Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Transkriptio

1 Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus

2 Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne tietyillä kriteereillä Suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Teematutkinnat Poikkeukselliset tapahtumat

3 5 luku Poikkeuksellisen tapahtuman tutkinta 31 Poikkeuksellinen tapahtuma Poikkeuksellisella tapahtumalla tarkoitetaan sellaista erittäin vakavaa kuolemaan johtanutta taikka yhteiskunnan perustoimintoja uhannutta tai vakavasti vaurioittanutta tapahtumaa, joka ei ole onnettomuus.

4 Viimeaikaisia tutkintoja Kuva: Kymenlaakson pelastuslaitos Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos Kuva: Poliisi

5 Tutkivia organisaatioita Poliisi: Kuolemansyyntutkinta ja onnettomuudet, jos epäillään rikosta Pelastuslaitokset: kuolemaan johtaneet tulipalot, teemoja VALT: Kuolemaan johtaneet tie- ja maastoliikenneonnettomuudet Tapaturmavakuutuslaitosten liitto: Kuolemaan johtaneet työpaikkaonnettomuudet Työsuojelupiirit: Työtapaturmat Tukes: Toimialalla sattuneet onnettomuudet Ilmavoimat: Sotilasilmailussa tapahtuvat vaaratilanteet ja onnettomuudet Stuk

6 Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

7 Kuva: Usuf Gani / EPA Yle / AP Veturinkuljettaja pidätettiin Indonesian junaturmasta Indonesiassa poliisi on pidättänyt lauantain junaturman toisen turmajunan kuljettajan. Kaikkiaan 36 ihmistä kuoli, kun matkustajajuna iskeytyi toisen, asemalla seisseen junan perään varhain lauantaiaamuna Keski-Jaavan provinssissa. Toisen junan perään törmänneen junan kuljettajan epäillään aiheuttaneen onnettomuuden huolimattomalla menettelyllään. Liikenneministeri Freddy Numberi sanoi, että kuljettaja ei ollut pysähtynyt, vaikka opastin näytti punaista. - Veturinkuljettajan huolimattomuus aiheutti onnettomuuden, sanoi Numberi Kompas-sanomalehden verkkosivujen mukaan. Jos kuljettaja todetaan syylliseksi kuolemiin johtaneeseen huolimattomuuteen, häntä uhkaa jopa 6,5 vuoden vankeustuomio.

8

9 Tutkinnassa selvitetään Tapahtumien kulku Syyt ja seuraukset Pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Mahdolliset puutteet säännöksissä ja määräyksissä.

10 Onnettomuuksia ja vaaratilanteita tarkastelemalla voidaan ennustaa tulevaisuutta. H. W. Heinrich vakava onnettomuus 30 onnettomuutta 300 vaaratilannetta

11 Turvallisuustyö on jatkuvaa 1. Riskien tunnistamista 2. Riskien poistamista/minimointia/hallintaa 3. Varautumista riskien toteutumiseen Kaikkiin näihin saadaan tietoa onnettomuuksista, vaaratilanteista ja vähäisemmistä poikkeamista.

12 Kuluttajaturvallisuuslaki 5 Toiminnanharjoittajan on olosuhteiden vaatiman huolellisuuden ja ammattitaidon edellyttämällä tavalla varmistauduttava siitä, että kulutustavarasta tai kuluttajapalvelusta ei aiheudu vaaraa kenenkään terveydelle tai omaisuudelle. Toiminnanharjoittajalla on oltava riittävät ja oikeat tiedot kulutustavarasta ja kuluttajapalvelusta, ja hänen on arvioitava niihin liittyvät riskit.

13 Turvallisuusasiakirjassa on selvitettävä miten erilaiset onnettomuus-, vaara-, ja vahinkotilanteet kirjataan ja miten näin kerättyä tietoa käytetään hyväksi turvallisuustoiminnan kehittämisessä.

14 Tutkinnan kulku 1. Faktojen keruu (tapahtumat ja taustatiedot) Paikkatutkinta ja tekninen tutkinta Kuulemiset Asiakirjat Säädökset, ohjeet, tutkimukset, kyselyt 2. Analyysi 3. Johtopäätökset 4. Suositukset Kaikki osoitteessa

15 Case - Nokian vesikriisi 2007

16

17

18 Viisi suositusta 1. Toiminnan muuttaminen suunnitelmalliseksi ja riskejä tunnistavaksi 2. Selvitys jäteveden käsittelyn tilasta 3. Varautumis- ja valmiussuunnittelun asianmukaisuus (erityisesti johto- ja viestintävastuut) 4. Kuntien varautuminen myös normaaliaikojen häiriötilanteisiin 5. Kunnille mahdollisuus pyytää Häkeä välittämään viranomaistiedote

19 Case 2 - TYKS A-sairaala

20

21 Suositukset Rakenteellisen turvallisuuden kunnossapito-ohjelma palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä esimerkiksi poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden korjaaminen Tukesin valvontakeinot Järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen Hoito- ja huoltolaitosten tilojen suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä

22

23 Kaksi koulusurmaa Kuvat: Poliisi

24 Joskus käy myös hyvin!