Levinneisyyden ja leikkauskelpoisuuden arvionti keuhkosyövässä Heikki Koskela

Transkriptio

1 Levinneisyyden ja leikkauskelpoisuuden arvionti keuhkosyövässä Heikki Koskela

2 Sidonnaisuudet Heikki Koskela Dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri Päätoimi Ma professori, keuhkosairaudet, UEF Sivutoimet Ei Koulutustoiminta Luentoja eri lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutuksissa (Mundipharma, Eli Lilly Finland, Orion Pharma, Boehringer-Ingelheim) Luottamustoimet terveydenhuollon alalla FILHA, valtuuston varajäsen Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa Ei Muut sidonnaisuudet Osakkeen omistaja Orion Oyj Kokousmatka (ERS 2013) Takeda Leiras Kokousmatka (BTS 2015) Mundipharma Kokousmatka (ERS 2016) Boehringer

3 Kirjallisuutta 1. Käypä Hoito. Keuhkosyöpä Madsen PH, Holdgaard PC, Christensen JB, Hoilund-Carlsen PF. Clinical utility of F-18 FDG PET-CT in the initial evaluation of lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, Licker M, Ferguson MK, Faivre-Finn C, Huber RM, Clini EM, Win T, De Ruysscher D, Goldman L, European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fitness for radical therapy. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J 2009; 34: Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143: e166s-e190s. 5. Kallianos A, Rapti A, Tsimpoukis S, Charpidou A, Dannos I, Kainis E, Syrigos K. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) as preoperative test before lung resection. In Vivo 2014; 28:

4 Keuhkosyövän tutkiminen on vaativa prosessi, sillä samanaikaisesti edetään neljällä linjalla: 1. Diagnoosin varmistaminen: histologisen (sytologisen) näytteen otto. 2. Kirurginen leikkauskelpoisuus (muu kuratiivinen hoito): levinneisyystutkimukset 3. Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus: onko potilaan yleistila ja keuhkojen toiminta riittävä leikkaukseen 4. Ammattisyöpätutkimukset: onko potilas ammatissaan altistunut keuhkosyöpää aiheuttaville aineille

5

6 Levinneisyystutkimukset Kliinisessä statuksessa tutkitaan kaulan, soliskuoppien ja kainaloiden imusolmukkeet. Maksa palpoidaan ja mahdolliset rumpupalikkasormet kirjataan ylös. Rintakehän ja ylävatsan varjoainetehosteinen tietokonekuvaus tehdään kaikille potilaille. PET-TT-kuvaus suositeltava lähes kaikille leikkaukseen soveltuville potilaille. Poikkeuksena on radiologisesti IA levinneisyysluokan (T1N0M0) kasvain, jossa se ei ole välttämätön (= 3 cm tai alle suurimmalta poikkimitaltaan) Invasiivinen välikarsinan imusolmukkeen tutkimus (EBUS tai mediastinoskopia) jos -muuten leikkaukseen soveltuvalla potilaalla todetaan välikarsinassa lyhyimmältä poikkimitaltaan yli 1 cm läpimittaisia imusolmukkeita tai PET positiivisia imusolmukkeita - vaikka TT:ssä mediastinumin imusolmukkeet olisivatkin alle 1 cm kokoisia ja PET negatiivisia, invasiivinen tutkimus tulee tehdä sentraalisissa kasvaimissa tai epäiltäessä N1 imusolmukelevinneisyyttä

7 PET malignissa pleuriitissa Sun Y et al. PLoS ONE 2016;11(8): e potilasta, joilla pleuranestettä, 108:lla maligni effuusio Integroitu PET/CT malignin effuusion toteamisessa: Sensitiviteetti 93.5 % (CT yksin 75.0 %) Spesifisiteetti 92.6 % PET tulkinta: 18F-FDG uptake higher than mediastinal activity

8 18 F-FDG PET/CT integrated imaging of 54- year old woman with left lung cancer and malignant pleural effusion 18F-FDG PET/CT integrated imaging of 72-year old man with tuberculous pleural effusion. Muistettava: - pleuran infektiot ja pleurodeesin jälkitila lataavat PET merkkiainetta

9 PET rajoituksia (Madsen PH et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois maligniteettia alle 9-10 mm pyörövarjoissa 2. ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois maligniteettia mattalasia sisältävissä tuumoreissa 3. ei ole riittävän herkkä sulkemaan pois välikarsinan imusolmukemetastasointia

10 Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 1:Toimintakyky. Aktiivista hoitoa suositellaan, jos suorituskyky on WHO:n luokkaa 0 2. Kykeneekö potilas itse syömään, pukeutumaan, käymään wc:ssä ja suihkussa?

11 Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 2: Sydämen toiminnan arviointi. Konsultoi kardiologia mikäli vähintään kolme ehtoa seuraavista täyttyy (RCRI): -korkean riskin leikkaus (lohkon- tai keuhkonpoisto) -sepelvaltimotauti -sydämen vajaatoiminta -insuliinihoitoinen diabetes -aivoverenkiertohäiriö (myös TIA) -S-kreatiniini > 2 mg/dl (177 µmol/l) Konsultoi kardiologia myös, mikäli yksikään näistä täyttyy: -mikä tahansa sydänsairaus johon on lääkitys -tuore epäily sydänsairaudesta -kyvyttömyys nousta portaissa kaksi kerrosväliä

12 Lääketieteellinen leikkauskelpoisuus. Vaihe 3: sydämen ja keuhkojen toimintareservien arviointi.

13 Leikkauksen jälkeisen keuhkojen toiminnan arviointi laskukaavat viittaavat keuhkojen toimintaan 1 3 kk kuluttua leikkauksesta. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa keuhkojen toiminta on huonompaa suunnitteilla lohkon/lohkojen poisto: Segmenttilaskenta suunnitteilla keuhkon poisto: Keuhkojen alueellisen toiminnan gammakuvaus

14 Segmenttilaskenta Ensin arvioidaan, montako segmenttiä potilaalla on toiminnassa. Jos kasvain ei ole aiheuttanut atelektaaseja, toimivien segmenttien määrä on 19. (Oikeassa keuhkossa 10: 3 ylälohkossa, 2 keskilohkossa, 5 alalohkossa. Vasemmassa keuhkossa 9: 5 ylälohkossa ja 4 alalohkossa). Määritetään preoperatiivinen FEV1 joka on määritetty tehokkaimman mahdollisen hoidon aikana, postbronkodilaatiopuhalluksesta Laskukaava postoperatiiviselle FEV1 arvolle: Jäljelle jäävien segmenttien määrä Preoperatiivinen toimivien segmenttien määrä x Preoperatiivinen FEV1 Näin laskettu postoperatiivinen FEV1 suhteutetaan potilaan viitearvoon Vastaavasti lasketaan postoperatiivinen diffuusiokapasiteetti

15 Voidaanko ergospirometria korvata vähemmän laitteistoja vaativalla testillä? (Brunelli ERS/ESTS 2009) Shuttle walk test: Ei kykene riittävällä varmuudella ennustamaan komplikaatioita Porraskävelytesti: should be used as a first-line functional screening test to select those patients that can undergo safely to operation (height of ascent 22 m) or those who need more sophisticated exercise tests

16 Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2013; 143: e166s-e190s.

17 Muista lisäksi Tupakointi lopetettava ennen leikkausta, laskee komplikaatioden määrää ja nostaa pitkäaikaisennustetta Preoperatiivinen kuntoutuksen rooli vielä epäselvä