SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U

Transkriptio

1 SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U

2 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa osallistujaa yhteistyöorganisaatioista Aiheena inhimilliset tekijät Alustus inhimillisiin tekijöihin ja HF tooliin Ryhmätyöt: merenkulun turvallisuuspoikkeamien analysoiminen HF toolin avulla Tavoitteena testata HF toolin soveltuvuutta merenkulun toimialalle Tärkein asia, jonka opit työpajassa? Arvioi tapaus aina riittävän monesta kulmasta katsoen. Inhimillinen tekijä ei ole yksiselitteinen asia. HF työkalun käyttö ongelmatilanteissa. Sen avulla ongelmaa tulee katsottua monelta kantilta Työterveyslaitos 2

3 Merenkulkukielistetty HF tool (inhimillisten tekijöiden kaavio) Lähtökohtana alun perin lennonvarmistuksen koulutukseen, poikkeamatilanteiden raportointiin ja analysointiin kehitetty HF tool -työkalu Työkalua muokattu ja testattu mm. pelastusalalla, opetustoimessa ja ydinvoimateollisuudessa Työkalu merenkulkukielistettiin ja sitä käytettiin työpajassa vaaratilanteen tutkinnassa (ks. seuraava kalvo) HF Tool on onnistuneesti suunniteltu työkalu. Ryhmät käyttivät sitä sekä onnettomuuksien että henkilöstöhallinnon analysointiin. (Työpajan osallistuja) Työterveyslaitos 3

4 Esimerkkicase ryhmätöistä: M/T CRYSTAL PEARL:in törmäys reunamerkkiin AIKAJANA ONNISTUMISILLE +36 Päätöksenteko ryhmässä +34 Kommunikaatio +3 Ohjeiden noudattaminen * Laivat kestää mällejä TAPAHTUMAN KULKU AIKAJANA Lähtö Kotkasta -> luotsaus alkaa Luotsilla Can 6:20 6:50 Päällikkö poistuu brygalta Långom matalan ohitus Bisageudin sivuutus Uusi suunta 4,5 oikealle PUM! 7:03 7:21 7:25 7:26 7:27 7:30 7:45 7:52 Jyrkkä käännös vasemmalle Ilmoitus onnettomuudesta VTS ilmoittaa MRCC:lle Alus pysäytelly Vahinkojen tarkistus Paluu Kotkaan Alus palaa omin voimin Kotkaan AIKA AIKAJANA EPÄONNISTUMISILLE -2 Tilannetietoisuus -30 Yhtenäinen kuva tilanteesta -32 Ryhmän sisäinen viestintä -31 Ryhmän kaikkien jäsenten tietämyksen hyödyntäminen -3 Ohjeiden ja sovittujen toimintatapojen noudattaminen * Yleinen käytäntö, joka oli luotsin mielestä turvallisempi kuin virallinen. OTKESin mielestä yksi syy onnettomuuteen. -41 Organisaatio (luotsaus-toiminta) Kuvaustavan lähteet: Teperi, 2014, s. 29/alunperin Finavian tutkintamalli; testaus ydinvoimassa Teperi, Puro, Ratilainen, 2015

5 Henkistä laastaria poikkeamatilanteen jälkeen 3. työpajassa Työpaja III pidettiin , 11 osallistujaa Aiheena henkinen ensiapu ja KollegaTuki -konsepti poikkeamatilanteen jälkeen KollegaTuki -konseptin tavoitteena on normalisoida mahdolliset oireet ja reaktiot poikkeaman jälkeen sekä säilyttää työ- ja toimintakyky. Tarvetta kollegan tuelle ja tilanteen purkamiselle? Muuta oireilua tai tuntemuksia tapahtuman jälkeen? Vaaratilanteen aiheuttamaa järkytystä tai säikähdystä? Syyllisyyden tunteita poikkeaman jälkeen? Työterveyslaitos 5

6 ISTOCK Haastattelut turvallisuuden avainhenkilöille Toteutetaan 03-04/2016 Kaikissa yhteistyöorganisaatioissa haastatellaan turvallisuuden avainhenkilöitä Teemoina Turvallisuusjohtamisen käytännöt ja kehittämistarpeet Inhimilliset tekijät ja niiden hallinta Turvallisuuskulttuuri ja sen tila Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat tekijät Eri toimijoiden välinen yhteistyö Työterveyslaitos 6

7 ISTOCK Miehistön haastattelut aluksilla Toteutetaan 03-04/2016 Aluksen miehistön haastattelut yksilötai ryhmähaastatteluina Teemoina Omat ajattelu- ja toimintatavat turvallisuudesta, mm. raportoiko itse poikkeamista Miten inhimilliset tekijät näkyvät omassa työssä Miten itse kokee turvallisuuden aluksilla; millaiset riskitilanteet ovat tyypillisiä laivoilla, miten niissä toimitaan Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat tekijät Työterveyslaitos 7

8 ISTOCK Katsaus syksyyn 2016 Neljäs ja viimeinen työpaja 9/2016: Toimenpidesuunnitelma ja opit jatkoon Loppukysely kaikissa kahdeksassa yhteistyöorganisaatiossa Toimintamalli-ehdotus turvallisuusasioiden eteenpäin viemiseksi merenkulun alueella, eri tahojen yhteistyönä Työterveyslaitos 8

9 Merimatkalla mukana Työterveyslaitos Esittäjän Nimi 9

10 tyoterveyslaitos tyoterveys Tyoterveyslaitos