IAP:n kokous , Oulu

Transkriptio

1 IAP:n kokous , Oulu Fibrotisoivien keuhkosairauksien patologia Paavo Pääkkö

2 Peruskäsitteitä Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) = tarkoitetaan fibrotisoivaa keuhkosairautta, jolla tyypilliset kliiniset ja fysiologiset piirteet; kysymyksessä ei ole patologis- anatominen diagnoosi Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) = muraalista tyyppiä oleva fibrotisoiva alveoliitti Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) = deskvamatiivis-tyyppinen tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Uusin kansainvälinen suositus: IPF = UIP

3 Interstitiellit pneumoniat: Esitietojen merkitys Epäselvä keuhkofibroosi riittämätön Tilanteita, joissa erilainen tautiprosessi histologisesti samanlainen, esim. DIP ja lokaalinen pleuriittiin liittyvä DIP-kaltainen reaktio, jne Diagnostiikassa tarvitaan kaikki esitiedot (jopa rtg- kuvat)

4 Interstitiellit pneumoniat: Kliiniset löydökset Hengenahdistus, kuiva yskä ja nivelkivut Symmetriset hienojakoiset rahinat Syanoosi ja sydämen oikean puolen vajaatoiminta Keuhkokuvassa basaalinen juosteisuus HRCT: tulehduksen aktiivisuus (mattalasimuutos) ja fibroosin aste (hunajakennomuutos) Lievä La:n nousu, koholla oleva RF ja tumavasta- aineet

5 Näytteen edustavuus ja koko Näytteenottopaikka suunniteltava etukäteen (keuhkolääkäri, radiologi, kirurgi, patologi?) Biopsia kohtalaisesti muutoksia sisältävältä alueelta Useita biopsioita tarvittaessa Näytteessä muutama hengityksen pääteyksikkö eli lobulus: läpimitta vähintään 3 cm

6 Näytteen lähettäminen Näyte aina tuoreena patologille Listan ensimmäinen toimenpide Formaliiniin laitetusta näytteestä tutkimus vaillinainen: eräät virusvärjäykset vain jääleikkeestä, EM:n säilyvyys huono, laajentamattomuuden vuoksi arviointi vaikea

7 Näytteen käsittely Näytteen ilmapitoisuus säilytettävä Lähetys muovipussissa jäämurskeen pinnalla Patologi poistaa metalliklipsit ja ottaa seuraavat näytteet: VM, EM, syväjää, mikrobiologiset näytteet? Loput keuhkosta laajennettava, esim. fiksaatio alipaineessa tai täyttäminen neulalla ja ruiskulla, jossa formaliinia

8

9

10 Interstitiellit pneumoniat (Liebow 1975) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) Obliteroiva bronkioliitti ja interstitielli pneumonia (BIP) Lymfoidi interstitielli pneumonia (LIP) Jättisoluinen interstitielli pneumonia (GIP)

11 Interstitiellit pneumoniat (Katzenstein & Myers 1998) Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman-Rich in tauti) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)

12 Interstitiellit pneumoniat Liebow UIP DIP BIP LIP GIP Katzenstein & Myers => Akuutti interstitielli pneumonia (AIP) UIP DIP/RBILD => Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)

13 Diffuusi alveolivaurio (DAD) ja akuutti interstitielli pneumonia (AIP) DAD:ssa etiologia tiedetään ja AIP:ssa se on tuntematon Hyaliinikalvoja, joiden määrä riippuu taudin vaiheesta Alveoliseinämät leventyneet; runsas fibroblastien/myofibroblastien proliferaatio, mutta niukasti tulehdussoluja Atyyppiset alveoliepiteelisolut (metaplasia) Taudinkulku raju ja edellyttää tehohoitoa Mortaliteetti 50-88%

14 Diffuusin alveolivaurion vaiheet Eksudatiivinen Proliferatiivinen Fibroottinen

15 Diffuusin alveolivaurion histologisten piirteiden kehittyminen riippuvainen vaurion alkamisesta

16 Diffuusin alveolivaurion eksudatiivinen vaihe

17 Diffuusin alveolivaurion organisoituva vaihe

18 Diffuusin alveolivaurion fibroottinen vaihe

19 Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Idiopaattinen pulmonaalinen fibroosi (IPF) Britit: muraalis-tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Perusarkkitehtuuri häiriintynyt, osittain kennoutumista, interstitiaalinen tulehdus II-tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt Metaplastisen bronkiolaaris-tyyppisen epiteelin määrä lisääntynyt Alveolien sisällä AB-PAS-positiivista sidekudosta, välikudoksessa sidekudosta ja sileää lihasta

20 Epätasaisesti keuhkon perusarkkitehtuuria vaurioittava prosessi

21 Vaikea fibroottinen prosessi

22 Väleissä oleva keuhkoparenkyymi normaalia

23 Laajat epiteelivauriot: Alveolaarinen ja bronkiolaarinen metaplasia

24 Kypsää kollageenia ja sileän lihaksiston kimpustoja

25 Fibroblastifokuksia

26 Syöttösoluja

27 Ennustetekijät UIP:ssa Ennustetta huonontavat: 1) Korkea ikä 2) Mies sukupuoli 3) Interstitiaalisten tulehdussolujen niukkuus 4) Bronkiolaaris-tyyppinen metaplasia 5) Tenaskiinin kertyminen ennenkaikkea bronkiolaaris-tyyppisen epiteelin alle

28 Tenaskiinin ekspressio UIP:ssä Kaarteenaho-Wiik ym. Am Respir Crit Care Med 1996; 154: 511

29 Tenaskiini ennustetekijänä UIP:ssa 100% Eloon jääminen 50% Tenaskiini, vahva 5 10 Seuranta-aika (v) Tenaskiini, heikko Kaarteenaho-Wiik ym. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:511

30 Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP) Britit: Deskvamatiivis-tyyppinen tyyppinen fibrotisoiva alveoliitti Intra-alveolaaristen alveolaaristen makrofaagien määrä lisääntynyt II-tyypin pneumosyyttien määrä lisääntynyt Alveolien seinämät lievästi leventyneet Tulehdussoluja ja fibroosia niukasti

31

32 Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Tyypillisesti tupakoitsijan tauti, jolla COPD Makrofagien kertyminen peribronkiolaarista Lievä bronkioliitti ja emfyseema (=mihinkään kiinnittymättömiä alveoliseinämiä) Epäselvää, onko DIP ja RBILD saman taudin eri asteita vai eri tauti

33

34

35 Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP) Alveoliseinämien krooninen tulehdus ja lievä fibroosi Muutokset diffuusit, ei kennoutumista (vrt. UIP) Ennuste parempi kuin UIP:ssa NSIP jaetaan nykyisin soluisaan ja fibrotisoivaan tyyppiin, joista ensin mainitulla parempi ennuste

36

37

38 Erotusdiagnostiikka UIP vs AIP UIP Muutokset epätasaisesti jakautuneita Muutokset eri- ikäisiä Fibroblastifokukset tunnusomaiset Muutokset palautumattomat AIP Muutokset tasaisesti jaukautuneita Muutokset saman- ikäiset Fibroblastifokukset puuttuvat Muutokset palautuvia

39 Erotusdiagnostiikka UIP vs DIP UIP Muutokset epätasaisesti jakautuneita Muutokset eri- ikäisiä Kennoutuminen tavallista DIP Muutokset tasaisesti jaukautuneita Muutokset saman- ikäiset Kennoutuminen epätavallista

40

41 Taudinkulku UIP vs DIP 100% DIP 50% UIP Seuranta-aika 5 v 10 v Carrington ym NEJM1978;298:801

42 Erotusdiagnostiikka UIP vs. krooninen allerginen alveoliitti Allergiseen alveoliittiin viittaavat seuraavat seikat: 1) Granuloomat 2) Jättisolut 3) Eksudatiivisuus ja soluisuus 4) Bronkioliitti

43

44 Interstitiellit pneumoniat (Katzenstein & Myers 1998) Akuutti interstitielli pneumonia (AIP; Hamman-Rich in tauti) Tavallinen interstitielli pneumonia (UIP) Deskvamatiivinen interstitielli pneumonia (DIP)/Respiratorinen bronkioliitti interstitiellin pneumonian kera (RBILD) Epäspesifinen interstitielli pneumonia/fibroosi (NSIP)

45 Obliteroiva bronkioliitti Taudinkuva vaihteleva, joskus fataali Bronkiolien sisällä fibrotisoituvia proppuja Distaalipuolella organisoituva pneumonia, josta nimitys BOOP (nykyisin COP) Infiltraatit molemmin tai toispuoleiset BOOP on eräs akuutti keuhkovaurion muoto; voi esiintyä toisen taudin yhtenä ilmentymänä

46

47

48

49 HE Erikoisvärjäykset - rutiinivärjäys van Gieson - sidekudos, sileälihas Verhoeff AB-PAS Giemsa - verisuonet - tuore sidekudos - eosinofiilit, syöttösolut Berliinin sini - hemosideriini, asbesti PAS - sieni, jne