Sarkoidoosin hoito. Anne Pietinalho, LKT Keuhkosairauksien dosentti, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, Filha ry SKLY

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Sarkoidoosin hoito. Anne Pietinalho, LKT Keuhkosairauksien dosentti, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, Filha ry SKLY 18.11."

Siiri Uotila
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Sarkoidoosin hoito Anne Pietinalho, LKT Keuhkosairauksien dosentti, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, ry SKLY

2 Hoito Hoidon indikaatiot Lääkehoito Steroidoihoito Steroidia säästävät hoidot TNFa-salpaajat Muut hoidot Sädehoito Leikkaukset Tahdistinhoito Erityistilanteet Pulmonaari hypertensio Hyperkalsiurian ja kalsemian hoito Osteoporoosin ehkäisy ja hoito SKLY

Tahdistinhoito Erityistilanteet Pulmonaari hypertensio

3 Keuhkosarkoidoosin hoitoindikaatiot St I Seurataan 1/2-1 vuotta St II St III Seurataan, mutta jos oireita ja/tai funktiolaskua, hoidetaan St IV Ei yleensä hoideta - Jos kuitenkin Galliumkartassa, BAL:ssa tai seerum-näytteissä näkyy aktiviteettiin viittaavaa, hoidetaan (Keuhkosairaudet, Duodecim 2005) SKLY

hoideta - Jos kuitenkin Galliumkartassa, BAL:ssa tai seerum-näytteissä näkyy

4 Keuhkojen ulkopuolisen sarkoidoosin hoitoindikaatiot Sydänsarkoidoosi tai sen epäily Pulmonaari hypertensio Neurosarkoidoosi tai sen epäily Ylähengitystiesarkoidoosi Munuaissarkoidoosi Hyperkalsemia/-kalsiuria Uveiitti Vaikeasti oireileva akuutti sarkoidoosi SKLY

Neurosarkoidoosi tai sen epäily Ylähengitystiesarkoidoosi

5 Sarkoidoosin lääkehoito SKLY

6 Steroidihoito ja sen toteutus keuhkosarkoidoosissa Steroidi parantaa pitkäaikaishoitotulosta 149 potilasta seurattiin 6kk, 33 alkoi parantua seurannan aikana, 58 tarvitsi steroidia ennen 6kk, 116 jaettiin steroidi ja steroidi tarvittaessa ryhmiin, kokonaisseuranta 5v. Annostelu näytön aste A: Thorax 1996;51: aluksi prednisolonia mg/vrk näytönaste B: Am J Med Sci 2010;339:1-4 lasku ylläpitoanokseen 3-4 kk:ssa ylläpitoannos voidaan antaa vuoropäivinä hoidon pituus 1-2 v näytönaste C: Chest 1997;111:623-31, QJM 2006;99: SKLY

Annostelu näytön aste A: Thorax 1996;51:238-47 aluksi prednisolonia 20-40 mg/vrk näytönaste B: Am J Med Sci 2010;339:1-4 lasku

7 Inhalaatiosteroidi Auttaa tuoreen ylläpitohoidossa: 189 pot, kaksoissokko, lumekontrolloitu, satunnaistettu monikeskustutkimus. 3 kk prednisolon alkaen 20 mg/pv ja sitten 15 kk budesonid 1,6mg/pv (Chest 2002; 121: 24-31) SKLY

8 Steroidia säästävät hoidot Metotreksaatti isoilla annoksilla antiproliferatiivinen, pienillä antiinflammatoorinen annos 5-15mg/vk näytönaste A; Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6, Arch Intern Med 1995;155:846-51, Curr Opin Pulm Med 2002;470-6 foolihappolisä 1mg/pv pienentää toksisuutta näytönaste B: Ann Intern Med 1994;121: Atsatiopriimi puriinianalogi estää solun jakautumista ja estää soluvälitteistä immuunivastetta annos mg/pv näytönaste B: Eur Respir J 1999;14: , Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:87-92 SKLY

pienentää toksisuutta näytönaste B: Ann Intern Med 1994;121:833-41 Atsatiopriimi puriinianalogi estää solun jakautumista ja estää

9 Steroidia säästävät hoidot Leflunomidi antiproliferatiivinen immunosupressiivinen MTX:n kaltainen, paremmin siedetty aluksi 100 mg/pv ja sitten mg/pv näytönaste B: Sarcoidosis Vasc Diffuse Lun Dis 2004;21:43-8 Mycofenolaatti: vaikutusmeksnismi ei selvä näytönaste C: Neurology 2009;72:337-40, Br J Dermatol 2003;148:147-8, Pediatr Nefrol 2006;21:281-5 SKLY

Vasc Diffuse Lun Dis 2004;21:43-8 Mycofenolaatti: vaikutusmeksnismi ei selvä näytönaste C:

10 Muut hoidot Syklosporin A sienipeptidi, supressoi T-soluja, BAL:ssa T-soluaktivaatio ei steroidia säästävää vaikutusta (Am Rev Respir Crit Care Med 1997;156:1371-3) NSAID: esim. EN:ssa Antimalarialääkkeet: klorokiini, hydroksiklorokiini ihosarko- ja neurosarkoidoosissa (Arch Neurol 1998;55: ) hyperkalsemiassa (Ann Intern Med 1989;111:437-8) vähäisemi teho kuin MTX:lla ja AZA:lla (Clin Chest Med 1997;18:853-64) Antibiootit (dapsoni, tetrasykliinit, makrolidit) anti-inflammatorinen vaikutus Keuhkon siirto SKLY

EN:ssa Antimalarialääkkeet: klorokiini, hydroksiklorokiini ihosarko- ja neurosarkoidoosissa (Arch Neurol 1998;55:1248-54)

11 Granuloomien muodostuminen Kuva: Grutters et all Diseases Edited by R.M. du Bois and L. Richeldi. European Respiratory Society Monograph, Vol P

European Respiratory Society Monograph, Vol. 46. 2009. P.

12 Hoitoresistentin sarkoidoosin hoito: TNFa-salpaajat Infliksimabi Annostelu i.v., aluksi 3-5 g/kg Paras teho kun oireinen kroonista sarkoidoosia sairstava potilas, jolla: FVC<70%, hengenahdistus sairauden kesto >2v merkittävät ekstrapulmonaarimuutokset CRP Lupus pernio Keskushermostosarkoidoosi näytönaste A: Am J Respir Crit Care Med 2006;174: , Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006;23:201-8 haittavaikutukset: infektioriski kasvaa SKLY

sairauden kesto >2v merkittävät ekstrapulmonaarimuutokset CRP Lupus pernio Keskushermostosarkoidoosi näytönaste A:

13 Infliximabi 24 vkn hoito kroonisessa sarkoidoosissa Am J Respir Crit Care Med 2006;174: Faasi II, monikeskus, satunnaistettu, kaksoissokko, lumekontrolloitu tutkimus, 138 potilasta Hoito: 3 tai 5 mg/kg tai lumelääke i.v., viikoilla 0, 2, 6, 12, 18, ja 24 Seuranta ad vk 52 FVC % (päämittari) Lisämittarit: Saint George's Respiratory Questionnaire, 6-min kävelytesti, Borg's dyspnea score, Lupus Pernion pinta-ala Tulokset 24 vk:n kohdalla: Yhdistetyssä hoitoryhmässä FVC% parani 2,5%, ero lumeryhmään merkitsevä (p = 0.038) Muissa muuttujissa ei eroa alkutilanteeseen SKLY

, viikoilla 0, 2, 6, 12, 18, ja 24 Seuranta ad vk 52 FVC % (päämittari) Lisämittarit: Saint George's Respiratory Questionnaire, 6-min kävelytesti,

14 Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Retrospektiivitutkimus potilasta sai infliximabia, joista 16:lla yli 12 kk hoitoaika, keskimäärin 29 kk (vaihtelu kk) 31%:lla oli keuhkosarkoidoosi 69%:lla pääosin ekstrapulmonaarinen sarkoidoosi SKLY

Respiration 2011) Retrospektiivitutkimus 2003-2010 28 potilasta sai infliximabia,

15 Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Tulokset: extrapulmonaarisarkoidoospotilaista 55% lähes täydellinen hoitovaste 36% osittainen hoitovaste 9% ei vastetta Keuhkosarkoidoosipotilaista 1/5:lla >10% paraneminen 3/5:lla 0-10% paraneminen 1/5 huononi Yhteenveto: 88% kaikista infliximabilla pitkäaikaishoidetuista hyötyi hoidosta SKLY

osittainen hoitovaste 9% ei vastetta Keuhkosarkoidoosipotilaista 1/5:lla >10% paraneminen 3/5:lla 0-10%

16 Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Yhteenveto: Pitkäaikais-infliximabi hoito on hyvin tehokasta ja turvallista steroidiresistenteilla kroonista sarkoidoosia sairastavilla Ekstrapulmonaarisarkoidoosia sairastavat näyttävät hyötyvän keuhkosarkoidoosia sairastavia enemmän lääkityksestä SKLY

steroidiresistenteilla kroonista sarkoidoosia sairastavilla Ekstrapulmonaarisarkoidoosia

17 Hoitoresistentin sarkoidoosin hoito: TNFa-salpaajat (jatkuu) Muut TNFa salpaajat Etanercepti ei niin lupaava (Chest 2003; 124:177-85) infektioherkkyyden lisääntyminen sarkoidoosia muistuttava keuhkoinflammaatio (23 raportoitua tapausta TNFa-salpaajilla) (Rev Mal Respir 2011;28(3):360-4) Adalimubabi: avoin tutkimus: 3 pot., hyvä hoitovaste, perna ei reagoinut, yhdelle imusolmukesuurentumat hoidon päätyttyä (Rheumatol Int 2011 Jun 5) Pentoksifylliini: avoin tutkimus pot hyötyivät (Am J Respir Crit Care Med :1665-9) Talidomidi: avoin tutkimus kroonisessa ihosarkoidoosissa, 14 pot (Chest 2002;122:227-32) SKLY

18 Erityistilanteet SKLY

19 Sarkoidoosipotilaan pulmonaari hypertensio Syyt moninaiset Vaikea interstitiaalinen keuhkosairaus Keuhkoverisuonisairaus Pulmonaarinen veno-oklusio Keuhkoarterian kompressio adonopatian vuoksi Vasemman kamminon diastolinen dysfunktio SKLY

Pulmonaarinen veno-oklusio Keuhkoarterian kompressio

20 Pulmonaari hypertension hoito Prostasyklinin, epoprostenolin pitkäaikaiskäyttö on ollut hyödyksi muutamille vaikeasti sairaille (Chest 2006;130: ) Avoin tutkimus inhaloidulla prostasyklinillä, iloprostilla (Chest 2006;130: ) 16 vk:n hoito hemodynamista tai suorituksen paranemista, P.o. sildenafililla ja bosentanilla on myös satu hyötyä noin ½:lle hoidetuista (Chest 2009;135: ) SKLY

iloprostilla (Chest 2006;130:1481 88) 16 vk:n hoito hemodynamista tai suorituksen paranemista, P.o.

21 Hyperkalsemian/ -urian hoito Hoidon pääosat: dieetti, auringon välttäminen steroidihoito (20-40mg/vrk) S-Ca alkaa korjautua 3-5pv:ssä du-ca alkaa korjautua 7-10pv:ssä Kun arvot ovat normalisoituneet voidaan pienin hoitoannos etsiä 4-6 vk:n kuluessa tiheä seuranta Jos kortisonihoito ei riitä tai esiintyy sivuoireita voi lisätä klorokiinia tai hydroksiklorokiinia, joka vaikuttaa kalsitriolituotantoon ketokonatsoli on sytokromi P450 steroidioksidaasin inhibiittori ja vaikuttaa myös kalsitriolitasoa alentavasti Ellei tila korjaannu 2 vk:ssa tulisi muita syitä etsiä SKLY

22 Sarkoidoosipotilaan osteoporoosin ehkäisy/hoito ei yleensä käytetä kalkki- tai D-vitamiinilisää jos kuitenkin käytetään, tulisi S- ja du-ca- sekä S-krea-arvoja kontrolloida säännöllisesti bifosfanaatti ensisijainen aloitetaan aina, jos ylläpitosteroidihoito on >15mg/vrk jos steroidiannos on mg/vrk, annetaan postmenopausaalisille naisille ja >70-vuotiaille miehille jos fertiili-ikäinen nainen, tai alle 70-vuotias mies tai jos steroidiannos <7.5mg/vrk, tehdään selän ja lonkkien rtg ja dexascan riskiryhmien hoidon tuloksellisuutta seurataan aluksi ja 3 v välein mainituilla tutkimuksilla SKLY

Samankaltaiset tiedostot

Miten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa?

Miten hoidan aikuisen vaikeaa astmaa? Timo Erik Helin Erikoislääkäri HYKS/ Iho- ja Allergiasairaala 9.12.2013 1 Vaikean astman määritelmä päivittäiset vaikeat oireet toistuvat pahenemisvaiheet runsas yöoireilu