sisällä jos puutteelliset tiedot ovat koskeneet muita alueita kuin kiitotietä. Mikäli kiitotien kunnosta ei ole asianmukaisesti tiedotettu, ei ilma-alus osaa varautua asianmukaisesti tai tehdä päätöstä olla jatkamatta lähestymistä, jolloin seurauksena voi liukkaalla kiitotiellä olla kiitotieltä suistuminen. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset 4.4 Myötätuuleen tehdyt laskut Tapaukset, joissa myötätuulikomponentti on yli maksimin 50 jalan korkeudessa mutta lähestymistä jatketaan. Liian suureen myötätuuleen tehty laskeutuminen voi johtaa kiitotieltä suistumiseen. Tietolähteenä pääasiallisesti FDM-tiedot sekä lentoturvallisuusilmoitukset.

11 Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset 4.5 Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Tapaukset, joissa ilma-alus on toiminnallaan aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Kiitotiepoikkeamat sisältävät myös matalalähestymiset ilman lupaa. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat 4.6 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Tapaukset, joissa lennonjohto on toiminnallaan suorasti tai epäsuorasti aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Kiitotiepoikkeamat sisältävät myös matalalähestymiset ilman lupaa. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Huomioitava kiitotiepoikkeamatesimerkkilista. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat 4.7 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Tapaukset, joissa lennonjohto on toiminnallaan suorasti tai epäsuorasti aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Kiitotiepoikkeamat sisältävät myös matalalähestymiset ilman lupaa. Sisältää readback/hearback-virheet,

12 joissa lennonjohtaja ei ole korjannut väärää kuittausta, sisältää tapaukset, joissa lennonjohtaja on käyttänyt virheellistä fraseologiaa tai selvitys ei ole ollut määräysten mukainen. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Huomioitava kiitotiepoikkeamatesimerkkilista. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat 4.8 Porrastuksen alitukset Porrastuksen alitukset ilma-alusten välillä sekä ilma-alusten ja maaston välillä. A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards. A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition. Sisältää myös alitukset rajoittaviin ilmatilan osiin (P, D, R, TSA jne), pyörrevanaporrastuksen alitukset ja kiitotieporrastuksen alitukset. Mikäli porrastus alitetaan, yhteentörmäyksen tai läheltä piti-tilanteen todennäköisyys kasvaa. Porrastusten alitusten vakavuus ja toistuvuus kasvattavat kokonaisriskiä. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana 4.9 Ilmatilaloukkausten määrä Ilma-alus tulee valvottuun ilmatilaan tai rajoitettuun ilmatilaan ilman vaadittavaa lupaa tai selvitystä.

13 Airspace infringement occurs when an aircraft enters notified airspace without previously requesting and obtaining clearance from the controlling authority of that airspace, or enters the airspace under conditions that were not contained in the clearance. Sisältää myös harjoitusalueelta poistumiset valvottuun ilmatilaan. Sisältää myös tilanteet, joissa ATS-elinten välinen koordinaatio ei ole toiminut ja ilma-alus on tullut ilmatilaan ilman, että vastaanottava ATS-elin on siitä tiennyt. Tunkeutuminen valvottuun ilmatilaan saattaa johtaa läheltä piti-tilanteeseen koska lennonjohto ei ole tietoinen luvattomasta liikenteestä eikä näin ollen voi huomioida sitä omaan liikenteeseensä. Vastaavasti rajoitettuun ilmatilaan johtaminen saattaa johtaa esim. ampuma-alueilla tunkeutuvan ilma-aluksen kannalta vakavaan tilanteeseen. Lisäksi Ilmavoimat valvovat rajoitusalueita ja tiedottavat mikäli havaitsevat luvatonta liikennettä. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana 4.10 Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa Ilma-alus läpäisee selvityskorkeutensa yli 300 jalkaa tai RVSM-ilmatilassa yli 200 jalkaa. A Level Bust or Altitude Deviation occurs when an aircraft fails to fly at the level to which it has been cleared, regardless of whether actual loss of separation from other aircraft or the ground results. Ei sisällä tilanteita, joissa ATS selvittänyt koneen väärälle korkeudelle. Selvityskorkeuden läpäisy saattaa johtaa porrastuksen alitukseen toiseen ilma-alukseen ja sitä kautta läheltä piti-tilanteeseen. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana 4.11 Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn Väärä reagointi TCAS-RA:han (Traffic Collision Avoidance System-järjestelmän käskemä väistöliike). Ei toimita järjestelmän antaman käskyn mukaisesti.

14 TCAS on järjestelmä, jossa ilma-alusten toisiotutkavastaimet keskustelevat keskenään ja mikäli ilmaalusten välinen etäisyys alittuu järjestelmän parametrien rajojen alle, TCAS antaa koneille käskyn esimerkiksi nousta tai laskeutua. Järjestelmä on viimeinen turvaverkko. Mikäli toimitaan järjestelmän käskyjen vastaisesti, on erittäin suurena vaarana yhteentörmäys tai läheltä piti-tilanne. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana 4.12 Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus Tapaukset, joissa väärä korkeusmittarin paineasetus. Sisältää tapaukset, joissa vaihto QNH-standardipaine unohtunut tai toisinpäin tai virheellinen asetus mittarissa. Johtaa usein selvityskorkeudesta poikkeamiseen. Mikäli korkeusmittariin jää väärä paineasetus, voi seurauksena olla selvityskorkeudesta poikkeaminen tai pahimmassa tapauksessa mikäli ilmanpainemittarin paineasetus on isompi kuin vallitseva ilmanpaine, saattaa kone laskeutua liian alas, jolloin seurauksena voi olla törmäys maastoon. Varsinkin ilma-aluksissa joilla tehdään kaupallista ilmakuljetusta on lisäksi radiokorkeusmittari, joka matalilla korkeuksilla (alle 2500 jalkaa) mittaa korkeutta radioaaltojen perusteella eikä ole riippuvainen painekorkeusmittarin mahdollisesta väärästä asetuksesta. Kuitenkin on useita ilma-aluksia joissa radiokorkeusmittaria ei ole ja näiden osalta väärä korkeusmittariasetus on merkittävä riskitekijä. Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet 4.13 Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset GPWS ja EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) - terrain tapaukset. GPWS on radiokorkeusmittarin korkeustietoon perustuva järjestelmä, joka varoittaa mikäli ilma-alus on vaarassa törmätä maastoon tai esteeseen. EGPWS-järjestelmä sisältää lisäksi maastoprofiilitiedot ja GPS:n avulla pystyy varoittamaan myös muusta kuin suoraan ilma-aluksen alla olevasta maastosta. Mikäli GPWS-järjestelmä aktivoituu ja antaa terrain -varoituksen, ilma-alus on jo selvästi liian matalalla ja kyseessä on vaaratilanne, jossa törmäys maastoon on jo hyvin lähellä..

15 Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet 4.14 Laserhäirintä Sisältää kaikki ilmoitukset laserhäirinnästä Suomesta ja laserhäirintäilmoitukset ulkomailta jotka ovat kohdistuneet suomalaiseen ilma-alukseen. Ilma-aluksen osoittaminen laserilla varsinkin lähestymisen ja laskun aikana voi johtaa ohjaamomiehistön sokaistumiseen ja ilma-aluksen hallinnan menetykseen joka kriittisessä lennon vaiheessa taas voi johtaa onnettomuuteen. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana 4.15 Tapaukset, joissa ilma-aluksen nopeus alle tilannekohtaisen minimin Sisältää tapaukset, joissa on lennetty koneelle painon jne mukaan määriteltyjen miniminopeuksien alapuolelle kaikissa lennon vaiheissa, stick shaker-tapaukset. Miniminopeuksien alittaminen voi johtaa sakkaukseen, joka erityisesti isommilla ilma-aluksilla on vaaratilanne. Esimerkiksi Air Francen lennon 447 onnettomuus Atlantilla johtui sakkaamisesta jota ei havaittu ajoissa eikä osattu toimia oikein ko. tilanteessa. Jatkossa myös FDM-tiedot. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana 4.16 Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet Tapaukset joissa ilma-alus on joutunut toisen ilma-aluksen jättöpyörteeseen ja tästä aiheutunut vaaratilanne.

16 Jättöpyörre tai pyörrevana on lennossa olevan ilma-aluksen peräänsä jättämä turbulenssi ilman pyörteily. Painavat ilma-alukset jättävät isompia jättöpyörteitä ja kevyemmälle ilma-alukselle tällaiseen joutuminen erityisesti lähestymisen tai lentoonlähdön yhteydessä on erittäin vaarallista ja saattaa pyöräyttää kevyen ilma-aluksen kokonaan ympäri. Pyörrevanan vaikutuksia pyritään vähentämään porrastamalla eri painoluokkien ilma-alukset riittävästi. Pyörrevanan liikkumista ei kuitenkaan pysty ennustamaan luotettavasti. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana 4.17 Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa Kaikki tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa. Sisältää myös esim. tupakoinnit koneessa. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana 4.18 Jäänpoiston ja jäänehkäisyn puutteet Sisältää tapaukset, joissa deice/anti-icea ei ole tehty, tehty väärin, väärällä seoksella tai määrällä, jos kone lähtee varoajan umpeuduttua. Sisältää tapaukset, joissa lennon aikana jäänpoistojärjestelmät eivät riitä tai koneessa ei ole jäänpoistoa ja lentää jäätäviin olosuhteisiin. Ilma-aluksen siipiin ja muihin pintoihin muodostuva jää vaikuttaa merkittävästi ilma-aluksen lentoominaisuuksiin. Jään poistamiseksi ja jäänmuodostuksen estämiseksi ilma-aluksen pinnoille ruiskutetaan jäänpoistoainetta. Useissa ilma-aluksissa on lisäksi omia jäänpoistojärjestelmiä joita voidaan käyttää lennon aikana jään poistamiseksi. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana 4.19 Työnnön tai rullauksen häirintä

17 Ilma-aluksen työnnön / rullauksen häirintä (pushback / taxi interference), sisältäen myös power pushbackin häirinnät. Varsinkin kaupalliset ilma-alukset pysäköidään usein niin, että päästäkseen rullaamaan niitä pitää työntää. Tässä tilanteessa esim. ilma-aluksen taakse ajava maa-ajoneuvo saattaa aiheuttaa kolarin. Vastaavasti rullauksen aikana erityisesti maa-ajoneuvojen toiminta voi aiheuttaa vaaratilanteita ilma-aluksille. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä 4.20 Maahuolinnan aikana tapahtuneet vahingot Maahuolinnan aikana tapahtuneiden vahinkojen (ground damage) määrä. Sisältää tapaukset, joissa maahuolinnan ajoneuvolla (catering, de-icing, hinaus, lastaus) kolhitaan ilma-alusta. Varsinkin kaupalliset ilma-alukset pysäköidään usein niin, että päästäkseen rullaamaan niitä pitää työntää. Tässä tilanteessa esim. ilma-aluksen taakse ajava maa-ajoneuvo saattaa aiheuttaa kolarin. Vastaavasti rullauksen aikana erityisesti maa-ajoneuvojen toiminta voi aiheuttaa vaaratilanteita ilma-aluksille. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä 4.21 Puutteellinen asematason valvonta Sisältää tapaukset, joissa asematason valvontaa ei ole järjestetty, matkustajia päässyt alueelle jossa ei pitäisi olla (esim. kulku siiven alta, matkalaukun haku ruumasta). jos matkustaja ei kulje suoraan bussiin koneesta. Yksittäisen matkustajan kannalta ilma-aluksen ympäristössä on lukuisia vaaratekijöitä, esim. staattista sähköä ja liikkuvia potkureita. Toisaalta matkustaja saattaa myös aiheuttaa koneelle vahinkoa. Siksi matkustajien valvonta asematasolla on tärkeää.

18 Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä 4.22 Säähavaintojen virheet, joilla vaikutusta lentojen turvalliseen suorittamiseen Sisältää tapaukset, joissa automaattisen säähavaintojärjestelmän ilmoittama sää on parempi kuin todellinen sää ja ilma-alus osallisena. Säähavaintoja tehdään useilla lentoasemilla automaattisen säähavainnointijärjestelmän kautta, joka on aiheuttanut paljon keskustelua. Tilanteen seuraamiseksi indikaattoriseurantaan on otettu myös tähän järjestelmään liittyvät ilmoitukset. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria Viestintäjärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Sisältää tapaukset, joissa viestintäjärjestelmän virheen johdosta ilmaliikennepalvelun tarjoajan palveluntaso on jollain tavalla alentunut mikäli varajärjestelmä on toiminut ja palvelutaso ei ole alentunut, ei kuulu tähän luokkaan. Voidaan arvioida RAT-toolin avulla. Lennonvarmistuksessa on useita teknisiä järjestelmiä, joiden avulla lennonvarmistuspalveluja tarjotaan. Usein järjestelmille on olemassa jonkin tyyppinen varajärjestelmä, jolla palvelu tuotetaan pääjärjestelmän virheen tai vian sattuessa, tällöin vika ei näy ilma-aluksille välttämättä mitenkään. Joissain tapauksissa viat ovat kuitenkin sellaisia, ettei niitä varten ole varauduttu varajärjestelmällä tai varajärjestelmä ei ole riittänyt ja virheellä tai vialla on ollut vaikutusta palveluntarjontaan joka näkyy esim. turvallisuuden heikentymisenä tai merkittävinä viiveinä. Näiden tilanteiden seuraamiseksi tämä on otettu indikaattoriseurantaan. Määritelty tarkennukset, mitkä virheet kuuluvat tähän luokkaan. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Järjestelmien virheet voivat olla myötävaikuttavina tekijöinä esimerkiksi läheltä piti-tilanteisiin lennon aikana.

19 4.24 Suunnistusjärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Sisältää tapaukset, joissa suunnistusjärjestelmän virheen johdosta ilmaliikennepalvelun tarjoajan palveluntaso on jollain tavalla alentunut mikäli varajärjestelmä on toiminut ja palvelutaso ei ole alentunut, ei kuulu tähän luokkaan. Voidaan arvioida RAT-toolin avulla. Lennonvarmistuksessa on useita teknisiä järjestelmiä, joiden avulla lennonvarmistuspalveluja tarjotaan. Usein järjestelmille on olemassa jonkin tyyppinen varajärjestelmä, jolla palvelu tuotetaan pääjärjestelmän virheen tai vian sattuessa, tällöin vika ei näy ilma-aluksille välttämättä mitenkään. Joissain tapauksissa viat ovat kuitenkin sellaisia, ettei niitä varten ole varauduttu varajärjestelmällä tai varajärjestelmä ei ole riittänyt ja virheellä tai vialla on ollut vaikutusta palveluntarjontaan joka näkyy esim. turvallisuuden heikentymisenä tai merkittävinä viiveinä. Näiden tilanteiden seuraamiseksi tämä on otettu indikaattoriseurantaan. Määritelty tarkennukset, mitkä virheet kuuluvat tähän luokkaan. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Suunnistusjärjestelmien virheet voivat olla vaikuttavina tekijöinä esimerkiksi läheltä piti-tilanteisiin lennon aikana Valvontajärjestelmien viat tai häiriöt, joilla vaikutusta palveluntarjontaan Sisältää tapaukset, joissa valvontajärjestelmän virheen johdosta ilmaliikennepalvelun tarjoajan palveluntaso on jollain tavalla alentunut mikäli varajärjestelmä on toiminut ja palvelutaso ei ole alentunut, ei kuulu tähän luokkaan. Voidaan arvioida RAT-toolin avulla. Lennonvarmistuksessa on useita teknisiä järjestelmiä, joiden avulla lennonvarmistuspalveluja tarjotaan. Usein järjestelmille on olemassa jonkin tyyppinen varajärjestelmä, jolla palvelu tuotetaan pääjärjestelmän virheen tai vian sattuessa, tällöin vika ei näy ilma-aluksille välttämättä mitenkään. Joissain tapauksissa viat ovat kuitenkin sellaisia, ettei niitä varten ole varauduttu varajärjestelmällä tai varajärjestelmä ei ole riittänyt ja virheellä tai vialla on ollut vaikutusta palveluntarjontaan joka näkyy esim. turvallisuuden heikentymisenä tai merkittävinä viiveinä. Näiden tilanteiden seuraamiseksi tämä on otettu indikaattoriseurantaan. Määritelty tarkennukset, mitkä virheet kuuluvat tähän luokkaan.

20 Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Valvontajärjestelmien virheet voivat olla vaikuttavina tekijöinä esimerkiksi porrastuksen alituksiin ja sitä kautta läheltä piti-tilanteisiin lennon aikana Tuplajärjestelmäviat Tuplajärjestelmäviat / vuodatus, hydrauliikka jne. (Dual system failures / bleed, hydraulic etc.) Sisältää tapaukset, joissa enemmän kuin yksi ilma-aluksen järjestelmä vikaantuu. Ilma-aluksen kriittisimmät järjestelmät on usein vähintään kahdennettu, jotta vikatilanteessa aina jokin järjestelmä olisi toiminnassa. Useiden järjestelmien vikaantuessa ilma-aluksen toiminta vaarantuu. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria, liittyy lentokoneiden teknisiin järjestelmiin ja huoltoon. Tuplajärjestelmäviat voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä ilma-aluksen hallinnan menetykseen Minimivarustelistan sallimien vikojen pitäminen korjaamattomana pitkään Minimivarustelistan sallimien vikojen pitäminen korjaamattomana pitkään (MEL item extensions, isommat viat). Sisältää tapaukset, joissa yhtiö hakee MEL item extensionsin. Tietyn tyyppisille ilma-aluksille on määritelty Minimum Equipment List (MEL) jossa on määritelty minkä järjestelmien, instrumenttien ja varusteiden tulee olla toimintakunnossa, jotta ilma-aluksella voidaan lentää. Joihinkin MEL-listan kohdista voidaan hakea poikkeusta. Tämä on kuitenkin poikkeustilanne, joka tulisi korjata pikaisesti. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Minimivarustelistan puutteet voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä ilma-aluksen hallinnan menetykseen Puutteet ja virheet huolto-ohjeissa ja huoltotoiminnassa

21 Sisältää ilma-alusten huollossa tapahtuneet työvirheet, virheet ohjeissa ja menetelmissä jne Ilma-alusten huoltotoiminta on tarkasti säänneltyä ja ohjeistettua toimintaa, joka tulee suorittaa tarkalleen ohjeiden ja menetelmien mukaisesti. Virheellinen toiminta tai puutteet ohjeissa saattaa johtaa siihen, että ilma-alus ei ole toimintakelpoinen. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset, ns. MSR-ilmoitukset. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Huolto-ohjeiden ja huoltotoiminnan puutteet ja virheet voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä ilma-aluksen hallinnan menetykseen Inhimilliset virheet ja muut häirinnät lennon kaikissa vaiheissa, joka johtaa poikkeamaan normaalitoiminnasta Sisältää kaikki inhimilliset virheet ja muut häirinnät kaikissa lennon vaiheissa (rullaus, lentoonlähtö, lähestyminen, lasku jne) joka johtaa poikkeamaan normaalitoiminnasta. Esim. poikkeavat rullaukset / lentoonlähdöt, työnkulun häirintä, väärä konfiguraatio / laippaasetus / väärää tietoa FMS:ssä, jne. (taxi / T/O abnormalities, work flow interference / wrong configuration, wrong data in FMS etc.). Tietyt lennon vaiheet (esim. rullaus, lentoonlähtö ja laskeutuminen ja lähestyminen) ovat lennon vaiheita, jolloin on kriittisen tärkeää, että ilma-aluksen ohjaamomiehistö juuri määriteltyjen menetelmien mukaisesti. Tämän varmistamiseksi miehistöllä on tarkistuslistat joiden mukaan menetelmät suoritetaan. Näissä lennon vaiheissa tapahtuu usein paljon muutakin (lennonjohto antaa käskyjä jne) joka saattaa johtaa poikkeamaan normaalitoiminnasta joka puolestaan saattaa johtaa jonkin järjestelmän puutteelliseen tarkistamiseen ja sitä kautta vaaratilanteeseen. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Inhimilliset virheet voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä esimerkiksi ilma-aluksen hallinnan menetykseen Väsymystapaukset lentotoiminnassa ja lennonvarmistuksessa Sisältää kaikki väsymysilmoitukset ja muut ilmoitukset työkyvyn heikkenemisestä. Lentotoiminta ja lennonjohtotoiminta ovat molemmat toimintoja, joissa henkilöstön hyvä vireystaso on tärkeää turvallisuuden kannalta. Väsyneenä toimiminen johtaa helposti virheisiin ja virheet kriittisissä

22 lennon vaiheessa voivat johtaa vaaratilanteeseen. Erityisesti tiukassa taloustilanteessa saatetaan haluta venyttää työvuoroja tai lyhentää lepoaikoja ja siksi väsymysilmoitusten määrää on syytä seurata. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Väsymys voi olla myötävaikuttavana esim. ilma-aluksen hallinnan menetykseen tai läheltä piti-tilanteeseen Tankkaukseen liittyvät vaaratilanteet ja poikkeamat Sisältää kaikki poikkeamat tankkaukselle määritetyistä ohjeista ja määräyksistä ja tapahtuneet vaaratilanteet. Ilma-alukseen tankataan usein suuria määriä helposti syttyvää polttoainetta. Ilma-aluksen läheisyydessä voi olla kuumia pintoja tai staattista sähköä joka helposti voi johtaa polttoaineen syttymiseen. Tulipalo ilmaaluksen ja polttoainetankkien läheisyydessä on vaarallinen paitsi tankattavalle ilma-alukselle myös koko lentoasemaympäristölle. Siksi tankkaustoiminta on tarkasti säädeltyä. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Tankkauksen vaaratilanteet voivat johtaa onnettomuuteen tulipalon muodossa Turvallisuudenhallinnan toimivuus Sisältää ilmaliikennepalvelujen tarjoajan turvallisuudenhallintajärjestelmän toimivuuden mittauksen. Jokaisella ilmaliikennepalveluja tarjoavalla organisaatiolla tulee olla SMS (Safety Management System, turvallisuudenhallintajärjestelmä. EU-asetuksen 691/2010 mukaan turvallisuudenhallinnan toimivuutta tulee mitata tietyn kaavan mukaisesti, johon tiedot saadaan kyselytutkimuksen kautta. Tietolähteenä ATM Safety Maturity Framework-ohjelman kyselytutkimus. Vielä epäselvää, miten mittaus toteutetaan ja kuka sen toteuttamisesta Trafissa vastaa. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Toimiva turvallisuudenhallintajärjestelmä on olennainen osa turvallisesti toimivaa ilmaliikennepalveluorganisaatiota.

23 4.33 Risk Assessment Toolin käyttö Sisältää Eurocontrolin kehittämän Risk Assessment Toolin käytön soveltamisprosentin seuraamisen. Risk Assessment Tool on Eurocontrolin työkalu, jolla voidaan arvioida lentoturvallisuusilmoitusten vakavuutta ja toistuvuutta. EU-asetuksen 691/2010 mukaan Risk Assessment Toolin vakavuusluokitusosiota tulee käyttää porrastusminimin rikkomisten, kiitoradalle tunkeutumisten(kiitotiepoikkeamien) ja ilmaliikenteen hallintaan liittyvien teknisten tapahtumien(atm specific occurrences) vakavuuden arvioinnin raportoimisen yhdenmukaistamiseen kaikissa lennonjohtokeskuksissa ja lentoasemilla, joilla on yli kaupallista ilmaliikennetapahtumaa vuotta kohti. Suomessa tämä tarkoittaa Helsinki-Vantaata ja Suomen aluelennonjohtoa. Trafi Analyysi vastaa RATin käytöstä. Analyysin tulee tilastoida RATin käyttö, tavoitteena on saada soveltamisprosentiksi 100. Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. RAT-työkalun käyttö yhdenmukaistaa vakavuusluokittelua Euroopan laajuisesti ja auttaa tunnistamaan tapauksia, joiden vakavuus saattaa edellyttää viranomaisen toimenpiteitä Just culturen arviointiin käytettävän mittayksikön vähimmäistaso Sisältää Just Culturesta eli oikeudenmukaisesta toimintaympäristöstä raportoinnin. Just culture tarkoittaa toimintatapaa, jolla organisaatioihin pyritään luomaan toimintakulttuuri, jossa työntekijät voivat raportoida havaitsemistaan turvallisuusasioista vapaasti ilman pelkoa rangaistuksesta tai syyllistämisestä. Just culturen luominen on tärkeää, jotta turvallisuusasioista saadaan tieto hyvissä ajoin ja asiaan pystytään tarvittaessa puuttumaan. Risk Assessment Tool on Eurocontrolin työkalu, jolla voidaan arvioida lentoturvallisuusilmoitusten vakavuutta ja toistuvuutta. EU-asetuksen 691/2010 mukaan Risk Assessment Toolin vakavuusluokitusosiota tulee käyttää porrastusminimin rikkomisten, kiitoradalle tunkeutumisten(kiitotiepoikkeamien) ja ilmaliikenteen hallintaan liittyvien teknisten tapahtumien(atm specific occurrences) vakavuuden arvioinnin raportoimisen yhdenmukaistamiseen kaikissa lennonjohtokeskuksissa ja lentoasemilla, joilla on yli kaupallista ilmaliikennetapahtumaa vuotta kohti. Suomessa tämä tarkoittaa Helsinki-Vantaata ja Suomen aluelennonjohtoa. Tietolähteenä valtion tasolla ja palvelun tarjoajan tasolla tehtävä kyselytutkimus. Epäselvää vielä kuka vastaa kyselytutkimuksen täytöstä.

24 Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoranaisesti tähän liittyvää 2-tason indikaattoria. Hyvä just culture on tärkeää jotta lentoturvallisuusilmoituksia tehdään vapaasti ja tietoa lentoturvallisuusasioista saadaan riittävästi ja hyvissä ajoin Kiitotiepoikkeamat EFHK jossa ATM suora tai epäsuora vaikutus Sisältää Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtuneet kiitotiepoikkeamat, joissa on ollut ilmaliikenteen hallinnan (ATM) suora tai epäsuora vaikutus. Kiitotiepoikkeamia mitataan yhtenä tason 2 indikaattorina ja lisäksi tason 3 indikaattoreina ovat ilmaaluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat ja lennonjohdon epäsuoran tai suoran vaikutuksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat. Lisäksi EU-asetuksen 691/2010 liittyvän Suomen suorituskykysuunnitelman mukaan Suomessa seurataan erityisesti Helsinki-Vantaalla tapahtuneita kiitotiepoikkeamia, joissa ilmaliikenteen hallinnalla (ATM) on ollut suora tai epäsuora vaikutus. Tietolähteenä lentoturvallisuusilmoitukset. Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat Porrastusminimin alitus, jossa ATM suora tai epäsuora vaikutus Sisältää porrastusminimin alitukset, joissa on ollut ilmaliikenteen hallinnan (ATM) suora tai epäsuora vaikutus. Porrastuksen alituksia seurataan yhtenä tason 2 indikaattorina. Lisäksi EU-asetuksen 691/2010 liittyvän Suomen suorituskykysuunnitelman mukaan Suomessa seurataan porrastusminimin alituksia, joissa ilmaliikenteen hallinnalla (ATM) on ollut suora tai epäsuora vaikutus. Tietolähteenä lentoturvallisuusilmoitukset. Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet.