Idiopaattisen keuhkofibroosin diagnostiikka ja nykyhoito

Transkriptio

1 Idiopaattisen keuhkofibroosin diagnostiikka ja nykyhoito Aki Vainio KEUHKOSAIRAUKSIEN ALUEELLINEN KOULUTUSPÄIVÄ Työnantaja Sidonnaisuudet KSSHP Koulutus- ja kongressimatkat: GSK, MundiPharma 1

2 Interstitiaaliset keuhkosairaudet (ILD) Dempsey O J et al. BMJ 2010;340:bmj.c2843 Interstitiaaliset keuhkosairaudet Riitta Kaarteenaho ja Vuokko Kinnula, Keuhkosairaudet, Duodecim

3 Idiopaattiset interstitiaaliset pneumoniat (IIP) Ryhmä hyvin eri tavoin käyttäytyviä sairauksia Luokittelu muuttunut vuosien varrella useaan otteeseen IIP luokittelu ATS/ERS

4 Riitta Kaarteenaho ja Vuokko Kinnula, Keuhkosairaudet, Duodecim 2014 Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) Yleisin IIP Esiintyvyys 10-30/ Suomessa 17-18/ Etiologia tuntematon Infektiot?, geneettiset syyt?, ympäristötekijät? 4

5 IPF - taudinkulku Tyyppipotilas 60-70v mies Myös naisilla Oireet kehittyvät vuosien aikana hitaasti Toisinaan diagnoosi pahenemisvaiheessa Kuiva yskä ja myöhemmin hengenahdistus Ennuste huono 5v kuluttua elossa 20-25% potilaista keuhkosyöpä M 10%, N 15% Paksusuolisyöpä M 64%, N 65% Suomen Syöpärekisteri 2014 IPF taudinkulku on arvaamaton 5

6 IPF epäily Yskän ja hengenahdistuksen perusselvitykset avoterveydenhuollossa Astma, COPD, sydämen vajaatoiminta yms. Jos epäily keuhkofibroosista -> lähete ESH Koska epäillä? Thx rtg alkuvaiheessa epäherkkä Auskultaatiolöydös sisäänhengityksen krepitaatio/ritinä Hypoksemia taudin edetessä IPF - epäily erikoissairaanhoidossa HRCT (high-resolution computed tomography) tärkein tutkimus Spirometria lääkekokeella Diffuusiotesti Lab.kokeita, harkinnan mukaan reuma- ja sidekudosserologiaa, myosiittikokeita yms. Onko epäilyä muusta etiologiasta? (lääkeainereaktiot, allerginen alveoliitti, asbestoosi jne.) 6

7 IPF HRCT:ssä 1) Subpleuraalinen ja basaalinen painotus 2) Retikulaatio 3) Hunajakennot ± traktiobronkiektasiat 4) UIP:tä vastaan puhuvien löydösten puuttuminen - Löydöksen radiologinen nimi on UIP (usual interstitial pneumonia) - Tulkinta kolmeportainen - 1. UIP (em. 4/4) - 2. UIP mahdollinen - 3. Ei UIP IPF diagnoosi 1) Ei tiedossa tunnettua interstitiaalisen keuhkosairauden aiheuttajaa 2) HRCT:ssä UIP:hen sopivat muutokset + IPF:iin sopiva taudinkuva n. 60% tapauksista (Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2015;131(24): ) 3) Jos HRCT:ssä ei UIP tai UIP mahdollinen niin keuhkobiopsia 4) Histologia + monialainen keskustelu 7

8 Potilastapaus Lähete KEU pkl 8/2014 pitkittynyt limaisuus ja fibroosi 74v mies RR, DM II, TULES, 2011 selkäleikkaus, keuhkoembolia, kivessyöpä -68, uniapnea Lähinnä limaista yskää 2-3kk ajan Asbestialtistus, tubi -, ex-smoker Spirometriassa FVC 3.27/77%, FEV1 2.56/75%, FEV1/FVC 0.78/98%, bronkolyyttikoe neg Thorax kuvassa fibroosityyppisiä retikulaarisia muutoksia ja arpijuosteita Keuhkolääkärin puhelinkonsultaatio Vanhoissa kuvissa myös fibroottisuutta -> lähete Normaalikokoinen sydän ja kompensoitu. Ei pleuranestettä. Ei tuoretta tulehdusta. Ennallaan keuhkojen basaaliosissa sekä ylälohkon anteriorisessa segmentissä on fibroosityyppisiäretikulaarisia muutoksia ja arpijuosteita. Sivukuvassa keskilohkossa on vanhastaan tarkkarajaisempi parenkyymitiiviys joka pysynyt ennallaan. 8

9 Keuhkoparenkyymissä on fibroottista kuviolisää kuten aiemmissakin kuvauksissa, makuukuva huomioiden sydän vaikuttaa olevan kompensaatiossa. Merkittäviä pleuraalisia effuusiota ei ole. Jonkin verran pleurakalkkia kylläkin. Sydän kooltaan ennallaan hieman vasenvoittoinen. Alalohkoissa on ennallaan vanhoja retikulaarisuutta, verekkyys on tavallinen, lingulan ja keskilohkon seudussa on tiiviyttä atelektaasiin sopien. Selkeää pleuranestettä ei näy. Potilaalla on tehty transpedikulaarinen fiksaatio rintarangan alaosasta lähtien. 9

10 Embolia-CT 1/2012 Lähetteen pohjalta HRCT 9/2014 Vertailussa keuhkoembolia TT. Keuhkoissa on aika selvää retikulaatiolisää joka painottuu alakenttiin ja lisäksi subpleuraalialueelle. Siihen liittyy traktio bronkiektasia muodostumista mutta ei mattalasia. Ylälohkoissa näkyy ihan pienen pientä rakkulamaista muodostusta fibroosialueella ja olen tästä nyt epävarma edustaako tämä hunajakennoa vai paraseptaalista pientä emfyseemarakkulaa. Aivan keuhkon basaaliosassa on kennomaista rakennetta jota näkyi parin rakkulan verran myös edellisessä TT:ssä joten lyödöstä voinee pitää UIPtyyppisenä. Mediastinumissa ei näy patologisen kokoisia imusolmukkeita eikä ole bronkiektasia-tautia mutta oli siis näitä perifeerisiä traktio bronkiektasioita. Lausunto: Perifeeristä keuhkofibroosia on ja arvioin sen UIPtyyppiseksi. 10

11 Keuhko pkl:lla 9/ Oireita ehkä jo pidempään, 1v (?) - FVC 3.22 l/76 %, FEV l/73 %, FEV% 77.3/102 %, DLCO 69 %, DLCO-VA 95 % - Keuhkokuuntelussa tasainen ja symmetrinen, basaalisesti kuultava, hienojakoinen inspiratorinen krepitaatio, joka sopii keuhkofibroosiin. - HRCT:ssä UIP-tyyppinen löydös - Muutosten etiologia avoin -> IPF DIAGNOOSI IPF epäily erikoissairaanhoidossa Riitta Kaarteenaho ja Vuokko Kinnula, Keuhkosairaudet, Duodecim

12 Kontrolli keuhko pkl:lla 3/2015 Vertailussa kuvaus Kyllä tällä taudilla on progressiotaipumus. Kärkialueet ylhäällä ovat edelleen verraten hyvin säästyneet, mutta ylälohkojen puolella on alempana runsaat perifeeriset fibroosimuutokset, joissa on progressiota. Traktiobronkiektasiat ovat leventyneet paikoin. Keskilohkon perifeerinen löydös on lisääntynyt. Oik. alalohkossa septaaliviivat näkyvät entistä paksumpina. Mediastinumin rasvan reunus on entistä sahalaitaisempi. Mattalasia ei ole nytkään. Keuhkojen tilavuus näyttää pienentyneen topogrammikuvassa. Lausunto: Löydös on UIP-tyyppinen ja se on progredioinut puolessa vuodessa. Kontrolli keuhkopkl:lla 3/ /2014 osastolla pneumonian vuoksi Antibiootti + kortisoni Potilaan kanssa keskusteltu sairauden luonteesta ja taustoista. Parantavaa hoitoa sairauteen ei ole. Pirfenidoni- sekä nintedanipihoito mahdollisesti hidastaa taudin progressiota ja voi tulla kysymykseen jatkossa harkittaessa. 12

13 Riitta Kaarteenaho ja Vuokko Kinnula, Keuhkosairaudet, Duodecim 2014 Kirurginen biopsia Avoin biopsia Keuhkobiopsia VATS = video-assisted thoracoscopic surgery Pyritään ottamaan useammasta lohkosta Ei suositella pahenemisvaiheen aikana tai jos tauti on pitkälle edennyt 13

14 Kryobiopsia Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2015;131(24): IPF - histopatologia Löydöksen nimi UIP Sama histologinen löydös voi liittyä esim: Nivelreuma Systeeminen skleroosi SLE Asbestoosi Lääkeainereaktio Allerginen alveoliitti JOS NÄIHIN LIITTYVÄ ILD NIIN KYSEESSÄ EI OLE IPF 14

15 Normaali keuhko IPF - histopatologia Riitta Kaarteenaho ja Vuokko Kinnula, Keuhkosairaudet, Duodecim

16 IPF:n hoito Potilasinformaatio IPF-lääkkeet Rokotukset (influenssa, pneumokokki) Kotihappihoito (happirikastin) Arvio keuhkosairauksien päiväsairaalassa A-astrupissa stabiilissa vaiheessa merkittävä hypoksemia Aktiivisille liikkumishappi Keuhkokuntoutus Palliatiivinen hoito IPF:n lääkehoito Ei parantavaa hoitoa Pyrkimys hillitä taudin etenemistä Ja vähentää pahenemisvaiheita (?) Pirfenidoni (Esbriet) 267mg 3x3 pahoinvointi, ihottuma, ripuli, väsymys, ruoansulatushäiriöt, anoreksia, päänsärky, valoherkistyneisyysreaktio Nintedanibi (Ofev) 150mg 1x2 ripuli, pahoinvointi ja oksentelu, vatsakipu, ruokahalun heikentyminen, painon lasku ja maksaentsyymiarvojen nousu 16

17 IPF:n pahenemisvaihe - Kriteerit IPF-diagnoosi olemassa Oireiden pahentuminen lyhyellä aikavälillä (<1kk) CT/HRCT:ssä molemminpuoliset mattalasisamentumat ja/tai konsolidaatiot Sydämenvajaatoiminta ei täysin selitä oiretta ja löydöstä Hoito: Systeeminen kortisoni (näyttö?), yleensä p.o. Prednisolon 0.5-1mg/kg/vrk Hypoksemian korjaaminen Hengenahdistuksen hoito (opiaatit, asentohoito, tuuletin ) Trombiprofylaksia Antibiootti usein (CRP ja PCT apuna arviossa) IPF-lääkitys voi jatkua pahenemisvaiheen aikana Ennuste Huono - Sairaalakuolleisuus jopa 50% Mediaanielossaoloaika 3-4kk Keskustelu elämän loppuvaiheen hoidosta pitäisi olla käytynä mahdollisimman varhain taudin diagnosoinnin jälkeen IPF-potilaiden kuolinsyyt Natsuizaka et al. AJRCCM 2014, modified by Richeldi

18 Keuhkonsiirto 20-30/v V 2016 keuhkonsiirtoja 18kpl Keskitetty Helsingin yliopistolliseen keskussairaalaan Ensiarvio keuhkonsiirtokelpoisuudesta heti IPF dg:n jälkeen Kontraindikaatiot: Absoluuttiset: tupakointi, alkoholin, huumeiden ja lääkkeiden väärinkäyttö Relatiiviset: ikä > 65v, BMI > 30, huono kuntoutumiskapasiteetti, kolonisoituminen resistenteillä bakteereilla, muut sairaudet, maligniteetti, infektiot yms. Potilastapaus jatkuu: Kontrolli keuhkopkl:lla 8/2015 Väliaikana 2kpl pahenemisvaiheita FVC 2.35/56%, FEV1 1.99/59% Hengenahdistus pahentunut, kävelymatka 25m HRCT:ssä muutokset edelleen progredioineet Ei merkittävää hypoksemiaa, a-astrupissa po2 9.5kPa B-lausunto pirfenidonista (Esbriet) Lääkitys aloitettu 9/

19 Kontrollit 3/2016 ja 10/2016 Tilanne pysynyt stabiilina Esbriet käytössä, ei haittavaikutuksia Keuhkofunktioissa ei laskua Natiivikuvan perusteella muutosten laajuus ennallaan Hoito ja seurannat jatkuvat, seuraava KEUH käynti tulossa 4/2017 Yhteenveto Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) on yksi idiopaattisista interstitiaalisista pneumonioista HRCT tärkeä diagnostiikassa IPF on etenevä ja parantumaton IPF:ään liittyy pahenemisvaiheita Lääkehoidolla voidaan hidastaa taudin etenemistä 19