Kirurgisen koepalanoton ongelmat

Transkriptio

1 18/04/15 Kryobiopsia Uusi menetelmä keuhkoparenkyymisairauksien taudinmääritykseen Minna Purokivi dosen?, keuhkosairauksien erikoislääkäri, vs. ylilääkäri, KYS Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LT, keuhkosairausopin dosen?, keuhkosairauksien erikoislääkäri Päätoimi apulaisylilääkäri, vs. klinikkaylilääkäri, keuhkosairaudet, medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala Sivutoimet ei ole Tutkimustyö tutkijana yskää, keuhkofibroosia ja COPD:tä tutkivissa hankkeissa Yskätutkimukset dos. Hekki Koskelan ryhmässä, Keuhkoparenkyymisairauksien diagnosoikka, seuranta ja hoito (vhlö Marjukka Myllärniemi), KeuhkoahtaumapoOlaan kuntourava hoito keuhkosairauksien klinikassa (vhlö Minna Purokivi), Vaikeat keuhkosairaudet solumuutoksien yhteys taudinkulkuun (vhlö professori RiiRa Kaarteenaho), Uusien diagnososten ja ennusteellisten menetelmien kehiräminen fibroosoivien keuhkosairauksien tutkimiseen (vhlö Minna Purokivi) Koulutustoiminta luentoja lääkealan yritysten rahoiramana psshp:n terveyskeskuksissa, KYS ERVA alueella ja eri koulutustapahtumissa (yritykset Boehringer Ingelheim, Chiesi, Leiras Takeda, NovarOs, Orion, Roche) kokousmatkoja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, Intermune, Leiras Takeda) LuoRamustoimet Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen hallituksen varapuheenjohtaja Keuhkoparenkyymin sairauksien diagnosoikka HRTT on diagnosoikan kulmakivi Raghu 2011 >40% tapauksista ei yksin riitä Kirurgisen koepalanoton ongelmat vain 10-15% biopsiaa tarvitsevista tehdään biopsia 3-4% kuolleisuus 90 vrk Riskitekijöitä kuolleisuudelle näyreenoro akuuossa pahenemisvaiheessa matala keuhkofunkoo hengityslaitehoito immunivasteeseen vaikurava lääkitys avoin keuhkobiopsia korkea ikä >66 v. infekoot pidentynyt ilmavuoto 6-12% pitkiryvä toimenpiteen jälkeinen kipu 7-12 kk jopa 50%:lla Kaarteenaho 2011 Kaarteenaho 2013, Ngyen 2013, Maguire 2006, Fibla 2012 Transbronkiaalibiopsia Guideline: sarkoidoosin ja lepidiseso kasvavan adenokarsinooman poissulku (Raghu 2011) TBB:ssa voidaan tunnistaa luoteravaso UIP:n histologiset piirteet noin 30% tutkituista ( Berbescu 2006, Tomasse? 2012) UIP:n diagnosoikassa Sp %, Se 30%, negaoivinen ennustearvo matala (<50%) (Tomasse? 2012) Mitä useampi (>3) ja kookkaampi biopsia, sitä hyödyllisempi NäyReiden pieni koko on suurin puute ErotusdiagnosOikan ongelmat: UIP muutoksia myös muissa sairauksissa esim. kr. HP, kr. sarkoidoosi, asbestoosi MoniammaOllisen yhteistyö merkitys tärkeä Patologin amma?taito/ perehtyneisyys Mikä kryobiopsia? Joule- Thompson effect DiagnosOnen osuvuus jopa 80% (UIP:n tunnistamisessa) Casoni et al

2 18/04/15 Välineist ö Lenght 90 cm Diameter mm Miten? Anestesia IntubaaOo sivukanavaputkella tai jäykällä skoopilla Fogartyn ballonki toimenpidealueelle Toimenpide taipuisalla skoopilla myös BAL (Erbecryo 2, ERBE, Elektromedizin GmbH, Tubingen, 2014, Saksa) Vuodon hallintaan Fogartyn balonki Läpivalaisu kryokärjen paikantamisessa Jäädytysaika 4-6 s Etäisyys pleurasta mm 2

3 18/04/15 Tutkimus Babiak A n=41, retrospekt. peräkkäistä poglasta Griff S n=15 prospekt. v. 18 forceps TBB Kropski JA n=25, retrospekt. Casoni GL n=69 prospekt. Pajares V RCT, n=77, Griff S n=52, retrospekt. Hagmeyer L n=32, retrospekt. Biopsioiden lukumäärä Biopsioiden koko Histologia/ löydös KomplikaaGot, muuta 74 v. 82 näyterä (2 cryo + Cryo mm² v. TBB IPF/UIP, 10 NSIP, 3 DIP, 1 2 ilmarintaa, ei kir. hoitoa 2 forceps) mm², p<0.01 LAM, 3 HP, 6 sarcoidoosia, 1 lääkeainereakoo Dg osuvuus 39/ 41 saaoin dg. 1 v ±10.7mm² v. 3.3±4.0 mm² Ei merk. komplikaaooita. Forceps ryhmä: 1 lievä vuoto 1-2/ pot 64.2 mm² IPF 7, COP 2, DIP 2, HP 1, Ca 2, 1 hypoksemia, toipui seurannassa. lääke 2, CB, BO, Dg 19/ 25 (UIP 7) ei DG:ia 5 3/pot (range 1-6) mm² (range ) 47 UIP, 9 NSIP, 2 DIP, eos- PN, FB, 19(28%) ilmarinta HP, OP, DAD, 6 ilman dg 14:lle dreeni. 1 pitkit.vuoto 1 ak. exac. (HIV) Ei kliin. merk. eroa 3.7±0.9 v. 3.5±1.2 cryo v. forceps TBB 14.7±11 Dg näyte saaoin 74.4%v. 34.1%, vuodoissa tai mm 2 v. 3.3±4.1 mm 2, p>0.001 p< ilmarintojen (3 v. 2) esiintymisessä. Lopullinen MDT dg 51.4% v. Kryo: parempi laatu, enemmän 29.1%, p= alveolirakenteita. NSIP (31%), UIP(20%), DAD, OP, Sarcoidosis, RB- ILD. HP, Ca ±4.4 mm (range 2-22 mm) 48/52 alveolikudosta; MerkiRäviä komplikaaooita ei tullut. 1/52 ei histopat dg IPF 13, Sarcoidosis 12, COP 9, HP 7, muita: RA- ILD, NSIP, alveolaarinen mikrolithiasis, lääkeainekeuhkoreakoo, Skleroderma, HisOosytoosi 2-4 cryobiopsiaa/poolas Cryo dg 23/32 (72%) Ilmarinta cryo 6 (19%), dreenihoito. 8:lle SLB 6/8 SLB:stä varma histopat dg Vakava vuoto 17/32; hoito kiilaamalla ja adrenaliinilla 15/17, vaihto jäykkään skooppiin hyytymien hoitamiseksi 2:lla. 2:lle SLB IPF pt:lle excaerbaaoo 30 vrk kuluessa. Biopsioiden histologiset muurujat ja laatu. (Pajares 2014) Toimenpideaika oli 30.5 ±7.6 min kryo ja 32.5 ±8.6 min TBB, p= TurvallisuusnäkökohOa ja muita tutkimusindikaaooita Tutkimus PoGlaat (n) Biopsioiden lukumäärä Hetzel J. et al. RespiraOon 2008 Hetzel J. et al. Eur Respir J 2012 Jabari H. et al. Pneumologia 2012 Aktas Z. et al. Ann Thoracic Med 2013 Fructer O. et al. Lung 2013a Yarmus L. et al. Chest 2013 Fructer O. et al. Respirology 2013b TutkimusindikaaGo/ diagnoosi n=12 prospekt. 1 5 levyepiteeli ca, 2 adeno ca, 2 karsinoidia, 1 sclc, 2 metastaasia n=593 (563) (281 forceps ja 282 cryo) RCT 3.24±1.16 v. 3.45±0.95 Malignitee]epäily Kryo>forceps p<0.001 n=60 2? Intrabronkiaalinen muutos Ei eroa. n=41 prospekt. 1+3(cryo + forceps) n=15 retrospekt. Hematol. malig (11), LTX(2), CTD(2) n=17 prospekt. LTX seuranta n=80 LTX retrospekt. 40 cryo v. 40 forceps- TBB forceps ja 5 cryo /poolas ei dg; 14 NSCLC, 14 Levyepit. ca, 1 adeno ca, 2 SCLC, 1 clear CC Granulom. tulehdus (2), lääkereakoo (5), NSIP(1), DAD(3), OP(3), cryptococcus(1)- > 12/15 (80%) muu? hoitoa PAD löydöksiä ei raportoitu. Ak. rejekoo 4, pneumonii? 3, DAD 1, poissulku luoteravaso n=32 KomplikaaGot 1 vuoto; ei kir. hoitoa Vuoto 223 v. 190, p=0.009; ei kir. hoitoa Vuoto 15/14; ei kir. hoitoa Ei merkiräviä. Ei merkiräviä. 1 vuoto; ei eroa ryhmien välillä Yarmus L, et al. Chest 2013, 143: Rubio E. et al BioMed Research InternaOonal 2013 n=22 retrospekt. 31 kpl/22 pot. 1 tbc, 1 normaalilöyd., muut ca 1 vuoto, ei kir. hoitoa Pole? V. et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015 Tapausselostus n=2 keuhkoparenkyymimuutosten selvirely, Dg: B- solu lymfooma Transbronkiaalibiopsia pihdillä. Transbronkiaalibiopsia kryokärjellä. Kropski JA et al forceps biopsia cryobiopsia Respirology (2014) 19,

4 18/04/15 Mitä diagnooseja kryobiopsian perusteella on voitu aseraa? Kropski JA et al Kryobiopsian etuja RiiRävän kokoiset kudospalat / usein > 5 mm Perifeerisiä rakenteita arvioitavissa interlobulaari septa/ laskimo Kudos hyvin säilynyrä, immunohistokemia onnistuu DiagnosOset morfologiset muutokset tunnisteravissa (esim. UIP) Vuoto halliravissa Fogartyn ballongilla Pneumothorax melko yleinen komplikaaoo; ei yleensä vaadi kirurgista hoitoa Kustannussäästöä verraruna SLB (Hernandez- Gonzalez 2014) Kenelle? Keuhkoparenkyymisairauden epäily HRTT ja kliininen kuva eivät riitä diagnoosiin Diagnoosin varmistaminen vaikuraa hoitovalintoihin TurvallisuusnäkökohOa Jos anokoagulaaoohoitoja, voidaanko ne turvalliseso tauoraa Hyytymishäiriöiden kartoiraminen ennen toimenpiderä Vuotoanamneesi RiiRävä keuhkofunkoo FEV1>50% TLC>50% DLCO>50% Ei vaikeaa hypoksemiaa (PaO2>8kPa) AkuuOn sydänsairauden poissulku 4

5 18/04/15 Historian leho kääntyi Oma poolas 65- v. mies, RR- tauo Tup 30v. aski/vko, lop. 10 v. siren hiekkapuhaltajan työtä 20 v. vaimo huomasi, erei lenkillä henkeä ahdistaa vuosien varrella lievää yskää ausk: basaaliseso insp. rahinat l.a. FVC 3.55 l / 80%, FEV1 3.28l /92%, DLCO 81% viitearvosta La 2 SitruliinipepOdi va 1.1 BAL. makrof 79%, lymf 17% Yhteenveto UIP keuhkokudosta alveoliseinämien paksuuntumista fibroosia sisältävää rakennehäiriötä useita fibroblasOfokuksia ympäröivissä ilmateissä alkavaa bronkiolisaaoota KirjallisuuRa Berbescu et al. Transbronchial biopsy in usual intersooal pneumonia.chest May;129(5): Casoni et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibroOc intersooal lung diseases. PLoS One Feb 28;9(2): Fibla et al. Video- assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of intersooal lung disease: a prospecove, mulo- center study in 224 paoents. Arch Bronconeumol Mar;48(3):81-5 Kaarteenaho et al. Idiopaa?nen keuhkofibroosi edistystä näköpiirissä. Duodecim. 2011;127(24): Kaarteenaho R. The current posioon of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res Apr 15;14:43. Maguire et al. A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain aver thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg Jun;29(6):873-9 Nguyen et al. Surgical lung biopsy for the diagnosis of intersooal lung disease: a review of the literature and recommendaoons for opomizing safety and efficacy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis Mar; 30(1):3-16. Pajares et al. DiagnosOc yield of transbronchial cryobiopsy in intersooal lung disease: a randomized trial. Respirology Aug;19(6):900-6 Pajares et al. Use of an occlusion balloon in transbronchial lung cryobiopsy. Arch Bronconeumol Jul; 50(7): Pole? V. Lung cryobiopsies: a paradigm shiv in diagnosoc bronchoscopy? Respirology Jul;19(5): Raghu et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence- based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6): Tomasse? et al. Transbronchial biopsy is useful in predicong UIP parern. Respir Res Oct 29;13:96. Kryobiopsia Turvallinen TuoRaa laadukkaita, riirävän kokoisia koepaloja histologiseen diagnosoikkaan MoniammaOllinen Oimi (keuhkolääkäri, radiologi, patologi) edelleen tärkeä LisäOetoa tarvitaan (=prospekoivisia monikeskustutkimuksia tarvitaan) Montako koepalaa tarvitaan diagnoosiin ErotusdiagnosOnen arvo suurissa kliinisissä aineistoissa Syntyykö kustannussäästöä? 1st Nordic Transbronchial Cryobiopsy MeeGng Kuopio, Finland September 2nd and 3rd 2015 Program highlights: Cryobiopsy/ TBB/ surgical lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease, V. Pole? Endoscopic room organizaoon and team in cryobiopsy procedure, J. Randell Cryobiopsy technique: the German experience in diffuse parenchymal lung diseases and peripheral nodules, lecturer not confirmed MulOdiciplinary team in diagnosing parenchymal lung diseases InteresOng cases and experiences from the Nordic hospitals (Nordic lung specialists) Workshops: Hands- on pracoces with cryobiopsy equipment J. Randell, J. Kiviranta Histology of ILDs for a clinician - cryobiopsy, surgical and transbronchial lung biopsy specimens E. Lappi- Blanco, R. Kaarteenaho 5