Appendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Appendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus"

Kirsi-Kaisa Hämäläinen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Appendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus SGY syyskokous, Kuopio Dos Paulina Salminen TYKS, Vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka

2 Fitz RH. Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix with Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment. Am Med J Sci 1886; 92: Typhilitis / Caecitis Appendicitis Appendisiitti Perforaatio vs. Appendisiitin spontaani paraneminen?

4 J Int Coll Surg 1959;32: potilasta v Mortaliteetti 0.2% Residivointi 14.4% (48/334)

5 Hale,D.. et al. Appendectomy. Ann Surg 1997;225(3): n = 4950 Ikämediaani 23 v, 64 %,, 36 % Komplisoitumaton akuutti appendisiitti 66 % (n = 3286) Perforoitunut appendisiitti 21 % (n = 1032) Normaali appendix 13 % (n = 632)

6 Hale,D.. et al. Appendectomy. Ann Surg 1997;225(3): Morbiditeetti 5.2 % (n = 259) Norm.. appendix 4 %, komplisoitumaton appendisiitti 3 %, perforoitunut appendisiitti 12 % Haavainfektio n = 124 Virtsaretentio / -infektio n = 64 Pneumonia n = 11 Kiinnikeokkluusio n = 22 Intra-abdominaalinen abdominaalinen abskessi n = 19 Enterokutaaninen fisteli n = 5 Pseudomembranoottinen koliitti n = 4 Muita n = 6 Mortaliteetti 0.08 % (n = 4)

Virtsaretentio / -infektio n = 64 Pneumonia n = 11 Kiinnikeokkluusio n = 22 Intra-abdominaalinen

7 Komplisoitumaton vs. komplisoitunut appendisiitti

8 Mason et al. Meta-analysis of Randomized Trials Comparing Antibiotic Therapy for Acute Uncomplicated Appendicitis. Surgical Infections 2012; 13: Eriksson, Granström. Br J Surg 1995 Styrud et al. World J Surg 2006 Hansson et al. Br J Surg 2009 Malik, Bari. J Gastrointest Surg 2009 Vons et al. Lancet 2012

9 Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Eriksson S, S Granström m L. L Br J Surg 1995; 82(2): potilasta (20/20) Kons. hoidetussa ryhmäss ssä yksi potilas leikattiin sairaalahoitojakson aikana (perforaatio( perforaatio) 7 potilaalle residiiviappendisiitti vuoden kuluessa Dg-osuvuus leikkausryhmäss ssä 85 %, kons. ryhmäss ssä? Konkluusio: Ab-hoito yhtä tehokas kuin leikkaushoito, kipu vähäisempv isempää,, ongelmana residiivit

hoidetussa ryhmäss ssä yksi potilas leikattiin sairaalahoitojakson aikana (perforaatio( perforaatio) 7 potilaalle

10 Styrud et al. World J Surg 2006; 30:

11 18 50 v,, kuusi sairaalaa v n = 252, 124 leikkaushoito, 128 ab-hoito Leikkausryhmäss ssä morbiditeetti 14 % 97 % leikkauslöyd ydöksenä appendisiitti,, kuudella potilaalla perforoitunut appendisiitti 86 % ab-hoidetuista parani primaaristi 24 h aikana leikattiin 15 potilasta, joista seitsemäll llä perforoitunut appendisiitti Vuoden seurannassa appendisiittiresidiivi 14 %

97 % leikkauslöyd ydöksenä appendisiitti,, kuudella potilaalla perforoitunut appendisiitti 86 %

12 Primary outcome measure? Puuttuva voimalaskelma / pieni otoskoko Naiset puuttuvat + yläik ikäraja 50 v validiteetti? Ab-ryhm ryhmän n leikatut potilaat (n = 15) puuttuvat ab-ryhm ryhmän n analyysistä Residiivit huomioiden antibioottihoidon onnistuminen 70%

13 Malik A, Bari S. Conservative management of Acute Appendicitis J Gastroenterol Surg 2009;13: n = 80, 40 leikkaushoito, 40 ab-hoito (2 oper) Residiiviappendisiitti 10 % (n = 4) mediaani 8 kk, seuranta 1 v Leikkausryhmäst stä 90 % appendisiitti Uä preop.: appendisiitti 80 % 12. pop.pv 15/38 appendix visualisoituu 30. pop.pv 9/15 appendix visualisoituu 4/9 residiivi vuoden kuluessa

leikkaushoito, 40 ab-hoito (2 oper) Residiiviappendisiitti 10 % (n = 4) mediaani 8 kk, seuranta 1

14 Hansson et al. Br J Surg 2009; 96:473-81

15 Randomisaatio syntymäpv perusteella, randomisaation jälkeen potilaat saivat joko kirurgin arvion perusteella tai itse halutessaan vaihtaa ryhmää 167 leikkaushoitoon randomoitua 154 leikattua (92 %) 202 antibioottihoitoon randomoitua 106 antibioottihoidettua (53 %)

halutessaan vaihtaa ryhmää 167 leikkaushoitoon randomoitua 154

16 Ensisijaisina pääp äätetapahtumina hoidon teho ja vakavat komplikaatiot Hoidon teho leikkausryhmäss ssä 89.2 % ja antibioottiryhmäss ssä 90.8 % Vakavia komplikaatioita leikkausryhmäss ssä 10.8 vs. ab-ryhm ryhmässä 5.4 % (p < 0.05)

17 Suuri siirtymä (47 %) ab-ryhm ryhmään randomoiduista leikkaushoitoryhmää ään randomoitu tutkimus? Per protocol- vs. intention to treat-analyysi analyysi Diagnostiikan epävarmuus ab-hoidetuilla, leikatuillakin 11 % muu dg Lyhyt seuranta-aika aika (1 v) ja alhainen seuranta-%

intention to treat-analyysi analyysi Diagnostiikan epävarmuus

18 Vons et al. Lancet 2011; 377:

19 Vons et al. Lancet 2011; 377: TT = komplisoitumaton appendisiitti n = 243 leikkaushoito n = 120, ab-hoito n = x early dropout n = 239 ( ) Appendikektomia vs. amoksisilliiniklavulaanihappo 3 g Non-inferioriteetti RCT-asetelma Ensisijainen päätetapahtuma = 30-vrk postinterventio-peritoniitti TT leikkausryhmässä / leikkauslöydös ab-ryhmässä

120, ab-hoito n = 123 4 x early dropout n = 239 (119 + 120) Appendikektomia vs.

20 Vons et al. Lancet 2011; 377: Postinterventio-peritoniitti 8 % (n = 9) ab-ryhmä 2 % (n = 2) leikkausryhmä Leikkausryhmä 18 % (n = 21) komplisoituneita vs. TT-dg = komplisoitumaton appendisiitti 97 % appendisiitti Antibiottiryhmä 30-vrk: 12 % (n = 14) oper. hoito 1 v: 29 % (n = 30) oper. hoito, residiivi 26/30 68 % (n = 81) ei tarvinnut leikkaushoitoa

21 Non-inferiority trial? Antibioottivalinta resistenssiongelma Surgical Infection Society Guidelines Solomkin et al. Surg Infections 2010; 11: Ensisijainen päätetapahtuma + seuranta: tutkimusryhmissä erilaiset kriteerit ja seurantaajankohdat

22 Fekoliitti Vons et al. Lancet 2011; 377: Fekoliitti TT:ssä komplisoituneen appendisiitin riski (53 % fekoliitti vs. 15 % komplisoitumaton appendisiitti, p<0.0001) Fekoliitti TT:ssä antibioottihoidon epäonnistuminen merkitsevästi todennäköisempää (p=0.0072) Jos fekoliittipotilaat poistetaan analyysistä, ei eroa postinterventioperitoniitin esiintyvyydessä leikkaus- ja antibiottiryhmän välillä

23 APPAC-tutkimus Prospektiivinen randomoitu monikeskustutkimus : Komplisoitumattoman appendisiitin leikkaushoito vs. antibioottihoito TYKS (dos( Paulina Salminen, prof. Juha Grönroos, radiologian el Johanna Virtanen) Mikkelin KS ( prof. Hannu Paajanen) OYS (LT Tero Rautio, LT Airi Jartti) TAYS (LT Pia Nordström, dos Juhani Sand) Jyväskyl skylän n KS (dos( Markku Aarnio, prof. Jukka-Pekka Mecklin) Seinäjoen KS (dos( Tuomo Rantanen)

24 APPAC-tutkimusryhm tutkimusryhmä

25 APPAC tutkimushypoteesi Tutkimushypoteesina on, että nykykäyt ytännön mukainen komplisoitumattoman appendisiitin leikkaushoito ei ole kaikille välttv lttämätön n vaan konservatiivisella hoidolla (=antibioottihoidolla) voidaan hoitaa suurin osa appendisiiteista ja täten ten välttv lttää tarpeettomat tulehtuneen umpilisäkkeen poistoleikkaukset.

26 Sisää äänottokriteerit Ikä vuotta TT-tutkimuksella todettu komplisoitumaton umpilisäkkeen tulehdus Ei fekoliittia Ei perforaatiota Ei abskessia Ei tuumoria

27 Poissulkukriteerit Ikä < 18 vuotta tai ikä > 60 vuotta Raskaus tai imetys Varjoaine- tai jodiallergia Munuaisten vajaatoiminta, Krea yli viitearvojen DM + metformiinilää ääkitys Vatsakalvontulehdusepäily (umpilisäkkeen puhkeama) Ko-operoimattomuus operoimattomuus (ei pysty itse antamaan suostumusta osallistumisesta) Vaikea yleissairaus

28 APPAC tutkimusryhmät Leikkaushoitoryhmä Avoin app.ect. Normaali postop.. hoito Antibioottiryhmä Ertapeneemi 1 g 1x1 i.v.., yhteensä kolme annosta Statuskontrolli h: komplisoituneen appendisiitin epäily app.ect. Kotiutusvaiheessa ab- hoidoksi levofloksasiini 500 mg 1x1 + metronidatsoli 500 mg 1x3 p.o.. viikon ajan

29 Ensisijainen päätemuuttuja hoidon onnistuminen leikkaushoito = onnistunut app.ect. ab = appendisiitin primää ääri paraneminen eikä residiiviä vähintään n 1 v seurannassa / NCT APPAC-tutkimus

30 Toissijaiset päätemuuttjat leikkaushoidon ja konservatiivisen hoidon morbiditeetti ja mortaliteetti sairaalahoitoaika hoitojakson kustannukset kotiutumisvaiheen kipu (VAS) työkyvytt kyvyttömyysaika toipilasaika

31 APPAC -tutkimus Potilaiden rekrytointi marraskuu 2009 kesäkuu kuu 2012 Protokolla-artikkeli artikkeli helmikuussa 2013 BMC Surgery 2013; 13:3 Ensisijaisen pääp äätetapahtuman arviointi kaikilla vähintään n 1 v seuranta tulosten analysointi syksyllä /- ennustavat tekijät

32 Konservatiivisen hoidon onnistuminen

33 Leikkaus vai lääl ääke? Komplisoitumaton vs. komplisoitunut appendisiitti? Potilasvalinta Kenellä komplisoitumaton appendisiitti? Diagnostiikka? Viattoman appendixin poisto? Uä? TT? Monimuuttuja-analyysi analyysi hoidon valintaa ohjaavat ennustekijät pisteytys / score kliiniseen käyttk yttöön? APPAC-tulokset prospektiivinen tutkimus

Samankaltaiset tiedostot

Appendisiitin diagnostiikka

Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen