Vakavien vaaratapahtumien tutkintamene/ely
Mistä tutkinnassa on kyse?
Miksi vaaratapahtumien selvi1elyä? Organisaa7on sisäinen mene1ely prosessipoikkeamien selvi1elyyn parantaa po7lasturvallisuu1a oppiminen ( tunnistaa toiminnan heikkoudet/puu1eet) tutkinta au1aa ymmärtämään, mitä tapahtui, mitkä olivat olosuhteet, mitkä tekijät vaiku?vat tapahtuman syntymiseen tutkinnan perusteella pyritään muu1amaan toimintaa estää vastaava tapahtumasta uudelleen Tarkastellaan toimintajärjestelmää ja sen sisältämiä turvallisuuden hallintakeinoja (eivät toimineet tarkoitetulla tavalla) Käytössä myös kansainvälises7 29.3.15 3
Vertailun vuoksi: Laki tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinnasta Tutkinnassa selvitetään liikenneonnettomuuden kulku, riskitekijät, seuraukset ja olosuhteet liikenneonnettomuuden syiden selvittämiseksi ja niistä johtuvien onnettomuuksien ehkäisemiseksi vastaisuudessa. Tutkinnan perusteella tehdään tarvittavat esitykset liikenneturvallisuustoimenpiteiksi. 29.3.15
Mikä on vakava vaaratapahtuma (JYL 7.5.14) joh7 tai olisi voinut johtaa kuolemaan tai hengenvaaraan joh7 tai olisi voinut johtaa sairaanhoidon aloi1amiseen tai jatkamiseen sekä huoma1avia terveysvaikutuksia aiheu? tai olisi voinut aiheu1aa merki1ävän pysyvän vamman, haitan, toimintakyvyn heikkenemisen, synnynnäisen epämuodostuman tai anomalian suorite1u virheellinen toimenpide, toimenpidekohta väärä tai hoito anne1u väärälle po7laalle tai hoito jäänyt merki1ävin osin antama1a 29.3.15 5
Vakavien vaaratapahtumien tutkintamenettely Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn
Miksi tarvitaan tutkintamenettely? Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman jälkikäteiseen tarkasteluun Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä
Tutkinnan viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Piilevät taustatekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Poikkeamille altistavat tekijät Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet muut poikkeamat Suojaukset Varautuminen Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157
Tutkintaprosessi
Tutkintaprosessi Päätös tutkinnan käynnistämisestä Tutkintaryhmän valinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Tiedonhankinta Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja käsittely Haastattelut, dokumentaatio, ym. Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos
Tutkinnan käynnistäminen Tieto tapahtumasta à päätös tutkinnasta Tutkinnan laajuus ja organisoin7 tapahtuman luonteen mukaan Tutkintaryhmän muodostaminen Ilmoi1aminen tutkinnan aloi1amisesta (henkilökunta, po7las, omaiset)
Tutkintaryhmä Tutkintaosaaminen ja sisältöasiantun7juus Tapahtumayksiköstä vai sen ulkopuolelta? (mahdollinen jääviys, ulkopuolisen näkökulman hyödyt) Mahdollisuus erillisten asiantun7joiden konsultoin7in Ryhmän koko tutkinnan laajuuden mukaan Tyypillises7 työpari käsi1ely koko tutkija7imin kanssa muutamia kertoja tutkinnan eri vaiheissa
Tiedo1aminen henkilöstölle ja po7laalle Tieto tutkinnan aloi1amisesta Tieto siitä, mikä tutkinnan tavoite on (selkeä vies7 e1ä tutkinnan tavoite on kehi1ää toimintaa ei etsiä syyllisiä) Lisä7etoja antavien henkilöiden 7edot
Tutkintaprosessi VSHP:ssa Vakavien vaaratapahtumien tutkinta on hyväksy1y laatu- ja po7lasturvallisuussuunnitelmassa ja nouda1aa aina samanlaista prosessia. Henkilöstön on oltava 7etoinen mene1elystä ja osa1ava toimia vakavan vaaratapahtuman sa1uessa Klinikkaryhmän johto sekä lähiesimiehet ovat vastuussa 7edo1amisesta sekä osaamisen varmistamisesta. 29.3.15 14
Tieto tapahtumasta Tieto vakavasta vaaratapahtumasta (vaaratahtumailmoitus, po7laalta: kantelu, henkilöstö: sähköpos7/puhelimitse) Tieto voi tulla monella tapaa 29.3.15
Päätös selvityksestä JYL pää1ää aloi1amisesta Tutkijaryhmä nimetään Tutkinnan aloi1amisesta informoidaan kyseistä yksikköä, klinikkaryhmän johtajaa ja ylihoitajaa 29.3.15 16
Tiedonhankinta ja tapahtumaketjun kuvaaminen
Tiedonhanta Pyritään saamaan ka1avas7 7etoa tapahtumasta ja siihen lii1yvistä tekijöistä ja olosuhteista Potilaan (ja omaisten) kuuleminen Henkilöstön kuuleminen, haastattelut Potilasasiakirjat Työohjeet ja määräykset Henkilökunnan koulutustiedot Tapahtumapaikkaan tutustuminen Teknisten laitteiden käyttöohjeet ja huoltohistoriat Aikaisemmat turvallisuus- ja laatuhavainnot
Tapahtumaketjun kuvaaminen Koko tapahtumaketjun kuvaaminen Kronologinen järjestys Tapahtumaketjun vaiheet rii1ävän yksityiskohtaises7 (esim. lääkkeen jakaminen, antaminen, o1aminen) Aikajärjestykseen kirjatuista tapahtumista tapahtumakaavio analyysin perustaksi
Tapahtumaketjun kronologinen kuvaus
Tapahtumaketjun kuvaaminen kaaviona
Tukijaryhmän työjärjestys (VSHP) Tutkijat pyrkivät tapaamaan yhdessä mahdollisimman pian ryhmän kokoonpanon selvi1yä Tapahtumien kulku käydään pintapuolises7 läpi ja suunnitellaan tehtävänjako Asetetaan aikaraja tutkinnalle 29.3.15 22
Tiedon hankinta Kerätään 7eto : Käydään läpi po7lasasiakirjat tarvi1avassa laajuudessa Tapahtumien kulku kirjataan kronologisessa järjestyksessä erilliseen dokumen?in Tapahtumien kulku havainnollistetaan kirjoi1amalla tapahtumien kulun pääkohdat muis7lapuille, joista muodostetaan tapahtumaketju aikaperspek7ivissä Tarvi1aessa tehdään asianosaisten haasta1elut (yksilö/ryhmähaasta1elut) Jos hoitoon osallistunut ei ole VKS:n palkkalistoilla, käydään erillinen keskustelu ennen haasta1elupyyntöä Tarkan harkinnan jälkeen voidaan omaisia haastatella 29.3.15 23
Haasta/elut
Henkilöhaasta1elut ja puhu1aminen Haasta1elun kulku ja jakso1aminen Johdanto: esi1äytyminen, mo7voin7 Varsinainen haasta1elu Vapaa kerronta Tarkentavat kysymykset Joskus ennalta laadi1u kysymyslista Lausunnon tarkistaminen Haasta1elun pää1äminen Yhteistyöstä kii1äminen Yhteydeno1oon rohkaiseminen, jos uu1a ilmenee
Haasta1elun onnistumisen edellytyksiä Kiiree1ömän ilmapiirin luominen Autetaan kuultavaa keski1ymään Asetutaan kuultavan asemaan Autetaan muistamaan, mu1a varotaan johda1elemasta! Käytetään tapahtumajärjestystä runkona
Loppukeskustelu Kerrataan vielä lausunnon tärkeimmät osat ja tarjotaan mahdollisuus korjata lausuntoa Tiedotetaan tutkinnan etenemisestä Kuultavan tausta7etojen varmistaminen Myönteisen loppuvaikutelman luominen Yhteydeno1oon rohkaiseminen Kii1äminen
Kokemuksia käytännöstä Haastateltavat kokevat keskustelun mahdollisuutena myös purkaa tapahtunu1a Kerrankin joku halusi kuulla mitä mielestäni oikeas7 tapahtui Keskustelua herä1ää haasta1elijan ja kuultavan amma?ryhmä (tulee olla sama vai onko merkitystä kul1uuri?) Keskustelun tallentaminen tärkeää. Käytännön ratkaisut joskus haastavia toteu1aa. 29.3.15
Analyysi tulkintaa ja valintaa
Lähtökoh7a Käsitellään tapahtunu1a, ei sitä mitä olisi voinut tapahtua Analyysi antaa ymmärrystä sille MIKSI tapahtui Analyysi rakentaa sillan tapahtumien kulun ja tutkinnan johtopäätösten välille (johtopäätösten tulee olla tutkintaan perustuvia)
Viisi kertaa miksi Tapahtuma: hoitaja annosteli Morfiinin sijaan 10mg Hydromorfiinia po7laalle Miksi? Hoitaja o? lääkekaapista erehdyksessä Hydromorfiinia Miksi? Lääkepakkaukset olivat ulkonäöltään helpos7 sekoite1avissa Miksi? Pakkaukset ja pakkausmerkinnät olivat saman näköiset (väri, koko, sana morf ) Miksi?...
Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa
Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla?
Analyysin eteneminen
Inhimillisten virheiden tarkastelu Lipsahdukset, unohdukset, aikomukselliset erehdykset, tahalliset poikkeamat Virheen luonne: osaamisen puute, toistuva ja säännönmukainen virheellinen toimintatapa, yksi1äiset poikkeamat normista Tilanteet tu1uus toimijalle: ru7initoiminta, tavan mukainen toiminta, uudet ja yllä1ävät 7lanteet
Lipsahdukset, erehdykset ja valintavirheet Unohdus/ Lipsahdus Erehdys Valintavirhe Suunnittelu Asia unohtuu ottaa huomioon suunnittelussa Asiaa ei osata ottaa huomioon suunnittelussa Asia jätetään tietoisesti huomioimatta Tilannearvio ja päätöksenteko Asiaa ei havaita tilannetta arvioitaessa Asian vaikutusta toiminnalle ei tunnisteta Päätetään toimia ohjeen vastaisesti Toiminta Toimenpide suoritetaan vahingossa väärin Toimenpide suoritetaan virheellisellä tavalla Toimenpide suoritetaan tietoisesti puutteellisesti
Myötävaiku1avien tekijöiden luoki1elu Voi helpo1aa analyysia tarjoamalla valmiita kysymyksiä (esim. lii1yikö 7lanteeseen puu1eellinen osaaminen tehtävästä? ) Eivät väl1ämä1ömiä (esim. 5 why s menetelmä) Vaarana tutkinnan rajoi1uminen vain valmiisiin kysymyksiin tai luokkiin Kysymysten muoto voi myös olla harhaanjohtava ( olivatko lai1eet jollain tavalla osallisena tapahtumassa? )
Johtopäätökset ja suositukset
Laadukkaat suositukset ovat: Kohdiste1u organisatorisiin tekijöihin tai suojausjärjestelmien kehi1ämiseen ei yksilön toimintaan tai virheisiin Tutkintaan perustuvia. Selkeäs7 määriteltyjä. Vaiku1avuudeltaan mita1avissa. Hyväksy1äviä. Realis7sia toteu1aa. Aikaan sido1uja
Kontrollikeinojen kehi1äminen Muistutetaan huolellisuudesta Turvallisuusohjeet ja käytännöt (kuten tarkistuslistat) Rakenteelliset muutokset toimintaan (prosessit) Tekniset ja fyysiset suojaukset
Tutkintarapor? Tapahtuma7edot Tapahtuman tutkinta Tapahtumien kulku Myötävaiku1aneet tekijät Johtopäätökset Suositukset
Tutkintarapor? Rapor? sisältää kaiken 7edon tapahtumasta, tutkintaprosessista ja lopputuloksista Tyyliltään rapor? on neutraali, objek7ivinen ja puolueeton Rapor? ei ole julkinen Po7lasturvallisuusselvitysryhmä käsi1elee ja hyväksyy rapor7n Tulokset käydään läpi tapahtumayksikössä 29.3.15 42
Lopuksi Mahdollisuus kul1uurimuutokseen Tukee po7laiden ja omaisten luo1amusta terveydenhuoltoon hai1atapahtuman jälkeen Amma?laisille tuki tapahtumasta selviytymiseen