Kainuun terveyshyötymalli. Pekka Honkanen Professori, Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos Terveyskeskuslääkäri, Kainuun sote- kuntayhtymä

Transkriptio

1 Kainuun terveyshyötymalli Pekka Honkanen Professori, Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos Terveyskeskuslääkäri, Kainuun sote- kuntayhtymä

2 Omahoidon tuki Palveluvalikoima Päätöksentuk i Tiedon tehokäyttö Hoitosuunnitelma Asiakas päättää Asiakasvastaava, suunnitellut seurantakäynnit Tunnistetaan avainasiakkaat Kutsujärjestelmä, Omahoidon välineet Tietojärjestelmän avaaminen asiakkaille Ryhmävastaanott o, ryhmätoiminta Potilaiden ryhmittely tarpeen mukaan Systemaattinen kehittäminen EBMeDS, Terveysportti Muut kunnan toimijat ja järjestöt Palvelutuottajan johdon sitoutuminen Kirjataan strategisesti ja strukturoidusti Hyödynnetään dataa (tulos)

3 MONISAIRAIDEN PALVELUKOKONAISUUS Potilasohjaus (asiakasvastaavan alue) Useita, vaikeasti hallittavia sairauksia n.2% potilaista Sairauksien hoito: Korkean riskin potilaat n. 20% potilaista Omahoito: n % potilaista Kaiser Triangle Sairaalahoito Taso 3 Taso 2 Taso 1 Perusta Terveyden edistäminen

4 Vähiten normaalia elämän menoa sekoittava hoito Hoitotaakan arviointi ja mittaaminen Hoidon koordinointi, kun useampia toimijoita Hoitosuositusten yhteen sovittaminen Priorisoinit potilaan lähtökohdista Jaettu päätöksenteko Toimiminen potilaan advokaattina

5 Keskeiset elementit Ihmisen ymmärtäminen kokonaisena Ihminen itse: elämän historia Lähiverkosto: perhe, työyhteisö, sosiaalinen tukiverkosto Etäverkosto: kulttuuri, kyläyhteisö Yhteisen maaperän löytäminen Ongelmat ja niiden tärkeysjärjestys Tavoitteet. Menettelytavat Potilaan, muiden th-ammattilaisten ja lääkärin työnjako

6 Kumppanuuden solmiminen Tapahtuu potilaan tiimin (ydinperhe ja muu lähiverkosto) ja hoitotiimin välillä Tavoitteena molemminpuolinen luottamus ja kunnioitus Tarvitaan lopun elämää kestävään hoitoon sitoutumiseen ja eteen tulevien taka-iskujen ja epäonnistumisten seurausten korjaamiseen

7 Työn jakaminen Ammattihenkilö osallistuu potilaan sairauden hoitoon vuoden mittaan vain muutaman tunnin ajan Suurimman osan ajasta potilas itse vastaa hoidostaan 7

8 Tietojen vaihto Potilaan elämäntilanne Elämäntapa Sosiaaliset suhteet Mihin potilas on valmis Mitä tukea on saatavilla lähiverkostosta Mitä elämäntapojen muutoksista mahdollisesti seuraa Kuinka potilas kokee sairautensa, mitä pelkää ja odottaa Huom! Ammattihenkilöillä on usein erilainen tausta, minkä vuoksi potilaan asemaan asettuminen voi olla vaikeaa ilman keskustelua

9 Perusteellinen keskustelu eri vaihtoehdoista Eri mielekkäiden toimintavaihtoehtojen hyvien ja huonojen vaihtoehtojen pohdiskelu Ymmärsikö hoitotiimit todella potilaan tarpeet ja odotukset? Esille tuleva erimielisyys paljastaa puutteellisen perehtymisen käsittelemättömät epäselvyydet johtavat puutteelliseen hoitoon sitoutumiseen

10 Yhteisen hoitoprosessin kiinnittäminen terveys- ja hoitosuunnitelma Potilaan määrittelemä tarve (miksi) Potilaan määrittelemä tavoite (mitä) Yhdessä määritellyt keinot (miten; eli kuka tekee mitä ja koska) Suunnitelman toteutumisen seuranta ja arviointi Potilaan yhdyshenkilö/hoitovastaava Pysyvät diagnoosit ja lääkitys

11 Miten organisoidaan? Yhden kosketuksen haltuunotto? Lääkärin työpanoksen siirto vastaanotosta tiimin jäsenten konsultantiksi?

12 Mitä on moniammatillisuus? Eri ammattiryhmiin kuuluvien asiantuntijoiden yhteistyö ja yhdessä ryhmässä työskenteleminen. Valta ja tieto jaetaan. Löydetään jotakin uutta ja innovatiivista, johon kukaan ammattilainen ei yksin pysty Työyhteisössä jokainen laajentaa omaa osaamistaan. Lähtökohtana on eri ammattilaisten yhteisesti jaettu tulkinta toiminnan tavoitteista ja arvoista sekä samansuuntainen ihmiskäsitys.

13 Perusrakennuspalikat Mitattavat tavoitteet = hoitosuunnitelma (Sic!) Hoitotasapaino Potilastyytyväisyys Hoitoon pääsyn nopeutuminen Henkilökunnan työtyytyväisyys, yms. Määritellyt hoito- ja palveluketjut= hoitosuunnitelma (Sic!) Selkeä työnjako kaikissa prosesseissa ja eri työvaiheissa. = hoitosuunnitelma (Sic!) Harjoitteleminen Mentorointi = ulkopuolinen ohjaus ja opetus Kommunikointi

14 Tiimin jäsenten tehtäviä Hoitosuhteen jatkuvuus. Lääkäri ja jotkut tiimin jäsenet saattavat vaihtua. Näissäkin tapauksissa tiimin tarjoaa jatkuvuuden. Triage Hoitovastuu stabiileissa tilanteissa Akuuttien infektioiden ja lievien tapaturmine hoito Elämäntapaohjaus ja itsehoidon tuki Yhteydenpito tiimin sisällä ja potilaisiin. Tähän kuuluu potilastietojen tiivistäminen

15 Päätös ja toimiminen sovitun mukaan Tehtyjen hoitopäätösten jalkauttamien Potilaan ja hänen tiiminsä tukeminen Hoitosuositusten sovittamien potilaan mahdollisuuksien ja voimavarojen mukaisesti

16 Joitakin käsitteitä ja tilanteita tiimityöstä Horisontaalinen asiantuntijuus: jokainen tiimin jäsen on oman alansa asiantuntija. Tiimin jäsenet ovat samalla viivalla. Dialogi: sanallinen kommunikointi yhteisestä ongelmasta ja sen ratkaisemisesta.

17