SMS foorumi Jukka Hovi. Uhkien tunnistamisen & turvallisuusindikaattoreiden haasteista. Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Transkriptio

1 SMS foorumi Uhkien tunnistamisen & turvallisuusindikaattoreiden haasteista Jukka Hovi Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

2 Uhkien tunnistamisen haasteista Poikkeamaraportit ovat merkittävä tietolähde uhkien tunnistamisessa on kuitenkin muutama asia, joita tulisi pohtia: Mikä on perus turvallisuusviesti, jonka raportoija on halunnut tuoda esille? Onko perusviestin taustalla useampi epäkohta? ERC, tai vastaava, on tyypillinen tapa luokitella tapauksia arvioidun riskin kannalta kuinka paljon se: Ohjaa jatkotoimenpiteitä? Liikenteen turvallisuusvirasto 2

3 Mitä poikkeamaraportit kertovat? Liikenteen turvallisuusvirasto 3

4 ERC problematiikkaa esimerkkejä load LDM showing pos24 wgt 120kgs (PMC89571AY ). Actual load has been 12x96''/ 5x88'', act wgt ( ) 1990kgs. Discrepancy b/w LDM and act wgt is 1870kgs. Kuinka paljon on liikaa? For some reason both pilots thought, that the final loadsheet was checked. Shortly after TO both pilots agreed, that final loadsheet was not checked. Preli was checked. Final was sent to acars Pushback started TO Preli figures:zfw 28821,tow 33371,law 31071,pax 76,stab 4,5up. Final figures: zfw 28945, tow 33495, law 31195,pax 76,stab 4,4up.TO perf calculations were made with: tow 34000, rwy04r ZL. Actual TO was made from rwy04r ZR. T/O perf laskettu riittävällä painolla case closed? Liikenteen turvallisuusvirasto 4

5 ERC problematiikkaa esimerkkejä load After takeoff, an ACARS message was received, stating that +160 kg LMC need to be applied. Exact msg content is: "AY154 HELLO. LATE LMC +160 KG IN CPT 1. JUST GOT INFO PRG CLC". After takeoff, no LMC can be applied to T/O PERF since the aircraft is already airborne. Therefore T/O was performed with insufficient T/O PERF calculation. Miltä kantilta tapahtumaa tulisi tarkastella? Massa & massakeskiö? Eli ohjaako lukuarvojen olemassaolo ERC arviointia? Performanssi? LMC proseduurit? Joltain muuta vai kaikkien? ERC? Liikenteen turvallisuusvirasto 5

6 Kolme raporttia kuinka käsitellä? Lentoyhtiön Part-M lentokelpoisuuden hallintaorganisaatio havaitsi huoltodokumentaatiota läpikäydessä, että vuonna 2008 lentokoneen perushuollon yhteydessä erään rakennetarkastuksen määräaikaisjaksoa muutettiin valmistajan ohjeistamana mutta muutosta tarkastusjaksoon ei oltu tehty lentoyhtiön huollonvalvontajärjestelmään. Nyt tehdyssä havainnossa huomattiin, että tarkastus olisi pitänyt tehdä viimeistään 292 lentoa sitten. MR and MR Overdued While doublechecking the ALS Part 2 Rev02 28-may-2013 I found wrong interval (13400C) in maintenance program for MR Current interval in ALS Part 2 is 5400 C. I checked the MPD and found that the interval had been revised from C to 5400 C in MPD rev.38 (June 1/12). When I calculated next due times with correct interval, I found out that there were 2 aircraft that had exceeded the interval of 5400 C since last inspection Liikenteen turvallisuusvirasto 6

7 Jatkuu edelliseltä 1. Jos tarkastelu tehdään siten, että valitaan "Task XXX ei ollut kytketty", niin riskiarvio kohdistuu kyseisen huoltotoimenpiteen kriittisyyteen. 2. Jos tarkastelu tehdään siten, että "Task ei ollut kytketty", niin riskiarvio kohdistuu "työjonon & huoltovalvonnan" epäkohtiin. Molemmat on oikein - niillä tunnistetaan vain eri riski Liikenteen turvallisuusvirasto 7

8 Mittaamisesta Muutama kysymys, joita kannattaa pysähtyä miettimään: Mitä mittareillanne yritetään mitata? Miksi mittaatte juuri niitä asioita? Antavatko ne luotettavan kuvan halutusta ilmiöstä? Pystyykö organisaationne aidosti liikuttamaan viisaria? Viranomaisen suunnalta tulevat mittaristot (SPI) ovat lähtökohtaisesti luotu viranomaistoiminnan painopisteiden määrittelyä tukemaan (ja vertailukelpoisen aineiston luomiseksi). Miksi organisaatioiden tulisi tyytyä vain niihin? Liikenteen turvallisuusvirasto 8

9 Mittaamisen haasteita Tämän me näemme => realisoituneet riskit Kukin käyrä voi siis kuvastaa minkä tahansa tekemisen mittaamista millä tahansa mittarilla. Jokaisella tekemisellä on jonkinlainen jakauma suoriutumista arvioitaessa Jokaiseen jakaumaan voidaan asettaa hyväksyttävyyden rajoja Riskiprofiili = koko käyrästö! Liikenteen turvallisuusvirasto 9

10 Analyysin sudenkuopat Sairas Terve Ihmismielellä on taipumus uskoa hyvään Terveeksi toteamiseksi tarvitaan todisteita terveydestä! Jos analyysissä ei löydy todisteita sairaudesta, päädytään usein päätelmään, että tutkittava kohde on terve VÄÄRIN! Jos analyysin pohjana oleva aineisto on luonteeltaan sairauskertomuksia, voidaan sen perusteella maksimissaan todeta sairaus Tähän ei voi soveltaa: No News is Good News ajattelua Liikenteen turvallisuusvirasto 10

11 Liikenteen turvallisuusvirasto Kumpulantie 9, Helsinki PL 320, Helsinki Puhelin Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.