Oireesta diagnoosiin minkä kuvantamistutkimuksen valitsen vatsan kuvaukseen?

Katsaus tieteessä Eija Pääkkö dosentti, osastonylilääkäri OYS, kuvantaminen eija.paakko@ppshp.fi Oireesta diagnoosiin minkä kuvantamistutkimuksen valitsen vatsan kuvaukseen? Kaikukuvaus on hyvä ensilinjan vaihtoehto vatsaoireisen potilaan kuvantamisessa. Se näyttää luotettavasti sappikivet, sappirakon tulehduksen ja sappitietukoksen. Tietokonetomografia on usein paras vaihtoehto akuutin vatsan kuvauksessa ja vatsan yleiskuvauksessa esim. pahanlaatuista kasvainta epäiltäessä. Magneettikuvaus on paras menetelmä sappiteiden, maksapesäkkeiden ja lantion alueen syövän paikallislevinneisyyden selvittelyssä. Lasten, nuorten aikuisten ja raskaana olevien kuvantamisessa käytetään ensisijaisesti kaikukuvausta ja magneettikuvausta. Vatsan natiiviröntgenkuvauksesta saatava hyöty on vähäinen. Vertaisarvioitu VV Kuvantamisella on merkittävä rooli vatsaoireisen potilaan tutkimisessa. Menetelmät ovat kehittyneet viime vuosina niin, että aikaisemmin yleiset röntgenkuvaukset, kuten vatsan natiiviröntgenkuvaus ja läpivalaisututkimukset, ovat väistyneet ja kaikukuvauksen, tietokonetomografian (TT) ja magneettikuvauksen (MK) merkitys on kasvanut. Kuvantamismenetelmän valintaan vaikuttaa mm. toimintaympäristö (avoterveydenhuolto/ sairaala), tutkimusten saatavuus, potilaan oireet, oireiden kesto (akuutti/ei-akuutti), potilaan ikä, perussairaudet, munuaisten toiminta ja mahdolliset yliherkkyydet. Lähettävä lääkäri on avainasemassa oikean tutkimusmenetelmän valinnassa. Radiologin tehtävä on auttaa, opastaa ja kouluttaa lähettäviä lääkäreitä eri menetelmien mahdollisuuksista ja rajoituksista. Jokaisen lähettävän lääkärin on arvioitava röntgentutkimuksen oikeutus, joka on viime kädessä radiologin vastuulla: tutkimuksesta saatavan hyödyn on oltava suurempi kuin siihen liittyvän potentiaalisen haitan (1). Parhaimmillaan oikea tutkimus oikeaan aikaan tehtynä nopeuttaa diagnoosiin pääsemistä ja hoitoa. Tutkimusmenetelmät Tutkimusmenetelmät voidaan jaotella sen mukaan, käytetäänkö niissä ionisoivaa säteilyä vai ei. Ionisoivaa säteilyä käytetään natiiviröntgenkuvauksessa, läpivalaisututkimuksissa, tietokonetomografiassa ja isotooppitutkimuksissa. Edellä mainittuihin menetelmiin liittyy potentiaalinen syövän ja sikiövaurion riski. Kaikukuvauksessa ja magneettikuvauksessa ionisoivaa säteilyä ei käytetä, minkä vuoksi ne ovat ensisijaisia menetelmiä kuvattaessa lapsia ja nuoria aikuisia (alle 35-vuotiaita) sekä raskaana olevia naisia. Vatsan natiivikuvaus Vatsan natiiviröntgenkuvaus johtaa harvoin akuutin vatsan lopulliseen diagnoosiin: tutkimus vahvisti epäillyn diagnoosin 2 8 %:lla ja muutti potilaan hoitoa vain 4 %:lla 874 potilaan aineistossa (2). Natiiviröntgenkuvaus ei siten ole vatsakipuisen potilaan yleistutkimus. Natiiviröntgenkuvausta voidaan kuitenkin käyttää suolitukos- ja puhkeamaepäilyssä, varsinkin jos tietokonetomografiaa ei ole saatavilla. Maha-suolikanavan vierasesine-epäilyssä natiiviröntgenkuvaus on ensisijainen menetelmä (3). Natiivikuvausta voidaan käyttää myös tietokonetomografialla todettujen virtsatiekivien seurannassa ja paikantamaan vatsaonteloon laitettuja letkuja ja katetreja. Vatsan natiivikuvauksesta saadaan noin 2 msv:n sädeannos, joka vastaa 70 thoraxin etukuvan ja 8 kk:n taustasäteilyn annosta (4). Kuvausta on siis käytettävä harkiten, pitäen mielessä kohtalaisen suuri sädeannos ja tutkimuksesta saatava rajallinen hyöty. Läpivalaisututkimukset Läpivalaisututkimuksia käytetään maha-suolikanavan ja muiden tiehyeiden sekä onteloiden 473

katsaus Kirjallisuutta 1 Asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä 423/2000. 2 Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D ym. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008;248:887 93. 3 Gans SL, Stoker J, Boermeester MA. Plain abdominal radiography in acute abdominal pain: past, present and future. Int J Gen Med 2012;5:525 33. 4 www.stuk.fi. Röntgentutkimuksien säteilyannokset. 5 MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT ym. Nontraumatic acute abdominal pian: unenhanced helical CT compared with threeview acute abdominal series. Radiology 2005;237:114 22. 6 Cook TS, Hilton S, Papanicolaou N. Perspectives on radiation dose in abdominal imaging. Abdom Imaging 2013;38:1190 6. 7 O Connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR 2011;196:W367 74. 8 Griffin N, Charles-Edwards G, Grant LA. Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights Imaging 2012;3:11 21. 9 Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013:108:1400 15. 10 Partanen K, Raade M. Tietokonetomografia akuutin vatsan diagnostiikassa. Suom Lääkäril 2007;24:2367 74. 11 Stoker J, van Randen A, Lameris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253:31 46. 12 Coursey CA, Nelson RC, Patel MB ym. Making the diagnosis of acute appendicitis: do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies? A 10-year study. Radiology 2010;254:460 68. 13 Mazzei MA, Guerrini S, Squitieri NC ym. The role of US examination in the management of acute abdomen. Crit Ultrasound J 2013;5(Suppl 1):56:1 9. 14 Singh A, Danrad R, Hahn PF ym. MR imaging of the acute abdomen and pelvis. Radiographics 2007;27:1419 31. 15 Thompson WM, Kilani RK, Smith BB ym. Accuracy of abdominal radiography in acute small bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR 2007;188:W233 8. 16 Maniatis V, Chryssikopoulos H, Roussakis A ym. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000;25:373 9. 17 Petrovic B, Nikolaidis P, Hammond NA ym. Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction. Emerg Radiol 2006;12:88 93. 18 Hayakawa K, Tanikake M, Yoshida S ym. Radiological diagnosis of large-bowel obstruction: neoplastic etiology. Emerg Radiol 2013;20:69 76. anatomian ja funktion selvittämiseen varjoaineen, röntgenläpivalaisun ja röntgenkuvien avulla. Esimerkkinä läpivalaisututkimuksista ovat mm. perinteiset, nyt lähes käytöstä jääneet, ventrikkeliröntgen- ja kolografiatutkimukset. Läpivalaisututkimukset ovat vähentyneet huomattavasti tähystystutkimusten sekä tietokonetomografian ja magneettikuvauksen kehittymisen myötä. Samanaikaisesti läpivalaisulaitteet ovat vähentyneet, eikä laitteita ole enää kaikissa sairaaloissakaan. Tavallisimmat läpivalaisussa tehtävät tutkimukset ovat nykyisin funktionaalisia: selvitellään mm. nielemistapahtumaa ja ulostamisvaikeuksia (defekografia). Kystografioita tehdään leikkausten jälkeen selvittämään virtsarakon pitävyyttä, ja miehille tehty virtsaputken läpivalaisututkimus (uretrografia) on edelleen paras menetelmä selvitettäessä virtsaputken anatomiaa. Kaikukuvaus Kaikukuvaus on turvallinen ja reaaliaikainen vatsan perustutkimusmenetelmä, jota kliinikotkin käyttävät yhä enemmän. Laitteet ovat kevyitä ja edullisia muihin kuvantamislaitteisiin verrattuna, ja tarvittaessa ne voidaan viedä potilaan luo. Menetelmä on kuitenkin hyvin riippuvainen tekijästä ja löydösten tulkinta vaatii kokemusta. Tutkimuksen onnistuminen riippuu myös potilaasta: obesiteetti ja runsas suolikaasu rajoittavat näkyvyyttä vatsan alueelle. Kaikukuvaus soveltuu sekä akuutin että pitkäaikaisemman vatsaongelman selvittelyyn. Tietokonetomografia Tietokonetomografia on monipuolisin vatsan kuvantamismenetelmä. Akuuteissa tilanteissa se on useimmiten tarkin ja herkin tutkimus. Se on myös kattavin menetelmä vatsan yleistutkimuksena esim. syövän diagnostiikassa ja levinneisyyden selvittelyssä. Uusilla laitteilla saadaan alle millimetrin paksuisia ohuita leikkeitä, joita voidaan jälkikäteen käsitellä työasemilla ja tutkimusta voidaan tarkastella halutusta suunnasta. Kuvaus on nopea: yhdellä hengityksenpidätyksellä pystytään kuvaamaan koko vatsan alue. Jodipitoista laskimonsisäistä varjoainetta käytetään useimmiten, mutta ilman varjoainetehostustakin voidaan saada olennaista tietoa, jos potilas sairastaa esim. munuaisten vajaatoimintaa tai hänellä on jodiyliherkkyys (5). Tietokonetomografian heikkous on kohtalaisen suuri sädeannos. Vatsan tietokonetomografian keskimääräinen annos on ollut 12 msv, mikä vastaa 4 vuoden taustasäteilyä (4). Nyt tilanne on onneksi muuttunut uusien menetelmien myötä, ja annokset voidaan jopa puolittaa aikaisempaan verrattuna (6). Magneettikuvaus Vatsan magneettikuvaukset ovat yleistyneet viime vuosina voimakkaasti. Nopeat kuvaussekvenssit mahdollistavat tiedon keruun hengityksenpidätyksen aikana, jolloin hengitysliikkeen aiheuttamat artefaktit eivät heikennä kuvanlaatua. Tästä huolimatta magneettikuvaus on selvästi hitaampi kuin tietokonetomografia: magneettikuvauksessa kerätään useita eri kuvasarjoja erilaisilla painotuksilla, kun tietokonetomografiassa voidaan selvitä yhdellä kuvasarjalla. Magneettikuvausputkessa olevan potilaan valvonta on hankalampaa kuin tietokonetomografialaitteessa, ja klaustrofobia voi joskus estää tutkimuksen tai hankaloittaa sitä. Suomen magneettikuvauslaitekanta on hyvä moniin muihin maihin verrattuna, mutta tutkimusten saatavuudessa on vielä ongelmia sairaaloissakin. Magneettikuvauksen pehmytkudosten erottelukyky on parempi kuin muiden menetelmien. Magneettikuvaus on usein kohdennettu: kuvataan esim. maksapesäkkeitä, sappiteitä tai selvitetään lantion alueen syövän paikallislevinneisyyttä. Lasten, nuorten aikuisten ja raskaana olevien vatsan kuvauksessa tietokonetomografia korvataan magneettikuvauksella aina kun se on mahdollista. Akuutin vatsakivun tutkimukset Akuutin vatsakivun tavallisia syitä ovat sappikivet, sappirakon tulehdus, haimatulehdus, maha haava, gastroenteriitti, umpilisäkkeen tulehdus, divertikuliitti ja suolitukos. Sappiperäinen kipu Kun kliinikko epäilee potilaan oikeanpuoleisten ylävatsaoireiden taustalla sappiperäistä syytä, sappikivien aiheuttamaa koliikkia, sappirakon tulehdusta tai sappiteiden tukosta, on kaikukuvaus perustutkimusmenetelmä (7). Sappirakossa olevat kivet näkyvät kaikukuvauksella luotettavasti (kuva 1). Vatsaa voidaan painaa kevyesti anturilla, jolloin kipupaikka voidaan saada tarkasti paikannettua (ns. sonopalpaatio), 474

tieteessä kuva 1. Sappirakon kivi. Kivi näkyy kaikukuvauksessa tiivistymänä, jonka taakse jää kaikukatve. Haimatulehdus Haimatulehduksen diagnoosi perustuu esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen ja laboratoriolöydöksiin (9). Diagnoosin ollessa selvä, komplisoitumattomissa tapauksissa kuvantamista ei välttämättä tarvita, mutta kaikukuvaus suositellaan silti tehtäväksi kaikille (9). Tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä, kun diagnoosi ei ole em. tutkimusten valossa selvä. Tällöin haimatulehdus näkyy ilman laskimonsisäistä varjoainettakin: haima on turpea ja sen ympärillä on turvotuksesta ja nesteen kertymisestä johtuvaa rasvakudoksen tiiviyttä (10). Tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä, kun selvitetään haimatulehduksen vaikeusastetta ja komplikaatioita (9). Kudoskuo lion ja tulehduspesäkkeiden näkyminen auttavat kliinikkoa hoitopäätösten teossa. Sappi kivien aiheuttamassa haimatulehduksessa magneettikuva voi osoittaa tiehytkivet (8). 19 DeKorte N, DeMonye W, Stockmann HB. Suspected left sided diverticulitis. BMJ 2013;345:f928. 20 Masselli G, Derchi L, McHugo J ym. Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: ESUR recommendations. Eur Radiol 2013;23:3485 500. 21 Celli N, Stefano G, Piscaglia F ym. Characterization of liver lesions by real-time contrast-enhanced ultrasonography. Eur J Gastro enterol Hepatol 2007;19:3 14. 22 Winterer JT, Kotter E, Ghanem N, Langer M. Detection and characterization of benign focal liver lesions with multislice CT. Eur Radiol 2006;16:2427 43. 23 Elsayes KM, Vamsidhar RN, Yin Y ym. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrastenhanced 3D-gradient echo MR imaging. Radiographics 2005;25:1299 320. 24 Parente DB, Perez RM, Eiras-Araujo A ym. MR imaging of hyper vascular lesions in the cirrhotic liver: a diagnostic dilemma. Radiographics 2012;32:767 87. 25 Tamm EP, Bhosale PR, DeAlmeida Marcal LP, Balachandran A. Imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma: state of the art. World J Radiol 2013:5:98 105. 26 Laukkarinen J, Sand J. Haiman kystisen muutoksen luonne tulee selvittää. Suom Lääkäril 2011;44:3315 21. mistä on hyötyä mm. sappirakon tulehduksen toteamisessa. Sappitietukokseen liittyvä sappiteiden laajentuma on useimmiten kaikukuvauksella nähtävissä, mutta tukoksen syy ei aina näy. Tietokonetomografiaa käytetään jatkotutkimuksena epäselvissä ja komplisoituneissa tapauksissa (7). Jos tukoksen syyksi epäillään tiehytkiveä, on magneettikuvaus hyvä lisätutkimus, jolla voidaan kuvata sekä sappitiet että ylävatsan parenkyymielimet (8). Umpilisäkkeen tulehdus Oikeanpuoleisen alavatsakivun tavallisin syy on akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Komplisoitumatonta umpilisäkkeen tulehdusta ei perinteisesti ole tutkittu kuvantamisella, vaan diagnoosi on perustunut kliiniseen tutkimukseen ja laboratoriolöydöksiin, ja potilaat on hoidettu leikkauksella. Leikkaushoidon vaihtoehtona on kuitenkin alettu tutkia antibioottihoitoa. Leikkauksen välttämisellä halutaan estää mm. kiinnikkeiden muodostumista, sillä kiinnikkeet voivat aiheuttaa myöhemmin ongelmia, esim. heikentää naisten fertiliteettiä. Tietokonetomografia on tarkin menetelmä osoittamaan umpilisäkkeen tulehduksen epäselvissä tapauksissa. Laskimonsisäisellä varjoainetehostuksella tehty kuvaus voidaan rajata maksan alapuolelle, jolloin pienennetään ylävatsalle tulevaa sädeannosta. Umpilisäkkeen paksuuntuminen (yli 6 mm) ja sen ympärillä oleva rasvakudoksen turvotus johtavat diagnoosiin. Myös umpilisäkkeen puhkeamaan liittyvä märkäkertymä ja kaasu erottuvat hyvin tietokonetomografialla (11). Yhdysvalloissa tehtiin tutkimus tietokonetomografian käytöstä alle 45-vuotiaille naispotilaille, joilla epäiltiin umpilisäkkeen tulehdusta. Negatiiviset löydökset umpilisäkkeen poistossa vähenivät noin 43 %:sta 7 %:iin (12). Tietokonetomografiaan liittyvän säderiskin vuoksi ei liene näköpiirissä, että siitä tulisi Suomessa rutiinimainen tutkimusmenetelmä umpilisäkkeen tulehdusta epäiltäessä. Lasten ja nuorten aikuisten sekä raskaana olevien alavatsakipua tutkittaessa on kaiku kuvaus ensisijainen menetelmä. Umpilisäkkeen tulehdus näkyy kaikukuvauksella jopa 85 90 %:lla lapsipotilaista (13). Mikäli kaiku kuvauksella ei päästä diagnoosiin, on magneettikuvaus näiden potilasryhmien suositeltavin jatkokuvantamismenetelmä (14) (kuva 2). Suolitukos ja suolen puhkeama Ohutsuolitukos on diagnosoitavissa 59 93 %:ssa tapauksista natiiviröntgenkuvista (15), mutta tukoksen syy ei natiivikuvauksella selviä, ja 475

katsaus 27 Lee SS, Kim AY, Yang SK ym. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and smallbowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology 2009;251:751 61. 28 Partanen K, Raade M. Ohutsuolen magneettikuvaus. Duodecim 2005;121:2180 7. 29 Arkkila P, Vuorialho M, Hovi SL ym. TT-kolografia paksusuolen sairauksien diagnosoinnissa. Suom Lääkäril 2011;38:2763 67. 30 Klessen C, Rogalla P, Taupitz M. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI. Eur Radiol 2007;17:379 89. 31 Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics 2000;20:623 35. usein tarvitaan jatkotutkimuksia. Suolen puhkeamaan liittyvä maha-suolikanavan ulkopuolella oleva kaasu näkyy natiiviröntgenkuvissa parhaimmillaan 50 70 %:lla potilaista, eivätkä pienet kaasukertymät tule esille (16) (kuva 3). Vatsan natiiviröntgenkuvaus voi siis näyttää normaalilta, vaikka potilaalla on suolitukos tai suolen puhkeama. Tämän vuoksi tietokonetomografiaa suositellaan usein ensisijaisena tutkimuksena sekä suolitukosta että suolen puhkeamaa epäiltäessä (11). Tietokonetomografialla selviää tukoksen taso ja syy sekä mahdollinen strangulaatio, jossa ohutsuolen tukokseen liittyy iskemiaa (10). Ohutsuolitukoksen syynä olevat kiinnikkeet ovat harvoin näkyvissä, mutta sulkemalla pois muut syyt, esim. kasvain, tulehdus ja tyrä, voidaan ohutsuolitukoksen päätellä johtuvan kiinkuva 2. Raskaana olevan potilaan umpilisäkkeen tulehdus. 36. viikolla raskaana oleva potilas tuli sairaalaan kuumeen ja vatsakivun vuoksi. CRP oli korkea, ja epäiltiin umpilisäkkeen tulehdusta. T2-painotteisissa magneettikuvissa (2a. aksiaalisuunnan ja 2b. sagittaalisuunnan kuvat) todettiin 13 mm paksu, nestetäyteinen umpilisäke, jonka ympärillä oli turvotusta (nuoli). Löydös sopi umpilisäkkeen tulehdukseen. Potilaalle tehdyssä leikkauksessa umpilisäke poistettiin, ja samalla hänelle tehtiin keisarileikkaus. A kuva 3. Paksusuolen puhkeama ja vatsakalvon tulehdus. 35-vuotiaalle potilaalle oli tehty paksusuolen tähystyksen yhteydessä polyypin poisto. Seuraavana päivänä hänelle tuli kovat vatsakivut. Tutkimuksissa todettiin kovat vatsanpeitteet ja suurentuneet tulehdusarvot. Suolen puhkeamaepäilyn vuoksi otettiin vatsan natiiviröntgenkuvat. Seisten otetussa etu kuvassa todetaan pallean alla molemmin puolin vatsaontelossa kaasusirpit suolen puhkeaman merkkinä (nuolet). Potilaalle tehtiin leikkaus, ja hänellä todettiin sigmasuolessa reikä ja vatsakalvon tulehdus. B sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eija Pääkkö: Ei sidonnaisuuksia. 476

tieteessä Läpivalaisututkimukset ovat vähentyneet huomattavasti tähystystutkimusten ja muiden kuvantamismenetelmien kehittymisen myötä. Maksapesäkkeiden kuvantaminen Maksapesäkkeiden tutkimusalgoritmi riippuu potilaan oireista (oireinen/sattumalöydös), iästä ja mahdollisesta tiedossa olevasta pahanlaatuisesta sairaudesta tai maksasairaudesta. Kaikukuvaus on hyvä maksapesäkkeiden primaarinen kuvantamismenetelmä. Tyypilliset kystat, hemangioomat ja etäpesäkkeet ovat luotettavasti diagnosoitavissa. Laskimonsisäisen ultraäänitehosteaineen käyttö parantaa tutkimuksen spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä (21). Aikuispotilaille tietokonetomografia on hyvä jatkotutkimus, varsinkin jos epäillään taustalla olevaa pahanlaatuista sairautta. Tietokonetomografialla hemangiooma, fokaalinen nodulaarinen hyperplasia (FNH), hepatosellulaarinen karsinooma ja metastaasit voivat näkyä tyypillisinä, eikä jatkokuvantamista tällöin tarvita (22). Magneettikuvaus on paras menetelmä tutkittaessa maksapesäkkeiden etiologiaa ja lukumäärää. Se on hyvä jatkotutkimus kaiku kuvauksen ja tietokonetomografian jälkeen, ellei neulanäytteenotto ole aiheellinen. Nuorille potilaille magneettikuvaus on suositeltavin jatkotutkikuva 4. Kiinnikkeen aiheuttama suolitukos. 85-vuotias potilas tuli sairaalaan vatsakipujen ja oksentelun vuoksi. Suoli oli toiminut huonosti kahden viikon ajan. Sappirakko oli leikattu ja kohtu oli poistettu syövän vuoksi. Epäiltiin suolitukosta, minkä vuoksi tehtiin vatsan tietokonetomografia. Koronaalisuunnan tietokonetomografiassa näkyy laajentunut, nestetäyteinen ohutsuoli (ohut nuoli) ja kapea paksusuoli (paksu nuoli). Kasvaimeen viittaavaa ei näkynyt. Kysymyksessä oli kiinnikkeen aiheuttama tukos, joka laukesi konservatiivisella hoidolla. nikkeistä, varsinkin jos potilaalle on aikaisemmin tehty vatsan alueen leikkauksia (17) (kuva 4). Kasvaimet ovat puolestaan paksusuolen tukoksen tavallisin syy. Myös sigmasuolen kiertymä ja divertikuliitti voivat aiheuttaa paksusuolen tukoksen (11,18). Maha-suolikanavan puhkeaman syynä on tavallisimmin mahahaava tai divertikuliitti. Tietokonetomografia on sensitiivisin kuvantamismenetelmä maha-suolikanavan puhkeaman osoittamisessa, ja sen avulla voidaan arvioida myös puhkeaman paikka 86 %:ssa tapauksista (11). Mahahaavaan liittyvä puhkeama aiheuttaa kaasukertymää ylävatsalle, kun taas esim. divertikuliittiin tai umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä kaasu on alavatsalla. Divertikuliitti Vasemmanpuoleisen alavatsakivun syynä aikuisilla on tavallisimmin sigmasuolen divertikuliitti. Kliinisen kuvan ja laboratoriolöydösten perusteella oikeaan diagnoosiin päästään noin 68 %:ssa tapauksista, minkä vuoksi kuvantamista käytetään herkästi taudin diagnostiikassa ja komplikaatiota epäiltäessä (19). Kaikukuvauksella kipualue voidaan paikantaa ja todeta suolen ja sitä ympäröivän rasvakudoksen turpeus, joka ei häviä paineltaessa. Kaikukuvauksella pienet märkäkertymät ja suolen puhkeama voivat jäädä näkymättä, kun taas tietokonetomografia on sensitiivinen em. komplikaatioiden diagnostiikassa ja muiden vatsakivun syiden osoittamisessa (19). Naisten akuutti alavatsakipu Kun epäillään gynekologista syytä alavatsakivun taustalla, tehdään kaikukuvaus. Se voidaan tehdä vatsanpeitteiden päältä (tavallisesti radiologin suorittamana) tai emättimen kautta (tavallisesti gynekologin suorittamana). Jos kaikukuvauksella ei saada tarvittavaa tietoa ja epäillään esim. märkäkertymää tai munasarjan kiertymistä, on leikekuvantamisesta hyötyä. Nuorille ja raskaana oleville tehdään ensisijaisesti magneettikuvaus ja vanhemmille tietokonetomografia (14,20). 477

katsaus Kaikukuvaus on turvallinen ja reaaliaikainen vatsan perustutkimusmenetelmä, jota kliinikotkin käyttävät yhä enemmän. mus heti kaikukuvauksen jälkeen. Magneettikuvauksella voidaan erottaa paikalliset rasvoittumat tai rasvoittumiselta säästyneet alueet, jotka voivat tuottaa erotusdiagnostisia ongelmia kaikukuvauksessa ja tietokonetomografiassa (23). Osa epätyypillisistä hemangioomista ja fokaalisista nodulaarisista hyperplasioista varmistuu hyvänlaatuisiksi löydöksiksi magneetti kuvauksella. Sillä voidaan myös erottaa hepatosellulaarinen karsinooma maksakirroosiin liittyvistä hyvänlaatuisista pesäkkeistä paremmin kuin tietokonetomografialla (24). Etäpesäkkeiden tarkka sijainti ja lukumäärä selvitetään magneettikuvauksella ennen kajoavia hoitoja. Keltainen potilas ja sappitietukos Kuvantamismenetelmillä saadaan selville, onko sappiteissä mekaanista tukosta, vai onko kysymyksessä ei-obstruktiivinen keltaisuus. Tyypillisiä tukoksen aiheuttajia ovat sappitiehyen kivet ja kasvaimet tai haimasyöpä. Maksakirroosin tai maksatulehduksen aiheuttamaan ikterukseen ei liity sappitietukosta. Kaikukuvaus näyttää hyvin sappiteiden laajentuman. Sen sijaan laajentuman syy ei aina selviä. Sappitiehyen kivet voivat jäädä suolistokaasun ja muiden kudosten katveeseen, jolloin ne eivät näy. Mikäli kaikukuvauksella on todettu sappirakkokivet ja sappiteiden laajentuma, on magneettikuvaus ja nimenomaan magneettikolangiografia ensisijainen jatkotutkimus (8). Magneettikuvauksella nestetäyteiset tiehyet näkyvät hyvin ilman tehosteainetta ja tiehyen sisäiset muutokset, kuten kivet tai tukoksen aiheuttava kasvain, erottuvat (8). Jos sappitietukoksen syynä epäillään pahanlaatuista sairautta, on tietokonetomografia ensisijainen jatkotutkimus (25). Kivuttoman keltaisuuden tavallisin aiheuttaja on haimasyöpä. Tietokonetomografialla voidaan samalla kertaa selvittää kasvaimen levinneisyys ja mahdolliseen leikkaukseen vaikuttavat löydökset, kuten verisuoni-invaasio (25). Haiman kystiset muutokset, jotka ovat usein kuvantamistutkimusten sattumalöydöksiä, ovat lisääntyvä ongelma käytännön lääkärin työssä. Muutokset voivat olla hyvänlaatuisia, premaligneja tai pahanlaatuisia (26). Tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta tai molempia käytetään muutosten luonteen selvittämisessä ja seurannassa (26). Ohutsuolen kuvantaminen Ohutsuolen tulehduksellisia tauteja, joista tavallisin on Crohnin tauti, tutkitaan nykyisin magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla (magneetti- tai TT-enterografia). Kuvaus voidaan tehdä ns. juottotutkimuksena, jolloin potilas juo nestettä (esim. polyetyleeniglykolia) suoliston täyttämiseksi ja laajentamiseksi. Toinen tapa on asettaa läpivalaisuohjauksessa nenämahaletku duodenumiin ja täyttää suoli nesteellä letkun kautta tutkimuspöydällä. Jälkimmäinen menetelmä on aikaa vievä ja sitä käytetään nykyään vähemmän. Magneettikuvauksen ja tietokonetomografian välillä ei ole todettu merkittäviä eroja tulehdusmuutosten ja komplikaatioiden osoittamisessa (27). Crohnin tautia sairastavat potilaat ovat usein nuoria ja tarvitsevat toistuvia tutkimuksia, minkä vuoksi magneettienterografia on suositeltavampi menetelmä ionisoivan säteilyn välttämiseksi (28). Iäkkäämmille ja huonosti ko-operoiville potilaille voidaan käyttää TT-enterografiaa. Ohutsuolen kasvainepäilyssä tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä. Samalla kertaa saadaan käsitys koko vatsan tilanteesta mahdollisine etäpesäkkeineen. Kasvainepäilyssä voidaan käyttää myös magneettikuvausta etenkin nuorille potilaille. Tällöin kuitenkin tarvitaan useimmiten erillinen kuvaus ylävatsan elinten tilan selvittämiseen. Paksusuolen kuvantaminen Paksusuolen tietokonetomografia (TT-kolografia) on syrjäyttänyt perinteisen kolografia-läpivalaisututkimuksen. TT-kolografiassa paksusuoli laajennetaan useimmiten hiilidioksidikaasulla. Tutkimus tehdään täydentämään tai korvaamaan tähystystä. Suomessa TT-kolografia ei ole toistaiseksi seulontakäytössä (29). Sen etuna perinteiseen paksusuolen kuvaukseen verrattuna on, että se on samalla vatsan yleistutkimus, jossa nähdään myös suolen ulkopuoliset rakenteet. Tietokonetomografia on paras menetelmä tutkittaessa jo todetun paksusuolisyövän levinneisyyttä. Peräsuolisyövän paikallislevinneisyys selvitetään lantion magneettikuvauksella ennen hoitoja (30). Tulehduksellisissa paksusuolen taudeissa, kuten Crohnin taudissa ja colitis ulcerosassa, tähystys on ensisijainen tutkimusmenetelmä. 478

tieteessä Tulehdustautien komplikaatioiden kuvantamisessa käytetään tietokonetomografiaa. Anaalifisteleiden tarkka laajuus ja anatomia selviää parhaiten magneettikuvauksella, jossa on tarpeeksi hyvä pehmytkudosten erottelukyky (31). Fistelikanava ja mahdolliset märkäkertymät näkyvät ilman fistelikanavaan laitettavaa varjoainetta. Sen sijaan laskimonsisäinen tehosteaine parantaa muutosten havaittavuutta. Yhteenveto Vatsaoireisen potilaan tutkimisessa pyritään valitsemaan paras saatavilla oleva kuvantamismenetelmä kysymyksenasettelun mukaisesti. Kaikukuvaus on hyvä ensilinjan vaihtoehto. Lasten ja nuorten aikuisten kuvauksessa vältetään ionisoivaa säteilyä käyttäviä menetelmiä ja pyritään korvaamaan ne kaikukuvauksella ja magneettikuvauksella. Ionisoivaa säteilyä käyttävä tietokonetomografia on parantanut merkittävästi vatsapotilaiden diagnostiikkaa, ja sen käyttö on lisääntynyt viime vuosina. Tutkimuksesta saatava hyöty on aina punnittava suhteessa riskeihin. Tietokonetomografia on usein paras vaihtoehto akuutin vatsan tutkimisessa. Se on myös paras vatsan yleistutkimus esim. syövän diagnostiikassa ja levinneisyysselvittelyissä. Säteitä ei pidä pelätä, vaan diagnostiikkaa tekevien ja hoitavien lääkärien on tarjottava potilailleen parhaat mahdolliset tutkimukset. n English summary www.laakarilehti.fi > in english From symptoms to diagnosis choice of abdominal imaging 479

english summary Eija Pääkkö Docent, Head of Department Oulu University Hospital, Department of Radiology eija.paakko@ppshp.fi From symptoms to diagnosis choice of abdominal imaging Diagnostic imaging plays an increasing role in the evaluation of patients with abdominal complaints. Abdominal radiography has only a limited role and is appropriate only in patients with suspicion of bowel obstruction or perforation. It has largely been replaced by computed tomography which is a more sensitive and specific method in the evaluation of acute as well as longer standing conditions such as cancer. Because of the ionizing radiation involved in computed tomography it is replaced by ultrasonography or magnetic resonance imaging in young and pregnant patients when possible. Ultrasonography is a reliable method for the evaluation of gall stones, cholecystitis and biliary obstruction. It is often used as the first line method in evaluating other abdominal symptoms, too. Magnetic resonance imaging is the best method for the evaluation of liver lesions and the biliary tract. It is also used in the local staging of pelvic organ cancer. 479a