Obesiteetti-hypoventilaatio syndrooman (OHS) hoito potilastapausten valossa

Transkriptio

1 Obesiteetti-hypoventilaatio syndrooman (OHS) hoito potilastapausten valossa SKLY syyskokous Ulla Anttalainen, LT, Keuhkosairauksien ja allergologian el., Tyks/Medisiininen toimialue, Keuhkosairaudet

2 Sidonnaisuudet 3 vuodelta Sidonnaisuus Saanut apurahan Olen työsuhteessa Luentopalkkio tai koulutus/kongressimatka Yritys/järjestö EVO, Kiven säätiö, STVYS, HELI TYKS, keuhkoklinikka ResMed, Boehringer- Ingelheim, Leiras, Professio Finland, Novartis, Duodecim

3 Luennon sisältö Määritelmä Patofysiologia Hoitovaihtoehdot: CPAP/2PV Happihoito Kirurgiset hoidot Hengitysstimulantit

4 Esiintyvyydestä: % lihavilla OSA potilailla -sairaalahoitoon joutuneista, joilla BMI > 35 kg/m 2, 31 %:lla OHS

5 Potilastapaus 1. 58v, sydäninfarkti 2v sitten, UKG:ssä normaali systolinen funktio, mutta lievää diastolista vajaatoimintaa Tupakoimaton, BMI 39,6 kg/m 2 Valittaa pv-väsymystä, aamupäänsärkyä ja vmo kertoo unen aikaisesta kuorsauksesta ja hengityskatkoksista Yöoksimetriassa ODI3 68/h PaO 2 8,8 kpa, PaCO 2 7,8 kpa, ph 7,38, HCO mmol/l

6 Potilastapaus 1: Todennäköinen diagnoosi? a) Kompleksi uniapnea b) Sekamuotoinen uniapnea c) Cheyne-Stokes sdr d) Idiopaattinen sentraalinen alveolaarinen hypoventilaatio e) Obesiteettihypoventilaatio

7 OHS:n määritelmä ja oirekuva BMI > 30 kg/m 2 Pv-aikainen hyperkap- nia PaCO 2 > 6 kpa Unenaikainen hengityshäiriö: obstruktiivinen uniapnea 90%:lla, unenaikainen hypoventilaatio 10%:lla Fig. 4. Clinical features of the patient with obesity hypoventilation syndrome. Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi, Babak; Chung, Frances Anesthesiology. 117(1): , July DOI: /ALN.0b013e31825add60

8 OHS:n patofysiologiaa Fig. 2. Mechanisms by which obesity and OSA result in chronic hypercapnia. HCO3- = serum bicarbonate; OSA = obstructive sleep apnea. Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi, Babak; Chung, Frances Anesthesiology. 117(1): , July DOI: /ALN.0b013e31825add60

9 Potilastapaus 2. Rekkakuski, BMI 47 kg/m 2 Tulee unirekisteröintiin voimakkaan pvväsymysoireen vuoksi AHI 36/h, ODI4 30/h, SaO 2 86% PaO 2 7,0 kpa, PaCO 2 9,0 kpa, ph 7,42, HCO mmol/l Keuhkofunktiossa lievä restriktio

10 Potilastapaus 2: Minkä hoitovaihtoehdon ensisijaisesti valitset? a) Kaksoispaineventilaatiohoito b) Yöaikainen happihoito c) CPAP d) Asetatsolamidi 250mgx2 e) Adaptiivinen servoventilaattori

11 CPAP Ensisijainen hoito Erityisesti, jos EI ole muita sairauksia Elektiivisissä hoidon aloituksissa Kaikilla hyperkapnia ei korjaannu riittävästi Adherenssi Riittävä painetuki COPD, diureettien aih. metabolinen alkaloosi Vasteen seuranta 3kk Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:

12 CPAP vai 2PV vaikutus oireisiin? Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure. Respir Med.2014;108: Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS.. TAULUKKO JUTUSTA

13 2PV vai AVAPS- vaikutus oireisiin? Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure. Respir Med.2014;108: Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS. TAULUKKO JUTUSTA

14 Potilastapaus 3. 35v mies,tupakoi, BMI 54 kg/m 2 Ei tiedossa olevia perussairauksia tai lääkityksiä käytössä Päivystyksen kautta os:lle, lämpö 39 astetta, thx-kuvassa mol. puoliset muutokset, ausk. rohiseva ja vinkuva, influenssa A pos. CRP 135, leuk 9,9, natiivi SaO 2 75%, hengitystiheys 30/min

15 Yleistila stabiili Potilastapaus 3. Tamiflu 75mg x 2 ja Zinacef 1,5g x3 iv Ensiavusta os:lle 7-10 l/min happilisän kanssa, kapillaarissa CO 2 8,2-7,6 kpa, ph 7,31-7,32 Yritetty al. 2PV 12/6 cmh 2 O paineilla 2:na yönä, potilas ei halunnut laitehoitoa Pieni happilisä alkuun os:lla, vointi korjaantui, CRP laski, kotiutusvaiheessa SaO 2 93% huoneilmalla

16 Akuutti hoidon aloitus Potilaan motivointi hoitoon Monitorointi väh. kapno-oximetrilla Laitteena useammin 2PV kuin CPAP OHS vs. COPD akuutti pahenemisvaihe NIV hoito yhtä tehokas molemmissa ja OHS pot:lla lopputulos parempi kuin COPD pot:lla Carrillo et al. Am J Resp Crit Care Med 2012;186:

17 Potilastapaus 3. Viikko kotiutumisesta uudelleen osastolle kuumeen ja hengenahdistuksen takia Keuhkoembolia TT:ssä ei emboliaa, viruspneumoniaan sopivia löydöksiä Adenovirus pos. PaO 2 7,1 kpa, PaCO 2 6,1kPa, ph 7,4, SaO 2 85% 2PV aloitus uudelleen 20/9 cmh 2 O 22/10 cmh 2 O

18 Potilastapaus kontrolli 1kk: käyttötunnit 1h/yö, AHI 28,9/h, AI 4,4/h, HF 17/h, maskivuoto-ongelmaa FEV 1 1,8/44%, FVC 3,3/65%, FEV% 56/68, PEF l/min, ei vastetta avaavalle kummassakaan mittauksessa BMI 53,6 kg/m 2 Embla ilman laitehoitoa: AHI 75/h, SaO 2 88%, min SaO 2 62%, ODI4 93/h, ODI10 16/h PaO 2 9,5 kpa, PaCO 2 6,5 kpa, ph 7,36

19 Potilastapaus 3. Maskisovitus 2PV 20/12 cmh 2 O CO 2 6,1kPa, ph 7,3 Symbicortin al., kesk. lihavuuskirurgiasta ja tupakoinnin %, ohjattu ravitsemusterapeutille Seur. Kontr. 4kk: käyttötunnit 4h/yö subj. apu ok, ESS 1/24, DEPS 7/30 CO 2 6,2 kpa ja SaO 2 92,2% laitteella

20 TAVOITTEENA: 2PV hoidon tavoitteet Hyperkapnian alentaminen Hengityslihasten lepo Riittävä saturaatiotaso Riittävä kertatilavuus 1)Riittävä painetuki, väh cmh 2 O 2) EPAP poistaa ylähengitysteiden ahtauden, IPAP nostetaan kunnes alveolaarinen ventilaatio riittävä 3)Taustahengitysfrekvenssin nosto 14-20/min

21 Potilastapaus 4. 51v (v. 2006), 60 askivuotta, hitsaaja Tules-ongelmia, hyperglykemia, hypertriglyserolemia, Gevilon lääkitys BMI 43kg/m 2, ESS 14/24 FEV 1 2,3/58%, FVC 2,9/59%, FEV% 80/99, ei br.dil. vastetta Diffuusiokapasiteetti 62/92% Embla: AHI 91/h, ODI4 87/h, ODI10 51/h, SaO 2 89,2% ja min 68% CPAP aloitus, mutta potilas ei sopeutunut

22 2PV hoidon pitkäaikaistavoitteet Laitteen käyttö vähintään 4-5h/yö vasteen saamiseksi! Verikaasuarvojen pitempiaikainen korjaantuminen 1-3kk:n sisällä Hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille normaalistuu Keuhkofunktioarvojen paraneminen? Oirekuvan korjaantuminen Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:

23 Potilastapaus 4. Uudelleen keuhkoklinikkaan tammikuussa 2013 teholta Tupakoi edelleen, metab. oireyhtymän sairaudet, FA BMI 47,5 kg/m 2, paino 146 kg Hypoksemian seur. asystole ja resuskitaatio, teholla pneumonia, trakeostomoitu ja siirtyy keuhko-osastolle Suuria ongelmia NIV hoidon kanssa trakeostomian kautta päädytty tyytymään Airvon käyttöön happilisällä SaO 2 yli 90% ja CO 2 6-6,5 kpa, kotiutuu ilman happilisää Airvolla Lihavuusleikkaus 4/2014 (BMI 41, paino 122 kg), jonka jälkeen BMI 36kg/m 2 ja paino 111 kg

24 Happihoito ja OHS Jos laitehoidon aloitusvaiheessa potilaan SaO 2 < 88% hereillä ollessa Jos CPAP/2PV hoito ei optimaalisestikaan titrattuna korjaa hypoksemiaa (SaO 2 < 88%) Pienellä happilisällä 1 l/min aloitus Korkeampi PS tai taustahengitysfrekvenssi päästään happilisää vähentämään Akuutin vaiheen jälkeen happilisän tarve voi jäädä pois NPPV Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2010;5:

25 Kirurgiset hoidot ja OHS Trakeostomia Historiallisesti ensimmäinen hoitomuoto OHS:on Kun laitehoito ei onnistu Kun laitehoito ei riitä auttamaan + cor pulmonale Osalle trakeostomiasta huolimatta yöllinen ventilaatiotuki tarpeen sentraalisen hypoventiloinnin takia Laihdutusleikkaus Selkeä painonpudotus, mutta ei normaalipainoon Pitemmässä seurannassa paino nousee uudelleen Hengityskaasut korjaantuvat Huomioitava leikkausriskit Postoperatiivnen 2PV hoito Mokhlesi B. OHS: A State-of-the- Art Review. Respiratory Care, 2010;55:

26 Hengitysstimulantit ja OHS Asetatsolamidi Aikaansaa metabolista asidoosia ja minuuttiventilaation paranemista terveillä Ei juurikaan tutkimuksia OHS potilailla Keltarauhashormoni Hengitysstimulantti vaikuttaen hypotalamustasolla Tahdonalainen hyperventilaatiotesti Mokhlesi B. OHS: A State-of-the- Art Review. Respiratory Care, 2010;55:

27 OHS Miten etenen? Uniapnea Kyllä Onko liitännäissairauksia? Kyllä Ei CPAP hoito Ei CPAP:n aikana < 5min PTcCO 2 > 7,3 kpa tai < 10 min SaO 2 < 80% Pitkäaikainen NIV-hoito Painonpudotus Pitkäaikainen NIV-hoito Kyllä Re-evaluaatio: harkitse siirtymistä CPAP hoitoon Ei Kyllä Re-evaluaatio 3kk: Normokapnia ja oireet korjaantuneet Kyllä CPAP hoito edelleen

28 Yhteenvetoa luennosta Ensisijainen hoito CPAP ja laihdutus Jos liitännäissairauksia, 2PV hoito jo alkuun Muista arvioida potilaan tilanne 3kk:n sisällä aloituksesta potilaan laihtuessa akuutin aloituksen jälkeen Jos CPAP vaste huono 2PV hoitoon siirtyminen Käyttääkö potilas laitetta? Osa OHS potilaista ei vastaa laitehoidolle riittävästi, lisää hoitoon tai mieti Happilisä Hengitysstimulantit Sopiiko potilas kirurgiseen hoitoon?

29 KIITOS HUOMIOSTANNE!! KYSYMYKSIÄ? Kahvitauolla on merkitystä!