Uudet toimintatavat pitkäaikaissairauksien hoidossa Terveydenhoitajapäivät 5.2.2009 projektipäällikkö / terveydenhoitaja Anna-Mari Leppäkoski Espoon sosiaali- ja terveystoimi Espoon Omahoitohanke
Tähän tulee otsikko Esityksen sisältö pitkäaikaissairaan hoitomallin tausta lyhyesti tavoitteet miten toteutuu käytännössä hoitajan ja potilaan näkökulmista omahoidon tuki tulokset kommentteja, kysymyksiä ja keskustelua
1. Yhteisö Politiikka ja voimavarat 3. Omahoidon tuki 2. Terveyspalvelut 4. Hoitoa tukevat palveluketjut 5. Päätöksenteon tuki 6. Kliiniset tietojärjestelmät Tietoinen, aktiivinen potilas Tehokas vuorovaikutus Valmentautunut aloitteellinen hoitotiimi Vaikutukset toimintaan ja potilaiden tilaan Lähde: Chronic Illness Care Model, Wagner 1998
Potilas / Omahoito Kolmannen sektorin palvelut Omahoitopisteet Omahoidon tietopalvelut Palvelut Ryhmätoiminta Pitkäaikaissairauksien hoito / hallinta Sähköinen / Muu potilasviestintä Tekniset ratkaisut Palveluprosessit, Segmentointi Potilastietojärjestelmien kehittäminen Päätöksenteon tuki Palautteet Hoidon antaja
Tähän tulee otsikko Hoitomallin avainsanat Yhtenäinen toimintamalli yleisimmille pitkäaikaissairauksille (diabetes, astma, verenpainetauti, sepelvaltimotauti) Yhteisesti sovittu suunnitelmallinen toiminta, jossa jokaisella oma osuutensa, tiimityön merkitys Potilas omasta hoidostaan vastuulliseksi kaikissa vaiheissa, tiimin yksi keskeinen jäsen, hoitosuunnitelma yhdessä, omahoidon tuki Seuranta ja palkitsemisjärjestelyt tukevat
Tähän tulee otsikko Hoitomallin tavoitteet parantaa monisairaiden ongelmien hallintaa järkeistää kaikkien työtä ja ajankäyttöä selkeyttää potilaan osuutta tukee hoitoa työntekijöiden vaihtuessakin standardoi hoitoa
Ajanvaraus Laboratorio Terveyden/sairaanhoitajan vastaanotto Lääkärin vastaanotto VOIMAAN- TUNUT POTILAS Tavoitteet saavutettu Oireettomuus Omahoidon arvio HYVÄ HbA1c<6,5-7,0 tai paasto alle 6 LDL alle 2,6 mmol/l RR alle 140/85 (130/80) nu-alb<20 Nykyhoito jatkuu Vuoden reseptit Lääkelistan päivitys Kohtalainen tasapaino esim: Omahoidon arvio MELKOHYVÄ HbA1c<7-8 %, LDL 2,6-3,5 RR 140-160 PEF/spirometria ei tavoitetasolla Hoitosuunnitelma Huono tasapaino esim: Omahoidon arvio TEHOSTETTAVAA HbA1c Yli 8 %, LDL yli 3,5 RR yli 160/95, nu-alb>200 PEF/spirometria huonolla tasolla Hoitoa tehostetaan Omahoidon (lisä)tuki Lääkitysmuutokset (lääkelistan päivitys) Käyntien määrä ja sisältö muutoshalukkuuden mukaan Omahoitoa tukevat palvelut: Ryhmät Ryhmiin ohjaus Omahoito- ja vertaistuki Omahoitopisteet Tiedotteet ja lomakkeet 12 - (24) kk 6-12 kk 2-6 kk Sovitut seurannat hoitotavoitteiden saavuttamisen tukemiseksi
AJANVARAUSOHJE PITKÄAIKAISSAIRAAN VUOSIKÄYNNILLE Tämä on yleinen malli, johon terveysasema- tai solukohtaisesti on sovittu käytännöt. Diabetes Kohonnut verenpaine Iskeeminen sydänsairaus, Sydämen vajaatoiminta, Valtimosairauksien riskikasauma (MBO) Astma Keuhkoahtaumatauti MUUT SAIRAUDET Vuosikäynnin kulku, jos ei muuta ole sovittu : ajanvaraus laboratorio sairaan- tai terveydenhoitaja lääkäri Ohje hoidon tarpeen arvionnista Hoitosuunnitelman mukaan Tarkista aina hoitosuunnitelma Efficasta! Kehotus käydä laboratoriossa, jos lähete on valmiina, jos ei, asemakohtaisesti sovittu, kuka tekee lähetteen. Kaikki reseptit ja lääkepurkit mukaan sekä hoitajan ja lääkärin vastaanotolle. Tilataan tarvittaessa epikriisit muualta Aika ensin sairaan- tai terveydenhoitajalle (terveysaseman käytännön mukaan) ellei hoitosuunnitelmassa toisin mainita. Omaseurantavälineet ja kirjanpito (RR, PEF, sokeri) mukaan hoitajan vastaanotolle Tulostetaan potilaalle hoitotiedote (diabetespotilaille oma, muille yleinen). Jos terveysasemalla on sovittu, että ajanvarauksessa annetaan potilaalle samalla terveydenhoitajakäyntiä varten täytettäväksi omahoitolomake, annetaan valmiiksi painettu lomake, tai tulostetaan se. (Päivitys O.Saarelma 22.10.2008) Hoitosuunnitelman mukaan
PITKÄAIKAISSAIRAAN VUOSIKÄYNTI TERVEYDEN- TAI SAIRAANHOITAJAN VASTAANOTOLLA Vuosikäynnillä potilaan tilanne arvioidaan kokonaisuutena: omahoidon tila, omahoidon tuen tarve, sairauden tila, laboratoriotutkimukset, lääkityksen tarve sekä mahdollisten elinmuutosten ennakointi ja havaitseminen. Kaikkien potilaiden ei ole tarvis käydä tällaisessa arviossa joka vuosi. Esimerkiksi hyvässä kunnossa ilman lisäsairauksia olevalle verenpaine- tai astmapotilaalle riittää arvio 2-3 vuoden välein. Käyntitarpeen kirjaa lääkäri hoitosuunnitelmaan. Potilaat ohjataan varaamaan aika käynnille syntymäkuukautenaan ± 2 kk. Ajanvarauksen suorittaa pääsääntöisesti potilas itse ja häntä kehotetaan ilmoittamaan ajanvarauksen yhteydessä, että kyseessä on vuosikäynti. Ajanvarauksessa ohjataan asiakas ensin hoitajan vastaanotolle, ellei terveysasemalla/solussa ole toisin sovittu ja annetaan etukäteen täytettäväksi omahoitolomake. Sairaus Diabetes Kohonnut verenpaine, Iskeeminen sydänsairaus Sydämen vajaatoiminta, Valtimosairauksien riskikasauma (MBO) Astma, Keuhkoahtaumatauti MUUT Elämäntapa-asiat: -Suolat, rasvat -ruokatottumukset -liikunta, tupakka -alkoholi Suorituskyky, hengenahdistus, turvotus RR-omaseurannan ohjaus ja läpikäynti (lomakkeet: diagnostinen seuranta, vuosiseuranta) Verenpaine, BMI, vyötärömitta Omahoidon itsearviointi ja esteet Kirjaamisohjeet (RRpotilas) Toimenpiteet hoitajan vastaanotolla Vointi Lääkitys Elämäntavat Verensokerin omaseuranta RR, pulssi Pistospaikat-/tekniikka Jalat Suun hoito Omahoidon toteutuminen ja esteet Omahoidon päätavoite Hoitovastuu ja jatkohoito Kirjaamisohjeet Lääkityksen toteutumisen PEF, oirepäiväkirja Inhalaatioiden ottamisen sujumisen tarkistus Tupakointiasiat, vierotukset? Allergiakaudesta selviäminen Omahoidon itsearviointi ja esteet Kirjaamisohjeet (astma) Hoitosuunnitelman mukaiset asiat
PITKÄAIKAISSAIRAAN VUOSIKÄYNTI TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA Vuosikäynnillä potilaan tilanne arvioidaan kokonaisuutena: omahoidon tila, omahoidon tuen tarve, sairauden tila, laboratoriotutkimukset, lääkityksen tarve sekä mahdollisten elinmuutosten ennakointi ja havaitseminen. Kaikkien potilaiden ei ole tarvis käydä tällaisessa arviossa joka vuosi. Esimerkiksi hyvässä kunnossa ilman lisäsairauksia olevalle verenpaine- tai astmapotilaalle riittää arvio 2-3 vuoden välein. Käyntitarpeen kirjaa lääkäri hoitosuunnitelmaan. Potilaat ohjataan varaamaan aika käynnille syntymäkuukautenaan ± 2 kk. Ajanvarauksen suorittaa pääsääntöisesti potilas itse ja häntä kehotetaan ilmoittamaan ajanvarauksen yhteydessä, että kyseessä on vuosikäynti. Ajanvarauksessa ohjataan asiakas ensin hoitajan vastaanotolle, ellei terveysasemalla/solussa ole toisin sovittu. Sairaus Diabetes Kohonnut verenpaine, Iskeeminen sydänsairaus Sydämen vajaatoiminta, Valtimosairauksien riskikasauma (MBO) Astma, Keuhkoahtaumatauti MUUT Toimenpiteet lääkärin vastaanotolla Tarkistetaan diabetes-/astma-/terveydenhoitajan merkinnät TH- tai YLE-lehdeltä Hoidon kokonaisarvio ja -suunnittelu (ks. tautikohtaiset tavoitteet alla) Tarvittava anamneesi ja status terveydenhoitajan tutkimuksia täydentäen, NYHA, SCORE, FINRISKI Laboratoriotutkimusten läpikäynti Tarvittavat lääkityksen muutokset ja vuoden reseptit tai seuraavaan kontrolliin saakka. Tarvittavat lisälaboratoriotutkimukset, erikoissairaanhoidon lähetteet ja lähetteet erityispalveluihin Sairauskohtaisen hoitomallin ja yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaiset toimenpiteet Hoitosuunnitelma: tavoitetasot, lääkitys, jatkokontrollit, lab.kokeet, kuvantamistutkimukset, th-seuranta ja omaseuranta mieluusti tulostetaan potilaalle hoitosuunnitelmani-lomakkeella. Kirjaukset YLE-lehdelle Effica-fraasilla
Tähän tulee otsikko Omahoitoa tukevat palvelut luennot ja kurssit, joilla annetaan perustietoa sairaudesta, sen ennaltaehkäisystä ja hoidosta ryhmäneuvonta, jonka tavoitteena on ennaltaehkäistä pitkäaikaissairauksia ja tukea niiden omahoitoa www.espoo.fi/ryhmaneuvonta henkilökohtainen hoitosuunnitelma, terveysasemalla hoidettavalle potilaalle terveysasemien omahoitopisteet sähköinen asiointi vuorovaikutusmahdollisuus verkon kautta lääkärin ja hoitajan kanssa (pilotti alkaa vuonna 2009) verkkosivut: www.espoo.fi/omahoito
Tähän Kommentteja tulee hoitomallin otsikko hyödyistä ohjaus helpottuu jäsennellymmät vastaanottokäynnit, oma ajatus pysyy koossa selkeyttää toimintaa, hyvä työkalu järkevöittää hoitoa saavutettuja tavoitteita tulee nykyisin selkeämmin arvioitua selkeä työnjako lääkäreiden kanssa helpottaa omaa työtäni hyvä osa perehdytystä ei tarvitse enää muistaa kaikkea, vaan tieto löytyy yhdestä paikasta
Espoossa kehitetyt uudistukset pitkäaikaissairauksien hoitoon Terveet Kohonnut riski Sairastuneet Alihoidetut Vaikeahoitoiset Kriisiytynyt tila Omahoidon tuki omahoitolomake, ryhmät omahoitopisteet, verkkosivut Palvelukonsepti seurantamalli, kotiutusmalli, sähköinen asiointi, kannusteet Sähköiset välineet päätöksentuki, fraasit, sähköinen asiointi FUNKTIO TOTEUTUS tuki oman elämän hallinnalle rakenteellinen terveyspolitiikka, terveyttä edistävien tietojen ja taitojen tuki aktiivinen tuki elämäntavoille ehkäisevät palvelut, uusi terveyskasvatus tuki omahoidolle omahoidon valmennus ja työkalut tehostettu tuki aktiivinen seuranta ja tuki, "care management" aktiivinen yksilöllinen interventio oikein ajoitettu intensiivinen erikoishoito tehostettu tulevaisuuden avohoito, "case sairaala management" (Kuva mukailtu: J.Teperi 2007)
HbA1c- keskiarvojen keskiarvo 7,30 7,20 7,10 7,00 6,90 6,80 6,70 6,60 6,50 Leppävaara Tapiola Matola Espoonlahti Espoon keskus 2005 2006 2007 2008 Lähde: Espoon kaupunki, tilastossa diabetesdiagnoosi/icpc
Diabeetikot, joiden HbA1c<7,5% 85 % 80 % 79,2 % 80,6 % 75 % 70 % 68,5 % 72,7 % 65 % 60 % 55 % 50 % 2005 2006 2007 2008
Vuosikäyntien määrät / kk 200 194 180 160 140 136 120 100 79 96 DM Muut 80 60 40 20 0 4 0 2006 syys-joulu 2007 koko vuosi 2008 koko vuosi Vuosikäyntejä hoitajien vastaanotoilla oli vuonna 2009 yht.3964