Mistä motivaatio käyttäytymisen muutokseen? Pilvikki Absetz, Dos. (terveyden edistäminen), PsT, erikoistutkija Terveyskäyttäytymisen ja terveyden edistämisen yksikkö 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 1
Ainekset tähän esitykseen: Elintaparyhmäohjauksen kehittäminen tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä Ikihyvä Päijät-Häme hanke Greater Green Triangle Diabetes Prevention Program, Life! Program (Australia, Victoria) Malaysian DPP VALTIT ennaltaehkäisyn prosessien ja työvälineiden kehittäminen ja jalkauttaminen terveydenhuollossa Ikihyvän toimintakykyhankkeet ikääntyneiden kotihoidon / terveydenhuollon asiakkaiden keskuudessa TERVA Päijät-Hämeen terveysvalmennushanke tyypin 2 diabeetikoille sekä sydämen vajaatoiminta- ja sepelvaltimotautipotilaille Vertaistukiryhmätoiminnan kehittäminen tyypin 2 diabeetikoille Australian Peers for Progress RYTMI-hanke pitkäaikaistyöttömien elämäntapaohjauksen kehittämiseksi 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 2
Voi kun olisi nappi, jonka ammattilainen voisi löytää ja jota painamalla motivointi onnistuisi 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 3
Ennaltaehkäisyn vaikuttavuudesta on näyttöä, mutta se ei välttämättä käänny toiminnaksi Kuvitus Ikihyvät elämäntavat peli & Rakel Routarinne Tuomilehto ym. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine, 344, 1343-1350. Knowler ym. (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine, 346, 393-403 Vartiainen ym. (2000). Cardiovascular risk factor changes in Finland, 1972-1997. International Journal of Epidemiology, 29, 49-56. Law, Wald & Thompson. (1994) By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ, 308, 367-372. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 4
Elintapaohjaus terveydenhuollossa? TÄRKEÄÄ: Valtaosa lääkäreistä ja lähes kaikki hoitajat pitävät elintapaohjausta yhtenä keskeisenä tehtävänään 1 TAIDOT PUUTTUVAT: Vain puolet lääkäreistä ja hoitajista pitää omia kykyjään riittävinä potilaiden onnistuneeseen ohjaukseen elintapamuutosten tekemisessä 2 POTILAAT MUUTOSHALUTTOMIA?: Ammattilaisten mielestä suurin este elintapamuutokselle 2 TYÖTAPA PERINTEINEN: Vallitseva ohjauksen tapa on tiedon jakaminen (valistus) ja suostuttelu 3 Kuvitus Ikihyvät elämäntavat peli & Rakel Routarinne 1 Jallinoja, P., Kuronen, R., Absetz, P., Patja, K. (2006). "Lääkehoidon, elintapahoidon ja ryhmäneuvonnan asema elintapasairauksien hoidossa. Tutkimus lääkäreiden ja hoitajien näkemyksistä Päijät-Hämeessä." Suomen Lääkärilehti 61(37): 3747-3751. 2 Jallinoja, P., Absetz, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A., Patja, K. (2007). "The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses." Scand J Prim Health Care: 1-6. 3 Kiuru, P., Poskiparta, M., Kettunen, T., Saltevo, J., Liimatainen, L. (2004). "Advice-giving styles by Finnish nurses in dietary counseling concerning type 2 diabetes care." J Health Commun 9(4): 337-54. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 5
Syyllistyminen on turhaa Koulutus luonut perusvalmiudet valistukselle toimintatapana Järjestelmä ja siellä vallitseva kulttuuri vahvistanut Potilaat sosiaalistettu odottamaan Palaute omasta toiminnasta vähäistä muutoksen tekeminen vaikeaa 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 6
HAASTE: Toimintalogiikka Lääketieteellinen hoitomalli: Onnistuu Oireet Diagnoosi Hoitokokeilu Tauti paranee Ei onnistu Elintapamuutoksessa Muutoshoipertelun malli: H H H M M Herätys! Mitä muuttaisin? Y / R Ylläpito / Repsahdus Y / R K K Kokeilut Absetz & Patja, 2007 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 7
Terveyskäyttäytymisen muutoksen prosessimalli Motivaatio Suunnittelu Toiminta Pystyn itse Uskon toiminnan hyötyyn Kuulun riskiryhmään Aikomus Suunnittelu Aloitus Ylläpito Repsahdus Toiminta Luopuminen Esteet ja mahdollisuudet Schwarzer, R., Fuchs, R. (1996). Self-efficacy and health behaviors. In M. Conner & P. Norman (eds.): Predicting health behaviour: Research and practice with social cognition models (pp. 163-196). Buckingham, UK: Open University Press. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 8
Motivaation ja toiminnan määräytymisen teoria (SELF-DETERMINATION THEORY) Millainen motivaatio? ulkoinen sisäinen Rangaistuksen pelko Ei mikään Palkkio Miellytän muita Terveyden avulla pääsen päämääriini Terveys on minulle tärkeää Nautin siitä Mikä saa minut toimimaan terveellisesti? Perustuu: DECI, E. L. & RYAN, R. M. (1991) A motivational approach to self: Integration in personality. Kirjassa DIENSTBIER, R. (Toim.) Nebraska symposium on motivation: Vol 38. Perspectives on motivation. Lincoln, NE, University of Nebraska Press. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 9
Muutokseen herääminen motivoivassa haastattelussa Mukavaa, tulee hyvä olo, hauskaa Pystyn, osaan Järki sanoo, tiedän AION Sitoudun!! Minulla on tarve Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Rollnick, Miller & Butler. The Guilford Press, NY, 2008. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 10
Motivaation ABC on TTT Tunne Mitä hyvinvointi ja hyvä elämä minulle merkitsevät ja mitä ne pitävät sisällään? Mistä nautin? Minkälaisia positiivisia ja negatiivisia tunteita nykytilanteeseen / muutokseen liittyy? Miksi? Tieto Taito Mitä tiedän sairaudesta, riskitekijöistä, elintavoista ja niiden merkityksestä? Mitä järki sanoo muutoksesta? Miksi muutoksen tekeminen on minulle tärkeää? Kykenenkö? Mitä taitoja tarvitsen muutoksen tekemiseksi ja ylläpitämiseksi? Miten voin (helposti) kasvattaa niitä? Absetz, P. Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla. TESSO 2/2009. Absetz, P. Miten motivoin ja ohjaan potilaan elintapamuutokseen? Terveydenhoitaja 1/2010. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 11
Kuvitus Ikihyvät elämäntavat peli & Rakel Routarinne 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 12
Tavoitteellinen elintapaohjaus NYKYTILA Miten elän nyt? Mikä on minulle tärkeää? Mistä saan iloa ja voimia? Mitä haluan jatkossa elämältäni? TAVOIT- TEET Vastaako nykytila sitä mitä haluan? Mitä muuttaisin jotta pääsisin lähemmäksi sitä mitä haluan? SUUNNI- TELMAT Mitä teen ensin? Mitä seuraavaksi? SEURANTA JA ARVIOINTI Miten hyvin olen onnistunut? Pitäisikö jotain tehdä toisin? Miten haluan jatkaa? PÄÄ- MÄÄRÄ = Unelma Käytä voimaannuttavan vuorovaikutuksen keinoja apuna 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 13
Tilannearvio: Keskustelun kohteena potilaan terveys ja hyvinvointi, elintavat, muutosvalmius (tunne, tieto, taito) Suppilorakenne: yleistilanteesta osa-alueisiin Kokonaistilanne? Riskitesti näyttää nyt kohonneita pisteitä minkälaisia ajatuksia se sinussa herättää? Tilanne elintapojen eri osa-alueilla: Kuvaisitko tavallista arkipäivääsi syömisen osalta? Ihan siitä kun heräät siihen kun menet nukkumaan Auta potilasta lisäämään itsetuntemustaan Elintapojen, oireiden ja riskitekijöiden, tunteiden ja tuntemusten omaseuranta Tue muutostarpeen syntymistä Oma halu muutoksen tekemiseen (tunne) Omia, järkeviä syitä (tieto) Luottamus omiin kykyihin ja mahdollisuuteen saadaan tarvittava tuki (taito) 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 14
Tavoitteet ja suunnittelu: Tue hyvien tavoitteiden valintaa. Ne ovat: Potilaan omia, tilannearvion tuomista havainnoista syntyviä Sopivan kokoisia (riittävän pieniä) Konkreettisia Kuvaavat toimintaa, eivät tulosta ( kävelen joka aamu töihin vs. mahdun vanhoihin farkkuihini ensi keväänä ) Auta suunnittelussa konkretisoi milloin, missä, miten? Varmista, että potilaalla on konkreettinen suunnitelma mukanaan kotiin lähtiessään sekä Oma halu toteuttaa valitut tavoitteet (tunne) Omia, järkeviä syitä (tieto) Tarvittavat kyvyt sekä pystyvyyden tunne (taito) 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 15
Toiminta Hyvin suunniteltu on (vasta) puoliksi tehty! Tätä potilas tekee kotona: kokeilee muutoksia ja seuraa niiden toteuttamista, harjoittelee, arvioi tuloksia, muuttaa tarvittaessa suunnitelmia, kirjaa edistymistään ylös, hankkii tarvitsemaansa tukea lähiympäristöstään, ottaa tarvittaessa yhteyttä. Tekemisen on oltava mielekästä ja siihen on liityttävä mielihyvää ja mahdollisimman paljon positiivisia asioita Hampaat irvessä ei kukaan jaksa yrittää pitkään! 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 16
Arviointi Perustuu potilaan keräämään tietoon muutoksesta Saavutinko tavoitteen? Kyllä? Hurraa ja mikä olisi seuraava hyvä tavoite? Ei? Mikä meni vikaan? Johtuiko epäonnistuminen tavoitteista, tunteista vai taidoista? Miettikää yhdessä syitä ja keinoja niiden ylittämiseksi. Muistakaa, että repsahdukset ovat arvokkaita oppimismahdollisuuksia! Millaiset elintavat minulla nyt on? Myös pienet muutokset huomioidaan ja niitä tuetaan! Mitä muutoksia on tapahtunut terveydessä ja riskitekijöissä? Myös pienet muutokset huomioidaan ja niitä tuetaan! Entä elämänlaatu ja hyvinvointi? Onko niissä tapahtunut muutoksia? Tiedot on tärkeä kirjata potilastietojärjestelmään muuten et voi arvioida prosessia etkä tuloksia 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 17
VAROITUS! Ammattilaiselle syntyy melkein automaattisesti halu osoittaa potilaalle, mikä tälle olisi parasta ja miten tämän pitäisi toimia VASTUSTA TÄTÄ REFLEKSIÄ KUIN SIKAINFLUENSSAA! Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Rollnick, Miller & Butler. The Guilford press, NY, 2008. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 18
Voimaannuttava vuorovaikutus tavoitteellisen ohjauksen tukena Tuo potilaan keskiöön Auttaa potilasta puhumaan itselleen tärkeistä asioista hoksaamaan omat keskeiset vahvuudet ja haasteet asettamaan hyviä tavoitteita ja ottamaan pieniä askeleita Tukee pystyvyyden tunteen vahvistumista Saa ohjauksen sujumaan kuin tanssi palkitsevaa sekä potilaalle että ohjaajalle Kuvitus Ikihyvät vinkit peli & Rakel Routarinne 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 19
Tärkeimmät työvälineesi vuorovaikutuksessa? Kuuntelu Katse Kosketus = Empatia Potilaan näkökulman ymmärtäminen Reflektio 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 20
Voimaannuttavan vuorovaikutuksen minimi: A A aktiivinen kuuntelu (sanaton viestintä): näytät, että potilas on sinulle tärkeä avoimet kysymykset: mitä, miten, kerrotko tarkemmin, kuvaisitko R S reflektio, vahvistavat toteamukset (sanallinen): kohteena muutospuhe, muutosvastarinta summaus, yhteenvetojen tekeminen: näytät, että olet kuunnellut, kokoat palaset yhteen (puuttuuko jotain?), painotat keskeisiä asioita, siirrät fokuksen seuraavaan asiaan 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 21
Pari vinkkiä tiedon antamiseen Älä tuputa, vaan pyydä lupa Sovita potilaan tilanteeseen: Kysy tarjoa kysy: Mitä sinulle on kerrottu / mitä tiedät vieroitushoidoista? Hyvä, nikotiinipurkka on sinulle tuttua, mutta et ole ihan varma oikeasta annostuksesta. Haluatko, että kerron siitä tarkemmin? Vai haluaisitko kuulla muista nikotiinivalmisteista? Auttoiko tämä? Vai onko vielä jotain, mistä haluaisit lisää tietoa? Tiedon määrä: Pilko tarkista pilko: Yhdessä lohkossa max 1 pääviesti, 2 pienempää asia Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. Rollnick, Miller & Butler. The Guilford press, NY, 2008. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 22
Mitä motivaato tarkoittaa potilaalle? Kyllä, tiedän! Kyllä, haluan! Kyllä, pystyn ja osaan! 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 23
Toimintatavan hyödyt ammattilaiselle Tiedän mitä minun tulee tehdä: prosessi Teen sen niinkuin on sovittu: laatu Tunnen toimintani tulokset: vaikuttavuus Tunnistan haasteeni ja voitan ne: ammattillinen kehittyminen Patja, K., Absetz, P., Kuronen, R., Lillrank, P. Miten kroonisten tautien ennaltaehkäisy saadaan kuntoon? Suomen Lääkärilehti 14/2009, 1351-1356. 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 24
Tämän luennon tärkein viesti: Ihmisessä on MONTA nappia Tunteita tietoa taitoja Ohjaajan tehtävänä on auttaa potilasta löytämään omat nappinsa ja painelemaan niitä ITSE Ohjaajan apuna on tavoitteellinen, motivoiva ohjaustapa ja sitä tukevat vuorovaikutuksen keinot Koulutus, palaute ja työnohjaus auttavat, mutta vain harjoitus tekee mestarin! 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 25
Kiitos! 22.1.2010 Absetz / Kansanterveyspäivä 2010 26