Selvitykset tarkastuslautakunnan arviointikertomukseen vuodelta 2014 1
SOSIAALI JA TERVEYSTOIMI Aikuissosiaalityössä sekä sosiaalityön että toimeentulotuen asiakasmäärät toteutuivat olennaisesti suunniteltua suurempina. Toimeentulotukipäätöksen saaminen lain edellyttämän 7 arkipäivän kuluessa toteutui vain 82 %:ssa hakemuksista. Aikuissosiaalityön asiakasmäärä lisääntyi edelleen lähes 200 henkilöllä vuoden 2013 tilinpäätökseen verrattuna. Maahanmuuttopalvelujen uudet asiakkaat kasvattivat asiakasmäärää. Lisäksi Talousarviovaiheessa suunniteltiin, että mielenterveys ja päihdepalveluiden sosiaalityöntekijöiden asiakkaat siirretään aikuispsykososiaalisten palveluiden tauluun, mutta näin ei voitu kuitenkaan tehdä, koska sosiaalityön asiakkuuksien erottelu on hankalaa. Talousarvioon toimeentulotukea saavien perheiden asiakasmäärä on arvioitu liian alhaiseksi. Mikkelin kaupunki on aiemmin keväällä sekä syksyllä 2014 antanut selvityksen toimeentulotuen määräajoista Itä Suomen aluehallintovirastolle. Käsittelyajat vuonna 2014 olivat kevään jälkeen useiden tehtyjen toimien ansiosta lainmukaisia melkein koko loppuvuoden. Toimeentulotuen ratkaisutyön resursointiin ja toimintakäytäntöihin kiinnitetty huomio, jotta lain velvoittamassa käsittelyajassa pysytään. Sosiaali ja terveysministeriön toimeentulotukilain soveltamisoppaan mukaan tavoite on, että kunnat käyttäisivät ehkäisevään toimeentulotukeen vähintään 3,3 % kunnan toimeentulotuen menoista. Sosiaali ja potilasasiamiehen laatiman selvityksen mukaan tämä osuus on ollut Mikkelissä 2 % vuonna 2014. Seudullisessa sosiaali ja terveystoimessa on päätetty yhteisesti ehkäisevän toimeentulotuen myöntämisperusteet. Ehkäisevää toimeentulotukea myönnetään hyvin monenlaisiin asioihin, esim. joihinkin kodinkoneisiin tietyissä tilanteissa, vuokrarästeihin asumisen turvaamiseksi sekä ylipäätään asioihin, jotka perustelluksi katsotaan asiakkaan omatoimisen suoriutumisen edistämiseksi. Sotessa käytetään ehkäisevää toimeentulotukea suositusta vähemmän ja ainakin osittain se johtuu siitä, että täydentävänä toimeentulotukena myönnetään sellaista, joka joissakin muissa kunnissa myönnetään ehkäisevänä toimeentulotukena. Työmarkkinatuen kuntaosuutta kaupunki joutui maksamaan 2,6 milj. euroa ja se ylitti alkuperäisen talousarvion yli 0,6 milj. eurolla. Aikuissosiaalityön määrärahat ylittyivät alkuperäiseen talousarvioon nähden kokonaisuudessaan 1,1 milj. euroa. Aikaisempien lukujen ja vuoden 2014 lukujen (asiakasmäärät ja eurot) perusteella vaikuttaa siltä, että talousarviota 2014 ei oltu laadittu realistisesti. Työmarkkinatuen kuntaosuuden kasvuun on vaikuttanut pitkäaikaistyöttömyyden kasvu, joka on ollut nähtävissä koko valtakunnassa viimeisen neljän vuoden ajan. Oheisessa kahdessa kaaviossa näkyy, että vaikka tilanne surkea, niin kehitys Mikkelissä ei ole ollut kuitenkaan niin surkea, kuin monessa muussa vastaavassa kaupungissa. Tämä näkyy hyvin esim. 2
Mikkelin ja Hämeenlinnan käyriä vertailtaessa, jossa lähtöpiste on sama, mutta kehitys on sitten erkaantunut Mikkelin eduksi. Alempi kuvio kertoo TMT menojen kasvuprosentin vuoden 2013 alusta kesäkuun loppuun 2015. Tämä vertailu selventää hyvin, että menojen kasvu on ollut paremmin hallinnassa. Talousarvio ei ole ollut realistinen menojen suhteen. Tehdyt toimenpiteet ovat kuitenkin olleet vaikuttavia ja oikeaan suuntaan vieviä. Kehittämistyötä yhdessä soten ja työllisyyspalveluiden kanssa viedään edelleen eteenpäin. Alkuperäisessä talousarviossa aikuispsykososiaalisiin palveluihin oli varattu määrärahoja 6,6 milj. euroa ja lopullinen toteutuma oli lähes 9 milj. euroa. Talousarvion realistisuus? 3
Tilinpäätöksen yhteydessä muodostettiin aikuispsykososiaalisista palveluista selkeä toiminnallinen kokonaisuus, jonka vuoksi aikuispsykososiaalisiin palveluihin siirrettiin kotikuntoutuksen sekä mielenterveysvastaanoton kustannukset (yht 1,2 m ), jolloin pystyttiin arvioimaan koko mielenterveyspalvelujen kustannuksia. Talousarviossa nämä kustannukset olivat sisältyneet vastaanoton tauluun. Samalla tilinpäätöksessä vastaavasti vastaanoton kustannukset alittivat 1,4 m verrattuna talousarvioon. Kustannussiirtojen vaikutukset huomioiden aikuispsykososiaalisten palvelujen todellinen ylitys oli n. 1,2 m. Talousarvion 2014 laadinnassa ylitysriskiksi oli arvioitu n. 1,1 m. Ylitysriskiä ei pystytty kuromaan umpeen, vaikka vuoden aikana tehtiin mielenterveyspalvelujen asumispalvelujen uudelleenjärjestelyjä sekä käynnistettiin kotikuntoutusta laajempana. Erikoissairaanhoidon määrärahat ylittyivät alkuperäiseen talousarvioon nähden peräti 7,2 milj. euroa. Osittain ylitystä selittää kuntien maksettavaksi tullut ylimääräinen potilasvastuuvahinkokorvaus. Tarkastuslautakunta odottaa selvitystä, mistä eri tekijöistä muu osa ylityksestä johtuu ja mitä mahdollisuuksia kaupungilla on vaikuttaa vuosi vuodelta kasvavien erikoissairaanhoidon kustannusten hallintaan? Sairaanhoitopiirin vuodelle 2014 talousarviossa määritetty määrärahataso oli n. 3,6 miljoonaa euroa pienempi, kuin mitä vuoden 2013 tilinpäätöksen toteutuma oli. Mikkelin kaupungin näkökulmasta sairaanhoitopiirin osalta tavoitteena vuodelle 2014 oli, että sairaanhoitopiirin tasapainottamisohjelma tuottaisi merkittäviä säästöjä myös kuntalaskutuksen osalta. Näin ei kuitenkaan käynyt. Vuoden 2014 osalta varsinaisen toiminnan laskutus kasvoi 1,67 m (2,3 %). Laskutuksen kasvu koostuu avohuollon kustannusten kasvusta (0,6 m ; +1,9 %), josta merkittävä ossa selittyy psykiatrian avohoidon kustannuksen kasvulla (0.38 m ; +7,2%). Vuodeosastohoidon kustannukset kasvoivat 0,3 m (1,1 %), jossa kuitenkin psykiatrian vuodeosastohoidon osalta vähennystä oli 0,5 m ( 8,1%). Ulkopuoliset ostopalvelujen kustannukset kasvoivat merkittävästi 0,89 m ; +8,8 %). Kokonaisuudessa positiivista oli kuitenkin se, että psykiatrian kokonaiskustannukset vähenivät vuoteen 2013 verrattuna 0,1 m. Avohoidon käyntien määrä kasvoi 4,5 % (5.711 käyntiä) vuodeosastohoidon hoitopäivät vähenivät 3,3 %:lla ( 1.564 hoitopäivää). Lähetteiden määrä väheni 235:llä ( 1,8 %). Sairaanhoitopiirin ja kaupungin yhteistyötä ja talouden hallintaa pyrittiin parantamaan käynnistämällä yhteinen talouden tasapainottamistyöryhmä, jossa käsiteltiin mm sairaanhoitopiirin oman tasapainottamisohjelman toimenpiteitä ja vaikutusta sekä psykiatrian toiminatamallin kehittämistä. Useasta yrityksestä huolimatta kustannuskehitykseen ei ole pystytty vaikuttamaan. Vuonna 2014 kaikki kriteerit täyttävät saivat myönteisen omaishoitotukipäätöksen. Määrärahoja jäi kuitenkin käyttämättä, joten osaavatko kaikki todelliset tarvitsijat hakea tukea ja tarjotaanko omaishoitajille riittävästi vapaapäiviä jaksamisen varmistamiseksi? 4
Kaikki kriteerit täyttävät saivat myönteisen päätöksen ja omaishoitotuen myöntäminen perustuu asiakkaan hakemukseen. Palveluohjauksessa asiakkaita informoidaan omaishoitotuen tai palvelujen hakemisesta. Myös omaishoitoyhdistys tekee aktiivista palveluohjausta. Ikäihmisistä osa hakee tuen sijasta maksuttomia palveluja, joten se määräraha kohdentuu henkilöstömenoihin (henkilöstömenot ylittyivät) eikä näy omaishoidon tuen eli avustuksien määrärahoissa. Omaishoitajien vapaapäivien järjestämisessä on kehittämistä, koska osa ei halua omaistaan laitokseen ja perhehoitajia ei ole saatu riittävästi. Toimeksiantosopimuksella voidaan palkata hoitaja kotiin. Omaishoitajien määrä väheni edellisvuodesta 17:llä. Yhtälö vaikuttaa ristiriitaiselta, kun hoidettavien määrä kasvaa. Onko tiedottaminen ollut riittävää esimerkiksi palvelusetelien käytön osalta? Luvussa on vain ikäihmisten omaishoitajat (hoiva ja hoito maisemataulukossa on vain ikäihmiset, sosiaalipalveluissa vammaispalvelun omaishoitajaresurssi), vammaispalvelun puolella omaishoitajien määrä on kasvanut ja määrärahaa siirrettiin sinne 93 000 euroa. Palvelusetelin käytöstä annetaan aina palveluohjausta, yhtenä palvelun vaihtoehtona. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden määrä kasvoi edellisvuodesta 134:llä. Miten resurssien riittävyydestä on varmistuttu, kun otetaan huomioon tämän palvelun kasvava tarve? Käytössä on toiminnanohjausjärjestelmä, jolla varmistetaan riittävää resurssia ja arvioidaan henkilökunnan määrää suhteessa asiakasmääriin. Välittömän työajan osuutta seurataan kuukausittain ja tavoitteena on lähihoitajilla 60 % ja sairaanhoitajilla 40 % välittömän työajan osuus. Mikäli asiakkaiden luona käytettävä aika ei riitä (välitön työaika), niin asiaan puututaan välittömästi. Henkilökunnan määrää arvioidaan toiminnanohjausjärjestelmän kuormittavuustiedon ja asiakasmäärän arvioinnin perusteella ja sijaisten palkkaamisen mahdollisuus arvioidaan tämän informaation perusteella. Vuonna 2014 kaupungin YT neuvottelut ja siihen liittyvä rekrytointikielto ja toiminnanohjausjärjestelmän käyttöönotto vähensi kotihoidon määräaikaisten sijaisten käyttöä. Kotihoidon toimintamallia arvioidaan ja kehitetään vastaamaan asiakkaiden tarpeita. Päiväkeskushoitopäivät alittuivat olennaisesti suunnitellusta toteutuman ollessa vain 57,8 %. Kulut, lähes 2 milj. euroa toteutuivat kuitenkin lähes budjetin mukaisesti. Miten talouden sopeuttamistavoitteet toteutuivat, kun asiakasmäärät vähenivät ja kulut kuitenkin kasvoivat? Päivätoiminnan työntekijöiden työpanosta käytettiin muihin yksiköihin ja säästettiin mm. muiden yksiköiden sijaismäärärahoissa. Kirjanpidollisesti työvoiman käyttöä ei kuitenkaan kirjattu muiden yksiköiden kuluiksi, jolloin kustannukset jäivät edelleen päivätoiminnan kustannuksiksi. Kokonaisuudessaan vanhusten palvelut toteuttivat talouden sopeuttamistavoitteet suunnitelmallisesti. Asiakkaiden toimintakyky on laskenut huomattavasti kahden viimeisen vuoden aikana, jolloin samalla henkilöstöresurssilla hoidetaan entistä huonokuntoisempaa asiakaskuntaa ja muistisairaudet näkyvät entistä enemmän myös päivätoiminnassa. Nämä asiakkaat tarvitsevat enemmän hoitajien aikaa ja se näkyy hoitopäivissä, jolloin hoitopäiviä kertyy vähemmän. Asiakkaiden toimintakyvyn heikentyminen aiheuttaa myös äkillisiä peruuntumisia käyntipäiviin. Äkillisiin poissaoloihin ei 5
saada heti tilalle uutta asiakasta. Kaikki akuutit tarpeet (uudet kiireelliset asiakkaat) on pystytty ottamaan päivätoimintaan. Missä määrin kuntoutuksen henkilöstöresursseja riittää kotona asuville? Kuntoutuksen henkilökuntaresurssi on riittämätön suhteessa tarpeeseen. Vuodelle 2016 suunnitellaan muutaman lähihoitajan vakanssi muuttamista kuntoutuksen resurssiksi, jotta kotikuntoutusta saadaan kehitettyä eteenpäin. Lisäksi vammais ja vanhuspalveluista puuttuu kokonaan toimintaterapeutti. Toimintaterapeutti nähdään tarpeellisena kotona asuvien toimintakyvyn ja selviytymisen tukemisessa. Kuntoutuksen resurssitarpeet on pyritty ratkaisemaan nykyisen henkilömäärän puitteissa, mikä on ollut erittäin haastavaa, eikä ole ollut aina mahdollista. Sosiaali ja potilasasiamiehen laatiman selvityksen mukaan kullakin lapsen asioista vastaavalla lastensuojelun työntekijällä oli vuonna 2014 Mikkelissä vastattavanaan 78 lapsen asiat, mikä määrä on melkein kaksinkertainen Talentian suositukseen nähden (40 lasta/ lasten asioista vastaava sosiaalityöntekijä). Yhtä lastensuojelun sosiaalityöntekijää kohden työmäärä on suuri ja vaatii sosiaalityöntekijältä mahdollisimman hyvää töiden organisointikykyä ja priorisointia ja asioiden aikataulutusta. Määräaikoihin sidotut toimenpiteet ja tehtävät on kuitenkin toteutettu määräaikojen puitteissa. Uusi voimaan tullut sosiaalihuoltolaki painottaa varhaista tukea ja palveluiden saamista jo mahdollisimman varhain ja oikea aikaisesti jo perhepalveluissa ennen lastensuojelun asiakkuutta. Tätä toimintamallia palvelusisältöineen kehitetään tällä hetkellä ja kehittämistyö pitäisi näkyä tulevina vuosina myös lastensuojeluasiakkuuksien vähentymisenä. Kouluterveydenhuollon käynnit ovat lisääntyneet ja mistä se kertoneekaan? Kouluterveydenhuollon seurantakäyntien tilanne on parantunut. Lisäksi lainmuutos on tuonut laajat terveystarkastukset tietyille luokille. Tarkastuksissa nousee esille ns. huolenperheet, joita seurataan tarkemmin. Myös kouluterveydenhuollossa sairauskäyntien määrä on lisääntynyt. Erityisen huolestuttavaa on, että sosiaali ja terveystoimi ei ole kyennyt hillitsemään kulukehitystään ja se myös ylitti vuoden 2014 alkuperäisen talousarvion noin 10,7 milj. eurolla. Onko tasapainottamisohje tältä osin realistinen? Vertailu vuoden 2013 tilinpäätökseen ja talousarvioon/tilinpäätökseen 2014 TP TA TP Muutos Muutos Muutos Muutos 2013 2014 2014 TP 13/TP 14 TP 14/TA 14 TP 13/TP 14 TA 14/TP 14 Toimintatuotot 46 083 705 42 913 200 44 976 379 2,4 4,8 1 107 326 2 063 179 Toimintamenot 220 438 836 212 545 500 223 342 117 1,3 5,1 2 903 281 10 796 617 6
Toimintakate 174 355 131 169 632 300 178 365 738 2,3 5,1 4 010 607 8 733 438 Sosiaali ja terveyspalvelut ovat toteuttaneet sekä kaupungin talouden tasapainotusohjelmaa että myös laatineet palveluselvityksen pohjalta 14. kohdan toimenpidekortit, joilla pyritään kulukehityksen hillitsemiseen. Kuten yllä olevassa taulukossa on kuvattu, soten menojen kasvu tilinpäätöksestä tilinpäätökseen on ollut maltillinen ja tehdyillä toimenpiteillä on pystytty hillitsemään oman toiminnan menoja huomioiden, että määrärahat talousarvioon 2014 nähden eivät olleet tilinpäätöksen 2013 tasolla. Tämä tarkoittaa käytännössä, että sote kuroo umpeen myös edellisten vuosien alijäämiä ja tätä vanhaa alijäämää onnistuttiin kaventamaan 2,9 miljoonaan euroon. Suurimpina erinä, joihin ei pystytty vaikuttamaan olivat erikoissairaanhoidon kasvu 7,1 milj. euroa sekä sosiaalipalveluissa palveluiden ostoissa 2,7 milj. euroa, jotka kohdistuivat vammaispalveluiden avustajapalveluihin, asumispalveluihin ja kuljetuspalveluihin sekä lastensuojelun avo ja laitospalveluihin. Työmarkkinatuen kuntaosuus myös ylittyi 0,7 milj. euroa.toimenpiteet näiden toimintojen kasvun hillitsemiseksi on käynnissä, mutta vaativat useamman vuoden panostuksen. Näiden edellä mainittujen palveluiden osalta talousarvio ei myöskään ollut realistinen. 7